Volwasseneneducatie Hoger onderwijs Schoolonderwijs Beroepsonderwijs en -opleidingen Jongeren. 2014 Ronde 1 30-04-2014 12:00:00. 24 maanden 36 maanden

Erasmus+ Samenwerking voor innovatie en de uitwisseling van goede praktijken Strategische partnerschappen Strategische partnerschappen voor meer dan één veld Volwasseneneducatie Hoger onderwijs Schoolonderwijs Beroepsonderwijs en -opleidingen Jongeren 2014 Ronde 1 30-04-2014 12:00:00 24 maanden 36 maanden Valideren Controleer PIC Vrouw Man Onbepaald Nee Ja Output toevoegen Output verwijderen Event toevoegen Event verwijderen Valideren Online indienen 1 2014-02-28 12:56:52 * Formulier is nog niet ingediend 7BA5710C5DBE19CA Onbekend Formulier printen Erasmus+ Aanvraagformulier Oproep: 2014 KA2 Samenwerking en innovatie voor goede praktijken Versie formulier: 1.06

Adobe Reader versie: 11.006 A. Algemene informatie Dit aanvraagformulier bestaat uit de volgende hoofdpunten: Context: in dit gedeelte wordt algemene informatie verzameld over het soort projectvoorstel dat u wilt indienen. Deelnemende organisatie(s): in dit gedeelte wordt informatie verzameld over de organisatie die de aanvraag indient en over andere deelnemende organisaties die als partners bij het project betrokken zijn. Beschrijving van het project: in dit gedeelte wordt informatie verzameld over alle fasen van het project: de voorbereiding, de uitvoering en de follow-up. Begroting: in dit gedeelte dient u informatie te verstrekken over de omvang van de EUsubsidie die u aanvraagt. Samenvatting van het project: in dit gedeelte geeft u een beknopte beschrijving van de grondgedachte achter uw project, de doelstellingen en hoe u denkt die te bereiken. Checklist/privacyverklaring/verklaring op erewoord: in dit gedeelte wordt de aanvragende organisatie gewezen op belangrijke voorwaarden die verband houden met de subsidieaanvraag. Bijlagen: in dit gedeelte dient de aanvrager aanvullende documenten bij te voegen die verplicht zijn om de aanvraag compleet te maken. Indienen van de aanvraag: in dit gedeelte kan de aanvrager de verstrekte informatie bevestigen en het formulier online indienen. Voor meer informatie over het invullen van dit aanvraagformulier kunt u het 'Handleiding e- formulieren' raadplegen. B. Context Programma Erasmus+ Key Action Samenwerking voor innovatie en de uitwisseling van goede praktijken Actie Strategische partnerschappen Veld Strategische partnerschappen voor meer dan één veld Welk veld is in deze aanvraag het sterkst vertegenwoordigd? Oproep 2014 Ronde Ronde 1 Deadline voor het indienen van de aanvraag (dd-mm-jjjj uu:mm:ss - Brussel, Belgische tijd) 30-04- 2014 12:00:00 Taal waarin het formulier is ingevuld B.1. Projectgegevens Titel project Acroniem Startdatum project (dd-mm-jjjj) Looptijd project (maanden) Einddatum project (dd-mm-jjjj) Volledige officiële naam van de organisatie die de aanvraag indient (in Latijnse letters) characters) Hash-code formulier B.2. Nationaal agentschap waar de aanvraag moet worden ingediend Identificatie Zie voor meer informatie over de nationale agentschappen voor Erasmus+: http://ec.europa.eu/education/erasmus-plus/national-agencies_en.htm

