Fascinatie voor hepatitis B vaccinatie Kwaliteitsproject van Emmy Räkers, 3 e jaars aios AVG november 2010 Inhoud: - verslag - bijlage 1: vragenlijst artsen - bijlage 2: vragenlijst doktersassistente - bijlage 3: vragenlijst apotheek - literatuurlijst
Inleiding In het derde jaar van de opleiding tot AVG doet de aios een kwaliteitsproject. Op je eigen instelling kies je een onderwerp en voer je het uit. Het kwaliteitsproject voldoet aan de cirkel van Deming: De vier activiteiten zijn: PLAN : Kijk naar de huidige werkzaamheden en stel een plan voor de verbetering van deze werkzaamheden op. Stel voor deze verbetering doelstellingen vast. DO : Voer de geplande verbetering uit in een gecontroleerde proefopstelling. CHECK : Meet het resultaat van de verbetering en vergelijk deze met de oorspronkelijke situatie en toets deze aan de vastgestelde doelstellingen. ACT : Bijsturen a.d.h.v. de gevonden resultaten bij CHECK. Dat betekent dat er wijzigingen in Plan aangebracht moeten worden. Het onderwerp kiezen: In overleg met collega-artsen van ASVZ heb ik gekozen voor dit onderwerp. Door fusies van de ASVZ werken de artsen op 3 locaties, iedere locatie heeft zijn eigen cultuur en werkwijze in zake hepatitis B vaccinatie. In 2000 fusie met Stichting Voorzieningen Verstandelijk Gehandicapten Rijnmond te Rotterdam en in 2004 fusie met Stichting Vincentius te Udenhout Door een onderwerp in overleg met mijn collega s te kiezen creëer ik meer draagvlak voor mijn kwaliteitsproject. Veranderen vinden mensen vaak moeilijker dan de oude situatie laten bestaan. Doelstelling van mijn project: De helft minder fouten bij afhandeling hepatitis B beleid cliëntenzorg Waarom bewoners van een instelling vaccineren tegen hepatitis B? Achtergrond informatie: Bewoners van traditionele instituten voor verstandelijk gehandicapten hadden in het verleden een grote kans op besmetting met het hepatitis B-virus (HBV). Belangrijkste reden daarvoor was de combinatie van 3 factoren:
- Aanleg: mensen met het syndroom van Down zijn gevoeliger voor zowel acute als chronische hepatitis B - Gedrag: van mensen met een ernstige dan wel zeer ernstige verstandelijke handicap kan niet worden verwacht dat zij de gangbare hygiëne in acht nemen, - Omgeving: in een omgeving waar mensen, die veel lijfelijk contact met elkaar hebben, een lange tijd bij elkaar wonen is het risico van HBV-besmetting aanzienlijk. Uiteraard houden deze 3 factoren sterk verband met elkaar. Zijn er geen HBVdragers dan kan HBV-overdracht niet plaats vinden. Zijn mensen in staat zich (redelijk) te houden aan hygiënische regels dan is de kans op overdracht van HBV veel minder. Zijn er minder mensen met het syndroom van Down, dan is doorgaans ook het aantal dragers minder. In kleinschalige woonvoorzieningen voor verstandelijk gehandicapten is de kans om besmet te worden met HBV doorgaans niet verhoogd. Immers, in dat soort voorzieningen wonen minder mensen, de gemiddelde zelfredzaamheid was hoger en het percentage mensen met het syndroom van Down lager dan in de instituten. Toch kunnen in kleinschalige woonvoorzieningen en op dagverblijven voor verstandelijk gehandicapten incidenteel "clusterbesmettingen" worden aangetoond. Dit heeft steeds te maken met ongemerkt bloed-bloedcontact (via wondjes of slijmvliezen) tussen "onbekende" dragers en medebewoners/bezoekers. Aangetoond