Nieuwste ontwikkelingen in de behandeling van het acute herseninfarct Annemarie Wijnhoud neuroloog IJsselland Ziekenhuis Monique Putter-Lander & Thomas Rekveldt huisartsen Rotterdam
Belangen 17-4-2015 Voettekst 2
Inhoud Acute herseninfarct Secundaire preventie 17-4-2015 Voettekst 3
Epidemiologie incidentie 47.000 p jaar 128 nieuwe gevallen p dag in NL (!) prevalentie 120.000-150.000 mortaliteit 30% in eerste jaar recidief 11% < 3 weken en 25% in 5 jaar herseninfarct wordt bij 1 op de 5 voorafgegaan door TIA 80% herseninfarct en 20% hersenbloeding 17-4-2015 Voettekst 4
Algemeen beroerte in top 10 duurste ziekten 2,2% v totale zorgbudget 1,6 miljard euro gem ligduur 5 dagen 17-4-2015 Voettekst 5
NHG richtlijn 17-4-2015 Voettekst 6
NHG richtlijn
Trombolyse NHG 17-4-2015 Voettekst 8
Trombolyse vervolg 17-4-2015 Voettekst 9
Secundairepreventie 17-4-2015 Voettekst 10
Secundaire preventie 17-4-2015 Voettekst 11
Trombolyse richtlijn neurologen > 18 jaar < 4,5 uur na starten symptomen NIHSS>1 17-4-2015 Voettekst 12
Contra-indicaties Intracraniële bloeding (in de VG) Actieve interne bloeding Arteriële punctie op niet afdrukbare plaats Grote chirurgische ingrepen of traumata <2 weken INR > 1,7 Therapeutische dosis Fraxiparine of Heparine gebruik ( Bekende) stollingsstoornis of trombocyten<40x10e9/l Tijdstip van ontstaan >4,5 uur 17-4-2015 Voettekst 13
Effectiviteit trombolyse Tijd aantal NNT < 1 uur 2 < 90 min 4 1.5-3 uur 9 3-4.5 uur 14???? 17-4-2015 Voettekst 14
Trombolyse routing Patiënt komt aan op de SEH 17-4-2015 Voettekst 15
Routing Patiënt wordt direct naar de CT gebracht CT wordt gemaakt 17-4-2015 Voettekst 16
Routing CT wordt beoordeeld 17-4-2015 Voettekst 17
Routing SEH verpleging maakt trombolyse klaar 0,9 mg/kg 10% in bolus 17-4-2015 Voettekst 18
Resultaten IJsselland ziekenhuis 2014 Snelste tijd 8 minuten! Mediane Door-To-Needle tijd 20 minuten 27,8 % totaal aantal patiënten DICA Penumbr a Infarct (minuten-uren) TIJD 17-4-2015 Voettekst 19
Effect trombolyse 17-4-2015 Voettekst 20
Effect trombolyse in tijd 17-4-2015 Voettekst 21
Effect in beeld trombolyse: geen trombolyse 10 herstellen 6 invalide 4 overleden 8 herstellen 8 invalide 4 overleden
Geen effect trombolyse? 17-4-2015 Voettekst 23
Intra-arteriële behandeling 17-4-2015 Voettekst 24
Wanneer intra-arteriele behandeling? Herseninfarct < 6 uur Occlusie cerebrale grote vaten NIHSS>14 Dense artery sign Occlusie op CTA 2200 patiënten per jaar in Nederland 17-4-2015 Voettekst 25
Effect intra-arteriële behandeling 17-4-2015 Voettekst 26
Casus 1 Casus 1. Mw78 jaar bekend met recidiverende tia s, cva sen vasculaire dementie. Dec 2014: recidief CVA, gebruikt al clopidogrel 75 mg en simva 20mg. LO: extremiteiten: re minder kracht tovli grd4-5 en vaardigheidsstoornissen. Minimale asymmetrie mondhoek rechts ten nadele van links, indifferente vzr. s nachts om 2.00u wrsgebeurd. LO om 12.30u. Wat te doen?? 17-4-2015 Voettekst 27
