Auteur(s): C. Riezebos Titel: De gang van Duchenne Jaargang: 5 Jaartal: 1987 Nummer: 3 Oorspronkelijke paginanummers: 94-119 Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, van 1983 tot 1988 de voorloper van Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie. Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
De gang van Duchenne Chris Riezebos Inleiding en probleemstelling Onder de gang van Duchenne wordt verstaan het overhellen van de romp naar de zijde van het standbeen tijdens het lopen. De oorzaak van dit gangpatroon wordt over het algemeen gezocht in het niet of onvoldoende funktioneren van de abductoren van de heup aan de zijde van het standbeen. Echter, ook andere oorzaken voor dit looppatroon kunnen worden gevonden. In dit artikel wordt met behulp van een eenvoudig grafisch model de gang van Duchenne beschreven. Tevens wordt een aantal oorzaken ervan besproken. De ongestoorde gang Het hier gebruikte model wordt getoond in figuur 1. In alle figuren is sprake van een vooraanzicht. Ter wille van de eenvoud worden de volgende vereenvoudigingen aangebracht: - De romp (inclusief de armen), het hoofd en de benen worden voorgesteld als starre lichamen. - Bewegingen en krachten worden alleen in het frontale vlak geanalyseerd. - Het zwaartepunt van het gehele lichaam (minus de voet van het standbeen) wordt steeds geacht op dezelfde plaats te liggen. Dit laatste punt behoeft enige toelichting. Het lichaamszwaartepunt van de mens in de anatomische stand ligt ongeveer ter hoogte van S2 en ongeveer op de mediaanlijn (5). (Uiteraard is hier sprake van een gemiddelde). Bij verplaatsing van lichaamsdelen (het heffen van een arm, het optillen van een been, het zijwaarts bewegen van het hoofd enz.) verandert de ligging van het lichaamszwaartepunt en wel meer naarmate de verplaatsing van de lichaamsdelen en- /of de massa van de verplaatste lichaamsdelen groter is. Indien de liggingen van de deelzwaartepunten van de van positie veranderende lichaamsdelen bekend zijn, alsmede de gewichten van die deelmassa's, kan met behulp van een stelsel van drie evenwichtsvergelijkingen de nieuwe positie van het lichaamszwaartepunt op relatief eenvoudige wijze berekend worden (3). Aangezien in dit Figuur 1. Het gebruikte model. (Er is steeds sprake van een voor-aanzicht). artikel echter sprake is van een kwalitatieve benadering wordt hier verder van dit kwantitatieve aspekt afgezien. Figuur 2. Momenten van de zwaartekracht ten opzichte van heup en enkel tijdens staan op één been. Figuur 3. Contractie van de abductoren van de linker heup. Er is een rechtsomdraaiend moment van de zwaartekracht ten opzichte van de enkel. In figuur 2 wordt de situatie voorgesteld bij uitsluitend het heffen van het rechterbeen, zonder dat verdere bewegingen gemaakt worden of andere krachten dan de zwaartekracht worden ingevoerd. Het zal duidelijk zijn dat dit systeem niet in evenwicht is. De zwaartekracht heeft een rechtsomdraaiend moment ten opzichte van zowel de linker heup als enkel en het individu zou omvallen. In figuur 3 wordt de situatie
