VROEGTIJDIGE ZAADLOZING

HUISARts NU RESEARCH VROEGTIJDIGE ZAADLOZING Oorzaken, diagnose en behandeling G. BOLLE IS ARTS-SEKSUOLOGE TE BRUSSEL. Vroegtijdige zaadlozing is de meest voorkomende seksuele disfunctie bij mannen. Sommige mannen kunnen hiervan al last hebben van bij hun eerste seksuele ervaringen; bij andere mannen treedt het pas op na een tijd van probleemloos seksueel functioneren. Slechts zelden is het mogelijk om vroegtijdige zaadlozing aan één factor toe te schrijven. Meestal gaat het om een mix van lichamelijke en psychische oorzaken. Behandeling heeft dan ook het meest kans op slagen als er rekening met de verschillende oorzaken wordt gehouden. De combinatie van medicatie, namelijk de SSRI s (serotonerge antidepressiva) samen met psychotherapie biedt momenteel de hoogste kans op blijvend succes. De mogelijkheid van de man om de timing van zijn ejaculatie te controleren is voor veel koppels een belangrijk aspect van hun seksueel plezier. Toch ervaren veel mannen dit niet als een gegevenheid en komt hun ejaculatie vroeger dan gewenst. Reeds in de Griekse mythologie werd gewag gemaakt van vroegtijdige zaadlozing. Erichtonius, koning van Athene "verloor zijn zaad op het been van de maagd Aphrodite die het, vervuld van afschuw, van haar lichaam afveegde". Vanaf 1887 werd vroegtijdige zaadlozing als een echte seksuele disfunctie erkend. De laatste jaren zijn er aanzienlijke verschuivingen opgetreden in de conceptualisering en aanpak van deze klacht. Zoals bij erectieproblemen zien we ook hier in toenemende mate een medicalisering van deze klacht. We kunnen verwachten dat huisartsen in de komende jaren steeds frequenter met vragen over de aanpak van vroegtijdige zaadlozing zullen worden geconfronteerd. Definitie van vroegtijdige zaadlozing Tot op vandaag bestaat er geen algemeen aanvaarde definitie voor vroegtijdige zaadlozing of 'ejaculatio praecox'. Wat heet immers vroegtijdig? Er zijn verschillende manieren om dit te conceptualiseren. MASTERS en JOHNSON definieerden vroegtijdige zaadlozing als "de onmogelijkheid van de man om zijn ejaculatie lang genoeg uit te stellen tot zijn partner een orgasme bereikt in 50% van de keren dat het koppel coïtus heeft" 1. Gemiddeld hebben vrouwen acht minuten penetratie nodig om tot een orgasme te komen 2. Het nadeel van deze definitie is dat ze vroegtijdige zaadlozing koppelt aan de reactiviteit van de vrouw. Een veelgebruikte, maar arbitraire manier om vroegtijdige zaadlozing te definiëren is de latentietijd tot het orgasme na het inbrengen van de penis in de vagina. In de Angelsaksische literatuur hanteert men hiervoor de term IELT (Intravaginal Ejaculatory Latency Time). Het is evenwel niet duidelijk hoelang een 'nomale' coïtus gemiddeld duurt. Bedraagt die vijf, tien of twintig minuten? Onderzoekers raken het er niet over eens 3. Meestal wordt de norm van klaarkomen binnen de één à twee minuten na penetratie in de vagina gehanteerd als criterium voor vroegtijdige zaadlozing. Hier is echter geen rationele reden voor. Sommige auteurs suggereren het aantal stootbewegingen in de vagina als norm te hanteren. De meeste mannen met vroegtijdige zaadlozing rapporteren dat ze ten hoogste zeven stootbewegingen nodig hebben om klaar te komen. Ook dit is evenwel een volledig arbitraire norm. In tegenstelling tot seksueel goed functionerende mannen ervaren mannen met vroegtijdige zaadlozing een gebrek aan controle over de zaadlozing. Het orgasme treedt veel vlugger op dan door de man gewenst. Op een zevenpuntenschaal gaande van één (totaal geen controle) tot zeven (volledige controle) scoren mannen met vroegtijdige zaadlozing meestal één tot twee; functionele mannen meestal vijf of meer. Hierbij is niet duidelijk waarover mannen dan verondersteld worden controle te hebben. Ejaculatie is in es- 110 april 2001; 30 (3) Huisarts Nu

sentie een autonome reflex en van autonome processen is geweten dat men ze maar in beperkte mate kan controleren. Volgens ZILBERGELD heeft controle in essentie te maken met de beheersing van het seksuele gedrag dat naar ejaculatie leidt 4. De DSM-IV, de meest gehanteerde classificatie van seksuele stoornissen, hanteert volgende criteria: een blijvend of terugkerend optreden van orgasme en ejaculatie met minimale seksuele stimulatie vóór, tijdens of kort na penetratie en vóór de persoon dit wenst; de persoon in kwestie lijdt daar erg onder of het probleem leidt tot relationele spanningen en dit wordt niet veroorzaakt door het gebruik van bepaalde chemische stoffen. Deze diagnose combineert de elementen 'latentietijd' en 'controle'. Volgens de DSM-IV moet de clinicus ook rekening houden met factoren die van invloed zijn op de intensiteit van de opwinding zoals leeftijd, het nieuw zijn van de partner en/of de situatie en de frequentie van seksuele activiteit. Lange intervallen tussen seksuele activiteiten doen de ejaculatiedrempel dalen. Impact op de man en zijn partner Veel mannen beleven vroegtijdige zaadlozing als een vorm van impotentie. Dit kan aanleiding geven tot gevoelens van angst, schuld en depressie. Ook kan deze seksuele disfunctie oorzaak zijn van ongewenste kinderloosheid indien de man telkens ejaculeert vooraleer te penetreren in de vagina. Niet alleen de man kan onder deze disfunctie lijden, vaak tast ze tevens de seksuele tevredenheid van de partner aan. Ze kan leiden tot een afname van de intimiteit in de relatie en tot een vermindering van de levenskwaliteit van de betrokkenen 5. Voorkomen van vroegtijdige zaadlozing Vroegtijdige zaadlozing is de meest voorkomende seksuele disfunctie. De cijfers in de literatuur variëren enorm: ze schommelen tussen 1 en 75%. Uiteraard speelt de definitie die men hanteert voor vroegtijdige zaadlozing, hierbij een belangrijke rol. De hoogste cijfers vindt men bij KINSEY in zijn studie uit 