Procedure en formulier Melding Incidenten 1
1. Procedure melding incidenten Incidenten willen we zoveel als mogelijk voorkomen en áls ze zich voordoen is het van belang dat er adequaat op wordt gereageerd. Daarvoor beschikt Prins Heerlijk over werkafspraken, waarin ook de wettelijke verplichtingen zijn verwerkt. Prins Heerlijk vraagt van medewerkers om incidenten waar zij getuige van zijn te melden bij hun leidinggevende. De leidinggevende kan dan zo nodig actie ondernemen en zorg dragen voor betrokkenen. Hetzelfde geldt voor bedrijfsongevallen. Het gaat hierbij zowel om ongevallen die leiden tot arbeidsverzuim als om ongevallen zonder verzuim op het werk. Door informatie te verzamelen over de incidenten die zich in een bepaalde periode voordoen, ontstaat inzicht in verbetermogelijkheden in werkprocessen. Deze kwaliteitsinformatie wordt twee keer per jaar teruggekoppeld aan de medewerkers volgens jaarplanning. Concrete procedure stappen voor: 1. De medewerker meldt mogelijk incident mondeling bij directie/ leidinggevende. 2. Samen wordt bepaald of er sprake is van een incident. 3. Is dat het geval, dan vult de medewerker het formulier melding incidenten in, onderdeel 1 en 2. Ingevuld formulier toesturen aan de directie. 4. De directie zorgt binnen een week, evt. i.s.m. gedragsdeskundige en relevante medewerkers, voor correcte afhandeling van het incident, beoordeelt preventieve maatregelen en besluit hierover. 5. De overige onderdelen van het formulier (3 t/m 6) worden ingevuld. De directie slaat het formulier op de I -schijf/ Organisatie/Intern overleg/ Team Instroom en arrangementen/ Gedragsdeskundigen/ Incidentenmeldingen. 6. Het meldingsformulier wordt beveiligd opgeslagen in het digitaal dossier van de betreffende jongere. 7. Concrete acties die hieruit voortvloeien m.b.t. begeleidingsaanpak en de jongere in kwestie worden vertrouwelijk gerapporteerd in ONS. 8. De directie koppelt afhandeling melding Incident terug naar betrokken medewerker(s). 9. De gedragsdeskundige/ trajectbegeleider/ ambulant begeleider bespreekt in het teamoverleg de afhandeling incident en preventieve maatregelen. 10. De medewerker kwaliteit analyseert eens per zes maanden de Incidentmeldingen en agendeert dit voor het directie-overleg en besluitvorming. 11. Terugkoppeling naar alle betrokken medewerkers 12. Tijdens de jaarlijkse directiebeoordeling wordt de lijst met incidenten die gemeld zijn besproken. Wat zijn incidenten? Alle ontwikkelingen in de begeleiding van jongeren en ook daarin opmerkelijke gebeurtenissen worden regulier gerapporteerd in het leerlingendossier ONS. Als er sprake is van een incident, is de procedure Melding incidenten van toepassing. Prins Heerlijk onderscheidt de volgende soorten incidenten. Soort incident Schokkende gebeurtenis Definitie Een schokkende gebeurtenis is een ernstige ongewenste gebeurtenis of situatie, niet noodzakelijkerwijs samenhangend met een fout of ongeval, die van invloed is of kan zijn op het verdere verloop van de begeleiding binnen Prins Heerlijk 2
Soort incident Agressie Ongeval Bijna ongeval Fout Ongewenste gebeurtenis (Vermoeden van)seksueel misbruik/ intimidatie en/of huiselijk geweld Medicatiefout Suïcide Suïcidepoging Uitspraak over suïcide Discriminatie / racisme Vermissing Definitie We spreken van een agressief incident als er sprake is van verbaal, non-verbaal of fysiek gedrag dat beledigend en/of dreigend is of daadwerkelijk fysieke schade aanricht (aan de jongere zelf, anderen of objecten). Een ongeval is een voorval dat leidt tot schade of letsel. Een ongeval kan zich voordoen ondanks zorgvuldig en correct handelen van