Een zware ziektelast Publicatie Nr. 38-16 september 2003 Jaargang 2003 Auteur ur Jan van Busschbach, Roel Verheul Bij een persoonlijkheidsstoornis is langdurige psychotherapie noodzakelijk Bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen is er een sterke relatie tussen de duur en het aantal psychotherapiesessies en hun herstel. Bij een limiet van vijftig sessies herstelt maar 42 procent van hen. Langdurige psychotherapie levert in dit geval een geldbesparing op. Het ministerie van VWS heeft het plan om het aantal te vergoeden psychotherapeutische sessies te beperken tot minder dan vijftig, namelijk tot dertig In het geval van persoonlijkheidsstoornissen is dit een begrijpelijke, maar ook ondoelmatige keuze. Bij een limiet van vijftig sessies herstelt maar 42 procent van deze patiënten. Het stereotype beeld van iemand die in langdurige psychotherapie is, is een succesvolle, licht neurotisch man, die al jaren zonder aanw ijsbaar behandeldoel tegen zijn psychiater aanpraat. Opvallend is dat de beroepsgroep dit beeld op wetenschappelijk niveau nauwelijks bestrijdt: het rapport over de doelmatigheid van langdurige psychotherapie van de Gezondheidsraad uit 2001 start dan ook met de opmerking dat dergelijk onderzoek schaars is.1 Dat dit elementaire onderzoek afwezig lijkt, maakt het in ieder geval begrijpelijk waarom langdurige psychotherapie een verleidelijk doel is bij de noodzakelijke bezuinigingsronden in de gezondheidszorg. Aan de andere kant geeft de opmerking van de Gezondheidsraad ook aan dat de beleidsvorming plaatsvindt in afwezigheid van data, wat de kans op ongewenste gevolgen vergroot. Dat er een reële kans is op ongew enste gevolgen, is niet alleen denkbaar, maar bij nadere inspectie van het beschikbare wetenschappelijke bewijs ook waarschijnlijk. Via het meest uitgew erkte beleidsmodel voor vergoedingsdiscussie: de Trechter van Dunning,2 lopen w e dit bewijs langs. Noodzakelijkheid De kritiek die verscholen zit in de anekdotische w ijze waarop over psychotherapie wordt gesproken, is de vermeende lage ziektelast van de patiënten die onder behandeling zijn. Langdurige psychotherapie zou alleen worden gegeven aan patiënten bij wie de therapeut het idee heeft dat de therapie goed aanslaat, de zogenoemde YAVIS-patiënten (young, attractive, verbal, intelligent and successful). Het is een terechte vraag of intensieve zorg als langdurige psychotherapie wel noodzakelijk is voor deze ideale patiënten: is er bij hen sprake van lijdensdruk? Wat bij deze vraagstelling ontbreekt, zijn epidemiologische gegevens w aarin uitsluitsel wordt gegeven van de ziektelast van de patiënten. De permanente kwaliteitsmonitor STEP door de Stichting Klinisch Psychotherapie (SKP) heeft onlangs de EuroQol vragenlijst toegevoegd aan zijn meetinstrumentarium. Met deze vragenlijst is de ziektelast van patiënten die aan (langdurige) (dag)klinische en ambulante psychotherapie beginnen, goed te vergelijken met de ziektelast van andere kwalen. Uit deze vergelijking blijkt dat patiënten die aan langdurige psychotherapie beginnen, een zware ziekte-last meedragen die vergelijkbaar is met serieus fysiek lijden (zie figuur 1). Achteraf gezien is dat ook wel logisch: voordat je je als patiënt langdurig laat behandelen, moet er wel wat aan de hand zijn. artsennet.nl/ /Een-zware-ziektelast.h 1/6
Effectiviteit Bij het beschrijven van het wetenschappelijke bewijs van de effectiviteit van langdurige psychotherapie maakt de Gezondheidsraad nadrukkelijk twee positieve uitzonderingen: persoonlijkheidsstoornissen en persisterende stemmingsstoornissen.1 Dat is opvallend, want er is een tijd lang getwijfeld aan de effectiviteit van de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Sterker nog, het is zelfs een veelvoorkomend klinisch gebruik om de diagnose persoonlijkheidsstoornis te hanteren als de patiënt therapieresistent blijkt te zijn. Dit losse gebruik van de diagnose persoonlijkheidsstoornissen is mede te verklaren door de opkomst van kortdurende psychische therapieën. Deze opkomst w ordt begeleid met een verheugende stortvloed aan empirische studies en de promotie van het evidence-based psychotherapeutisch handelen. Toch komt met de opkomst van kortdurende therapieën ook de beperking van deze therapieën in