1948 bij 5.300 volwassen mannen 6. Als men alle literatuurgegevens naast elkaar legt, schat men dat ongeveer 25 tot 40% van de volwassen, gezonde mannen op een bepaald ogenblik in hun leven last zou hebben van vroegtijdige zaadlozing 7. De huisarts mag er dus van uitgaan dat er zich onder zijn cliënteel een grote groep mannen met vroegtijdige zaadlozing bevindt. De meesten zullen dit probleem evenwel niet zelf spontaan ter sprake brengen. Van een willekeurige steekproef, genomen uit een Britse huisartsenpraktijk, bleek 31% van de mannen aan vroegtijdige zaadlozing te lijden. Slechts 2% van de mannen met seksuele klachten besprak die met de huisarts 8. DUNN et al. deden dit onderzoek over op grotere schaal: veertien procent van de mannen had in de voorbije drie maanden vroegtijdige zaadlozing ondervonden en meer dan de helft van de mannen gaf aan daar graag hulp voor te vinden. Hiervoor vinden ze de huisarts de meest aangewezen persoon 9. Primaire en secundaire vroegtijdige zaadlozing Er zijn aanwijzingen dat mannen met vroegtijdige zaadlozing geen homogene groep vormen. Vroegtijdige zaadlozing kan primair (van bij de eerste seksuele ervaringen van de man) of secundair (na een tijd van probleemloos seksueel functioneren) voorkomen. Beide groepen vertonen een verschillend profiel. SHAPIRO, die reeds in 1943 1.130 mannen met vroegtijdige zaadlozing klinisch bestudeerde, beschreef mannen met primaire vroegtijdige zaadlozing als lijdend aan een 'seksuele hypertonie' en 'een overdreven ejaculatiereflex'. Mannen met secundaire vroegtijdige zaadlozing daarentegen vertoonden volgens hem eerder een 'seksuele hypotonie' met afgenomen seksuele respons 10. Ook COOPER trof in zijn onderzoek twee types mannen met vroegtijdige zaadlozing aan: enerzijds jongere mannen met een hoog libido en veel seksuele angsten, anderzijds mannen die vroegtijdige zaadlozing ontwikkelden op latere leeftijd en die tevens vaak erectieproblemen, minder zin en opwinding vertoonden. Vroegtijdige zaadlozing en erectieproblemen komen inderdaad vaak samen voor. Deze mannen ejaculeren met een penis die slechts gedeeltelijk hard wordt 11. De laatste jaren konden deze verschillen in labo-onderzoek worden geobjectiveerd. Mannen met primaire vroegtijdige zaadlozing vertonen bij vibrotactische stimulatie van de penis een lichamelijke genitale respons (erectie). Ze ervaren hierbij zeer weinig plezierige, subjectieve opwinding maar uitgesproken negatieve emoties. Mannen met vroegtijdige zaadlozing en erectieproblemen daarentegen vertonen een minder uitgesproken genitale respons, gepaard met meer subjectieve opwinding in combinatie met negatieve emoties 12. Het is nog niet uitgewezen of deze twee types van vroegtijdige zaadlozing verschillende oorzaken hebben en/of de prognoses voor behandeling verschillen. Situationele vroegtijdige zaadlozing Soms is vroegtijdige zaadlozing situationeel. Dit houdt in dat de man bijvoorbeeld wel ejaculatiecontrole er- Huisarts Nu april 2001; 30 (3) 111

vaart tijdens masturbatie maar niet tijdens coïtus, of wél bij de ene partner maar niet bij de andere. Het ejaculatiemechanisme Het is gemakkelijker om vroegtijdige zaadlozing te begrijpen indien we inzicht hebben in het ejaculatiemechanisme. Dit is echter nog maar slechts ten dele in kaart gebracht. Ejaculatie is een multifactorieel proces. Het ejaculatiemechanisme is van reflexogene aard, waarbij drie niveaus van het zenuwstelsel zijn betrokken: het infraspinale, het spinale en het supraspinale niveau. Een schematische voorstelling van dit complexe mechanisme is te vinden bij ROWLAND en SLOB 13. CENTRALE VERWERKING PERIFRE MECHANISMEN Genitale input Interactie in het koppel Seksuele voorgeschiedenis Emoties Angst Centrale verwerking & Opwinding Bij seksuele activiteit worden sensoriële stimuli overgebracht van de genitaliën, via het sensorisch gedeelte van de n. pudendus naar de sacrale plexus (1) en vandaar naar het ruggenmerg (2). De sensorische informatie wordt vandaaruit geleid naar de hersenen (3). Daar wordt deze beïnvloed door psychologische processen van allerlei aard. Het niveau van subjectieve opwinding is één factor die mee zou kunnen spelen in de ejaculatiedrempel en deze kan op zijn beurt beïnvloed worden door bewust cognitieve factoren (het richten van de aandacht), affectieve factoren (emoties) en gedragsmatige factoren (lichaamshouding, timing van seksuele stimulatie). Veel blijft hier nog onduidelijk. Ook de exacte hersencentra die daarin tussenkomen, zijn nog niet gelokaliseerd. Men denkt evenwel dat vooral de hypothalamus en de hersenstam een belangrijke rol zouden spelen. Ook is geweten dat in de hersenen het dopaminerge systeem de ejaculatie vergemakkelijkt, terwijl het serotonerge systeem de ejaculatie onderdrukt. Na adequate verwerking van de prikkel keert er een sympatische efferente impuls terug naar het ruggenmerg (3), met een eerste synaps ter hoogte van T10-L3. 1 Glans N. Pudendus penis somatisch afferent Thorac. Lumb. Sacr. 3 Spinale 2 1a Mediatie Niet-genitale sensoriële/ perceptuele input Ideeën Fantasie Orgasme Thorac. Lumb. Sacr. 4 Autonoom efferent Emissie Sluiten blaashals N. Pudendus somatisch efferent 5 Zelf/ partner BCR Expulsie Orgasme E j a c u l a t i e De ejaculatie zelf De ejaculatie zelf bestaat uit een dubbele reflex. Een eerste reflex is de emissie. Hieronder verstaan we het transport van de secreties van de prostaat, de zaadblaasjes en de vas deferens naar de urethra prostatica. Ze worden daar opgeslagen in een gedeelte dat kan uitzetten tot drie keer de normale grootte. Dit brengt het gevoel dat de zaadlozing onvermijdelijk is geworden. De emissie wordt vooral gestimuleerd door adenergische zenuwvezels die hun oorsprong vinden in de dorsale grensketen T10-L3 en die via de plexus hypogastricus superior hun eindorganen bereiken. Daar bevindt zich een tweede synaps. Stimulatie hiervan geeft aanleiding tot peristaltische contracties waarbij het zaadvocht vanuit de secundaire geslachtsklieren in de urethra prostatica terechtkomt. Tegelijkertijd resulteert de sympatische bezenuwing van de blaashals in het afsluiten van de blaashals. Hierdoor wordt vermeden dat het zaad in de blaas terechtkomt (4). De emissie triggert een tweede reflex: de expulsie. Hieronder verstaan we het uitstoten van het zaad doorheen de urethra in de buitenwereld. Deze treedt reflexmatig op wanneer een kritisch niveau van afferente input vanuit het uitgezette posterieure deel van de urethra het sacrale ruggenmerg bereikt. Samen met informatie uit de hersenen worden deze prikkels verwerkt in de sacrale plexus en overgebracht via de motorische n. pudendus naar de ge- 7 6 112 april 2001; 30 (3) Huisarts Nu

streepte spieren. Dit leidt tot ritmische contracties van de bekkenbodemspieren: de m. bulbocavernosus en de m. ischiocavernosus. Tegelijkertijd relaxeert de uitwendige urethrale sfincter en contraheert de blaashals. Dit is een cholinergisch gemedieerde respons (5). Het orgasme is de subjectieve beleving van plezierige sensaties die meestal met de ejaculatie gepaard gaan. Dit is in essentie een corticaal proces. Deze seksuele ervaring wordt door de betrokken man en zijn partner geëvalueerd (6); deze informatie beïnvloedt op haar beurt de cognitieve en emotionele respons in een volgende, gelijkaardige situatie (7). Oorzaken van vroegtijdige zaadlozing Binnen de seksuologie is het lineaire model verlaten ten voordele van het bio-psychosociale model 14. Dit betekent dat het meestal virtueel onmogelijk is om uit te maken of vroegtijdige zaadlozing van biologische dan wel van psychosociale oorsprong is. Slechts in zeldzame gevallen is het mogelijk om vroegtijdige zaadlozing exclusief toe te schrijven aan één welbepaalde factor. Het is belangrijk dat de huisarts in het achterhoofd houdt dat vroegtijdige zaadlozing meestal is veroorzaakt door een mix van lichamelijke en psychologische oorzaken. Biologische factoren Is vroegtijdige zaadlozing fysiologisch? Enkele onderzoekers veronderstellen dat er een simpele link bestaat tussen weinig frequente seksuele activiteit en vroegtijdige zaadlozing. Het is echter niet duidelijk wat hier oorzaak en gevolg is: een lagere frequentie van seksuele activiteit wordt inderdaad soms gevonden bij mannen met vroegtijdige zaadlozing, maar andere onderzoekers suggereren dan weer dat dit eerder een gevolg dan een oorzaak is 3. Recent onderzoek vond geen verschil in masturbatie- of coïtusfrequentie tussen mannen met vroegtijdige zaadlozing en een functionele controlegroep 15. Sommige menen dat de bevinding van KINSEY dat 75% van de mannen vroegtijdige zaadlozing vertoont, erop wijst dat dit een normaal, fysiologisch gegeven is. De idee dat veel gevallen van primaire vroegtijdige zaadlozing inderdaad een biologisch substraat hebben, wint geleidelijk veld. Meer en meer lijkt het erop dat er in de mannelijke bevolking een continuüm bestaat gaande van mannen die heel snel tot een zaadlozing komen tot mannen voor wie dit buitengewoon moeilijk is 16. Vraag is waar de verschillen zich situeren. In theorie kan dit zijn ter hoogte van het afferent systeem dat betrokken is in het ejaculatieproces, in de hersenen zelf, of in het efferent systeem. Hebben mannen met vroegtijdige zaadlozing een grotere gevoeligheid van de glanspenis waardoor ze sneller klaarkomen? De wetenschappelijke discussie hierover is nog volop aan de gang. Onderzoek levert zowel argumenten pro 15,17-19 als contra 20-22 op. Wel zijn er steeds meer aanwijzingen dat mannen met vroegtijdige zaadlozing een hogere opwindbaarheid vertonen door tactiele stimulatie, maar niet door visuele stimulatie 15,19. Ook lijkt het er meer en meer op dat ook de hersenen in het sneller klaarkomen betrokken zijn. Metingen van somatosensorisch corticaal geëvoceerde potentialen na stimulatie van de n. dorsalis penis leveren aanwijzingen dat penisstimulatie een grotere representatie vindt in de hersenen van mannen met vroegtijdige zaadlozing dan in die van een controlegroep zonder vroegtijdige zaadlozing 23,24. Deze elektrofysiologische studies suggereren dat een veranderde regulering door het centraal zenuwstelsel van de genitale sensaties geassocieerd lijkt te zijn met vroegtijdige zaadlozing. Of ze er tevens een verklaring voor bieden is een andere vraag 25. Andere onderzoeken wijzen dan weer in de richting van een betrokkenheid van het efferente motorische gedeelte van de reflexboog. Zo wordt frequent een hyperexcitabiliteit van de bulbocavernosusreflex (BCR) bij mannen met vroegtijdige zaadlozing aangetroffen 23,26. Invloed van hormonen Onderzoekers vonden tot op heden geen verschillen in de niveaus van verschillende seksuele hormonen (LH, vrij en totaal testosteron) tussen mannen met vroegtijdige zaadlozing en een functionele controlegroep 27. Slechts één studie maakt melding van een associatie tussen vroegtijdige zaadlozing en een hypothalamisch-hypofysaire disfunctie 28. Invloed van medicatie Bij het stoppen met de toediening van opiaten ziet men soms vroegtijdige zaadlozing als dervingverschijnsel. Het juiste werkingsmechanisme hiervan is niet gekend. Er zijn anekdotische rapporten dat producten die de sympathicus activeren zoals pseudoefedrinehydrochloride of efedrinesulfaat, de ejaculatie zouden bespoedigen. In uiterst zeldzame gevallen ziet men spontane orgasmen bij patiënten die medicatie met een serotonerge activiteit nemen, zoals clomipramine (Anafranil ) of fluoxetine (Prozac ). Dit lijkt niet te rijmen met de serotonerge, ejaculatieremmende activiteit van deze medicatie 3. Lichamelijke letsels en ziektes Van een aantal aandoeningen is het geweten dat ze vroegtijdige zaadlozing kunnen veroorzaken: Huisarts Nu april 2001; 30 (3) 113

beschadiging van de sympathicus veroorzaakt door: - bekkenchirurgie, bijvoorbeeld voor aorta-aneurisma, bekkenfracturen, urologische aandoeningen - uretritis of prostatitis - diabetes, arteriosclerose, polyneuritis, multiple sclerose ruggenmergtumor polycythemie. Psychosociale factoren Allerlei theorieën werden in het verleden geformuleerd om een verklaring te geven voor vroegtijdige zaadlozing. Veel ervan steunden op klinische impressies maar konden op wetenschappelijke basis nooit hard worden gemaakt. De vroegere psychoanalytische theorieën (verregaand narcisme, vrouwenhaat) vinden thans geen weerklank meer. Inadequaat leerproces Het is welgekend dat vroegtijdige zaadlozing frequenter voorkomt bij jonge dan bij oudere mannen. Dit kan erop wijzen dat ejaculatiecontrole een aangeleerde vaardigheid is die groeit met toenemende seksuele ervaring 29. Het meest courant wordt vroegtijdige zaadlozing toegeschreven aan een inadequaat leerproces. In deze theorie wordt ervan uitgegaan dat de man niet geleerd heeft om op een goede manier met seksuele stimulatie om te gaan. Dit kan zijn omdat hij als jongere een masturbatietechniek heeft ontwikkeld die is gericht op (te) snel klaarkomen, bijvoorbeeld vanuit de angst om betrapt te worden of vanuit schuld- of schaamtegevoelens. Of het kan zijn dat zijn eerste seksuele contacten in slechte omstandigheden - te snel of met gebrek aan intimiteit - plaatsvonden. Op basis van deze ervaringen raakt de man dan geconditioneerd. Deze hypothese werd nooit in gecontroleerde studies bevestigd. Een andere veronderstelling is dat mannen met vroegtijdige zaadlozing onvoldoende geleerd hebben om op hun lichaamssensaties te letten tijdens het vrijen en ze zich dus niet bewust zijn van de lichaamssignalen die wijzen op een hoge opwinding en een naderende zaadlozing. ZILBERGELD stelt dat mannen die goed functioneren op seksueel vlak spontaan geleerd hebben hun ejaculatie uit te stellen: ze vertragen hun tempo, ontspannen hun bekkenbodemspieren en gaan op een andere manier stoten 4. Mannen met vroegtijdige zaadlozing zouden deze gedragsaanpassingen niet maken. Of dit effectief zo is, wordt nog bediscussieerd 15,30. Angst Heel vaak wordt gesuggereerd dat angst in belangrijke mate zou bijdragen tot het versnellen van de ejaculatie. Gezien angst de orthosympaticus stimuleert, kan ze de ejaculatiereflex faciliteren. Ook wordt verondersteld dat angst de man belet om nauwkeurig het niveau van zijn opwinding en dus de aankomende ejaculatie in het oog te houden. Een aantal studies vindt een associatie tussen vroegtijdige zaadlozing en angst, maar even vaak wordt deze associatie niet aangetroffen 3,25. In individuele gevallen kunnen andere psychologische processen zoals verminderd zelfvertrouwen, frustratie, schuldgevoelens, hypochondrie, seksuele angsten, agressie, perfectionisme, een te restrictieve godsdienstige opvoeding, intrapsychische conflicten (bijvoorbeeld het niet duidelijk zien in de eigen seksuele oriëntatie, angstige bezorgdheid over parafiele neigingen) en ernstige psychopathologie bijdragen tot het ontstaan van vroegtijdige zaadlozing 3. De speculatie is dat allerlei emoties de balans tussen ortho- en parasympaticus verstoren met orthosympatische dominantie en triggering van de ejaculatiereflex. Relatieproblemen Ook relatieproblemen kunnen vroegtijdige zaadlozing veroorzaken. Die onvrede kan geworteld zijn in communicatiestoornissen, in onrealistische verwachtingen van de partners ten opzichte van elkaar, in onderling wantrouwen, in onvermogen om conflicten tot een goede oplossing te brengen 3. Ook hier vinden we evenwel weinig studies die deze bevindingen ondersteunen. Invloed van cultuur Dan is er ook nog de culturele dimensie. Vroegtijdige zaadlozing was als diagnose een eeuw geleden ondenkbaar toen de seksualiteitsbeleving van vrouwen totaal irrelevant was. Het is pas met de toenemende vrouwenemancipatie en het belang dat men steeds meer is gaan hechten aan de seksuele bevrediging van vrouwen dat mannen ineens konden tekortschieten. Samenvatting Samenvattend kunnen we stellen dat vroegtijdige zaadlozing meestal niet aan één factor kan worden toegeschreven. Enige empirische ondersteuning is er voor een causale link met een grotere gevoeligheid van de penis, een snel te exciteren BCR en een hoog niveau van seksuele angst. Men neemt thans algemeen aan dat, in afwezigheid van duidelijk uitgesproken pathologie, het de interactie van biologische en psychologische processen is die leidt tot een disfunctionele seksuele respons 31. Diagnosestelling Er bestaat geen standaardoppuntstelling voor vroegtijdige zaadlozing. Een invasieve, tijdrovende en dure check-up is zelden nodig gezien de oorzaak in de meeste gevallen toch niet kan worden achterhaald en dit 114 april 2001; 30 (3) Huisarts Nu

voor de behandeling niet relevant is. Voor het stellen van de diagnose is de huisarts aangewezen op het subjectieve verhaal van de man. Hoe snel komt de man klaar? De huisarts kan hiervoor de genoemde criteria toepassen: het klaarkomen vóór of binnen de twee minuten na penetratie of met minder dan zeven stootbewegingen in de vagina. De huisarts kan de man vragen zelf de IELT te bepalen met een chronometer of dit door zijn partner te laten registreren, omdat hij dan zelf minder afgeleid is tijdens het vrijen. Heeft de man het gevoel controle te hebben over zijn ejaculatie? Hoe frequent zijn zijn seksuele activiteiten? Is de vroegtijdige zaadlozing primair of secundair? Is ze algemeen of situationeel? Wat is de weerslag op het seksuele leven en de tevredenheid van de partner? Naast deze specifieke vragen over de zaadlozing is het zinvol de hele seksuele responscyclus te overlopen. Soms is vroegtijdige zaadlozing geassocieerd met een verminderd verlangen of erectieproblemen. Dit vraagt om een andere aanpak. De anamnese naar de oorzaken houdt het best een beknopte medische voorgeschiedenis in, inclusief medicatiegebruik en een inschatting van het psychologisch en relationeel functioneren van de man. Bij de meeste mannen met vroegtijdige zaadlozing zal het lichamelijk onderzoek normaal zijn. Bij vermoeden van een achterliggende medische oorzaak kan een onderzoek van de genitaliën en een beperkt neurologisch onderzoek aangewezen zijn. Behandeling Hoewel vroegtijdige zaadlozing zeer frequent voorkomt, vraagt slechts een beperkte groep mannen om behandeling. Vooraleer een therapeutisch voorstel te doen moet men eerst weten op welke wijze de man voordien met zijn probleem omging en welke huismiddeltjes hij reeds uitprobeerde. Sommige strategieën werken immers contraproductief. Veel mannen proberen hun vroegtijdige zaadlozing te beheersen door afleiding te zoeken (door niet aan opwindende dingen te denken) in plaats van hun aandacht te concentreren op hun lichamelijk beleven. En dit is juist een essentieel element om controle te verwerven. Of ze gaan sneller en harder stoten om hun partner te bevredigen, eveneens een strategie die het bewust omgaan met hun seksuele sensaties afremt 32. Lokale anesthetica Al sinds vele jaren worden topische crèmes gebruikt om de gevoeligheid van de glanspenis te verminderen. Tegenwoordig wordt 10%-lidocaïne het meest gebruikt. Wetenschappelijk onderzoek wijst uit dat deze effectief de IELT verhogen 33,34. Vanuit hun studie met Emla-crème bevelen SLOB et al. aan om de crème enkel op de eikel aan te brengen, een half uur voor het vrijen, om de verminderde gevoeligheid van de penis met erectieverlies tegen te gaan. Ook moet de crème goed worden afgeveegd voor het inbrengen van de penis om een eventueel verdovend effect op de genitaliën van de partner te voorkomen. Patiënten moeten de optimale hoeveelheid crème gaandeweg zelf leren ontdekken, waarschijnlijk tussen 1 en 2,5 g. Het is niet gekend wat de effectiviteit van de crème is bij langdurig gebruik 35. Trainen van de bekkenbodemspieren LA PERA et al. beschrijven een techniek waarbij de man leert om de bekkenbodemspieren die in het ejaculatiemechanisme tussenkomen, te herkennen. Daarna worden deze spieren getonifieerd zodat de man op actieve wijze zijn ejaculatiereflex kan tegenhouden. Bij deze aanpak wordt op intensieve wijze gebruikgemaakt van kinesitherapie, elektrostimulatie en biofeedback. De techniek werd ontwikkeld naar analogie met de aanpak van fecale en urine-incontinentie. Na een twintigtal sessies was meer dan de helft van de mannen uit hun studie in staat hun ejaculatie te controleren. Deze winst bleef behouden zes tot twaalf maanden nadat de therapie was beëindigd. De auteurs beschrijven hun therapie als eenvoudig uit te voeren en zonder neveneffecten 36. Psychotherapie Gedragstherapeutische technieken werden lange tijd beschouwd als de gouden standaard voor de behandeling van vroegtijdige zaadlozing. Met hun aanpak die ze eind jaren zestig ontwikkelden, rapporteerden MASTERS en JOHNSON succespercentages van 95% 1. In de daaropvolgende decennia werden allerlei varianten hierop ontwikkeld en toegepast. Ook kwamen er een aantal gestructureerde zelfhulpprogramma's op de markt die patiënten al dan niet onder begeleiding van een therapeut konden doorlopen. Veel gebruikt in Vlaanderen was het handboek 'Mannen en seks' van ZILBERGELD 4. Ook informatieve video's vonden hun weg naar het publiek (bijvoorbeeld 'Je lust of je leven' van DRENTH en LIEKENS). De essentie van deze behandelingen bestaat steeds in het verwerven van ejaculatiecontrole. Dit doel wordt bereikt door specifieke oefeningen om bewust te worden van de sensaties bij een hoog niveau van seksuele spanning. De man leert zijn aandacht te richten op zijn seksuele gevoelens en in een eerste fase de stimulatie te stoppen (stop-starttechniek) of deze te onderbreken door aan de basis van de penis te drukken (knijptechniek). Later leert hij subtielere wijzigingen in de stimulatie aan te brengen en steeds Huisarts Nu april 2001; 30 (3) 115

hogere graden van seksuele spanning op te roepen en terug te laten afnemen (plaagtechniek). De oefeningen kunnen alleen worden gedaan bij masturbatie of tijdens seks met de partner. Het werkingsmechanisme van deze gedragsmatige technieken blijft onduidelijk. Men neemt aan dat ze leiden tot een soort herconditionering of dat door herhaalde stimulatie gewenning optreedt. Ondanks het feit dat veel mannen met sekstherapie werden behandeld, is slechts weinig gesystematiseerd onderzoek verricht naar de effecten van deze aanpak 37. In hun overzichtsartikel stellen GRENIER en BYERS dat het succespercentage van gedragsmatige technieken substantieel lager ligt dan bij MASTERS en JOHNSON en zich rond de 60-70% situeert 31. MADAKASIRA en ST. LAWRENCE rapporteren een globale verbetering bij 43 tot 65% van de mannen met vroegtijdige zaadlozing 25. De cijfers berusten vrijwel steeds op nietgecontroleerde case reports. Op lange termijn lijkt nog een deel van het effect te verdwijnen 38,39. ALTHOF vond dat het succespercentage daalde tot 25% drie jaar na het stoppen met de psychotherapie 40. Sekstherapie lijkt het meest efficiënt indien ze aanvankelijk wekelijks of tweewekelijks plaatsvindt. Er moet ook een vrij lange periode van onderhoudstherapie worden ingebouwd, tot zes maanden na het bekomen van het gewenste resultaat, om te verhinderen dat de bekomen winst opnieuw verloren zou gaan. Het meegeven van oefeningen op papier (bibliotherapie) alléén lijkt minder efficiënt om de eenvoudige reden dat mannen dit meestal niet volhouden; in combinatie met ondersteuning door een therapeut lijkt dit wel een valabele optie. Medicatie Sinds de jaren zeventig wordt in de literatuur