2 belangrijke klieren : pancreas en lever Parenchymateus orgaan : bestaan uit opeengepakte cellen In dat orgaan zit een lozingsgang, die door een eenlagig epitheel is afgelijnd, waarlangs het zaken afvoert die het secreteert Als we spreken van een galwegkanker (kanaal van de lever) of pancreasgangkanker dan is het een adenocarcinoom PANCREAS (ALVLEESKLIER) STRUCTUUR MACRO- ANATOMIE 1
PANCREASKOP, -LICHAAM, -STAART & DUCTUS VAN WIRSUNG Een pancreas heeft een pancreaskop, -lichaam en staart Kanaal van de pancreas: ductus van Wirsung Galweg uit de lever die de gal afvoert, het onderste stuk van de galweg loopt door de kop van de pancreas Bij kanker in de pancreas gaat die de galweg afsluiten geelzucht Bloedvaten Rood: arteria mesenteria Blauw: vena mesenteria Diagnose pancreaskanker is niet goed want ligt dicht bij de bloedvaten die de operabiliteit van de kanker beïnvloedt 2
PAPIL VAN VATER SFINCTER VAN ODDI LIGGING RETRO-PERITONEAAL CT onderzoek De pancreas ligt retroperitoneaal: juiist voor de wervels Een pancreas is een heel broos orgaan Bij een trauma op de buik dan kan de pancreas snel beschadigd geraken MICRO ANATOMIE Twee functies en twee soorten weefsels EXOCRIEN WEEFSEL EN FUNCTIE Acinaire cellen: in trosjes 3
Gerangschikt in acini/trosjes Functie: Secretie van verteringsenzymen Amylasen: koolhydraten afbreken Lipasen: triglyceriden afbreken Proteasen: proteïnen afbreken Effect van cholecystokinine (Wiki: Als hormoon werkt CCK in op de alvleesklier, die daardoor enzymen afscheidt die zorgen voor de vertering van proteïnen, vetten en koolhydraten. Ook werkt het in op de galblaas, die daardoor gal afscheidt, dat zorgt voor het emulgeren van vetten, zodat die gemakkelijker door het lichaam worden opgenomen. Ook zorgt het voor een verzadigingssignaal, door inwerking op de nervus vagus, die op zijn beurt zal inwerken op de nucleus tractus solitarii.) Sappen naar de buitenwereld afscheiden. Naar darm, darm in verbinding met de buitenwereld. Pancreas geeft enzymen naar de dunne darm om voeding af te breken, die worden gemaakt in deze cellen en gaan naar de dunne darm. Wat gebeurt er als pancreas faalt maldigestie met vette diarree en vermagering. Tekort: maldigestie (eerste probleem van pancreasfalen!!!!) Als de enzymen in de pancreas zelf geactiveerd worden dan breken deze alles af in de buurt pancreatitis (tijdbom in het lichaam) Activatie van enzymen mag dus pas in de darm Lozingsgangen (Ducti) Eenlagig epitheel Afvoeren van enzymen naar de darm Secretie van bicarbonaat (HCO3) en water (door osmotisch fenomeen) o Functie bicarbonaat: neutraliseren van maagzuur, dat van de maag met het voedsel mee in de darm komt o Functie van water: transporteren. Water stroomt in het kanaal, en neemt enzymen mee. Als je geen water hebt: taaie secreties. Vlot transport van pancreasenzymen naar darm Mucoviscidose leidt tot pancreasfalen: slijmen verstoppen kanaal ENDOCRIEN WEEFSEL EN FUNCTIE Produceert een aantal hormonen die naar het bloed uitgescheiden worden en zo andere organen beïnvloeden: reguleert functie van andere organen 4
Eilandjes van Langerhans Bevat ß-cellen Productie van Insuline Houdt glucose laag in bloed, regelt bloedsuiker Tekort: Suikerziekte (tweede probleem van pancreasfalen!!!!) ONDERZOEKSMETHODEN STRUCTUREEL Klier en kanaal kunnen nakijken Pancreasklier zelf: niet-invasieve onderzoeken (geen contraststof) Echografie ACT scan (Axiale computer tomografie): met röntgenstralen NMR scan (Nucleaire magnetische resonantie) : of MRI, verschillende namen voor: door magneetvelden te creëren dus bij herhaaldelijks onderzoek hiervan gebruik maken en niet