Meldingsformulier agressie en geweld

Transcriptie

1 Meldingsformulier agressie en geweld Naam melder: G. Vogelaar, leerlingbegeleider Naam slachtoffer: Naam dader: Datum melding: 30 november 2010 School:Hanze College Klas: School:Hanze College Datum voorval: Tijdstip voorval: Locatie: Geef een korte omschrijving van het voorval Wat is er gebeurd? Was er een aanleiding? Hoe is er opgetreden? Wat waren de gevolgen? Wat waren de omstandigheden? Was je alleen, waren er omstanders? Kun je het voorval typeren door hieronder aan te kruisen wat van toepassing is? Fysiek geweld met of zonder letsel (bijv. steken, verwonden, schoppen, slaan, beetpakken) psychisch geweld (bedreigingen, intimideren, chanteren, achtervolgen) verbaal geweld (schelden, beledigen, dreigen met geweld) vernielingen in bijzijn van toezichthouder ongewenste intimiteiten Namen getuigen Welke aanleiding was er volgens jou voor het voorval? Is er in het verleden al iets tussen slachtoffer en dader voorgevallen? Hoe is direct na het voorval opgetreden tegen de daders? Is de politie gewaarschuwd? Ja, Nee Welke gevolgen heb je persoonlijk ondervonden? geen bijzondere gevolgen voorbijgaande heftige emotionele reacties (bijv. boosheid, frustratie, machteloosheid, ontredderd) psychische klachten die langer aanhouden (bijv. gespannen, angstig, slapeloosheid, depressief) lichamelijk letsel anders nl.: eventuele toelichting Heb je direct na het voorval opvang gekregen? Nee, niet nodig Nee, wel nodig, maar niet voorhanden Ja, docent Ja, leidinggevende

2 Ja, vertrouwenspersoon Ja, huisarts Ja, anders nl: Kun je een beeld geven van de daders? leerling uit medewerker: ouders: anders nl.: eerder bekend met probleemgedrag? ja nee eerder maatregelen tegen daders? ja nee Eventuele toelichting: Heb je verder nog opmerkingen (bijv. opvang en begeleiding; adequate maatregelen tegen daders)? Datum 1e gesprek: Datum 2e gesprek: Handtekening melder: Is of wordt er aangifte gedaan bij de politie? Ja, datum: Nee, reden waarom er geen aangifte wordt gedaan: is intern afgehandeld is doorgegeven aan (wijk)agent anders: Indien melding gedaan wordt of aangifte bij de politie, dan ook het tweede gedeelte invullen. Afgehandeld door: G. Vogelaar, leerlingbegeleider

3 MELDINGS-/AANGIFTE FORMULIER =============================== aangifte van: - geweld (mishandeling) -diefstal/verduistering -diefstal fiets cq bromfiets -bedreiging -vernieling cq poging (en) daartoe Aangever: achternaam (indien vrouw meisjesnaam):vogelaar voornamen (voluit volgens bevolkingsreg): Gerlinde Maria Johanna geb. Borsele geb. datum: P.a. Bouwlingstraat AK Oosterhout Tel. privé: Indien docent: functie: leerlingbegeleider Hanze College zie boven Benadeelde: voornamen: geb. Hanze College Dader: voornamen: geb. Hanze College Bij meerdere daders, gelieve personalia op aanvullend blad te vermelden.

4 Getuige: voornamen: m v geb. Tweede gedeelte: Is de politie reeds in kennis gesteld? x ja (door slachtoffer) nee Het is benadeelde bekend dat dit meldings-/aangifte formulier wordt ingezonden aan de plaatselijke politie. ja nee Zijn ouders van aangever in kennis gesteld? ja nee Zijn ouders van dader(s) in kennis gesteld? ja nee Pleegdatum: Op/tussen:, tijdstip uur (24 uurs) En : dag, 20, tijdstip +/- uur (24 uurs) Pleeg Bouwlingstraat 74 Plaats: Oosterhout Object : (fiets/bromfiets/tas etc ) Schade (door diefstal/vernieling is de volgende schade aangericht): schadebedrag: (indicatie) Omschrijving voorval/toedracht: Ondertekening: Opgemaakt te: op dag 30 november 2010 Naam/voorletters aangever: Handtekening

5