EN Hash-code formulier: Formulier is nog niet ingediend C. Deelnemende organisatie(s) C.1. Aanvragende organisatie PIC (ID-code participant) Volledige officiële naam (nationale taal) Volledige officiële naam (in Latijnse letters) Acroniem Nationaal ID-nr. (waar van toepassing) Afdeling (waar van toepassing) Adres Land Regio Postbus Box Postcode CEDEX Stad Website E-mail Telefoonnr. 1 Telefoonnr. 2 Fax C.1.1. Profiel Soort organisatie Is uw organisatie een overheidsinstantie? Is uw organisatie een non-profit-instelling? C.1.2. Accreditatie Heeft u vóór het indienen van deze aanvraag ooit al een eerdere accreditatie ontvangen? Accreditatietype Accreditatiereferentie C.1.3. Achtergrond en ervaring Geef een korte beschrijving van uw organisatie (denk bijv. aan soort organisatie, omvang, werkterrein, specialisaties, specifieke maatschappelijke context en, indien relevant, het kwaliteitssysteem dat u hanteert). Beschrijf de activiteiten en ervaring van uw organisatie op de gebieden die relevant zijn voor dit project. Over welke vaardigheden/ervaring beschikken de belangrijkste personen van uw organisatie die bij dit project betrokken zijn? Heeft u in de drie jaar voorafgaande aan deze aanvraag deelgenomen aan een door de Europese Unie gesubsidieerd project? C.1.4. Rechtsgeldig vertegenwoordiger Titel Geslacht Voornaam

Achternaam Afdeling Functie E-mail Telefoonnr. 1 Kruis dit vakje aan indien het adres niet hetzelfde is als het adres van de organisatie. C.1.5. Contactpersoon Titel Geslacht Voornaam Achternaam Afdeling Functie E-mail Telefoonnr. 1 Kruis dit vakje aan indien het adres niet hetzelfde is als het adres van de organisatie. C.2. Partnerorganisatie PIC (ID-code participant) Volledige officiële naam (nationale taal) Volledige officiële naam (in Latijnse letters) Acroniem Nationaal ID-nr. (waar van toepassing) Afdeling (waar van toepassing) Adres Land Regio Postbus Box Postcode CEDEX Stad Website E-mail Telefoonnr. 1 Telefoonnr. 2 Fax C.2.1. Profiel Soort organisatie Is uw organisatie een overheidsinstantie? Is uw organisatie een non-profit-instelling? C.2.2. Accreditatie Heeft de organisatie vóór het indienen van deze aanvraag ooit al een eerdere accreditatie ontvangen? Accreditatietype Accreditatiereferentie

C.2.3. Achtergrond en ervaring Geef een korte beschrijving van de partnerorganisatie (denk bijv. aan soort organisatie, omvang, werkterrein, specialisaties, specifieke maatschappelijke context en, indien relevant, het kwaliteitssysteem dat wordt gehanteerd). Beschrijf de activiteiten en ervaring van de partnerorganisatie op de gebieden die relevant zijn voor dit project. Over welke vaardigheden/ervaring beschikken de belangrijkste personen die bij dit project betrokken zijn? Heeft de partnerorganisatie in de drie jaar voorafgaande aan deze aanvraag deelgenomen aan een door de Europese Unie gesubsidieerd project? C.2.4. Rechtsgeldig vertegenwoordiger Titel Geslacht Voornaam Achternaam Afdeling Functie E-mail Telefoonnr. 1 Kruis dit vakje aan indien het adres niet hetzelfde is als het adres van de organisatie. C.2.5. Contactpersoon Titel Geslacht Voornaam Achternaam Afdeling Functie E-mail Telefoonnr. 1 Kruis dit vakje aan indien het adres niet hetzelfde is als het adres van de organisatie. D. Beschrijving van het project Wat is de grondgedachte achter dit project wat betreft de doelstellingen die worden nagestreefd en de behoeften die vervuld moeten worden? In welk opzicht is dit een innovatief project en/of is dit project complementair aan eerder uitgevoerde projecten? Hoe hebt u de projectpartners geselecteerd en welke ervaring en competenties brengen zij in? Hoe is het partnerschap opgericht? Zijn er organisaties bij betrokken die nog nooit eerder aan een dergelijk project hebben deelgenomen? Hoe wordt de samenwerking en communicatie tussen de verschillende projectpartners en met andere relevante stakeholders georganiseerd? Wat is het doel van de transnationale projectbijeenkomsten? Hoe vaak worden ze gehouden? Wie neemt er aan deel? Wat zijn de belangrijkste prioriteiten die in het kader van uw project aan de orde komen? Wat zijn de belangrijkste thema's die in het kader van uw project aan de orde komen?