Casus 1 Overwegingen: heeft al medicatie, juni 2014 nog onder controle geweest van neurologie. Insturen?? Thuis laten met zorg?? Verpleeghuis?? 17-4-2015 Voettekst 28
Strokeunit 17-4-2015 Voettekst 29
Strokeunit korte opname duplex carotiden RR meting ritme analyse 24 uur (AF) bloed analyse start acute behandeling en secundaire preventie trombocytenaggregatieremmers (TAR) statines antihypertensiva adviezen leefstijl Fysiotherapie en ergotherapie 2 dd 17-4-2015 Voettekst 30
Casus 1 Na 2 dagen met extra zorg geprobeerd om een plekje in het verpleeghuis te regelen. Was echter niet mogelijk, moest via het ziekenhuis Opname neurologie 2 weken Vervolgens opname verpleeghuis. 17-4-2015 Voettekst 31
Casus 2 Mw50 jaar, vgblanco op cardiovasculair gebied. roken++ duizeligheid+ Maandag middag op spreekuur 1600u. Weekend tijdens verjaardag wat slomer praten en iets onvast lopen, neigt wat naar de re kant. Zegt wel eens een onregelmatige hartslag te hebben. Lo: RR 100/65 cor S1S2S0 art car+/= s-pols reg aeq. Algeheel neurologisch onderzoek : gdakoorddansersgang licht gestoord. Wat nu?? 17-4-2015 Voettekst 32
Casus 2 Tiapoli. 1 dag later. Al antistolling geven??? 17-4-2015 Voettekst 33
TIA en beleid 17-4-2015 Voettekst 34
Korte termijn prognose na TIA 17-4-2015 Voettekst 35
ABCD2 score 17-4-2015 Voettekst 36
Casus 2 2 dagen later TIA poli. Medicatie via neuroloog Clopidogrel 75 mg Acetyl cardio disp 80 mg Pantazol 40 mg Simvastatine 40 mg 17-4-2015 Voettekst 37
Casus 3 Dec 2014. dame 70 jaar VG: astma, hypertensie, lichte nierfunctie stn, angst stoornis, RA, Tia 2012. Med: persantin2xdd 200mg, simvastatine 40 mg, omeprazol 40 mg, hydrochloorthiazide 12,5 mg enalapril 10 mg 2xdd1, acetylsaldisp80 mg etoricoxib90 mg Klachten : 10 min met dubbele tong praten, even dove linkerhand. Wat te doen?? 17-4-2015 Voettekst 38
Casus 3 Even aankijken, gezien de secundaire preventie die ze al had. s avonds toch weer toename klachten-> opname neurologie. Stroke protocol: Lichamelijk onderzoek: geen afwijkingen. ECG: geen afwijkingen. Lab: gda CT: klein haemorragisch infarct hoog rechts parietaal. CTA: plaques ter hoogte van de bifurcatie met stenose tot 50%. Medbij ontslag: clopidogrel 75 ipv persantin. Acetylcardio niet toegevoegd vanwege bloedings gevaar. 17-4-2015 Voettekst 39
Secundaire preventie
Secundaire preventie Bij natievepatiënten start Acetylsalicylzuur 80 mg 1dd1 na oplaaddosis van 300 mg. Dit na 12 dagen stoppen. Tevens start met Clopidogrel 75mg 1dd1 Simvastatine 40 mg 1dd1 (bij totaal cholesterol >3,5) Bij patiënten >70 jaar Pantoprazol 40 mg 1dd1 toevoegen Langdurig gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel samen leidt tot verhoogde kans op een hersenbloeding 17-4-2015 Voettekst 41
Conclusies Time is brain! Intra-arteriële behandeling mogelijk < 6 uur na start symptomen herseninfarct ABCD2 score geeft goede indicatie korte termijn prognose In acute fase ascal en clopidogrel gecombineerd 17-4-2015 Voettekst 42
Vragen? 17-4-2015 Voettekst 43