melding gemaakt van de seksuele bijwerkingen van de serotonerge antidepressiva (SSRI's). De belangrijkste bijwerking is het onvermogen om een orgasme te bereiken. De laatste vijf jaar zijn er heel wat studies opgezet om de invloed van SSRI's op de latentietijd tot ejaculatie te bepalen 32,41. Veel van deze studies wijzen in de richting van een gunstig effect. Er gaan dan ook steeds meer stemmen op om een belangrijke rol toe te kennen aan het gebruik van serotonerge antidepressiva in de aanpak van vroegtijdige zaadlozing. Clomipramine Het oudste antidepressivum met serotonerge werking is clomipramine (Anafranil ). Dit tricyclisch antidepressivum heeft anticholinergische en α-adrenergische antagonistische eigenschappen en verhoogt het gehalte van serotonine door de heropname van serotonine en norepinefrine te blokkeren. Gezien het al tientallen jaren op de markt is, is het niet verwonderlijk dat de meeste studies met deze molecule gebeurden. HAENSEL geeft hiervan een goed overzicht 42. Volgens deze studies neemt de IELT, op dagelijkse basis ingenomen, tot vier à zes minuten toe bij inname van 25 mg en tot zes à acht min bij inname van 50 mg clomipramine. Inname 'on demand' van 25 mg clomipramine, 12 à 24 uur tot zelfs 4 à 6 uur vóór een gewenste coïtus, lijkt even effectief als chronische inname 43,44. Dit is voor patiënten die slechts af en toe vrijen, bijvoorbeeld enkel tijdens het weekend, een groot voordeel. De huisarts kan een vijftal tabletten op proef meegeven aan de patiënt en zien wat het effect daarvan is. Tien tot dertig procent van de mannen reageert totaal niet. Het valt op voorhand niet te voorspellen wie dat zal zijn. Clomipramine werkt ook niet bij mannen die vroegtijdige zaadlozing samen met erectieproblemen vertonen 43. Bovendien blijken mannen die zeer snel klaarkomen, het minst baat te hebben van clomipramine 44. Dosisverhoging heeft meestal weinig zin omdat de neveneffecten dan toenemen. Clomipramine vertoont vrij veel, maar meestal milde nevenwerkingen: anticholinergische verschijnselen (droge mond, wazig zicht, constipatie), vermoeidheid, duizeligheid, nausea, libidoverlies, genitale ongevoeligheid gaande tot erectieproblemen. Een van de mogelijke werkingswijzen van clomipramine zou eruit kunnen bestaan dat het de gevoelsdrempel voor stimuli van de genitaliën verhoogt 45. Fluoxetine, paroxetine en sertraline Naast de studies met clomipramine gebeurde een hele reeks studies naar de werkzaamheid van de SSRI's fluoxetine (Prozac ) 46-50, paroxetine (Seroxat, Aropax ) 51-54 en sertraline (Serlain ) 55-59. Ook werden enkele vergelijkende studies uitgevoerd 60-62. Het is niet eenvoudig om deze tegen elkaar af te wegen omdat de opzet van de studies meestal verschilt evenals de gehanteerde dosissen. Paroxetine is de krachtigste serotonine re-uptake inhibitor en is ook selectiever dan de andere SSRI's. In equivalente dosissen brengt het de grootste stijging van de IELT teweeg. Twintig mg paroxetine/dag doet de IELT stijgen tot zeven à vijftien minuten. Het volledige effect treedt op na twee weken. Ook hier is 'on demand' gebruik mogelijk. Hierbij wordt aanbevolen eerst een soort 'opladen' met paroxetine te bewerkstelligen, bijvoorbeeld door toediening van 10 mg/dag gedurende drie weken, waarna het product kan worden ingenomen drie à vier uur vóór een gewenste coïtus. Onder deze toedieningsvorm stijgt de IELT tot zes minuten 53. Net zoals bij clomipramine rapporteert 116 april 2001; 30 (3) Huisarts Nu

10 tot 15% van de gebruikers geen enkel effect van de SSRI's. Positief is dat de SSRI's minder neveneffecten hebben en minder negatieve effecten hebben op libido en erectie. Ze worden dus beter verdragen en kunnen soms aangewezen zijn bij mannen die tegelijkertijd last hebben van erectieproblemen. De belangrijkste neveneffecten zijn: vermoeidheid en slaperigheid, nausea en verteringsmoeilijkheden, angst (fluoxetine), geeuwen (paroxetine) en seksuele disfunctie (sertraline). Psychotherapie of medicatie Medicatie is goedkoop, zeker op 'on demand' basis. Hoewel het voor de huisarts verleidelijk is om vroegtijdige zaadlozing te behandelen met een eenvoudig pilletje, dient men toch voorzichtig te zijn. Naast de mogelijke nevenwerkingen en het risico op libido- en erectieverlies biedt medicatie slechts een symptomatische aanpak. Bij het stoppen van de medicatie keert het probleem onverminderd terug. Dit betekent langdurige, zo niet levenslange afhankelijkheid. Tot op heden wordt aan dit aspect weinig aandacht besteed. Kan psychische afhankelijkheid ontstaan? En wat is de impact op het zelfbeeld van de betrokkene 63? Bovendien is nog niet nagegaan of medicatie even effectief blijft bij langdurige inname. Ook TIEFER waarschuwt voor de 'medicalisering' van seksuele disfuncties. Belangrijke onderliggende psychologische of relationele factoren riskeren dan wel eens over het hoofd te worden gezien 64. Een aantal mannen die snel ejaculeren, herleidt de complexiteit van de problemen met hun partner tot de vroegtijdige zaadlozing: ze denken dat als dit probleem is opgelost, ze opnieuw een liefhebbende partner zullen hebben. Zo eenvoudig ligt het vaak niet! Gedragstherapie heeft als voordeel dat ze specifiek is voor het probleem, niet schadelijk is en bovendien in een aantal gevallen blijvende resultaten oplevert. Wel vraagt ze meer inzet van de man (en zijn partner) zowel op het vlak van tijds- als van financiële investering 32. Goede verwijsmogelijkheden in de regio zijn hierbij noodzakelijk. Uiteraard dient ook de voorkeur van de patiënt in de beslissing verrekend te worden. Sommigen verlangen snelle resultaten met minimale inspanningen; anderen staan weigerachtig tegenover het innemen van medicatie. Een strategie die beide combineert, zal vaak de meest wenselijke zijn 40. Ondersteuning door medicatie