voorgesteld indien de abductoren van de linker heup zouden aanspannen. Funktioneel vinden deze spieren in stand hun origo (punctum fixum) aan het femur (M.gluteus medius en minimus) en aan de tibia (M. tensor fasciae latae en hun insertie (punctum mobile) aan het ilium, dus precies andersom als in de descriptieve anatomie wordt beschreven. Immers, het been is het "vaste punt" in deze situatie en het bekken het beweeglijke. Het effekt van deze spieren is nu het linksomdraaien, het heffen, van het bekken ten opzichte van het standbeen. Tijdens het lopen gebeurt dit uiteraard bij iedere stap en gezien de "alledaagsheid" van deze funktie van de heupabductoren zouden deze spieren wellicht beter betiteld kunnen worden als bijvoorbeeld de Mm. elevatores pelvis, de "bekkenheffers". Alhoewel door de spiercontractie nu het bekken gefixeerd is ten ten opzichte van het standbeen is er nog steeds geen sprake van evenwicht. Er is immers in de hier voorgestelde situatie nog steeds een rechtsom draaiend moment van de zwaartekracht ten opzichte van het enkel gewricht. Dit moment kan echter gekompenseerd worden door contracties van bijvoorbeeld de Mm. peronei (figuur 4). Wat echter niet gekompenseerd kan worden door de contractie van deze spieren is het moment dat de zwaartekracht heeft ten opzichte van het kontaktvlak voetzool-bodem. Dat komt doordat de voet uitsluitend door het lichaamsgewicht op de grond wordt gefixeerd. Er is geen sprake van een mechanische "scharnierverbinding" met de bodem. Evenmin zijn de Mm. peronei verbonden met de vloer. Dit betekent dat het individu toch om zou vallen, ook al zijn de heup en enkel van het standbeen door spiercontracties volledig gestabiliseerd (figuur 5). In de mechanica wordt dit wel omschreven als: "inwendige krachten kunnen uitwendige krachten niet in evenwicht houden". Slechts indien de schoenzool bijvoorbeeld aan de vloer zou worden vastgespijkerd zou evenwicht mogelijk zijn (figuur 6). De oplossing voor dit evenwichtsprobleem welke door mensen gewoonlijk wordt toegepast, bestaat uit het gelijktijdig uitvoeren van adductie in het heupgewricht en valgiseren in de enkel, zodanig dat de zwaartelijn valt door het steunvlak, in dit geval de zool van de rechtervoet. Deze situatie wordt getoond in figuur 7. We zien in deze figuur tevens dat de zwaartelijn mediaal van het heupgewricht loopt. Contractie van de heupabductoren is dan ook noodzakelijk. Indien de zwaartelijn de compromis-as voor de varus-valgus bewegingen in de enkel juist zou snijden (zoals in figuur 7), dan zou rond de enkel geen spieraktiviteit noodzakelijk zijn. Als de zwaartelijn mediaal van deze as valt, maar nog wel binnen het steunvlak van de voet projecteert, moeten valgiserende spieren aanspannen (Mm.peronei) (figuur 8). In het geval dat de zwaartelijn net lateraal van de as valt, doch nog wel binnen het steunvlak van de voet projecteert, moeten variserende spieren aanspannen (bijvoorbeeld de M.tibialis posterior) (figuur 9). Kleine evenwichtsverstoringen door ademhaling, hartslag en eventuele bewegingen van hoofd, armen of het zwaaibeen kunnen zo met geringe contracties van deze variserende en valgiserende spieren eenvoudig gecorrigeerd worden. Figuur 4. Contractie van de abductoren van de linker heupen van de Mm. peronei van de linker enkel. De zwaartekracht projecteert niet in het steunvlak. Figuur 5. Omvallen van een individu ondanks contractie van heup- en enkelspieren door een moment van de zwaartekracht ten opzichte van het kontaktvlak tussen voet en bodem. Figuur 6. Evenwicht bij een aan de bodem vastgenagelde schoen.