Welke resultaten worden tijdens het project verwacht, en welke worden verwacht na afronding van het project? Geef een gedetailleerde beschrijving van de verwachte resultaten (indien niet vermeld bij intellectuele outputs, multiplier events of leren-trainen-doceren). F. Voorbereiding Beschrijf de activiteiten die door uw organisatie en door uw partners worden ondernomen als voorbereiding op het project. E.1. Projectbeheer Hoe zorgt u voor nauwlettend toezicht op de begroting en voor time management in het kader van uw project? Hoe wordt de kwaliteit van de projectactiviteiten en -resultaten bewaakt en geëvalueerd? Geef het profiel van de betrokken medewerkers en vermeld ook hoe vaak deze kwaliteitscontroles plaatsvinden. Welke maatregelen zijn voorzien voor het omgaan met projectrisico's (bijv. processen voor conflictoplossing etc.)? Aan de hand van welke activiteiten en prestatie-indicatoren (kwalitatief en kwantitatief) gaat u beoordelen of en in hoeverre de doelstellingen en beoogde resultaten van het project zijn behaald? F. Implementatie Beschrijf de activiteiten die in het kader van uw project worden georganiseerd. Geef met name gedetailleerde informatie over de projectactiviteiten die worden ondersteund vanuit de subsidie voor projectmanagement en implementatie. Op welke doelgroepen is uw activiteitenplan gericht? F.1. Deelnemers met beperkte kansen Zijn er deelnemers aan uw project die zich in een situatie bevinden die hun deelname bemoeilijkt? F.2. Projectactiviteiten F.2.1. Intellectuele outputs F.2.2. Multiplier Events F.2.3. Leer-, doceer- en trainingsactiviteiten Heeft u in uw project leer-, doceer- of trainingsactiviteiten opgenomen? G. Follow-up G.1. Effecten Wat zijn de verwachte effecten op de deelnemers, deelnemende organisaties, doelgroepen en andere relevante stakeholders? Wat zijn de gewenste effecten van het project op lokaal, regionaal, nationaal, Europees en/of internationaal niveau? Hoe gaat u de voornoemde effecten meten?

G.2. Verspreiding en benutting van de projectresultaten Wij vragen u gedetailleerd aan te geven hoe u de resultaten gaat verspreiden. Beantwoord de onderstaande vragen. Onder welke partijen binnen en buiten uw organisatie gaat u de projectresultaten verspreiden? Geef met name aan wie uw doelgroepen zijn op plaatselijk, regionaal, nationaal en EU-niveau, en leg uit waarom u voor deze groepen kiest. Wie is verantwoordelijk voor de pr-activiteiten binnen uw partnerschap, en wat is zijn of haar specifieke expertise op dit gebied? Welke middelen stelt u beschikbaar voor de effectieve implementatie van uw verspreidingsplannen? Wat voor soort pr-activiteiten wilt u gaan uitvoeren (relevantie) en welke kanalen gaat u daarvoor gebruiken? Binnen Erasmus+ wordt ernaar gestreefd al het materiaal dat via de projecten tot stand komt, algemeen toegankelijk te maken. In het geval dat er binnen uw project intellectuele outputs / concrete resultaten worden geproduceerd, geef dan aan of en zo ja, hoe u die outputs en/of resultaten via internet digitaal en kosteloos toegankelijk wilt maken voor het publiek. In het geval dat u beperkingen voorziet in de openbare toegankelijkheid, geeft dan de redenen voor de beperking aan, alsmede de mate en de aard van de beperking. Hoe zorgt u ervoor dat de projectresultaten beschikbaar blijven voor en/of gebruikt worden door anderen? Geef, indien van toepassing, ook andere zinvolle informatie die u noodzakelijk acht voor een goed beeld van uw pr-plannen. G.3. Duurzaamheid Welke activiteiten en resultaten verwacht u te zullen voortzetten na afloop van de EU-financiering, en welke middelen hebt u daarvoor nodig? H. Begroting Voor nadere informatie over de financieringsregelingen wordt verwezen naar de programmagids. NB. Geef alle bedragen op in euro's. H.1. Projectmanagement en implementatie Naam van de organisatie NB. ZOALS AANGEGEVEN IN DE PROGRAMMAGIDS IS IN HET GEVAL VAN PROJECTEN WAAR MEER DAN TIEN DEELNEMENDE ORGANISATIES BIJ BETROKKEN ZIJN, DE MAXIMALE SUBSIDIE VOOR PROJECTMANAGEMENT EN IMPLEMENTATIE GELIJJK AAN HET BEDRAG VOOR TIEN DEELNEMENDE ORGANISATIES (ÉÉN COÖRDINERENDE ORGANISATIE EN NEGEN PARTNERORGANISATIES) GEDURENDE DE LOOPTIJD VAN HET PROJECT. H.2. Transnationale projectbijeenkomsten aantal bijeenkomsten aantal deelnemers Afstandscategorie