is voorts dat niet alleen groepsgenoten, maar ook verzorgers van verstandelijk gehandicapte HBV-dragers (ouders en personeel) kans lopen besmet te worden met het HBV. Na het invoeren van gerichte preventieve maatregelen, waaronder vaccinatie, is het aantal hepatitis B-infecties in instituten voor verstandelijk gehandicapten inmiddels sterk afgenomen. Stellingen bij het proefschrift Hepatitis B and Mental Handicap In een omgeving zonder goede hygiëne verspreidt hepatitis B zich gemakkelijk en ongemerkt. De ernstige hepatitis B-epidemieën in grote instituten voor verstandelijk gehandicapten ontstonden in de jaren zestig en zeventig door een gebrek aan inzicht in de verspreiding van het hepatitis B-virus. Het syndroom van Down geeft een verhoogd risico voor hepatitis B. Het syndroom van Down leidt tweemaal zo vaak tot infectie met het hepatitis B-virus, vijfmaal zo vaak tot een chronische hepatitis B en viermaal zo vaak tot hoge besmettelijkheid. Een onevenwichtige aanmaak van genproducten van het chromosoom 21 leidt bij het syndroom van Down tot primaire immuundefecten en vroegtijdige veroudering van het immuunsysteem met als gevolg partiële afweerstoornissen. De verhoogde kans op chronisch dragerschap bij mensen met het syndroom van Down wordt veroorzaakt door partiële afweerstoornissen die het hepatitis B virus de tijd gunnen zich om te vormen en te ontsnappen aan normale immuunresponsen. De primaire respons op hepatitis B-vaccinatie is lager bij ouderen. Bij mensen met het syndroom van Down is dit effect nog sterker. Een voldoende primaire respons op hepatitis B-vaccinatie genereert, ook bij mensen met het syndroom van Down, langdurige bescherming tegen hepatitis B en maakt aanvullende boosters overbodig. Ontmanteling van grote instituten en vaccinatie van alle mensen met het syndroom van Down zullen het risico op besmetting met het hepatitis B-virus voor mensen met een verstandelijke handicap sterk verminderen. De overheid heeft beide adviezen inmiddels overgenomen. Algemene hepatitis B-vaccinatie is de enige effectieve manier om de verspreiding
van hepatitis B en het ontstaan van levercirrose en levercarcinoom in de bevolking tegen te gaan. Het is daarom beter te onderhandelen over de prijs van het vaccin dan over de risicogroepen. Hepatitis B-seropositief personeel moet verboden worden mensen met een verstandelijk handicap, die onvoldoende beschermd zijn tegen hepatitis B, te verzorgen. Verplichte vaccinatie van alle studenten in de gezondheidszorg garandeert op termijn de grootst mogelijk bescherming van ieder individu in de gezondheidszorg. Verloop serumbepalingen Huidig protocol ASVZ Beleidsdocument Hepatitis-B beleid ASVZ, 10 augustus 2009 Inleiding Binnen ASVZ komt hepatitis B dragerschap voor. Om cliënten en medewerkers te beschermen tegen deze infectieziekte is goede hygiëne en handelen volgens het bijt- en prikaccidentenprotocol van ASVZ noodzakelijk. Een volledig uitgevoerde hepatitis B vaccinatie biedt bescherming. Doelstelling Binnen ASVZ vinden geen besmettingen van hepatitis B plaats. Uitgangspunten Bij binnenkomst worden cliënten met de indicatie verblijf en behandeling gescreend op en zonodig gevaccineerd tegen hepatitis B. Hiervoor zijn de artsen verstandelijk gehandicapten(avg)verantwoordelijk. De hepatitis B status wordt vastgelegd in het elektronisch cliëntendossier.
Voor cliënten met de indicatie verblijf is de teamleider verantwoordelijk voor het uitvoeren van het hepatitisbeleid. ASVZ vindt bescherming tegen hepatitis B wenselijk; vaccinatie tegen hepatitis B van cliënten met het syndroom van Down wordt vergoed door de ziektenkostenverzekering. Vaccinatie van de andere cliënten komt voor rekening van ASVZ. ASVZ biedt teamleiders infrastructuur aan om vaccinatie van cliënten met de indicatie verblijf te realiseren. De vaccinatiestatus wordt onder verantwoordelijkheid van de teamarts in het elektronisch cliëntendossier vastgelegd. Aan alle medewerkers wordt de mogelijkheid geboden om zich tegen hepatitis B te laten vaccineren. Jaarlijks maakt de Infectiepreventiecommissie een overzicht van de locaties waar dragers wonen en/of werken. Het te voeren beleid voor cliënten en medewerkers betekent het volgende: Cliënten ASVZ: Alle cliënten ASVZ, zowel met de indicatie verblijf en behandeling als met de indicatie verblijf komen in aanmerking voor vaccinatie. Bij cliënten met de indicatie verblijf en behandeling is dit continuering van een bestaand beleid; bij cliënten met de indicatie verblijf is dit een beleidsaanpassing. Via de teamleiders (verblijf) zal de beleidsaanpassing onder verantwoordelijkheid van managers wonen en coördinerend AVG uitgevoerd worden. Nieuwe cliënten Bij iedere cliënt wordt bij opname bij ASVZ - zowel cliënten met indicatie verblijf als cliënten met indicatie verblijf en behandeling de hepatitis B status bepaalt. De teamleider geeft aan de (team)arts een nieuwe opname door. Iedere voorziening met indicatie verblijf heeft een AVG als teamarts. In opdracht van de teamarts wordt de hepatitis B status nagegaan en vastgelegd in het elektronisch cliëntendossier. De resultaten van het onderzoek ( dragerschap) wordt aan de cliënt, wettelijk vertegenwoordiger en persoonlijk begeleider onder verantwoordelijkheid van de teamarts meegedeeld; onbeschermde cliënten worden mits akkoord cliënt/wettelijk vertegenwoordiger gevaccineerd. Vaccinatiestatus wordt in opdracht van de (team)arts in het elektronisch cliëntendossier vastgelegd. Nieuwe medewerkers ASVZ neemt in principe nieuwe medewerkers in dienst die gevaccineerd zijn of bij aanvang dienstverband aangeven bereid te zijn zich te laten vaccineren (kosten ASVZ). Als een medewerker hiertegen bezwaren heeft, betekent dit dat deze medewerker uitgesloten is van bepaalde werkplekken. Mocht hepatitis B dragerschap op zijn/haar werkplek vastgesteld worden, wordt deze medewerker een andere werkplek aangeboden. Ook dient deze medewerker een verklaring te ondertekenen waarin hij/zij aangeeft af te zien van vaccinatie en bij een onverhoopte besmetting ASVZ niet aansprakelijk te stellen. Dit formulier wordt in het personeelsdossier opgeslagen. Een ongevaccineerde nieuwe medewerker mag pas op een dragerlocatie werken als hij/zij voldoende beschermd is. Deze medewerker kan eerst op een dragerloze werkplek beginnen. Van alle medewerkers wordt in het personeels informatiesysteem (beaufort) opgenomen wat hun hepatitis status is. Drager aanwezig Wanneer een onbeschermde cliënt of medewerker komt te wonen of gaat werken waar een hepatitis B drager woont of werkt, wordt een hepatitis B vaccinatie direct aangeboden. De vaccinatie wordt volledig uitgevoerd, inclusief de antistofcontrole. Als een cliënt of medewerker nog niet beschermd is en wordt blootgesteld aan een bijt- of prikaccident, kan, door binnen 24 uur te handelen volgens het beleid bijt- en prikaccidenten, besmetting worden voorkomen. Wanneer op een woon- of werkplek bekend wordt dat een cliënt drager is wordt overgegaan tot aanbieden van vaccinatie aan medecliënten en medewerkers die eerder van vaccinatie hebben afgezien. Zij die om persoonlijke motieven afzien van een beschermende vaccinatie worden op de hoogte gesteld van de risico s. Zij moeten ASVZ ontslaan van verantwoordelijkheid van het door hen aangegane risico. Bij cliënten kan het bij een aantoonbaar risico op besmetting, aanleiding zijn tot gedwongen overplaatsing. Indien medewerkers niet tot vaccinatie bereid zijn, is ASVZ genoodzaakt hen over te plaatsen naar een werkplek zonder dragerrisico. Ongevaccineerde zwangere medewerkers werken tijdelijk tot ze gevaccineerd kunnen worden, op een werkplek zonder dragers. De teamleider is verantwoordelijk voor het uitvoeren van dit beleid. Ambulant en Noodplaatsingen Voor de begeleiding van ambulante cliënten en noodplaatsingen geldt dat de inschatting van het risico
onmogelijk is. ASVZ streeft ernaar om medewerkers en cliënten zoveel mogelijk te beschermen en zal er bij deze groepen medewerkers op aandringen zich te laten vaccineren. Uitzendkrachten Uitzendkrachten mogen niet op dragerlocaties werken tenzij zij gevaccineerd zijn. Als alleen ongevaccineerde uitzendkrachten beschikbaar zijn, dan dient er intern geruild te worden zodat een gevaccineerde medewerker invalt en de uitzendkracht op een werkplek zonder dragers werkt. ASVZ zal er bij de uitzendbureaus op aandringen dat zij de medewerkers de mogelijkheid bieden zich te laten vaccineren (kosten uitzendbureau). Leerlingen en stagiaires Leerlingen en stagiaires dienen bij voorkeur voor aanvang van hun stage/werk gevaccineerd te zijn. Als een leerling niet gevaccineerd is, dient deze eerst op een drager-loze plek te beginnen en pas na afronding van het vaccinatietraject (duur: 8 maanden) kan deze ingezet worden op een plek waar een drager is. Voor ongevaccineerde stagiaires geldt dat zij niet op een plek mogen worden ingezet waar een drager woont/werkt. ASVZ streeft ernaar dat de leerlingen voorafgaand aan hun werk/leerplek gevaccineerd worden, zodat zij optimaal beschermd zijn en ook optimaal inzetbaar. In lijn met het beleid vanuit het ministerie ( subsidieregeling) zal ASVZ dit ook van de opleidingen gaan eisen. Derden Aan derden (b.v. een schoonmaakbedrijf) die langdurig werkzaamheden uitvoeren in opdracht van ASVZ en een verhoogd risico lopen op blootstelling aan hepatitis B, namelijk op een dragerlocaties, zal de organisatie ook de mogelijkheid bieden aan deze externe medewerkers zich te laten vaccineren. Dit in het kader van goed werkgeverschap. Indien hij/zij daar bezwaren tegen heeft, zal deze medewerker in overleg met de werkgever overgeplaatst worden naar een werkplek zonder dit risico. ASVZ zal er bij de werkgever op aandringen dat zij met gevaccineerde medewerkers de werkzaamheden komen verrichten. Non- responders Bij sommige personen levert vaccineren, ook na een tweede cyclus, onvoldoende bescherming op. Dit zijn de zogenoemde non-responders. In overleg met de bedrijfsarts kan de medewerker dan bezien of hij/zij daar nader onderzoek naar wil laten doen. Deze medewerker kan niet op een dragerlocatie werken. Mocht er een drager komen op zijn/haar werkplek dan dient deze medewerker overgeplaatst te worden omdat hij onvoldoende beschermd is. Cliënten non-responders wonen of werken niet op plaatsen waar zij het risico lopen door een hepatitis B drager besmet te worden. De teamleider ziet toe op een zorgvuldige risico-inventarisatie. Opzet kwaliteitsonderzoek stap 1. inventarisatie hoeveel fouten er gemaakt worden bij huidige uitvoering hepatitis B beleid cliënten stap 2. inventariseren wat huidige werkwijze is volgens de verschillende disciplines, door middel van vragenlijsten voor apotheker, doktersassistentes en artsen over huidige werkwijze (zie bijlage 1,2 en 3) stap 3. nieuwe werkwijze opzetten 1 e versie stap 4. laten beoordelen door 1 arts en 1 doktersassistente stap 5. aanpassen nieuwe werkwijze 2 e versie stap 6. nieuwe werkwijze bij de artsen en DA geïntroduceerd stap 6a. inventariseren hoe nieuwe werkwijze bevalt stap 6b. plancare aangepast zodat hepatitis b status en vaccinatie goed geregistreerd kan worden
stap 7. aanpassen nieuwe werkwijze 3 e versie stap 8. volgens definitieve werkwijze gaan werken stap 9. meten hoeveel verbetering er is opgetreden door een duidelijke werkinstructie Inventarisatie oude situatie door middel van vragenlijsten Ik heb vragenlijsten voor doktersassistentes, artsen en apotheek verstuurd. (zie bijlage 1 tot en met 3). Daarin stonden onder andere de volgende vragen: - is er een protocol, ben je het er mee eens? - wie bepaalt wanneer titerbepaling gedaan moet worden? - wat doe je bij een titer na vaccinatie < 10? - wat prik je om hepatitis B status na te gaan? - wat zijn foutmomenten in huige werkwijze? Uitkomsten vragenlijsten Vragenlijst artsen: 7 van de 9 ingevuld Uit vragenlijsten artsen blijkt dat alle artsen het met vaccinatie beleid eens zijn. Niet bij alle artsen is bekend wanneer titer na vaccinatie bepaald moet worden. Niet bij alle artsen is bekend hoe revaccinatieschema eruit moet zien. 5 van de artsen zou zelfde schema