Figuur 7. Evenwicht bij: -contractie van de abductoren van de heup; -snijden van de zwaartekracht met de enkel-as; -projectie van de zwaartekracht in het steunvlak. Figuur 8. Evenwicht bij: - contractie van de abductoren van de heup; - projectie van de zwaartekracht mediaal van de enkel-as; -contractie van de Mm. Peroneii; -projectie van de zwaartekracht in het steunvlak. Figuur 9. Evenwicht bij: -contractie van de abductoren van de heup; -projectie van de zwaartekracht lateraal van de enkel-as; -contractie van de M. tibialis posteriori; -projectie van de zwaartekracht in het steunvlak. Voor het ongestoord in evenwicht staan op één been is dan minimaal noodzakelijk: a. Voldoende contractie van de abductoren van de heup van het standbeen; b. Voldoende adductie mogelijkheid in de heup van het standbeen; c. Voldoende valgisering in de enkel van het standbeen. Indien aan één van deze voorwaarden niet wordt voldaan kan dit leiden tot een gangpatroon volgens Duchenne. De gang van duchenne Zoals al eerder gezegd wordt de gang van Duchenne gekenmerkt door het overhellen van de romp naar de zijde van het standbeen tijdens het gaan. De volgende mechanismen kunnen hieraan ten grondslag liggen: 1. Onvoldoende contractie van de abductoren van de heup van het standbeen; 2. Onvoldoende adductiemogelijkheid in de heup van het standbeen; 3. Onvoldoende valgusmogelijkheid in de enkel van het standbeen. Ieder van deze drie mogelijkheden kan weerverschillende oorzaken hebben. Deze worden hierna besproken. 1. Onvoldoende contractie van de abductoren van de heup van het standbeen Redenen hiervoor kunnen zijn: a. parese / paralyse; b. een pijnlijk gestoord funktionerend sacroiliacaal gewricht aan de zijde van het standbeen; c. beschadigingen van de heupabductoren zelf waardoor contractie van de spieren pijnlijk is;
d. een pijnlijk gestoord kniegewricht waarbij de pijn wordt verergerd door contractie van de M.tensor fasciae latae; e. een verhoogde intra-ossale veneuze druk in de femurkop. ad.a. Beschadiging van de N. gluteus superior (L4-S1) geeft een parese of paralyse van alle abductoren. ad. b. Tussen het sacrum en het ilium bestaan geen direkte spierverbindingen. Bij stand op één been "hangt" de wervelkolom via het sacrum dan ook ligamentair aan het ilium, waarbij het ilium via contractie van de abductoren gefixeerd wordt ten opzichte van het standbeen. Indien een pijnlijke funktiestoring bestaat in dit gewricht zijn er geen spieren beschikbaar die via een defense musculaire het gewricht kunnen beschermen. Een patiënt zal de pijn zoveel mogelijk vermijden en kan daarbij kiezen voor een gang van Duchenne. ad. c. Traumata van de spierbuiken, origo's, inserties en of van de tractus iliotibialis zodanig dat contractie pijn veroorzaakt kunnen er toe leiden dat de patiënt de contractie vermijdt en een gang van Duchenne vertoont. Een veel voorkomende "beschadiging" is die welke veroorzaakt wordt door een operatie. Het inbrengen van pennen en platen na femurfracturen en het inbrengen van een total hip zijn hiervan voorbeelden. ad. d. De M. tensor fasciae latae is een zeer belangrijke abductor. Dit wordt met name veroorzaakt door de ver naar lateraal gelegen positie van deze spier ten opzichte van de abductie-as van het heupgewricht. De momentsarm van deze spier is dus relatief groot. Door de aanhechting, via de tractus iliotibialis op de tibia, oefent de tensor een valgiserend moment uit op het kniegewricht. Indien dit pijn veroorzaakt vermijdt de patiënt deze contractie en vertoont een gang van Duchenne welke, afhankelijk van de compensatie- mogelijkheden met de glutei, meer of minder duidelijk zal zijn. Intermezzo Behalve als abductor van het