ONTWERP-RAADSVOORSTEL VAN BenW AAN DE RAAD VOOR OPSTELLER VOORSTEL: R. Cuperus AFDELING: W-Wys PORTEFEUILLEHOUDER: S.J. Boormsma 23-IV-3 RV Agendapunt: No. /'12 Dokkum, mei 2012 ONDERWERP: Motie zorgverzekeraar (raad 24 november 2011) SAMENVATTING: In de vergadering van 24 november 2011 heeft het college een door de fracties van ABD en FNP ingediende motie overgenomen waarin het college is voorgesteld om uiterlijk op 1 juli 2012 te komen met een voorstel waarin het beste, zowel op financieel gebied als op dekkingspakket, vrijheid in keuze van zorgverleners en beste serviceverlening voor de cliënten centraal staat. Aan de gemeenteraad, INHOUDELIJKE TOELICHTING Het college kan op grond van artikel 35 van de Wet werk en bijstand (WWB) categoriale bijzondere bijstand verstrekken in de vorm van een collectieve aanvullende zorgverzekering. Op drie na bieden de gezamenlijke Friese gemeenten de AV-Frieso van zorgverzekeraar De Friesland aan als Collectieve Zorgverzekering voor Minima (CZM). De verzekering bestaat uit de wettelijk verplichte basisverzekering, twee aanvullende verzekeringen van De Friesland (AV Extra en AV Tand standaard) en het zogenoemde Gemeentepakket. Dit gemeentepakket wordt volledig door de gemeenten gefinancierd in de vorm van categoriale bijzondere bijstand. Met het aanbieden van een CZM wil de gemeente realiseren dat voor inwoners met een laag inkomen de financiële drempel om gebruik te moeten en kunnen maken van gezondheidszorgvoorzieningen wordt verlaagd. Personen met een laag inkomen kunnen zelf geen hoog risico met betrekking tot zorguitgaven dragen. Bijzondere bijstand voor gezondheidszorgkosten wordt via de zorgverzekeraar ontsloten. Het voordeel voor de klant is dat een declaratie bij de zorgverzekeraar gemakkelijker en sneller is dan het aanvragen van bijzondere bijstand, waarbij er vooraf duidelijk bestaat over de hoogte van de vergoeding. Het voordeel voor gemeenten is dat zij kunnen besparen op uitvoeringskosten. BSenF bemiddelt en onderhandelt voor gemeenten met zorgverzekeraars over collectieve zorgverzekeringen voor minima. BSenF wordt betaald door de zorgverzekeraars, en heeft met alle zorgverzekeraars gelijkwaardige contracten gesloten waardoor BSenF onafhankelijk zorgverzekeringen kan vergelijken. BSenF voert jaarlijks een marktanalyse uit waarbij zorgverzekeraars op diverse onderdelen met elkaar worden vergeleken.
Relatie premie en aard en omvang van de dekking In de overweging die aan de motie ten grondslag ligt is gesteld dat herhaaldelijk is gevraagd om te onderzoeken of deze verzekering voor de deelnemende cliënten de goedkoopste verzekering is. De kwaliteit van een (zorg)verzekering is echter niet slechts afhankelijk van de hoogte van de premie, maar ook van aard en omvang van de dekking en het niveau van dienstverlening. In het algemeen geldt: hoe lager de premie, hoe beperkter de dekking en dienstverlening. Bijvoorbeeld: AV-Frieso vergoedt eens per drie jaar een bril of contactlenzen tot een maximum van 300,-. Het is mogelijk om een verzekering te vinden die ieder jaar 300,- voor een bril vergoed, maar de premie is dan fors hoger (De Goudse 172,70 per maand, ofwel ruim 525,- per jaar hoger dan AV- Frieso). De hoogte van de premie wordt ook beïnvloed door de vrijheid van keuze in zorgverlener. Bij gecontracteerde zorg maakt een zorgverzekeraar volume- en/of prijsafspraken met een