adviseren als bij 1 e maal vaccineren. Vragenlijst doktersassistentes: Voor alle 3 de hoofdlocaties ingevuld Werkwijze voor alle drie de locaties geheel verschillend. Vragenlijst apotheker: We werken maar met 1 apotheker samen, die heeft vragenlijst ingevuld Wat gaat er fout bij de hepatitis b vaccinaties? Volgens de artsen: - geen toestemmingsformulier bij opname - screening niet geprikt, of uitslag niet bij arts terecht - recept niet afgeleverd door apotheek, wel in farmedx - uitslag titer bereikt arts niet - plancare niet of foutief ingevuld (o.a. door scrollen veranderd ja in nee bijv.) - wisseling artsen daardoor te weinig overzicht en continuïteit - arts geeft opdracht maar geen controle op uitvoering (cluster non-responders op woning bijv. misschien door verkeerde vaccinatie techniek) tot medisch verslag of PGO - bij opname onderzoek pas bezig met hep B en opname onderzoek soms laat - te weinig uitleg over vaccinatie aan pt zelf - onduidelijk wat je bij screening moet laten bepalen - onduidelijk wie verantwoordelijk voor uitvoering is
- heeft groepsleiding voldoende deskundigheid om te vaccineren - geen titerbepaling na vaccinatie Volgens de doktersassistentes: - afleveren op groep geeft verlies overzicht - vaccin niet afleveren dan geen vaccinatie (Sliedrecht) - indien op groep vaccinatie dan constant nabellen - geen kaartje aangemaakt voor in prikbakje hepatitis B dus injecties blijven ongebruikt in de koelkast liggen Volgens apotheker: - groep raakt injecties kwijt - injecties worden niet in koelkast bewaard op de woongroep Wat ik zelf ook nog tegen ben gekomen tijdens dit project: - titer na 2 e vaccinatie bepaald - onvolledige of geen vaccinatie - verkeerde prikschema s - geen recept in plancare Samenvattend: - er is wel een beleidsdocument maar er bestaat geen werkinstructie voor de uitvoering - elke locatie heeft andere werkwijze en andere labformulieren - onduidelijk wie de regie voert - onduidelijk wat regie nemen inhoudt Uitgangspunten voor nieuwe werkwijze Eenduidige werkwijze voor ASVZ. Duidelijkheid wie voor welke taken verantwoordelijk is. Registratiesysteem in plancare, digitaal medisch dossier van ASVZ Eerste check Eén arts en één doktersassistente hebben eerste commentaar geleverd op mijn verzoek. Dat leverde niet heel veel op, mogelijk dat nieuwe werkwijze beter inzichtelijk wordt als je er ook daadwerklijk mee gaat werken Verbeterpunten die werden aangegeven: email naar doktersassistente die labformulier dan invult (artsen moeten zoveel mogelijk administratie delegeren) en is vaccin een wegwerpspuit of een ampul? Tweede opzet nieuwe werkwijze Met deze verbeterpunten heb ik een tweede opzet gemaakt voor nieuwe werkwijze. Deze werd naar alle artsen en doktersassistentes verstuurd in juni. Eigen commentaar: beter eerst pilot bij kleine groep in plaats van gelijk naar iedereen versturen? Tweede check Eind augustus heb ik aan allen een mail gestuurd om te vragen hoe het gaat. Ik heb de volgende vragen in deze mail gesteld: - komen jullie onmogelijkheden tegen
- hebben jullie verbeteringen - hebben jullie andere op- en aanmerkingen Iedereen uitgenodigd flink te schieten, want dat hoort bij een kwaliteitsproject waarbij je de cirkel van Deming diverse malen doorloopt. Reacties die ik terug kreeg: - Eerste opmerking van een arts: maar zo werk ik altijd al! - Registratie in plancare moet verbeteren - Kan doktersasistente recept niet schrijven? - Wie informeert groep over labuitslag? - Opnamepapieren komen niet - Kan zoeken naar juiste vaccin in formularium makkelijker? - Rooster van groepsleiding 1 maand te voren bekend en rooster doktersassistentes 2 weken van te voren, dat maakt plannen prikdata lastig. Aanpassing plancare (ons elektronisch cliëntendossier) Plancare krijgt een uitgebreid registratiesysteem voor het hepatis B beleid in augustus 2010. Dit is veel eerder dan verwacht. Dit geeft mijn kwaliteitsproject een grote boost. Toestemming tot vaccineren, reden van eventueel niet vaccineren, vaccinatiedata en labcontroles kunnen vastgelegd worden. Tevens kunnen er uitdraaien gemaakt worden, daarmee hebben de doktersassistentes een controle op het nakomen van de afspraken voor prikken. Ook is voor artsen inzichtelijk of vaccinatie loopt. De labformulieren en wat kruis je aan: 5 labformulieren worden binnen de ASVZ gebruikt om hepatitis B serumbepalingen aan te vragen.