zicht. Voor de behandeling van geïsoleerde symptomen lijken de kortdurende therapieën prima geschikt, maar is de pathologie verweven met de persoonlijkheidsstructuur van de patiënt, dan schieten ze tekort. Dat is deze kortdurende therapieën ook nauw elijks te verwijten: iets wat al vanaf de jeugd is ingesleten, laat zich natuurlijk niet in tien sessies veranderen. Maar deze logica moet ons niet verleiden tot de redenering dat wanneer genezing niet lukt binnen tien sessies, genezing altijd onmogelijk is. Zoals ook is gesignaleerd door de Gezondheidsraad, wordt de laatste tijd een sterk groeiend aantal kwalitatief goede w etenschappelijk studies gepubliceerd die laten zien dat psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen leidt tot een sterke reductie van psychische klachten en een verbetering van het sociaal functioneren. Deze publicaties gaan meestal niet over de stereotype psychoanalyse op de sofa, maar over nieuw ontw ikkelde behandelingen waarin cognitiefgedragstherapeutische, interpersoonlijke en psychoanalytische elementen optimaal geïntegreerd zijn. Naast deze onderzoeksverslagen zijn er zes kritische reviews en één meta-analyse van gecontroleerde effectstudies verschenen. Uit de meta-analyse blijkt dat de gemiddelde effectgrootte van specialistische psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen tussen 1,1 en 1,3 ligt.3 Dit duidt op effecten van (zeer) grote omvang. Deze indrukwekkende effectiviteit is het kind van de rekening als het voornemen van VWS w ordt geëffectueerd. Er is namelijk een sterke relatie tussen de duur, het aantal sessies en het herstel. artsennet.nl/ /Een-zware-ziektelast.h 2/6
Het meest overtuigende bewijs voor deze stelling vinden we bij Perry c.s., die de gegevens van vier studies combineerden.3 Zij schatten dat door ambulante psychotherapie per jaar ruim 25 procent herstelt. Ter vergelijking: bij natuurlijk beloop w erd het herstel op 3,7 procent per jaar geschat. In figuur 2 is te zien dat de effectiviteit van de therapie sterk afneemt als het aantal sessies tot vijftig wordt beknot. Doelmatigheid Bij kostbare therapieën is er doorgaans veel belangstelling voor de doelmatigheid van de therapie. Het is het psychotherapeutisch veld dan ook aan te rekenen dat het niet heeft geanticipeerd op de onvermijdelijke en terechte maatschappelijke behoefte om de hoge kosten van de langdurige therapieën af te zetten tegen de effecten en besparingen. Was dat wel gebeurd, dan zouden de resultaten wel eens verrassend kunnen zijn geweest. Er zijn namelijk sterke aanwijzingen dat de nieuwe, effectieve psychotherapieën ervoor zorgen dat kosten elders in de zorg w orden vermeden.4 Omdat patiënten met persoonlijkheidsstoornissen zware gebruikers zijn van de zorg, zijn er veel kosten te besparen. Een effectieve therapie gaat dan ook al snel gepaard met aanzienlijke besparingen elders in de zorg. Gabbard komt na een literatuuroverzicht zelfs tot de conclusie dat de totale kosten negatief zijn; langdurige psychotherapie zou dus geen kostenpost zijn, maar juist geld(besparingen) opleveren.5 Nu blinkt het onderzoek naar de kosteneffectiviteit van langdurige psychotherapie niet uit door geavanceerde methodologie. De Gezondheidsraad adviseert dan ook dat meer state of the art doelmatigheidsonderzoek dient te w orden opgezet.1 De aanwezige aanw ijzingen in de literatuur zijn evenwel bemoedigend: er is alle reden om te onderzoeken of de effectieve therapieën bij persoonlijkheidsstoornissen passen in een doelmatig pakket. artsennet.nl/ /Een-zware-ziektelast.h 3/6
Narcissus, hier verbeeld door de Italiaanse renaissanceschilder Caravaggio, gaf zijn naam aan het narcisme, een van de persoonlijkheidsstoornissen. Geen lichte neurose, maar een aandoening die ernstig lijden met zich brengt. Eigen rekening Kan langdurige psychotherapie niet voor eigen rekening? Moet de maatschappij w el betalen voor de persoonlijke ontwikkeling van de patiënt? Het antwoord is natuurlijk ontkennend als die persoonlijke ontwikkeling niet noodzakelijk is. Pas als de stoornis leidt tot een aanmerkelijke ziektelast, lijkt het gerechtvaardigd een beroep te doen op de maatschappelijke solidariteit. Zoals eerder betoogd, lijkt aan deze voorwaarde gemiddeld gesproken te zijn voldaan bij de start