aantal zorgverleners. Bij zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgverlener vindt in het algemeen een lagere of zelfs géén vergoeding plaats, of wordt een eigen bijdrage in rekening gebracht waarvan de hoogte afhankelijk is van de duur van de verzekering. Bijvoorbeeld: bij Kiemer wordt slechts 80% van de kosten van een bril vergoed als deze bij een nietgecontracteerde opticien wordt aangeschaft. Bij diverse verzekeraars geldt voor bepaalde kostensoorten een eigen bijdrage van 52,50 als iemand langer dan een jaar is verzekerd, en 105,- als iemand korter dan een jaar is verzekerd. De premie wordt ook beïnvloed door de vorm van de verzekering: restitutie of natura. Bij naturaverzekeringen worden declaraties rechtstreeks aan de zorgverlener uitbetaald, bij restitutie moet de verzekerde zelf voor betaling aan de zorgverlener zorgen. Naturapolissen zijn in het algemeen goedkoper dan restitutiepolissen. De Friesland Zorgverzekeraar biedt de basisverzekering in beide varianten aan: de restitutiepolis is 4,- per maand duurder. AV-Frieso bevat de naturapolis. Tenslotte is de mate van dienstverlening zichtbaar in de premie. Een zorgverzekeraar waarmee alleen digitaal (via e-mail en internet) gecommuniceerd wordt heeft lagere kosten en kan daarom goedkoper zijn dan een zorgverzekeraar met een kantorennetwerk, telefonische helpdesk en persoonlijk contact. Naast de mogelijkheid van telefonisch contact staat De Friesland Zorgverzekeraar iedere maandag gedurende enkele uren met een mobiele winkel in Dokkum en Zwaagwesteinde. Bijvoorbeeld: de goedkoopste basisverzekering wordt in 2012 aangeboden door Univé Zekur ( 92,50 per maand zonder vrijwillig eigen risico: De Friesland Zorgverzekeraar 100,49 (inclusief collectiviteitskorting). Bij Zekur is enkel sprake van gecontracteerde zorg, waarvan voor een aantal kostensoorten zeer beperkt. In een straal van 10 kilometer rond Dokkum zijn bijvoorbeeld slechts één tandarts en één apotheek gecontracteerd. Herhaalrecepten moeten via een internetapotheek. Voor planbare zorg zijn een aantal ziekenhuizen gecontracteerd (in Friesland alleen Nij Smellinge in Drachten). Als zorg bij een niet-gecontracteerd zorgverlener wordt afgenomen geldt een eigen bijdrage van 20% met een maximum van 500,- per jaar. Contact met de zorgverzekeraar (vragen, declaraties) is enkel via internet mogelijk (bron: kiesbeter.nl). De lage premie heeft dus een prijs. Uit de marktanalyse 2012 van collectieve zorgverzekeringen voor minima van BSenF blijkt dat De Friesland Zorgverzekeraar een gemiddelde premie heeft (per maand 5,92 duurder dan de goedkoopste [IZA Cura] en 9,41 goedkoper dan de duurste [Zilveren Kruis Achmea]). De goedkoopste (IZA Cura) scoort slechter in de waardering van de dekking. De Friesland Zorgverzekeraar scoort hoog op de dekking voor veel voorkomende kosten als orthodontie, fysiotherapie en eigen bijdrage thuiszorg. De zorgverzekering van De Friesland is volgens bezoekers van de onafhankelijke vergelijker Verzekeringssite.nl de beste keuze voor de zorgverzekering van 2012 (http://bit.ly/rc8uqz). De prijs is een publieksprijs. De Friesland won deze prijs met 22,6% van de stemmen. Ook in de marktanalyse scoort De Friesland op basis van cijfers van Nivel (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) het hoogst van de elf onderzochte zorgverzekeraars (score 8,22) (http://bit.ly/j3ua1o).