Vóór vaccinatie worden volgende bepalingen gedaan: HBs-AG; marker infectie en besmettelijkheid, dus hiermee wordt dragerschap aangetoond anti HB core = core IgM as = immuunstatus; marker (doorgemaakte) infectie 4 weken ná vaccinatie: Anti HBs titer = hepatitis B antistoffen = vaccinatiecontrole hep B; marker immuniteit Nieuwe werkwijze implementeren Het gaan werken op de juiste manier met de nieuwe werkwijze zal ik faciliteren met het volgende: - Introductie van definitieve versie nieuwe werkwijze bij artsen en doktersassistentes tijdens werkoverleg. - Per locatie een voorbeeld van juist ingevuld labformulier. - Stroomdiagram gelamineerd op A5 formaat voor iedere arts en doktersassistente. Stroomdiagram nieuwe werkwijze Nieuwe opname AVG: toestemmingsformulier aanwezig? Nee DA vraagt het als nog op bij maatschappelijk werk. ja, aanwezig AVG beoordeelt of onderzoek voor vaccinatie noodzakelijk en mogelijk is. Niet noodzakelijk of mogelijk AVG zet motief en geen toestemming in Of hep mogelijk B registratie plancare Wel noodzakelijk AVG zet toestemming in plancare AVG maakt labbrief vóór vaccinatie (HbsAG + anti-hbc) DA maakt met woning prikafspraak
AVG krijgt uitslag in postvak en beoordeelt uitslag voldoende antistoffen aanwezig plancare geen dragerschap geen antistoffen Hepatitis B drager plancare teamleider verder afhandelen vaccineren met HB-vax-pro 10 mcg (<15 jaar 5 mcg) wegwerpspuit, 3x, 0-1-6 maand AVG maakt recept + labbrief ná vaccinatie (anti-hbs 4 wkn na laatste vaccinatie) AVG krijgt uitslag in postvak en beoordeelt uitslag Titer > 10 Apotheek levert 3x vaccinatie DA maakt met woning prikafspraken (3x vacc en 1x bloedcontrole) en zet ze in plancare plancare Titer < 10 : revaccinatie met HB-vax-pro 10 mcg wegwerpspuit 3x, 0-1-2 maand Titer voor 2 e maal < 10 plancare teamleider verder Patiënt is onbeschermd afhandelen Definitieve werkwijze implementeren
Ik ga de definitieve werkwijze implementeren door er voor te zorgen dat op iedere locatie voor elke arts en doktersassistente een voorbeeld is van een juist aangevraagd labformulier. Ik ga de definitieve werkwijze bespreken op de werkoverleggen van de artsen en de doktersassistentes. Verder zal ik het stroomdiagram uitdelen (gelamineerd op A5 formaat) voor op ieders bureau. Kwaliteitsverbetering meten Het percentage fouten vóór invoering en ná invoering vergelijken. Daarvoor heb ik een uitdraai door ICT laten maken van namen van cliënten, die in 2009 nieuw zijn opgenomen. En ik heb een uitdraai laten maken door de apotheek van namen van cliënten, die een hepatitis B vaccinatie in 2009 hebben gekregen. Van deze cliënten ben ik nagegaan hoeveel trajecten foutloos zijn verlopen. Vanaf invoering nieuwe werkwijze heb ik zelfde soort uitdraaien laten maken en ook weer geteld hoeveel trajecten foutloos zijn verlopen. Uitkomsten: Voor invoering verliep 55% zonder fouten en 45% met fouten. Na invoering verliep 70% zonder