heupgewricht speelt de N. tensor fasciae latae tevens een belangrijke rol bij het kompenseren van buigspanningen in het femur. Tijdens stand op een been heeft de zwaartekracht een naar lateraal uitbochtend effekt op het femur en een variserend effekt op de knie. Pauwels toonde aan dat contractie van de tensor, via trek aan de tractus iliotibialis een zeer aanzienlijke vermindering geeft van de interne (buig-)spanningen in het femur (4). Dit effekt wordt nog versterkt doordat de H. vastus lateralis tijdens de laatste 30 graden strekking van de knie tijdens de standfase, in tegenstelling tot wat over het algemeen gedacht wordt, precies even aktief is als de H. vastus medialis. (2) Het korter en dikker worden van deze onder de tractus gelegen spier maakt de momentsarm van de tractus groter, waardoor zowel de buigspanningen in het femur alsmede de variserende stress op het kniegewricht op een economische wijze kunnen worden gereduceerd. ad. e. Bij een coxarthrosis, met name wanneer sprake is van subchondrale cysten, is vaak sprake van een verhoogde intra-ossale druk (1). Deze drukstijging is op zichzelf al pijnlijk. Trueta toonde al in de jaren zestig aan dat tijdens spiercontracties de veneuze intra-ossale druk scherp kan stijgen (6). Indien de spiercontracties van de heupabductoren om deze reden pijn veroorzaken zal de patiënt deze pogen te vermijden en kan dus een gang van Duchenne gaan vertonen. Er zullen ongetwijfeld nog meer redenen te bedenken zijn waarom de heupabductoren niet of onvoldoende contraheren. De bovengenoemde zijn slechts enkele voorbeelden. Compressie van de gewrichtsoppervlakken op elkaar kan uiteraard geen pijn opwekken uitgaande van de kraakbeenprofielen, aangezien gewrichtskraakbeen in het geheel niet wordt geënerveerd. In figuur 10 wordt de situatie getoond waarin een individu in de Figuur 10. Situatie indien de heupabductoren niet contra-heren. Evenwicht is niet mogelijk door het moment van de zwaartekracht ten opzichte van de heup. De projectie van de zwaartekracht snijdt de enkel-as.
"normale" positie staat bij stand op 1 been, doch zonder contractie, om welke van de hierboven besproken redenen dan ook, van de heupabductoren. Het zal duidelijk zijn dat deze situatie in werkelijkheid niet kan voorkomen. Zij wordt hier slechts gebruikt als gedachte-experiment. In de getoonde positie vertoont de zwaartekracht een rechtsomdraaiend moment ten opzichte van de heup. Er is geen moment ten opzichte van de enkel aangezien in de getoonde positie de zwaartelijn de as van het enkelgewricht snijdt. De patiënt kan in werkelijkheid zo niet blijven staan maar zou naar rechts "van zijn heup vallen". Indien de patiënt zijn lichaamszwaartepunt zodanig boven het heupgewricht zou brengen dat de zwaartelijn de compromis-as voor de ad- en abductie zou snijden zou echter geen spierkracht benodigd zijn. In eerste instantie wordt dit voorgesteld in figuur 11 waarbij het been ten opzichte van de bodem in dezelfde positie wordt gedacht als in figuur 10. We zien dan dat nu weliswaar rond de heup geen spierkracht meer benodigd is, doch dat de zwaartelijn nu lateraal van de voet zou vallen. Hierboven is al gezegd dat een dergelijke situatie niet met contracties van spieren rond de enkel in evenwicht te houden is. De patiënt zou nu, met of zonder contracties van spieren rond de enkel, naar lateraal omvallen. De oplossing moet dan worden gevonden in het zodanig positioneren van het lichaam dat de zwaartelijn gelijktijdig de ad- en abductie-as van de heup snijdt en in het steunvlak van de patiënt valt, dus door de voet. Dit is alleen mogelijk indien het heupgewricht en de voet loodrecht boven elkaar worden geplaatst. Het standbeen maakt