medewerkers. Een ongeval kan ook ontstaan vanuit een onveilige situatie, door nalatigheid of verkeerde inschatting van betrokkenen. Dit omvat ook bedrijfsongevallen die tijdens het werk plaatsvinden. We spreken van een bijna-ongeval als een risicovolle situatie tijdig wordt gesignaleerd zodat schadelijke gevolgen voorkomen kunnen worden. Een fout is het gedrag of het effect van gedrag van een medewerker dat door rationeler of zorgvuldiger te werk te gaan, menselijkerwijs voorkomen had kunnen worden. Een fout is dan ook in de regel verwijtbaar. Het betreft hier ook het niet nakomen van afspraken met betrekking tot de te leveren zorg. Een ongewenste gebeurtenis is een gedraging van de jongere of een gebeurtenis rondom de jongere die van grote invloed is op de begeleiding van de jongere. Dit kan te maken hebben met gebruik van middelen (alcohol, drugs), criminele activiteiten of gebeurtenissen in de directe sociale omgeving van de jongere. Er is sprake van een vermoeden van seksuele intimidatie/misbruik/huiselijk geweld, heterdaad betrappen op seksuele intimidatie/misbruik, onthulling van seksuele intimidatie/misbruik/ huiselijk geweld door betrokkene. Fout met bewaren of toedienen van medicatie. Gedrag met een dodelijke afloop, dat in volle wetenschap of verwachting van die afloop door betrokkenen werd ondernomen, persoon bedoelde via de gevolgen van deze handelingen door hem gewenste veranderingen te bewerkstelligen. Gedrag zonder dodelijke afloop, het gedrag bestaat uit zichzelf verwonden of het innemen van een zodanige hoeveelheid van een bepaalde stof dat de (therapeutische) norm overschreden is, het gedrag wordt opzettelijk en weloverwogen uitgevoerd, persoon bedoelde via de gevolgen van deze handelingen door hem gewenste verandering te bewerkstelligen. Jongere doet uitspraak over suïcidale gedachten. Het op grond van sekse, religie, huidskleur, nationaliteit, etnische afkomst of welke grond dan ook hanteren van vooroordelen, discriminerende uitlatingen en gedragingen. Een jongere is vermist wanneer hij of zij zonder berichtgeving en nadere toestemming van Prins Heerlijk of ouders/verzorgers een langere periode niet aanwezig is op afgesproken locaties. Ontvoering 3
Van deze incidenten wordt door de medewerker altijd schriftelijk melding gemaakt aan de leidinggevende/ directie van Prins Heerlijk. Deze meldingen worden vastgelegd en verzameld en één maal per jaar in het directie-overleg geëvalueerd. Er is een (wettelijke) meldingsplicht aan de Inspectie Jeugdzorg / Gezondheidszorg: 1. Als het incident leidt tot de dood van een jongere of ernstig schadelijk gevolg heeft voor de jongere waarvoor Prins Heerlijk verantwoordelijkheid draagt 2. Het suïcide betreft of een poging tot suïcide, waarna medisch handelen noodzakelijk is. 3. Wanneer een jongere wordt vermist en - niet binnen 24 uur is teruggekeerd en niet bekend is of de jongere op een veilig adres verblijft van waaruit perspectief is op terugkeer; - zich een calamiteit heeft voorgedaan tijdens de vermissing (bijvoorbeeld: de jongere is betrokken geraakt bij of slachtoffer geworden van een (seksueel) misdrijf). 4. Wanneer een jongere is ontvoerd. 5. Wanneer sprake is van (vermoeden) van fysiek of seksueel grensoverschrijdend gedrag waarbij een cliënt of hulpverlener is betrokken en waarbij sprake is van lichamelijk, geestelijk of relationeel overwicht (m.u.v. (seksueel) misbruik tussen medewerkers) De beslissing om te melden aan de inspectie wordt genomen en uitgevoerd door de directie van Prins Heerlijk. 4