van CT met röntgenbestraling Ductus van wirsung: wirsungografie NMR-CP (NMR-cholangiopancreaticografie): niet invasief o Niet invasieve manier om gal en pancreaskanaal te zien. Te zien omdat er water in kanaal zit, want zo ingesteld dat alles wat water is, wit wordt. ERCP (Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie): invasief o Contrast inspuiten o Retrograat (tegenovergestelde richting) endoscopisch. Je ziet de galweg en pancreaskanaal. o Je moet een endoscopie doen, het kan fataal aflopen,er zijn risico s. De niet-invasieve manier gebruiken als je alleen een diagnose wil hebben. Met ERCP kan je daarentegen in het pancreaskanaal gaan en kan je therapeutische zaken gaan doen. FUNCTIONEEL Verteringsfunctie nagaan door stoelgang op te volgen: exocriene functie Meten van vetexcretie in stoelgang: drie dagen stoelgangcollectie 5
Evalueren van glucose metabolisme (2 e functie pancreas): endocriene functie Suiker in bloed meten en kijken of dit niet te hoog is NIET-INVASIEVE BEELDVORMING INVASIEVE BEELDVORMING ERCP Endoscopisch Retrograad Cholangiografie Pancreaticografie ERCP Bij NMR-CP: alles wat water is, wordt wit dus het pancreaskanaal licht mooi op Enkel bij diagnose want therapeutisch geen effect 6
ERCP: gebeurt endoscopisch retrograat : met endoscoop in duodenum, naar papil van vatum en dan contrastvloeistof inspuiten Potentieel risico want kan fataal aflopen Je kan in het pancreaskanaal en galweg in waardoor je therapeutisch kan werken (verschil NMR-CP! Hier kan je deels al bij behandelen) PATHOLOGIE 1. MUCOVISCIDOSE CYSTIC FIBROSIS (CF) BEGRIP Genetisch bepaalde aandoening Productie van taaie secreties/slijmen: ductulaire secretie Obstructie van kanalen door taai slijm en hierdoor klierdisfunctie Orgaandisfuncties Pancreas: maldigestie- malabsorbtie (typisch: steatore vetten niet kunnen verwerken?) Luchtwegen en longen: infecties, respiratoir falen Galwegen en lever: cirrose Vas deferens en testis: steriliteit bij man HOE ONTSTAAT DIT? 7
Voorstelling van één cel met eenlagig epitheel HCO 3 wordt geproduceerd en sleept H 2 O mee Uitwisseling van bicarbonaat (HCO 3 ) met chloor: bicarbonaat gaat vanuit de cel in het kanaal en chloor gaat vanuit het kanaal in de cel De cel scheidt chloride ionen uit als chloor beschikbaar moet zijn in het kanaal Chloridepomp (transporteiwit) zorgt voor chloortransport CFTR transporteiwit (Cystic Fibrosis Transporter, wordt gecodeerd door een gen): door dit eiwit normale secreties Genmutatie in CFTR pomp waardoor chloridepomp faalt (door gebrek aan chloor) geen bicarbonaattransport en dus geen H 2 O transport dus daardoor taai slijm DIAGNOSE Zweettest: hoge concentratie van NaCl in zweet Lokaal op de huid gaat men de zweetproductie stimuleren en als de concentratie zout verhoogd is dan kan dit een indicatie van muco zijn Genetisch onderzoek op CFTR-mutaties (diverse mutaties) : via bloedstaal de witte bloedcellen gaan uithalen en daarin het genetisch materiaal nagaan (op zich kan dit ook via speeksel) THERAPIE Pancreasenzymen in hoge dosis (Creon) 8
Fysiotherapie, aerosol Antibiotica bij luchtweginfecties Longtransplantatie 2. ACUTE PANCREATITIS We zitten allemaal met een tijdbom in ons lichaam, de pancreas BEGRIP Acute ontsteking van pancreas Autodigestie: de pancreas verteert zichzelf Enzymes geactiveerd in de pancreas zelf en breken de pancreas en datgene daarrond af Wisselende ernst Licht: oedemateus: de pancreas is gezwollen en er zit vocht rond, kan zeer pijnlijk zijn, loopt gewoonlijk wel goed af Levensbedreigend: hemorragisch-necrotiserend: de pancreas bloedt en kan bijna volledig afsterven en dat is levensbedreigend (zie foto: zwarte zijflank) Reversiebel OORZAKEN van waarom de enzymen geactiveerd worden Acute biliaire pancreatitis! (bile: gal, biliaire pathologie : galwegenpathologie) Tijdelijke inklemming galsteen in papil van Vater (want daar zit de sfincter van Odi) Galstenen komen heel frequent voor. Kan dat er een uit de galblaas schiet in het galkanaal en het pancreaskanaal blokkeert Blokkade van pancreaskanaal leidt tot activatie binnen de pancreas (=> autodigestie) 40-60% alle oorzaken Vooral vrouwen hebben galstenen dus meer risico op biliair als oorzaak (bij pathologie diagnose rekening houden met geslacht en leeftijd) 9
Alcoholische pancreatitis! Acuut drinken bv. binge of comazuipen Opstoot van chronische alcoholische pancreatitis bij chronisch drinken, daarbij ook acute opstoten (lichter dan bij acuut drinken) Andere oorzaken Abdominaal trauma Bof, ERCP, SYMPTOMEN EN VERWIKKELINGEN (lopen in elkaar over) Hevige abdominale pijn: soms niet te vatten hoeveel pijn dit doe Paralytische ileus: stilvallen van darmen, hebben allemaal een maagsonde MOF: Multi organic failure, falen van andere lichaamsdelen is bij pancreasfalen veel voorkomend (weken tot maanden kan opname duren) Respiratoir falen Nierfalen Shock Infectie van pancreasnecrose: meest gevreesd, lijkt te verbeteren en na enkele weken koorts en dergelijke (grootste doodsoorzaak) Pseudocysten met verwikkelingen DIAGNOSE (bij hevige pijn in de bovenbuik) Dosage van amylasen en lipasen in bloed! Bloedonderzoek doen. Er zal een verhoging van deze enzymen in het bloed zijn. CT scan Fijne naald punctie van ontstekingsvocht: uitsluiten infectie BEHANDELING Therapie 10
Pijnstilling: narcotische analgetica (Dolantine, Dipidolor): zeer hoge dosissen morfineachtige preparaten dagen aan een stuk Voeding intraveneus of via jejunumsonde Maagsonde Behandeling verwikkelingen zo nodig o Kunstmatige ventilatie o Nierdialyse Behandeling van pseudocysten Intensieve zorgen! Preventie van verdere opstoten (zien dat het niet nog eens gebeurt) Stop alcoholgebruik Behandeling galsteenlijden (galblaas wegnemen) 3. CHRONISCHE PANCREATITIS BEGRIP Chronische ontsteking Leidend tot functieverlies van pancreas (maldigestie en suikerziekte) en pijn Niet-reversiebel: niet omkeerbaar en geen oude patiënten hiermee, niet meer te herstellen en vroegtijdig overlijden OORZAKEN Chronisch alcoholgebruik (> 4-5 consumpties per dag, 48-60 gram per dag) : 10% ontwikkelt chronische pancreatitis dus wellicht genetische kwetsbaarheid, oorzaak bij 60% van de mensen met chronische pancreatitis Hereditair: bij bv. een lichte mutatie van het CFTR gen (bij zware mutatie is dit mucoviscidose) dan opstoten Idiopatisch: geen oorzaak gekend na uitsluiting mogelijkheden, 10-15% Tigaro: toxische oorzaken (alcohol en roken, zelfs onafhankelijk van alcohol), idiopatische (geen oorzaak gekend), genetische (-aro niet kennen) 11
ALCOHOLABUSUS EN CHRONISCHE PANCREATITIS Correlatie risico pancreatitis en dagelijks alcoholgebruik: 1/10 alcoholgebruikers Geen absoluut drempelfenomeen Spectrum individuele gevoeligheid Genetische invloed: genetische kwetsbaarheid Correlatie met duur alcoholgebruik Vrouwen meer gevoelig dan mannen SYMPTOMEN Pijn Chronische pijn (meest karakteristiek) o Pijn toenemend met eten: vermagering ( pijn die betert met eten bij een maagulcus/zweer) o Epigastrium, linker hypochonder, rug o Knie-elleboog houding, foetus-houding: om de pijn onder controle te houden Acute opstoten van pancreatitis (ook als gestopt met drinken) Pijnloos verloop mogelijk Functieverlies Maldigestie met vermagering, tekort aan vitamines bv. A Diabetes mellitus VERWIKKELINGEN Verhoogd risico op kanker door chronische ontsteking Pancreas Keelholte, tong, slokdarm, longen (alcohol en roken) Druk op en aantasting omgevende organen Galweg die dicht gaat geelzucht Duodenum dicht groeit door druk van pancreas hierop gastric outlet obstructie Bloedvaten kunnen aangetast zijn 12