De Friesland Zorgverzekeraar heeft provinciaal met ruim 60% het grootste marktaandeel in Friesland: in de regio Noordoost Friesland zelfs 70%. Dat betekent dat een groot deel van de inwoners van Dongeradeel al bij De Friesland Zorgverzekeraar verzekerd is, en dat maakt het voor potentiële deelnemers aan AV-Frieso gemakkelijker om in de loop van het jaar (als men aan de inkomenscriteria gaat voldoen) over te stappen naar AV-Frieso. Overstappen tussen verzekeraars is alleen mogelijk per 1 januari van ieder jaar of bij tussentijdse premieverhogingen. Dit marktaandeel heeft tevens als gevolg dat met vrijwel alle reguliere zorgverleners in de regio gecontracteerde zorg is afgesloten zodat, hoewel er sprake is van (goedkopere) gecontracteerde zorg, de verzekerde toch een ruime keuze heeft. Met ruim 15.000 AV-Frieso-deelnemers zijn de gezamenlijke Friese gemeenten een interessante partij voor De Friesland Zorgverzekeraar: verzekerden blijven na beëindiging van de collectiviteit vaak nog enkele jaren verzekerd bij hun verzekeraar. De Friesland Zorgverzekeraar zal dan ook bereid zijn daar iets voor over te hebben. Dongeradeel is als zelfstandige gemeente met ruim 600 deelnemers te klein om zelfstandig belangwekkende afspraken met een zorgverzekeraar te maken. Bij vrijwel alle collectieve zorgverzekeringen voor minima werken gemeenten regionaal samen in hun keuze voor een zorgverzekeraar. Overeenkomst De gemeente is per 1 januari 2012 een nieuwe overeenkomst aangegaan met De Friesland Zorgverzekeraar voor een collectieve zorgverzekering voor minima. De overeenkomst eindigt op 31 december 2012, en wordt daarna stilzwijgend telkens met een periode van een kalenderjaar verlengd. Er geldt een opzegtermijn van zes maanden. Naast een aantal technische aanpassingen in verband met nieuwe wettelijke regels over onverzekerden en wanbetalers kent de overeenkomst vanaf 2012 een beperking van de armoedeval. AV-Friesodeelnemers die een inkomen hebben dat hoger wordt dan 110%, maar lager dan 130% van de bijstandsnorm, kunnen verzekerd blijven bij de AV-Frieso, met uitzondering van het gemeentepakket (dat is categoriale bijzondere bijstand die wettelijk begrensd is tot 110% van de bijstandsnorm). Zij kunnen wel gebruik blijven maken van de collectiviteitskorting op de premies van de basis- en aanvullende verzekering van 8,11 per verzekerde per maand. Conclusie Gelet op de vele factoren die de prijs van een zorgverzekering beïnvloeden is het onmogelijk om in een collectieve verzekering (persoonlijk) maatwerk te kunnen leveren. De goedkoopste verzekering is niet altijd de beste. Het staat een ieder vrij om een bij hem of haar passende zorgverzekering bij een zorgverzekeraar naar keuze af te sluiten die het beste aansluit bij zijn of haar zorgbehoefte. Minima in de gemeente Dongeradeel worden niet gedwongen om zich bij De Friesland Zorgverzekeraar/AV-Frieso te verzekeren: het wordt wel aanbevolen om dat te doen omdat dit volgens de onderzoeken een verzekering is met een goed pakket tegen een scherpe prijs (uitbreiding door de gemeente gefinancierd) en een verzekeraar met een goede dienstverlening. Ter vergelijking: de totale premie zou voor een pakket als AV-Frieso zónder gemeentepakket per maand 144,35 bedragen. Met de vergoedingen uit het Gemeentepakket zou de premie ten minste 155,- per maand bedragen. AV-Frieso kost door de kortingen op de basis- en de aanvullende verzekering en de gemeentelijke financiering van het gemeentepakket 128,94 per maand. Het college is van mening dat AV-Frieso op dit moment de beste mogelijkheid is: - een gemiddelde premie voor een bovengemiddelde dekking; - gecontracteerde zorg met vrijwel alle zorgverleners in de regio; - goede dienstverlening: snelle afhandeling van declaraties, mogelijkheden voor gespreide betaling van wettelijk eigen risico, persoonlijk contact via mobiele zorgwinkel mogelijk. In de motie stellen de indieners voor het voorstel ter bespreking voor te leggen aan de beide gemeenteraden, zodat zij hun beleid hierover op elkaar af kunnen stemmen. Het verlenen van categoriale bijzondere bijstand in de vorm van een collectieve zorgverzekering is een bevoegdheid van het college. Behoudens budgetrecht is de gemeenteraad niet bevoegd regels te stellen met betrekking tot bijzondere bijstand (CRvB 07-03-2005, LJN AT3068). De motie en dit voorstel zijn besproken in het portefeuillehoudersoverleg.
EVENTUELE VOORKEURSVARIANT BURGEMEESTER & WETHOUDERS FINANCIELE CONSEQUENTIES RISICO'S INSPRAAK ADVISERING RAADSCOMMISSIE
De raad van de gemeente Dongeradeel; Overwegende dat zij het college heeft verzocht te komen met een voorstel waarin het beste, zowel op financieel gebied als op dekkingspakket, vrijheid in keuze van zorgverleners en beste serviceverlening voor de cliënten centraal staat; gelezen het voorstel van het college van burgemeester en wethouders van <datum>; b e s l u i t : dat AV-Frieso op dit moment met betrekking tot de hoogte van de premie in relatie tot de dekking en de dienstverlening het beste is. Aldus vastgesteld in de openbare vergadering van de raad van de gemeente Dongeradeel van <datum> De griffier, De voorzitter, A.J. Folbert M.C.M. Waanders Datum afkondiging: Datum inwerkingtreding besluit: