Werkwijze Spirometrie/Flowvolume meting Document ID NVLA 160412 ww S/FV lf Document titel Spirometrie/Flowvolume meting Publicatiedatum April 2016 Versie 2.0 Herzieningsdatum Januari 2020 Doel Het meten van de dynamische longvolumes en de vitale capaciteit (IVC). Handelingsbevoegdheid Gediplomeerde longfunctieanalisten. Longfunctieanalisten i.o.(in opleiding) onder supervisie van een begeleider. Spirometristen (bevoegd en gecertificeerd) Andere bevoegde medewerkers op de afdeling. Lijst van gebruikte afkortingen IC Inspiratoire Capaciteit (I)VC (Inspiratoire) Vitale Capaciteit FEV 1 Geforceerd Expiratoir Volume in 1 seconde FVC Geforceerde Vitale Capaciteit PEF Expiratoire Piekstroom ERV Expiratoire Reserve Volume MEFV Maximale Expiratoire Flow Volume Indicatie Alle patiënten die door de (kinder-) (long-)arts zijn doorverwezen voor spirometrie en eventueel aanvullend onderzoek. Veiligheid en contra-indicaties Absolute contra-indicaties: [4] - Haemoptoe met onbekende oorzaak - Aneurysma (thorax, abdomen, cerebraal) - Onstabiele angina pectoris Relatieve contra-indicaties: [4] - Pneumothorax - Pulmonale embolie - Onstabiele cardiovasculaire status - Aanwezigheid van een acute aandoening of symptoom (bijv. misselijkheid, braken) welke mogelijk de uitvoering van het onderzoek belemmerd - Recente thorax-,abdomen-, hoofd-, oog- en oor-chirurgie - Onstabiele hypertensie - CVA - Dementie - Mentale retardatie Voorwaarden voor het veilig uitvoeren van longfunctieonderzoek bij aanwezigheid onderstaande contra-indicaties: [4] - Bij een pulmonale embolie wordt het afgeraden om longfunctieonderzoek uit te voeren, mocht het toch absoluut noodzakelijk zijn het wel te doen, dan onder anticoagulantia. - Bij onstabiele hypertensie zal voordat er geforceerde manoeuvres worden uitgevoerd eerst de tensie genormaliseerd moeten worden d.m.v. medicatie. - Na een CVA is longfunctieonderzoek mogelijk onder anticoagulantia, afhankelijk van de lichamelijke en geestelijke schade die de patiënt heeft opgelopen en het hierdoor nog Pagina 1 van 6
in staat zijn tot het uitvoeren van de onderzoeken. - Bij dementie en mentale retardatie is het uitvoeren van longfunctieonderzoek afhankelijk van de geestelijke vermogens van de patiënt. - Bij een pneumothorax is het ter beoordeling van de behandelend arts of het longfunctieonderzoek kan worden uitgevoerd. Wachttijden m.b.t. het veilig uitvoeren van longfunctieonderzoek bij aanwezigheid onderstaande contra-indicaties: [4] Contra-indicatie Abdomen chirurgie Sectio ongecompliceerd (keizersnede) Oog chirurgie (ter beoordeling behandelend arts) Thorax chirurgie Oor chirurgie Hersen chirurgie Pneumothorax Myocard infarct Vasculaire chirurgie Wachttijd 1 week 6-8 weken 1 week 6 maanden 4-6 weken Geen, bij pijn uitstellen 3-6 weken 2 weken na behandeling 1 maand 6-8 weken Absolute contra-indicaties voor reversibiliteitsonderzoek met Salbutamol [4] - Gebruik van β-blokker Relatieve contra-indicaties voor reversibiliteitsonderzoek met Salbutamol [4] - Thyrotoxicose - Hartfalen - Hypertensie - Tachydysritmie - Verlaagde glucose intolerantie - Onstabiele diabetes mellitus - Gebruik van cardiale glycosides Nb; de risico s van het eenmalig toedienen van salbutamol voor diagnostische doeleinden zijn minimaal. Overleg daarom bij bovenstaande contra-indicaties altijd met de behandelend arts. Potentiële risico s door longfunctieonderzoek: [2] - Maximale drukken gegenereerd in de thorax en de invloed daarvan op organen en weefsels in de thorax en abdomen. - Grote bloeddruk schommelingen die stress veroorzaken op weefsels in het lichaam (hoofd, lymfe, etc.). - Expansie van de thoraxwand en longen. - Actief overdraagbare aandoeningen als TB, Hepatitis B en HIV (adequate infectiepreventie maatregelen reduceren dit risico tot een minimum) Zorg dat salbutamol en een voorzetkamer in de onderzoekskamer aanwezig zijn (voor het geval een persoon door de inspanning van het blazen bronchospasme vertoont). Benodigdheden Zie ook het protocol Voorbereiding en afhandeling - Gekalibreerd meetsysteem - Mondstuk (eventueel met bacteriefilter)/neusknijper(met gaasje) - Luchtwegverwijder) - Voorzetkamer en / of vernevelapparatuur - Bij een patiënt met een tracheastoma een tracheastoma pleister met aansluitstukje Pagina 2 van 6
- Bij een liggende meting: een bed Voorbereiding Zie ook het protocol Voorbereiding en afhandeling - De patiënt dient tenminste 30 min voor de test geen zware inspanning te hebben verricht. - Alle te gebruiken apparaten dienen geijkt te zijn volgens de bij deze apparatuur horende criteria. Uitvoering spirometrie - Controleer de gegevens van de patiënt - Meet en weeg de patiënt - Informeer bij de patiënt of deze de patiënteninformatie heeft gehad. - Informeer bij de patiënt naar rookgedrag en gebruikte medicatie. - Vertel de patiënt wat het doel van het onderzoek is, hoelang het ongeveer gaat duren en geef per oefening een korte instructie - Instrueer de patiënt rechtop in de stoel te gaan zitten en laat de patiënt het mondstuk in de mond nemen. Let goed op dat het mondstuk op de juiste manier tussen de tanden in de mond zit. - Plaats een neusklem op de neus. Uitvoering IVC- manoeuvre - Patiënt begint met rustademhaling, aan de apparatuur, met een knijper op de neus tot een stabiel FRC-niveau is bereikt (bij voorkeur ook een stabiel VT, maar als dit niet mogelijk blijkt mag de meting gestart worden bij enkel een stabiel FRC) - Moedig de patiënt aan rustig, maximaal ver leeg te blazen, tot RV, vanaf FRC-niveau. - Moedig de patiënt aan rustig, maximaal diep in te ademen vanaf RV tot TLC-niveau. Herhaal bovenstaande procedure, met tussenpozen van 1 minuut tussen de pogingen, tot aan onderstaande acceptatie- en herhaalbaarheids-criteria is voldaan. Met voor volwassenen een maximum aantal pogingen van 8 en voor kinderen een onbeperkt maximaal aantal pogingen, mits het kind enthousiast blijft. Technisch acceptabele IVC manoeuvre: [1] - Geen lekkage rond het mondstuk - Vloeiende, niet te langzame uitvoering van de manoeuvre - Eindexpiratoir een vloeiend verloop in een plateau (zonder sluiten van de glottis) - Eindinspiratoir een vloeiend verloop in een boogje (zonder sluiten van de glottis) Voorbeeld van een technisch acceptabele curve. Pagina 3 van 6
Technisch onacceptabele IVC manoeuvre: [1] Onvolledige, niet vloeiende of te trage inspiratie en / of expiratie (door sub maximale inspanning, sluiten glottis, hoest) Herhaalbaarheidscriteria IVC manoeuvre: [1] 3 technisch acceptabele manoeuvres waarvan de hoogste en de op 1 na hoogste gemeten waarde maximaal 150 ml van elkaar verschillen. Bij volumes < 1 liter verschillen de hoogste en op 1 na hoogste gemeten waarde maximaal 100 ml van elkaar. Keuze van de beste test: [1] Voor de IVC manoeuvre moet de hoogst gemeten curve worden verkozen. Uitvoering MEFV-manoeuvre - Patiënt begint met rustademhaling met de knijper op de neus aan de apparatuur. - Meet tenminste 3 rustlussen. - Moedig de patiënt, aan op FRC-niveau snel en zo diep mogelijk in te ademen, met een pauze van < 1 seconde op TLC-niveau. - Moedig de patiënt aan zo krachtig mogelijk en volledig uit te blazen tot RV-niveau. - Moedig de patiënt aan om nogmaals zo krachtig mogelijk diep in te ademen tot TLCniveau. - Sluit de meting af. - De patiënt mag weer rustig ademen. - - Herhaal bovenstaande procedure tot aan onderstaande acceptatie- en herhaalbaarheidscriteria is voldaan, met voor volwassenen een maximum aantal pogingen van 8 en voor kinderen een onbeperkt maximaal aantal pogingen, mits het kind enthousiast blijft. Technisch acceptabele MEFV-curve: [1] - Adequate start (teruggeeëxtrapoleerd volume <5 % van FVC of 150 ml, de grootste van de twee) - Maximale en maximaal krachtige expiratie met een minimale duur van 6 seconden voor volwassenen, 3 seconden voor kinderen of een plateau in de volume-tijd curve. Voorbeeld van een technische acceptabele MEFV-curve Pagina 4 van 6
Technisch onacceptabele MEFV- curven: [1] - Hoesten tijdens de eerste seconde van de expiratie - Glottissluiting - Voortijdige beëindiging of afbreking van de expiratie of inspiratie - Sub maximale inspanning - Lekkage - Obstructie van het mondstuk door tong of tanden Herhaalbaarheidscriteria MEFV-curve: [1] Er zijn 3 technisch acceptabele MEFV-manoeuvres verkregen, waarvan: - De hoogste en op 1 na hoogste gemeten FVC verschillen maximaal 150 ml van elkaar, bij volumes < 1 liter verschillen de hoogste en op 1 na hoogste gemeten waarde maximaal 100 ml van elkaar. - De hoogste en op 1 na hoogste gemeten FEV1 verschillen maximaal 150 ml van elkaar, bij volumes < 1 liter verschillen de hoogste en op 1 na hoogste gemeten waarde maximaal 100 ml van elkaar. - PEF binnen 0,67 l/s Keuze voor de beste test: [1] De hoogst gemeten waarden voor FEV1, FVC, PEF en FIV1 (BTPS) die op basis van een analyse van de gegevens van alle bruikbare curven gevonden worden moeten geregistreerd worden, ook wanneer die waarden niet uit één en dezelfde curve komen. Rapporteer de beste inspiratie. Als het de patiënt niet lukt om maximaal krachtig te inspireren vermeldt dit dan in het verslag. Opmerkingen Spirometrisch geïnduceerde bronchusobstructie; - Bij iedere opvolgende MEFV manoeuvre daalt de FEV1 steeds verder t.o.v. de eerste poging, waarbij de slechtste poging 15 % of meer daalt. Nazorg: - Dien 200 μg Salbutamol toe via de voorzetkamer (zie SOP Toedienen luchtwegverwijder met voorzetkamer) en controleer na 15 minuten of de FEV1 weer binnen 10 % van de uitgangswaarde is, als dit zo is, is er geen verdere nazorg noodzakelijk. Hersteld de FEV1 zich niet zie dan; nazorg bij sterk optredende benauwdheid tijdens het onderzoek. Overige actie: - Vermeld in het verslag dat er sprake is van spirometrisch geïnduceerde bronchusobstructie en stuur een reprorapport naar EZIS. Sterk optredende benauwdheid tijdens het onderzoek; Nazorg: 1) Dien 200 μg Salbutamol toe via de voorzetkamer en controleer na 15 minuten of de FEV1 weer binnen 10 % van de uitgangswaarde is of controleer of de klachten verdwenen zijn (bij geen meetbare verslechtering in FEV1), als dit zo is, is er geen verdere nazorg noodzakelijk. 2) Bij geen herstel van de FEV1 en / of de klachten: dien nogmaals 200 μg Salbutamol toe en controleer na 15 minuten weer of de FEV1 binnen 10 % van de uitgangswaarde is of controleer of de klachten verdwenen zijn (bij geen meetbare verslechtering in FEV1), als dit zo is, is er geen verdere nazorg noodzakelijk. 3) Is de FEV1 nog niet hersteld en/ of houden de klachten aan dien dan 80 μg Ipratropiumbromide toe en controleer na 30 minuten weer of de FEV1 binnen 10 % van de uitgangswaarde is of controleer of de klachten verdwenen zijn (bij geen meetbare verslechtering in FEV1), als dit zo is, is er geen verdere nazorg noodzakelijk. Pagina 5 van 6
4) Waarschuw een arts als de klachten nu nog aanhouden en de FEV1 nog steeds niet binnen 10 % van de uitgangswaarde is. Overige actie: - Beschrijf de situatie en de daarop ondernomen nazorg in het verslag. Sterk optredende pijn tijdens het onderzoek: Nazorg: - Staak het onderzoek, wacht af of de pijn vanzelf verdwijnt. Waarschuw bij aanhoudende pijn een arts. Overige actie: - Beschrijf in het verslag de locatie en het soort pijn. Afhandeling Zie ook het protocol Voorbereiding en afhandeling Verwerk nu de meetgegevens in een duidelijk overzichtelijk meetrapport. Bronnen 1. P.H. Quanjer, G.J. Tammeling, J.E. Cotes, O.F. Pedersen, R. Peslin, J.C. Yernault, Lung Volumes and Forced Ventilatory Flows Eur. Respir. J., 1993, 6 Suppl. 16, 5-40. 2. Hoofdstukken 936 G3-8 van de serie Klinische Spirometrie uit de L.O.I.-lesstof voor de opleiding tot longfunctieassistent. 3. Miller e.a., Standardisation of spirometry, Eur. Respir. J., 2005, 26:319-338 4. Brendan C. Cooper: An update on contraindications for lung function testing - Thorax Online First, published on July 29, 2010 as 10.1136/thx.2010.139881 Auteurs M. Los Geautoriseerd door NVLA Commissie Kwaliteitsbeheersing en Commissie Kinderlongfunctie Pagina 6 van 6