fouten en 30% met fouten. Conclusie: Ik heb mijn doelstelling nog niet gehaald. Maar de definitieve nieuwe werkwijze is nog niet voldoende geïmplementeerd, het stroomdiagram met de definitieve werkwijze moet ik nog introduceren op een werkoverleg van de artsen en op die van de doktersassistentes. Het vaccinatietraject neemt minimaal 7 maanden, dus ik zal over 6 maanden opnieuw een meting doen om te zien welk percentage dan foutloos verloopt. Ik verwacht mijn doelstelling dan wel gehaald te hebben. Borging kwaliteitsproject Ik blijf bij de ASVZ werken, dit is al een heel goede waarborg voor het kwaliteitsproject. Daarnaast heb ik enkele vormen van borging ingebouwd: mondelinge instructie, schriftelijke procedure, visueel hulpmiddel (stroomdiagram), automatisering aangepast en zal ik voorbeeldgedrag laten zien. Organisatie en medewerkers: * Gerichte werving, selectie en opleiding * Voorbeeldgedrag * Mondelinge instructies en inwerken * Onderling overleg en werkoverleg * Collegiale toetsing * Beoordelingssysteem Plannen en bewaken: * Leveranciersbeoordeling * Werkzaamheden plannen en bewaken * Schriftelijke procedures Vormen van borging Werkomgeving en inrichting werkplek: * Zo efficiënt mogelijk inrichten van de werkplek * Uitrusting, instrumenten, materieel * Toegangsbeveiliging * Onderhoudssysteem * Automatisering * Automatische foutmeldingen en invoerweigering Visuele middelen: * Tekeningen, posters, cartoons * Kleurcodes, etiketten * Waarschuwingssignalen, zoals zwaailichten
Aanbevelingen: Je verdiepen in een zaak is leuk, maar blijf op het rechte pad, dwaal niet af. (blijf bij de oorspronkelijke vraag en laat je niet afleiden door processen die ook invloed blijken te hebben op jouw uitgekozen project). Door de verdieping ga je makkelijk te hard voor de ander. (je kent door de verdieping alle ins en outs van een proces, je wordt enthousiast door de verbetering die je gevonden hebt, maar de ander heeft dit denkproces niet meegemaakt en moet in kleine stapjes meegenomen worden). Foutenregistratie is soms pijnlijk. Elke verbetering, hoe klein ook, laat de kwaliteit van zorg toenemen. Verbeteren is een continu proces en houdt niet op (Kaizen). Kwaliteit is een georganiseerde zorgvuldigheid van samenwerken. Intelligente organisaties maken steeds nieuwe fouten, domme steeds dezelfde. "To do is to be" (Socrates) "To be is to do" (Sartre) "Do be do be do" (Sinatra) Dit is een verhaal over vier mensen genaamd: Iedereen, Eenieder, Iemand en Niemand. Er moest eens een belangrijke klus worden geklaard en Iedereen was er zeker van dat Iemand het zou doen. Eenieder had het kunnen doen, maar Niemand deed het. Iemand werd daar heel kwaad om, want het was toch de taak van Iedereen. Iedereen dacht dat Eenieder het wel zou doen, maar Niemand realiseerde zich dat Iedereen het niet zou doen. Uiteindelijk gaf Iedereen Iemand de schuld, omdat Niemand deed wat Eenieder had kunnen doen!