Subsidie per deelnemer NB. ZOALS AANGEGEVEN IN DE PROGRAMMAGIDS BEDRAAGT DE MAXIMALE SUBSIDIE VOOR TRANSNATIONALE PROJECTBIJEENKOMSTEN 23 000 PER PROJECT PER PERIODE VAN 12 MAANDEN. VOOR KORTERE PERIODEN WORDT HET MAXIMALE BEDRAG VERMINDERD IN EVENREDIGHEID MET DE FEITELIJKE DUUR VAN HET PROJECT IN AANTAL MAANDEN. H.3. Intellectuele outputs Welke concrete personele middelen van deelnemende organisaties wilt u gaan benutten voor de productie van outputs die een significante bijdrage leveren wat betreft potentieel effect en overdraagbaarheid (bv. nieuwe leerprogramma's, onderwijskundig materiaal, IT-hulpmiddelen, analyse en onderzoeken etc.)? ID van de output Personeelscategorie Land Aantal werkdagen Subsidie per dag H.4. Multiplier Events ID van het evenement Aantal plaatselijke deelnemers Subsidie per plaatselijke deelnemer Aantal buitenlandse deelnemers Subsidie per buitenlandse deelnemer NB. ZOALS AANGEGEVEN IN DE PROGRAMMAGIDS BEDRAAGT DE MAXIMALE SUBSIDIE VOOR MULTIPLIER EVENTS 30 000 PER PROJECT, ONGEACHT DE LOOPTIJD. H.5. Leer-, doceer- en trainingsactiviteiten H.5.1. Reizen Activiteitnr. Soort activiteit Aantal deelnemers Afstandscategorie Reiskostensubsidie per deelnemer

H.5.2. Verblijfskosten Leer-, doceer- en trainingsactiviteiten op de lange termijn Activiteitnr. Soort activiteit Duur (maanden) Land van bestemming Aantal deelnemers Subsidie per deelnemer Leer-, doceer- en trainingsactiviteiten op de korte termijn Activiteitnr. Soort activiteit Duur (dagen) Aantal deelnemers Subsidie per deelnemer H.5.3. Taalkundige ondersteuning Activiteitnr. Soort activiteit Aantal deelnemers (exclusief begeleiders) Subsidie per deelnemer H.6. Speciale behoeften Aantal deelnemers met speciale behoeften Noem de activiteiten waarop dit onderdeel betrekking heeft H.7. Buitengewone kosten Omschrijving van de kostenpost Noem de activiteiten waarop dit onderdeel betrekking heeft

NB. ZOALS AANGEGEVEN IN DE PROGRAMMAGIDS BEDRAAGT DE MAXIMALE SUBSIDIE VOOR BUITENGEWONE KOSTEN 50 000 PER PROJECT. I. Samenvatting van het project Geef a.u.b. een korte samenvatting van het project. Wij wijzen u er nogmaals op dat onderstaande informatie (geheel of gedeeltelijk) gebruikt mag worden in publicaties van de Europese Commissie, het uitvoerend agentschap of het nationale agentschap. De informatie kan ook gebruikt worden als input voor het pr-platform van Erasmus+. Wees beknopt en duidelijk en besteed in ieder geval aandacht aan de volgende aspecten: context/achtergrond van het project, doelstellingen van uw project, aantal deelnemers en hun profiel, beschrijving van de activiteiten, de methodologie die gebruikt wordt voor de uitvoering van het project, een korte beschrijving van de resultaten en verwachte effecten en tot slot de mogelijke voordelen van het project op de lange termijn. Houd er met het oog op verdere publicatie in het Erasmus+ pr-platform rekening mee dat er in de rapportagefase een uitvoerige openbare samenvatting verlangd zal worden. De definitieve contractuele betalingsvoorwaarden zijn gekoppeld aan de beschikbaarheid van die samenvatting. Geef hier de Engelse samenvatting van uw project. I.1. Overzicht van de deelnemende organisaties Naam van de organisatie Land van de organisatie aantal deelnemende organisaties 2 I.2. Samenvatting van de begroting Projectmanagement en implementatie Transnationale projectbijeenkomsten Intellectuele outputs Multiplier Events Leer-, doceer- en trainingsactiviteiten Reizen Verblijfskosten Taalkundige ondersteuning Speciale behoeften Buitengewone kosten I.2.1. Totale projectsubsidie Berekende subsidie NB. ZOALS AANGEGEVEN IN DE PROGRAMMAGIDS BEDRAAGT DE MAXIMALE SUBSIDIE VOOR STRATEGISCHE PARTNERSCHAPPEN 450 000 PER PROJECT GEDURENDE DRIE JAAR. DIT MAXIMALE

BEDRAG WORDT IN EVENREDIGHEID VERMINDERD VOOR PROJECTEN MET EEN LOOPTIJD VAN MINDER DAN DRIE JAAR. J. Checklist Controleer voordat u het aanvraagformulier bij uw nationale agentschap indient of het aan alle criteria voldoet om voor subsidie in aanmerking te komen zoals die zijn beschreven in de programmagids. Controleer met name of: u het officiële aanvraagformulier voor Key Action 2 heeft gebruikt; alle relevante velden op het aanvraagformulier zijn ingevuld; het aanvraagformulier wordt ingediend bij het nationale agentschap van het land waarin uw organisatie is gevestigd; het aanvraagformulier is ingevuld in een van de officiële talen van de programmalanden van Erasmus+; u alle relevante documenten heeft bijgevoegd: o de door de rechtsgeldig vertegenwoordiger (als genoemd in de aanvraag) ondertekende Verklaring op erewoord; o o de door beide partijen ondertekende mandaten van elke partner van de aanvrager; de tijdsplanning voor de projectactiviteiten en outputs op basis van de verstrekte template. alle deelnemende organisaties de documenten hebben geüpload naar het deelnemersportal om hun juridische status aan te tonen (zie voor nadere informatie het gedeelte over de "Selectiecriteria" in deel C van de programmagids); u, als het een aanvraag voor een subsidie van meer dan 60.000 betreft, de documenten heeft geüpload naar het deelnemersportal om uw financiële draagvermogen aan te tonen (zie voor nadere informatie het gedeelte over de "Selectiecriteria" in deel C van de programmagids). NB. Dit geldt niet voor overheidsinstanties of internationale organisaties. u aan de deadline voldoet zoals gepubliceerd in de programmagids; als het een project betreft dat is ingediend op het gebied van schoolonderwijs, beroepsonderwijs en -opleidingen, hoger onderwijs of volwassenenonderwijs: o met een looptijd van 24 maanden: de startdatum 1 september 2014 en de einddatum 31 augustus 2016 is; o met een looptijd van 36 maanden: de startdatum 1 september 2014 en de einddatum 31 augustus 2017 is; als het een project betreft dat is ingediend op het gebied van jongeren met als deadline 30 april 2014: o de startdatum tussen 1 september 2014 en 28 februari 2015 ligt; o de looptijd tussen 6 en 24 maanden ligt (de laatst mogelijke einddatum voor een project van 24 maanden is derhalve 27 februari 2017). u een kopie van het ingevulde formulier voor uw eigen administratie heeft bewaard of uitgeprint. K. Privacyverklaring BESCHERMING VAN PERSOONSGEGEVENS Het aanvraagformulier wordt per computer verwerkt. Alle persoonsgegevens (namen, adressen, cv's etc.) worden verwerkt overeenkomstig Verordening (EG) nr. 45/2001 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens door de communautaire instellingen en organen en betreffende het vrije verkeer van die gegevens. Alle verstrekte persoonsgegevens worden uitsluitend voor hun beoogde doel gebruikt, te weten: in geval van aanvraagformulieren voor subsidies: de evaluatie van uw aanvraag in overeenstemming met de specificaties in de oproep tot het indienen van voorstellen; in geval van aanvraagformulieren voor accreditaties: de evaluatie van uw aanvraag in overeenstemming met de specificaties in de oproep tot het indienen van voorstellen;