van langdurige psychotherapie. Als de effectieve therapie de ziektelast heeft teruggebracht tot een aanvaardbaar niveau, is herbezinning op de noodzakelijkheid van de therapie natuurlijk gewenst. Protocollering zou uitkomst kunnen brengen voor het formuleren van een niveau waarbij de declareerbaarheid van de therapie zou kunnen worden gestopt. Nieuw onderzoek De zoektocht naar kortdurende psychotherapieën heeft veel goed onderzoek opgeleverd, maar hierbij werd ernstige comorbiditeit, zoals persoonlijkheidsstoornissen, dikwijls geëxcludeerd. Het is zaak deze achterstand snel in te lopen, omdat nieuw onderzoek aanwijzingen geeft dat de behandeling van deze stoornissen doelmatig is. Dit is ook het advies van de Gezondheidsraad en het ministerie.1 6 In lijn met dit advies is vanuit De Viersprong, samen met De Gelderse Roos, Altrecht, Zaans Medisch Centrum De Heel, GGZ Westelijk Noord Brabant, het Erasmus MC en de Universiteit van Amsterdam een multicenter onderzoek gestart bij 800 patiënten, met als primaire vraagstelling de kosteneffectiviteit van verschillende vormen en doseringen van psychotherapie. Het onderzoek, genaamd Sceptre, is het grootste doelmatigheidsonderzoek ooit geïnitieerd op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen. Al met al lijkt het er dus op dat de twijfel over de doelmatigheid van langdurige psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen eerder is gebaseerd op anekdotisch materiaal dan op solide wetenschappelijk onderzoek. Of de beperking van het aantal psychotherapeutische sessies bij de artsennet.nl/ /Een-zware-ziektelast.h 4/6
behandeling van persoonlijkheidsstoornissen zal leiden tot meer doelmatige zorg, is dan ook op basis van de beschikbare gegevens eerder te classificeren als hoop dan als verwachting. dr. J.J. van Busschbach, psycholoog, Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong/Afdeling Medische Psychologie & Psychotherapie, Erasmus MC prof. dr. R. Verheul, bijzonder hoogleraar klinische psychologie, Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong/Universiteit van Amsterdam Correspondentieadres: Dr. J.J. van Busschbach, Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong, De Beeklaan 2, 4661 EP Halsteren. E-mail: jan.busschbach@deviersprong.nl SAMENVATTING l Persoonlijkheidsstoornissen zijn ernstige stoornissen. l Psychotherapie is een effectieve behandeling voor deze stoornissen. l Er is een wetmatige relatie tussen het aantal sessies en het herstel: bij een limiet van 50 sessies, herstelt slechts 42 procent van de patiënten. l Verkennend kosteneffectiviteitsonderzoek geeft aan dat de balans tussen kosten, besparingen en effecten van psychotherapeutische behandelingen gunstig is. l De doelmatigheid w ordt momenteel getoetst in Project Sceptre, het grootste onderzoek naar de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen ooit (N = 800). Links: Advies gezondheidsraad: doelmatigheid van langdurige psychotherapie Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket, CVZ Reactie Els Borst op advies gezondheidsraad: briefborst.pdf Referenties 1. Doelmatigheid van langdurige psychotherapie. Vol. 2001/08. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001. 2. Toenders WGM. Vervolgonderzoek breedte geneesmiddelenpakket. College voor Zorgverzekeringen (CvZ): Amstelveen, 2002. 3. Perry JC, Banon E, Ianni F. Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. Am J of Psychiatry 1999; 156: 1312-21. 4. Bateman A, Fonagy P. Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care. Am J Psychiatry 2003; 160 (1): 169-71. 5. Gabbard GO et al. The economic impact of psychotherapy: a review. Am J of Psychiatry 1997; 154: 147-55. 6. Borst-Eilers E. Brief doelmatigheid van langdurige psychotherapie. Reactie op rapport van de Gezondheidsraad over dit onderwerp. Brief VWS, TK 25424, nr. 36, Tweede Kamer, 2001. Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier? Dan dient u eerst in te loggen. Geef uw reactie Naam* artsennet.nl/ /Een-zware-ziektelast.h 5/6
Plaatsnaam E-mailadres* m.spek@erasmusmc.nl Uw reactie* Nog 4000 tekens over Toelichting: uw naam (en woonplaats) worden bij plaatsing van uw reactie getoond. Uw e-mailadres wordt niet getoond. 2010 Medisch Contact artsennet.nl/ /Een-zware-ziektelast.h 6/6