laat vaak een snellere evolutie van de seksuele therapie toe. De man krijgt immers de kans om nieuwe gedragsstrategieën te ontwikkelen die anders nooit mogelijk zouden zijn geweest. Bovendien biedt de combinatie met psychotherapie het uitzicht op niet-blijvende afhankelijkheid van een chemische substantie. BESLUIT Vroegtijdige zaadlozing is een frequent voorkomende aandoening: meer dan een kwart van de mannen heeft er last van. Er bestaan verschillende vormen van vroegtijdige zaadlozing: enerzijds een meer fysiologisch bepaald en anderzijds een meer psychogeen bepaald type. Voor de toekomst wordt het belangrijk dat wetenschappers beide vormen duidelijker van elkaar onderscheiden. De huisarts is in eerste instantie de best geplaatste hulpverlener. Lokale anesthetica, medicatie en gedragstherapie zijn momenteel de meest gewettigde behandelingsmogelijkheden. De combinatie van medicatie en gedragstherapie biedt hoogst waarschijnlijk de meeste kansen op blijvend succes. Ook hiernaar is verder onderzoek nodig. SUMMARY Premature ejaculation. Etiology, diagnosis and therapy. G. Bolle Premature ejaculation is the most common male sexual dysfunction, more than 25% of men are suffering from this disturbance. This article distinguishes several subtypes of premature ejaculation: a more physiological type and a more psychogenic type. The general practitioner is best placed to discuss this problem. Local anesthetics, medication and behaviour therapy are justified. Probably the combination of medication and behaviour therapy is most successful. MeSh: Ejaculation Sex Disorders SUMMARY 1 MASTERS W, JOHNSON V. Human sexual inadequacy. Boston: Little & Brown, 1970. 2 FISHER S. Female orgasm. New York: Basic, 1973. 3 METZ M, PRYOR J, NESVICIL L, ABUZZAH F, KOZNAR J. Premature ejaculation: a psychophysiological review. Journal of Sex and Marital Therapy 1997;23:3-23. 4 ZILBERGELD B. Mannen en seks. Gent: Masereelfonds, 1982. 5 MCCABE M. Intimacy and quality of life among sexually dysfunctional men and women. Journal of Sex and Marital Therapy 1997;23:276-90. 6 KINSEY C, POMEROY W, MARTIN C. Seksuele gedragingen van de man. Philadelphia: Saunders, 1948. 7 SPECTOR L, CAREY M. Incidence and prevalence of sexual dysfunctions: a critical review of the empirical literature. Archives of Sexual Behavior 1990;19:389-408. Huisarts Nu april 2001; 30 (3) 117

LITERATUUR 8 READ S, KING M, WATSON J. Sexual dysfunction in primary medical care: prevalence, characteristics and detection by the general practitioner. Journal of Public Health Medicine 1997;19:387-91. 9 DUNN K, CROFT P, H ACKETT G. Sexual problemes: a study of the prevalence and need for health care in the general population. Family Practice 1998;15:519-24. 10 SHAPIRO R. Premature ejaculation: a review of 1130 cases. Journal of Urology 1943;50:374-9. 11 COOPER A, CERNOVSKY Z, COLUSSI K. Some clinical and psychometric characteristics of primary and secundary premature ejaculators. Journal of Sex and Marital Therapy 1993; 19:276-88. 12 ROWLAND D, COOPER S, SLOB A. Genital and psychoaffective response to erotic stimulation in sexually functional and dysfunctional men. Journal of Abnormal Psychology 1996;105:194-203. 13 ROWLAND D, SLOB A. Premature ejaculation: psychophysiological considerations in theory, research and treatment. Annual Review of Sex Research 1997;8:224-58. 14 ENGEL G. The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry 1980;137:535-44. 15 ROWLAND D, STRASSBERG D, DE GOUVEIA BRAZAO C, SLOB A. Ejaculatory latency and control in men with premature ejaculation: an analysis across sexual activities using multiple sources of information. Journal of Psychosomatic Research 2000;48:1-8. 16 WALDINGER M. Klaar is Kees. Een nieuwe visie op vroegtijdige zaadlozing. Amsterdam/Antwerpen: De Arbeiderspers, 1999. 17 XIN Z, CHUNG W, CHOI Y, SEONG D, CHOI H. Penile sensitivity in patients with primary premature ejaculation. Journal of Urology 1996;156:979-81. 18 XIN Z, CHOI Y, SEONG D, CHOI H. Sensory evoked potential and effect of SS-cream in premature ejaculation. Yonsei Medical Journal 1995;36:397-401. 19 ROWLAND D, COOPER S, SLOB A, HOUTSMULLER E. The study of ejacuatory response in men in the psychophysiological laboratory. Journal of Sex Research 1997;134:161-6. 20 SPIESSW, GEER J, O'DONOHUEW. Premature ejaculation: investigation of factors in ejaculatory latency. Journal of Abnormal Psychology 1984;93:242-5. 21 ROWLAND D, HAENSEL S, BLOM H, SLOB A. Penile sensitivity in men with premature ejaculation and erectile dysfunction. Journal of Sex and Marital Therapy 1993;19:189-97. 22 PAICK J, JEONG H, PARK M. Penile sensitivity in men with premature ejaculation. International Journal of Impotence Research 1998; 10:247-50. 23 COLPI G, FANCIULLACCI F, B ERETTA G, NEGRI G, ZANOLLO L. Evoked sacral potentials in subjects with true premature ejaculation. Andrologia 1986;18:583-6. 24 FANCIULLACCI F, COLPI G, BERETTA G, ZANOLLO A. Cortical evoked potentials in subjects with true premature ejaculation. Andrologia 1988;20:326-30. 25 MADAKASIRA S, ST. LAWRENCE J. Premature ejaculation: assessment and treatment. Baillière's Clinical Psychiatry 1997;3:91-112. 26 GODPODINOFF M. Premature ejaculation: clinical subgroups and etiology. Journal of Sex and Marital Therapy 1989;15:130-4. 27 PIRKE K, KOCKOTT G, ALDENHOF J, BESINGER U, FEIL W. Pituitary gonadal system function in patients with erectile impotence and premature ejaculation. Archives of Sexual Behavior 1979;8:41-8. 28 COHEN P. The association of premature ejaculation and hypogonadotropic hypogonadism. Journal of Sex and Marital Therapy 1997;23:208-11. 29 MURPHY J, LIPSCHULTZ I. Abnormalities of ejaculation. Urol Clin N America 1987;14:583. 30 STRASBERG D, KELLY M, CARROLL C, KIRCHER J. The psychophysiological nature of premature ejaculation. Archives of Sexual Behavior 1987;16:327-36. 