in geval van rapportageformulieren: de statistische en (waar van toepassing) financiële follow-up van de projecten. Voor een nadere beschrijving van de verzamelde persoonsgegevens, het doel van die gegevens en de verwerking ervan wordt verwezen naar de speciale privacyverklaring die bij dit formulier is gevoegd. U heeft het recht om op verzoek toegang tot uw persoonsgegevens te krijgen en om eventuele onjuiste of onvolledige gegevens te corrigeren. Indien u vragen heeft over de verwerking van uw persoonsgegevens kunt u zich wenden tot uw nationale agentschap. Met betrekking tot kwesties verband houdende met de verwerking van uw persoonsgegevens kunt u te allen tijde verhaal halen bij uw nationale toezichthoudende instantie voor de gegevensbescherming of bij de Europese Toezichthouder voor gegevensbescherming. U dient zich ervan bewust te zijn dat, met het oog op de bescherming van de financiële belangen van de Gemeenschappen, uw persoonsgegevens doorgegeven kunnen worden aan interne auditdiensten zoals de Europese Rekenkamer, de Instantie voor Financiële Onregelmatigheden en/of het Europees Bureau voor fraudebestrijding (OLAF). http://www.edps.europa.eu/ L. Verklaring op erewoord Ter ondertekening door de persoon die rechtsgeldig bevoegd is om juridisch bindende verplichtingen namens de aanvragende organisatie aan te gaan. Ik, ondergetekende, verklaar naar beste weten dat de informatie in dit aanvraagformulier juist is. Ik dien bij dezen een aanvraag in voor een Erasmus+-subsidie zoals nader beschreven in het gedeelte "Begroting" van dit aanvraagformulier. Ik verklaar hierbij tevens: dat alle informatie in dit aanvraagformulier naar mijn beste weten juist is; dat, in geval van projecten gericht op jongeren, de deelnemers die bij de activiteiten betrokken zijn binnen de leeftijdsgrenzen vallen zoals die in het programma zijn vastgelegd; dat de organisatie die ik vertegenwoordig over een adequate rechtsgrondslag beschikt om aan de oproep tot het indienen van voorstellen deel te nemen. OPTIE 1 De organisatie die ik vertegenwoordig beschikt over het financiële en operationele draagvlak om de voorgestelde actie of het voorgestelde werkprogramma te voltooien. OPTIE 2 De organisatie die ik vertegenwoordig kan worden aangemerkt als "overheidsinstantie" als gedefinieerd in de oproep en kan desgevraagd bewijsmateriaal van die status overleggen, meer in het bijzonder bewijs: dat zij leermogelijkheden aanbiedt en hetzij (a) dat ten minste 50% van haar jaarlijkse inkomsten gedurende de afgelopen twee jaar afkomstig is uit publieke bronnen; of (b) dat de zeggenschap over haar wordt uitgeoefend door overheidsinstanties of hun vertegenwoordigers.