dan dus een hoek van 90 met het vloeroppervlak. Deze situatie wordt getoond in figuur 12. Figuur 11. Evenwicht rond de heup door lateraalflexie van de romp; -de zwaartekracht snijdt de kop van de heup. Geen evenwicht mogelijk door het moment van de zwaartekracht ten opzichte van de enkel; Tevens projecteert de zwaartekracht buiten het steunvlak. Figuur 12. Evenwicht bij: -loodrechte positie van het been ten opzichte van de vloer; -de zwaartekracht snijdt de heup-as; -de zwaartekracht snijdt de enkel-as; In figuur 13 is het "weegschaal"-principe, waarop het balanceren van de patiënt met een gang van Duchenne berust, weergegeven. Het gearceerde deel is de deelmassa waarvan de zwaartelijn van het deelzwaartepunt met massa D1 links van de voet valt. Het niet gearceerde gedeelte is de deelmassa waarvan de zwaartelijn uit het deelzwaartepunt met massa D2 rechts van de voet valt. De afstanden van de projecties van de deelzwaartepunten D1 en D2 op het grondvlak tot de enkel-as worden A1 en A2 genoemd. Om in evenwicht te blijven dienen de twee deelmassa 's zodanig gepositioneerd te worden dat: D1 x A1 = D2 x A2 Alleen indien hieraan wordt voldaan ligt het resulterende lichaamszwaartepunt op de verticaal door heup-as en voet en is evenwicht zonder contractie van de heup-abductoren mogelijk. Het is dan ook verbluffend te zien dat het zenuwstelsel vrijwel momentaan, na bijvoorbeeld een parese of ope- Figuur 13. Mechanisme van de gang van Duchenne. Evenwicht zonder spiercontracties is mogelijk bij: -loodrechte positie van het been ten opzichte van de bodem; -D1x A1 * D2 x A2.
ratie, in staat is de noodzakelijke berekeningen uit te voeren om op deze wijze te kunnen balanceren. Een gang van Duchenne behoeft niet aangeleerd te worden, de patiënt is er zich niet van bewust hoe hij deze uitvoert, terwijl er toch sprake is van een uiterst doeltreffende kompensatie. Een dergelijk looppatroon als "fout" te betitelen is dan ook niet juist. Niet het looppatroon is "fout" en dient behandeld te worden, doch de aan deze (op zichzelf uiterst nuttige kompensatie) ten grondslag liggende problematiek behoeft behandeling. 2. Onvoldoende adductiemogelijkheid in het heupgewricht van het standbeen Al eerder is getoond dat teneinde het lichaamszwaartepunt boven het steunvlak, dus de voet, te krijgen het nodig is een adductie in de heup uit te voeren. Bij een adductiebeperking in het heupgewricht zou dan de situatie ontstaan als in figuur 14. Ook hier geldt weer dat ondanks het contraheren van spieren rond de heup en de enkel de patiënt toch om zou vallen omdat het lichaamszwaartepunt naast het steunvlak (de voet) projecteert. In figuur 14 is voor de duidelijkheid uitgegaan van een zodanige beperking dat het been gedwongen in een abductie-stand blijft tijdens de standfase. Ook bij een minder ernstige beperking van de adductie in de heup moet de patiënt kompenseren met behulp van de gang van Duchenne. Daarbij treedt immers juist een abductie op tijdens de standfase (figuur 15). In dit tamelijk extreme voorbeeld blijkt dat de projectie van het lichaamszwaartepunt lateraal van de heup-as valt. Aanspannen van de adductoren van het standbeen is dan noodzakelijk om evenwicht over het heupgewricht te verkrijgen. Bij minder extreme abductiebeperkingen waarbij de enkel-as loodrecht onder de heup-as kan worden geplaatst (zoals in figuur 13) is dit uiteraard niet nodig. Figuur 14. Situatie bij een adductiebeperking van het linker heupgewricht. Ondanks contractie van de abductoren en Mm. peronei is geen evenwicht mogelijk door het moment van de zwaartekracht ten opzichte van het kontaktvlak tussen voet en bodem. Figuur 15. Bij een extreme adductie-beperking wordt