31 GRENIER G, BYERS E. Rapid ejaculation: a review of conceptual, etiological and treatment issues. Archives of Sexual Behavior 1995; 24:447-72. 32 ROWLAND D, COOPER S, SLOB A. The treatment of premature ejaculation: psychological and biological strategies. Drugs of Today 1998; 34:879-99. 33 XIN Z, CHOI Y, LEE S, CHOI H. Efficacy of a topical agent SS-cream in the treatment of premature ejaculation: preliminary clinical studies. Yonsei Medical Journal 1997;38:91-5. 34 XIN Z, CHOI Y, LEE W, MAY S, KIM D. Safety and efficacy study with various doses of SScream in patients with premature ejaculation in a double-blind, randomized, placebo controlled clinical study. Impotence Research 1999;11:261-4. 35 SLOB A, VAN BERKEL A, VAN DER WERFF T, BOSCH K. Premature ejaculatie behandeld met locale verdoving van de penis. Tijdschrift voor Seksuologie 2000, nog niet gepubliceerd. 36 LA PERA G, NICASTRO A. A new treatment for premature ejaculation: the rehabilitation of the pelvic floor. Journal of Sex and Marital Therapy 1996;22:22-5. 37 O'DONOHUE W, SWINGEN D, DOPKE C, REGEV L. Psychotherapy for male sexual dysfunction: a review. Clinical Psychology Review 1999; 19:591-630. 38 DE AMICIS L, GOLDBERG D, LOPICCOLO J, FRIEDMAN J, DAVIES L. Clinical follow-up of couples treated for sexual dysfunction. Archives of Sexual Behavior 1985;14:467-90. 39 HAWTON K, CATALAN J, MARTIN P, FAGG J. Longterm outcome of sex therapy. Behavior Research and Therapy 1986;24:665-75. 40 ALTHOF S. Pharmacological treatment for rapid ejaculation. The Psychiatric Clinics of North America 1995;95-94. 41 BALON R. Antidepressants in the treatment of premature ejaculation. Journal of Sex and Marital Therapy 1996;22:85-96. 42 HAENSEL S. Serotonergic modulation of sexual behavior in male rats and men [proefschrift]. Rotterdam, 1998. 43 HAENSEL S, ROWLAND D, KALLAN K, SLOB A. Clomipramine and sexual function in men with premature ejaculation and controls. Journal of Urology 1996;156:1310-5. 44 STRASSBERG D, et al. Clomipramine in the treatment of rapid (premature) ejaculation. Journal of Sex and Marital Therapy 1999; 25:89-101. 45 COLPI G, FANCIULLACCI F, AYDOS K, GRUGNETTI C. Effectiveness mechanisms of chlomipramine by neurophysiological tests in subjects with true premature ejaculation. Andrologyia 1990;23:45-7. 46 KARA H, AYDIN S, AGARGUN M, ODABAS O, YILMAZ Y. The efficacy of fluoxetine in the treatment of premature ejaculation: a double-blind placebo controlled study. Journal of Urology 1996;156:1631-2. 118 april 2001; 30 (3) Huisarts Nu

LITERATUUR 47 LEE H, SONG D, KIM C, CHOI H. An open clinical trial of fluoxetine in the treatment of premature ejaculation. Journal of Clinical Psychopharmacoly 1996;16:379-82. 48 KINDLER S, DOLBERG O, COHEN H, HIRSCHMANN S, KOTLER M. The treatment of comorbid premature ejaculation and panic disorder with fluoxetine. Clinical Neuropharmacoly 1997; 20:466-71. 49 HAENSEL S, KLEM T, HOP W, SLOB A. Fluoxetine and premature ejaculation: a double-blind, crossover, placebo-controlled study. Journal of Clinical Psychopharmacology 1998;18:72-7. 50 YILMAZ U, TATLISEN A, TURAN H, ARMAN F, EKMERKCIOGLU O. The effects of fluoxetine on several neurophysiological variables in patients with premature ejaculation. Journal of Urology 1999;161:107-11. 51 WALDINGER M, HENGEVELD M, ZWINDERMAN A. Paroxetine treatment of premature ejaculation: a double-glind, randomized, placebo controlled study. Amercial Journal of Psychiatry 1994;151:1377-9. 52 LUDOVICO G, CORVASCE A, PAGLIARULO G, CIRILLO- MARUCCO E, MARANO A, PAGLIARULO A. Paroxetine in the treatment of premature ejaculation. British Journal of Urology 1996; 77:881-2. 53 MCMAHON C, TOUMA K. Treatment of premature ejaculation with paroxetine hydrochloride as needed: 2 single-blind placebo controlled crossover studies. Journal of Urology 1999;161:1826-30. 54 WALDINGER M, HENGEVELD M, ZWINDERMAN A. Ejaculation retarding properties of paroxetine in patients with premature ejaculation: a double-blind, randomized, dose-response study. British Journal of Urology 1997;79:592-5. 55 SWARTZ D. Sertraline hydrochloride for premature ejaculation. Journal of Urology 1994;151(suppl):345A. 56 MENDELS J, CAMERA A, SIKES C. Sertraline treatment for premature ejaculation. Journal of Clinical Psychopharmacology 1995;15:341-6. 57 BIRI H, ISEN K, SISIK Z, ORARAN M, KUPELI B, BOZKIRLI I. Sertraline in the treatment of premature ejaculation: a double-blind placebo controlled study. International Urology and Nephrology 1998;30:611-5. 58 MCMAHON C. Treatment of premature ejaculation with sertraline hydrochloride. International Journal of Impotence Research 1998;10:181-4, discussion 185. 59 KIM S, PAICK J. Short-term analysis of the effects of as needed use of sertraline at 5 PM for the treatment of premature ejaculation. Urology 1999;54:544-7. 60 KIM S, SEO K. Efficacy and safety of fluoxetine, sertraline and clomipramine in patients with premature ejaculation. Journal of Urology 1998;159:425-7. 61 WALDINGER M, HENGEVELD M, ZWINDERMAN A, OLIVIER B. Effect of SSRI antidepressants on ejaculation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study with fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine and sertraline. Journal of Clinical Psychopharmacology 1998;18:274-81. 62 FLORANTE J, LEYSON J. Comparative study between 5 psychotropic drugs in the treatment of premature ejaculation. Journal of Urology 1998;159(suppl):241. 63 ROSEN R, LEIBLUM S. Treatment of sexual disorders in the 1990s: an integrated approach. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1995;63:877-89. 64 TIEFER L. Resisting medicalisation requires more than balance. Journal of Sex Education and Therapy 1995;21:62-3. Huisarts Nu april 2001; 30 (3) 119