Bijlage 1: Vragenlijst artsen kwaliteitsproject hepatitis B vaccinatie Omcirkel passende antwoord (daarmee bedoel ik je huidige werkwijze) Is er een protocol / werkwijze voor hepatitis B vaccinatie op je lokatie? Indien ja, volg je het protocol? Ben je het eens met het protocol? Komt het wel voor dat je pas maanden na een opname hoort van de nieuwe opname? Bepaal je de hepatitis B status voor vaccinatie? Met welk vaccin ga je vaccineren? Engerix B / HB-VAX-PRO / HB-VAX-PRO 40 Wanneer laat je de titer bepalen? Na 2 4-6 8-10 wkn Wat doe je bij een titer < 10 IU/l? niets / 1 booster / gehele vaccinatie opnieuw in zelfde schema / hele vaccinatie opnieuw in versneld schema / vaccinatie met de 40 in normaal / versneld schema Wat doe je bij een titer >10 <100 IU/l? niets / 1 booster / gehele vaccinatie opnieuw in zelfde schema / hele vaccinatie opnieuw in snel schema / vaccinatie met de 40 in schema normaal / versneld Wie is verantwoordelijk voor uitvoering van de hepatitis B vaccinatie en titerbepaling? Arts / doktersassistente / teamleider / persoonlijk begeleider / ander nl.. Zijn er zwakke schakels in de huidige werkwijze? 1. 2 3. 4 5.
Bijlage 2: Vragenlijst doktersasistentes kwaliteitsproject hepatitis B vaccinatie Omcirkel passende antwoord (daarmee bedoel ik je huidige werkwijze) Is er een protocol / werkwijze voor hepatitis B vaccinatie op je lokatie? Indien ja, volg je het protocol / werkwijze? Ben je het eens met het protocol / werkwijze? Komt het wel voor dat je pas maanden na een opname hoort van de nieuwe opname? Hoe geeft de arts aan je door dat iemand hepatitis B vaccinatie moet krijgen? Niet, want apotheek levert doosje met vaccins af bij doktersasistente / niet, want apotheek levert vaccins af bij woongroep / mondeling / per mail Wie bepaald start vaccinatie? Doktersassistente belt woongroep om afspraak te maken / woongroep belt om afspraak te maken / arts geeft aan wanneer eerste vaccinatie moet plaatsvinden Wie bepaald wanneer titerbepaling gedaan moet worden? Arts zet dat op lab-formulier / arts regelt niets, dus regel je dat zelf na 2 4 6 8 10 wkn / anders Is er een systeem om bij te houden dat iemand zijn vaccinaties wel krijgt? kaartjesbak / in papieren agenda / in digitale agenda / vaccin ligt in koelkast en dat is je check Als iemand zijn vaccinatie afspraak niet nakomt wat doe je dan: Niets / nabellen / mail naar groep / seintje aan arts Wie is verantwoordelijk voor uitvoering van de hepatitis B vaccinatie en titerbepaling? Arts / doktersassistente / teamleider / persoonlijk begeleider / ander nl.. Zijn er zwakke schakels in de huidige werkwijze? 1. 2 3. 4
Bijlage 3: Vragenlijst apotheek kwaliteitsproject hepatitis b vaccinaties Wordt altijd zelfde vaccin afgeleverd of bepaald arts dat? Waar wordt vaccin afgeleverd: doktersassistente / woongroep / arts Waarom gekozen voor HB-VAX-PRO? Geld / minder bijwerkingen / betere titer Beoordeling huidige werkwijze? Wat zijn foutmomenten in huidige werkwijze?
Literatuurlijst kwaliteitsproject Witte-van der Schoot, E. de (1999). Hepatitis B and mental handicap. Proefschrift Katholieke Universiteit Nijmegen. http://dare.ubn.kun.nl/bitstream/2066/18864/1/18864_hepab_anm.pdf Vaccinatie tegen hepatitis B, Vroom BCM en van Hattum J, TVAZ 20 (4) 2002 6-8 Hepatitis B en een verstandelijke handicap anno 2002, de Witte-vanderSchoot PPM, TVAZ 20 (4) 2002 9-11 NHG standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen M22 (oktober 2007) http://www.artsenapotheker.nl/i54542 http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-a-z/infectieziekten/hepatitisb/index.jsp http://www.nationaalkompas.nl/preventie/van-ziekten-enaandoeningen/infectieziekten/hepatitis-b/ J.A. Walburg, uitkomsten management in de gezondheidszorg, 2003, Elsevier gezondheidszorg, hoofdstuk 1-4 Reader behorend bij module kwaliteit van zorg www.adburdias.nl