evenwicht over de heup gemaakt door contractie van de adductoren. Ten einde na te gaan of een patiënt voldoende adductie mogelijkheden in de heupen heeft om ongestoord te kunnen lopen kan de volgende eenvoudige test dienen. De patiënt wordt in ruglig op de bank gelegd. Het bekken wordt zo veel mogelijk "recht" gelegd. Daarna wordt het niet te testen been in abductie geplaatst, waarbij er nauwlettend op wordt toegezien dat het bekken niet meebeweegt. Vervolgens wordt het te onderzoeken been, wederom zonder meebeweging van het bekken zoveel mogelijk in adductie gebracht en neergelegd op de bank. Tenslotte trekt de onderzoeker in gedachten een lijn door neus en navel van de patiënt. Indien deze lijn lateraal van of tenminste in de voet valt is er voldoende adductie-mogelijkheid. 3. Onvoldoende valgusmogelijkheid in de enkel van het standbeen Het ontstaansmechanisme van de gang van Duchenne bij onvoldoende valgusmogelijkheid van de enkel is identiek aan dat van een onvoldoende adductiemogelijkheid van de heup. Immers indien de enkel in varus blijft staan tijdens de standfase en de voet toch plat op de grond wordt neergezet, ontstaat noodgedwongen een abductiestand in het heupgewricht. Ook hierbij kan het zwaartepunt niet boven
het steunvlak van de voet gebracht worden. In figuur 16 wordt voor de duidelijkheid weer uitgegaan van een zodanig ernstige valgusbeperking dat de enkel tijdens de standfase zelfs in een lichte varus blijft staan. Ook hierbij moet weer gekompenseerd worden door een gang van Duchenne, echter er kan nu geen sprake zijn van het loodrecht boven elkaar plaatsen van heup-as en voet doordat in het enkelgewricht de noodzakelijke valgisering hiertoe in ons voorbeeld niet kan plaatsvinden. Het blijkt dan dat de noodzakelijk te maken rompzwaai, evenals bij een sterke adductiebeperking (figuur 15), ook in dit geval zeer groot moet zijn (figuur 17). Om in evenwicht te blijven boven het heupgewricht zullen ook in dit voorbeeld de adductoren moeten contraheren. Figuur 16. Situatie bij een valgusbeperking van de linker enkel. Ook indien de abductoren en de Mm. Peronei zijn aangespannen is evenwicht niet mogelijk door het moment van de zwaartekracht ten opzichte van het kontaktvlak tussen de voet en de bodem. Figuur 17. Evenwicht bij een extreme valgusbeperking van de enkel. De adductoren maken evenwicht over de heup (indentiek aan figuur 15). Een objectieve test om na te gaan of voldoende valgusmogelijkheid in de enkel bestaat voor het gaan is ons niet bekend. Een passief bewegingsonderzoek waarbij de patiënt pijn aangeeft bij een valgusstress op het gewricht kan een aanwijzing vormen. Onderzoek van de proximale en distale tibio-fibulaire gewrichten mag hierbij uiteraard niet ontbreken. Diskussie Hierboven is besproken hoe: a. onvoldoende contractie van de heupabductoren; b. onvoldoende adductiemogelijkheid in de heup; c. onvoldoende valgusmogelijkheid in de enkel; alle kunnen leiden tot een gang van Duchenne. Op een belangrijk aspekt dienen we hier nog te wijzen. Het is mogelijk dat bij de inspektie tijdens het lopen de gang van Duchenne in het geheel niet of slechts in geringe mate zichtbaar is, terwijl de patiënt toch een of meer van de bovenstaande bewegingsproblemen heeft. Dit is mogelijk indien de patiënt relatief snel loopt, althans een korte standfase heeft. Er kan dan door de optredende massatraagheidseffekten toch een redelijke balans optreden. Het mechanisme is vrijwel identiek aan het houden van evenwicht tijdens fietsen: langzaam rijden is aanzienlijk moeilijker voor het behoud van evenwicht dan fietsen met grotere snelheid. Een eenvoudig experiment kan dit wellicht verduidelijken. Indien we proberen te lopen, terwijl we bijvoorbeeld aktief het rechterbeen in een abductiestand van 45 houden, dan blijkt dit bij een hoge loopsnelheid (althans een korte steunfase) vrijwel probleemloos te kunnen plaatsvinden. Massa-traagheidseffekten zorgen hier voor het evenwicht. Indien we echter proberen heel langzaam te gaan (althans met een lange steunfase), dan blijkt dat de gang van Du-