Vorming van pseudocysten Socio-economische verwikkelingen: alcoholverbruik, ontslag, echtelijke problemen, enz. DIAGNOSE Beeldvormende technieken CT, NMR ERCP Functioneel onderzoek Meten vetexcretie in stoelgang Evaluatie glucosemetabolisme BEHANDELING Medicamenteuze behandeling Alcoholverbod (en rookverbod) Pijnstilling o Niet-narcotische analgetica bv. aspirine, dafalgan, paracetamol (beter!) o Narcotische analgetica (liefst niet): cave (pas op voor) verslaving, oppassen dat ze niet verslaafd worden aan morfine Pancreasenzymen bij maaltijden (Creon) Behandeling van suikerziekte (Insuline) Heelkundige behandeling Vooral voor onbehandelbare pijn (pijn niet onder controle te krijgen) Partiële pancreatectomie o Als ductus van wirsung niet uitgezet/gedilateerd is o Resectie van kop- of staartgedeelte (als het niet anders kan dan helemaal wegnemen vette diarree en suikerziekte maar mogelijk om te leven zonder) 13
Drainage-operatie naar dundarm: wirsung die uitgezet is, draineren naar dunne darm o Uitgezette/gedilateerde ductus van wirsung o Pseudocyste Ductus wel uitgezet Iets onder de maag de dunne darm doorsnijden en y deel afsluiten en tegen pancreas leggen en dan de spierlaag ertussen weghalen en de ductus van Wirsung verbinden met dunne darm. Dus drainage naar dunne darm. Daarna X deel naar de zijkant van de dunne darm Y. Principe hetzelfde bij cyste. maag Endoscopische therapie van pseudocyste Cystogastrostomie Cystoduodenostomie o Plaatsen stent tussen maag of duodenum en cyste 14
4. ADENOCARCINOOM VAN HET PANCREAS Slechtste kanker die je kan hebben BEGRIP Maligne tumor van het pancreas Neemt toe met leeftijd Belang van roken Frequent Zeer slechte prognose: incidentie ~ mortaliteit: bijna nooit behandelbaar SYMPTOMEN Vage abdominale last bv. last in bovenbuik Vermagering Geelzucht Obstructie galweg Gal kan niet aflopen en bilirubine loopt in de bloedbanen en geeft gele kleur Hevige pijn Transfixerend rug: pijn in de maagstreek straalt dwars en dwars door naar de rug (niet in band doorstralende pijn) Algemene achteruitgang, vermagering Knie-elleboog DIAGNOSE Beeldvorming ACT NMR (one stop shopping NMR, als er een metastase in de lever zit dan is het te laat) ERCP CA 19-9 tumormerkstof 15
STAGERING Uitgebreidheid, ernst Metastasen? Vaak in de lever Vasculaire invasie? Grote bloedvaten aangetast (dan is het te laat) THERAPIE Wegnemen is enige kans Stel operatief (vaak niet): Whipple resectie zo respectabel Bij kanker bij papil van vater of pancreaskanker Zwaarste operatie Endoscopisch biliaire stent voor obstructieve geelzucht (en niet mogelijk om te opereren): buisje in de galweg steken zodat die terug kan aflopen, om lijden te verlichten want bij gestoorde galafloop krijg je ook hevige jeuk Pijnstilling met narcotische analgetica (vb Durogesic, MS Contin, MS Direct): maakt niet uit voor hen voor verslaving want toch palliatief Durogesic: Plakker op huid, drie dagen erop laten, transcutaan morfine Chemotherapie (Gemzaar): uitstel van overlijden De chirurg zet zijn mes (rode lijnen) : de maag, pancreas, galweg en boven juojunum wordt doorgesneden. 16
Rode vlek is tumor. Alles wordt daarna terug vast gezet op de dunne darm. Heel vaak recidief Hierdoor kan gal terug aflopen Bij gestoorde galafloop: geel zien en onuitstaanbare jeuk 17
18