Ik ben door mijn organisatie gemachtigd om namens haar subsidieovereenkomsten met de Gemeenschap te ondertekenen. Ik bevestig (indien het bedrag van de aangevraagde subsidie groter is dan 60 000) dat de organisatie die ik vertegenwoordig geen organisatie is die: in staat van faillissement, vereffening, akkoord of surseance van betaling verkeert of wiens faillissement is aangevraagd of tegen wie een procedure van vereffening, akkoord of surseance van betaling loopt, dan wel die haar werkzaamheden heeft gestaakt of in een overeenkomstige toestand verkeert als gevolg van een soortgelijke procedure krachtens de nationale wet- en regelgeving; bij een rechterlijke beslissing met kracht van gewijsde is veroordeeld voor een delict dat haar beroepsmoraliteit in het gedrang brengt; zich in de uitoefening van haar beroep schuldig heeft gemaakt aan wangedrag, vastgesteld op elke grond die het nationale agentschap aannemelijk kan maken; niet heeft voldaan aan haar verplichtingen tot betaling van socialezekerheidsbijdragen of belastingen volgens de wetgeving van het land waar zij is gevestigd of van het land waar de subsidieovereenkomst moet worden uitgevoerd; bij een rechterlijke beslissing met kracht van gewijsde is veroordeeld voor fraude, corruptie, deelname aan een criminele organisatie of enige andere illegale activiteit die de financiële belangen van de Gemeenschappen schaadt; op dit moment onderworpen is aan een administratieve sanctie als bedoeld in artikel 96, lid 1, van de Financiële Verordening (Verordening 1605/2002 van de Raad van 25 juni 2002 als gewijzigd). Ik onderken dat: aan de organisatie die ik vertegenwoordig geen subsidie kan worden toegekend indien zij zich ten tijde van de subsidieprocedure in een situatie bevindt die niet in overeenstemming is met bovenstaande verklaringen dan wel indien er sprake is van een belangenverstrengeling (vanwege familie-, persoonlijke of politieke redenen of vanwege een nationaal, economisch of ander gedeeld belang met een organisatie of een persoon die direct of indirect betrokken is bij de subsidieprocedure); zij bij het verschaffen van de door het nationale agentschap verlangde inlichtingen voor deelname aan de subsidieprocedure valse verklaringen heeft afgelegd of informatie heeft verzwegen. Indien deze aanvraag wordt goedgekeurd, is het nationale agentschap gerechtigd om de naam en het adres van deze organisatie, het onderwerp van de subsidie, het toegekende bedrag en het tempo van de financiering bekend te maken. Tot slot verklaar ik dat mijn organisatie en de andere betrokken partnerorganisaties zich ertoe verbinden om op verzoek deel te nemen aan activiteiten van het nationale agentschap, het uitvoerend agentschap en/of de Europese Commissie ter verspreiding en exploitatie van de resultaten, in welk verband tevens de participatie van individuele deelnemers vereist kan zijn. Ik onderken dat er administratieve en financiële sancties opgelegd kunnen worden aan de organisatie die ik vertegenwoordig indien geconstateerd wordt dat zij valse verklaringen heeft afgelegd dan wel ernstig in gebreke is gebleven bij de nakoming van haar contractuele verplichtingen uit hoofde van een eerdere procedure inzake de toekenning van contracten of subsidies. Plaats:

Datum (dd-mm-jjjj): Naam van de aanvragende organisatie: Naam van de rechtsgeldig vertegenwoordiger: Handtekening: Nummer van het nationale identiteitsbewijs van de ondertekenaar (indien vereist door het nationale agentschap): Stempel van de aanvragende organisatie (waar van toepassing): M. Bijlagen NB. Zorg ervoor dat alle documenten die in de "Checklist" worden genoemd, bijgevoegd zijn alvorens u de aanvraag online indient. Bestandsnaam Bestandsgrootte (kb) Totale bestandsgrootte N. Indienen van de aanvraag Het verdient aanbeveling om de aanvraag nog een keer te controleren voordat u deze elektronisch indient. NB. U dient uitsluitend de definitieve versie van het ingevulde formulier elektronisch te verzenden. N.1. Gegevenscontrole Controle van de verplichte velden en regels N.2. Standaard indieningsprocedure Online indienen (hiervoor is een internetverbinding vereist) N.3. Alternatieve indieningsprocedure Indien u uw aanvraag niet online kunt indienen, kunt u deze ook via een e-mail aan uw nationale agentschap sturen. Dat dient echter wel te gebeuren binnen twee uur na het verstrijken van de officiële termijn voor het indienen van aanvragen. Die e-mail dient het volledige elektronische formulier te bevatten evenals alle bestanden die u als bijlage wilt meesturen. Voeg ook een screenshot van de "Samenvatting indieningshistorie" bij waarmee u aangeeft dat dit elektronische formulier niet online ingediend kon worden. Uw nationale agentschap zal uw situatie beoordelen en u van verdere instructies voorzien. N.4. Samenvatting indieningshistorie In deze tabel is aanvullende informatie (logboek) opgenomen van alle pogingen om het formulier in te dienen. Deze tabel is met name nuttig voor het nationale agentschap indien er meerdere formulieren worden ingediend. Aantal 1 Tijd 2014-02-28 12:56:52 * Formulier is nog niet ingediend Hash-code formulier 7BA5710C5DBE19CA Status onbekend * Komt overeen met de lokale pc-tijd en is dus niet maatgevend en kan derhalve niet als bewijs gebruikt worden om aan te tonen dat het formulier tijdig is ingediend. N.5. Printen van formulier Print het volledige formulier