chenne onvermijdelijk optreedt. De absolute uitslagen van de romp in de figuren zijn tamelijk groot. Dit wordt veroorzaakt door dat we in de voorbeelden voor de duidelijkheid uit zijn gegaan van: - volledige spieruitval - zeer ernstige bewegingsbeperkingen - hoofd, romp en armen als starre lichamen. Naarmate de uitval en/of de beperkingen minder ernstig zijn hoeft de kompensatie uiteraard in mindere mate plaatsvinden. In werkelijkheid kan door het lateraalflecteren van de romp en nek en het bewegen van de armen de benodigde rompzwaai naar het standbeen tijdens de standfase aanzienlijk gereduceerd worden. Klinische relevantie Bij het onderzoek naar de gang van Duchenne dient de patiënt tijdens de inspektie" in beweging zo langzaam mogelijk te lopen. Bij een patiënt welke loopt met een gangpatroon van Duchenne dient, behalve een onderzoek naar de spierkracht van de heupabductoren, tevens een onderzoek te worden gedaan naar de adductiemogelijkheid in de heup en de valgusmogelijkheid in de enkel. Ten aanzien van de behandeling kunnen nog de volgende opmerkingen gemaakt worden. Indien de gang van Duchenne wordt veroorzaakt door een adductie beperking in de heup of een valgus beperking in de enkel zullen deze bewegingen uiteraard gemobiliseerd moeten worden. Wanneer de gang van Duchenne wordt veroorzaakt doordat contractie van de abductoren pijn veroorzaakt moet deze pijn veroorzakende faktor worden behandeld (mobilisatie van littekenweefsel, mobilisatie van de knie, mobilisatie van het sacro-iliacaal gewricht enz.). Als de gang van Duchenne wordt veroorzaakt door een te lage spierkracht van de abductoren (parese, inaktiviteits-atrofie enz.) kan de volgende behandeling worden gegeven. De patiënt krijgt een gewicht in de hand aan de zijde van het aangedane been. Uit figuur 13 valt af te leiden dat, aangezien de massa D1 nu wordt vergroot, de afstand A1 door de patiënt kleiner kan worden gemaakt. Met andere woorden de benodigde rompzwaai wordt hierdoor gereduceerd. Door verschillende gewichten uit te proberen kan dit zodanig worden gekozen dat de patiënt met de door hem/haar te leveren maximale spierkracht juist zonder Duchenne kan lopen. Geleidelijk verminderen van het gewicht heeft dan een spierversterkend effekt. In plaats van het gewicht in de hand te laten houden kan dit bijvoorbeeld ook in een schoudertas worden meegedragen. Het grote voordeel van een dergelijke manier van spierversterken van de heupabductoren is dat, in tegenstelling tot bijvoorbeeld het geven van manuele weerstand aan het been tijdens abductie van de heup, in dit geval de spieren worden getraind tijdens het uitoefenen van hun funktie bij het gaan. LITERATUUR 1. Arnoldi C. Intraosseous hypertension. Clinical Orthopaedics and Related Research, 115, pp.30-34, 1976. 2. Basmajian J., De Luca C. Muscles Alive. Williams I Wilkins, Baltimore (1985). 3. Noll H. (red.) Leerboek der biomechanica. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, Utrecht (1983). 4. Pauwels F. Gesammelte Abhandlungen zur funktionellen Anatomie des Bewegungsapparatus. Springer-Verlag, Berlin (1965) 5. Rozendal H. Inleiding in de kinesiologie van de mens. Uitgeverij Stam-Kemperman, Culemborg (1968). 6. Trueta J. Studies of the development and decay of the human frame. William Heinemann Medical Books Ltd., Londen (1968).