Formulier melding incidenten Bij een incident het formulier invullen, afdrukken en ondertekenen en toesturen aan de directie. (bij : aankruisen wat van toepassing is.) Zie ook: Procedure melding incidenten 1. Algemene gegevens Type incident: Schokkende gebeurtenis Agressie Ongeval Bijna ongeval Ongewenste gebeurtenis (bijv. vermoeden van diefstal, drugsgebruik, delict) (Vermoeden van) seksuele intimidatie/ misbruik of huiselijk geweld Medicatiefout Fout Uitspraak over suicide gedachten Suïcide Suïcidepoging Discriminatie/racisme Vermissing Ontvoering Overig: : Betrokken jongere: Naam: Incident heeft plaatsgevonden: Op het werk Locatie. In een woning van Prins Heerlijk Locatie Naam overige betrokkenen: Gemeld door (naam medewerker): Locatie waar incident plaatsvond, of werd geconstateerd: Datum: 2. Type incident en gevolgen: Schokkende gebeurtenis Agressie verbale agressie non verbale agressie fysieke agressie (Wat is er feitelijk gebeurd, wie waren betrokken, wat is de mogelijke oorzaak?) Beschrijving van de (mogelijke) gevolgen: 5
(Welk letsel is ontstaan? Zowel lichamelijk als psychisch) Ongeval (Wat is er feitelijk gebeurd en waar, mogelijke oorzaak?) Beschrijving van de mogelijke gevolgen: (Welk letsel is ontstaan?) Bijna ongeval (wat is er feitelijk gebeurd en waar, mogelijke oorzaak?) Beschrijving van de mogelijke gevolgen: (welk letsel had kunnen ontstaan?) Ongewenste gebeurtenis Drugsgebruik Handel in drugs Wapenbezit Diefstal of een reëel vermoeden daarvan Anders, nl:. Beschrijving van de (mogelijke) gevolgen: (Vermoeden van) seksuele intimidatie/misbruik of huiselijk geweld Vermoeden van seksuele intimidatie/misbruik Op heterdaad betrappen op seksuele intimidatie/misbruik Onthulling van seksuele intimidatie/misbruik Signalen van huiselijk geweld Anders, nl:. (Wat is er feitelijk gezien, gehoord en waar?) Beschrijving van de (mogelijke) gevolgen: 6
Medicatiefout medicijnen vergeten te geven medicijn geweigerd / uitgespuugd verkeerde dosering gegeven medicijn gevonden verkeerd medicijn gegeven medicijnen verkeerd uitgezet verkeerde tijd medicijnen niet afgetekend anders, nl:. Beschrijving van de (mogelijke) gevolgen: Fout Beschrijving van de gemaakte fout, afspraak die niet is nagekomen: (wat is er feitelijk gebeurd en waar, mogelijke oorzaak?) Beschrijving van de mogelijke gevolgen: Uitspraak over suïcide (wat is er feitelijk gebeurd en waar, mogelijke oorzaak?) Suïcide (wat is er feitelijk gebeurd en waar, mogelijke oorzaak?) Suïcidepoging (wat is er feitelijk gebeurd en waar, mogelijke oorzaak?) Vermissing 7
(wat is er feitelijk gebeurd en waar?) Ontvoering (wat is er feitelijk gebeurd en waar?) Overig:.. (wat is er feitelijk gebeurd en waar?) 8
3. Maatregelen: Zijn er maatregelen getroffen? Ja, de volgende maatregelen: Nee, want: De volgende maatregelen moeten nog getroffen worden: (invullen indien van toepassing: wat, wanneer, door wie) - - Datum afgehandeld: Zijn de maatregelen in overeenstemming met het persoonlijk begeleidingsplan? Ja Nee N.v.t. Toelichting: Dient dit incident te leiden tot aanpassingen in het persoonlijk begeleidingsplan? Ja Nee N.v.t. Toelichting / voorstel: 4. Preventie: Had dit incident voorkomen kunnen worden? Ja, hoe: Nee, want: Aanbevelingen om soortgelijke incidenten in de toekomst te voorkomen: 9
5. Afhandeling: Wie zijn geïnformeerd over het incident: Directie Inspectie Huisarts Ouders/wettelijk vertegenwoordiger Politie Anders, nl:. Is nazorg gewenst? Nee Ja, aan medewerker, naam:.. Ja, aan derden, naam: Aldus naar waarheid ingevuld door: Naam: Datum: Plaats: Handtekening melder: 6. Directie Datum ontvangst melding: Datum volledig afgehandeld: Opmerkingen: Gemeld aan Inspectie Ja Nee Handtekening directielid: 10