Financiering van Ketenzorg Dementie (ontleend aan KWALITEIT EN KWANTITEIT KETENZORG DEMENTIE NOORD-LIMBURG Versie: 24 september 2008) In dit stuk wordt uiteengezet op welke wijze Ketenzorg Dementie bestaande uit verschillende (traject)fasen wordt bekostigd vanuit verschillende financieringsstromen. 1 Traject Het Dementieprogramma Noord-Limburg onderscheidt drie fases, namelijk fase 1: signalering / onderkenning; fase 2: diagnose en toegang tot zorg en diensten. In fase 3: uitvoering van zorg/behandelplan is aan de onderscheiden participanten waarbij de samenhang en afstemming op cliënt niveau bewaakt wordt door de. Signalering / onderkenning Het tijdig signaleren en onderkennen van signalen die wijzen op dementie hangt nauw samen met de sensibiliteit van professionals. Een signalerende rol ligt vooral bij thuiszorg medewerkers. Zij zijn het die veranderingen in gedrag kunnen waarnemen. Alle werkers in de extramurale en intramurale zorg krijgen een scholingsprogramma aangeboden ter ondersteuning van deze signalerende rol. Een beperkte groep zal ook geschoold worden in verdere begeleiding van en interventies in de thuissituatie. Verder spelen de huisartsen een cruciale rol. Zij vormen de toegangspoort tot zorg en behandeling. Bijscholing van huisartsen is een onderdeel van het dementieprogramma. Het gebruik van de NHG-richtlijnen moet vanzelfsprekend worden. Daarnaast wordt het voor huisartsen eenvoudiger om bij een niet-pluis-gevoel cliënten voor nadere diagnose te verwijzen. Diagnose / zorg/behandelplan In het Dementieprogramma staat: Iedere cliënt heeft recht op een tijdige en volledige diagnose op basis van de state of the art en de daarop gebaseerde behandeling. Vanuit het perspectief van de huisarts zijn er drie opties om tot een diagnose / behandelzorgplan te komen: 1. De huisarts stelt zelf op basis van de NHG-richtlijnen een diagnose. 2. De huisarts verwijst naar de geheugenpoli in het ziekenhuis. 3. De huisarts verwijst naar een regionaal Diagnose en Expertise Centrum Dementie 1 dementie. In geval van optie 2 en 3 is bepaald dat de diagnose gesteld wordt op basis van de CBOrichtlijnen. De cliënt en huisarts hebben in de 7 e week na verwijzing een diagnose en een behandel- zorgplan. Het toewijzen van een past in dit stadium. Inschatting is dat huisartsen in de oude situatie in 60 70% van de gevallen zelf een diagnose stelt. De overige cliënten worden verwezen naar de geheugenpoli of de GGZ. In de situatie waar het dementieprogramma operationeel is en de huisarts ook kan verwijzen naar een regionaal Diagnose en Expertise Centrum Dementie dementie, zal een verschuiving plaats vinden. De huisarts zal ca. 25% zelf diagnosticeren, 25% wordt verwezen naar de geheugenpoli en ca. 50% zal worden verwezen naar het diagnose- en behandelcentrum dementie. Voor huisartsen is een diagnose- en behandelcentrum dat dichtbij is 1 In het Dementieprogramma wordt gesproken over een kennis en behandelcentrum dementie. In tweede instantie is dit geen goede benaming. Voorlopig wordt de werknaam regionaal Diagnose en Expertise Centrum Dementie (DEC) gebruikt. Een definitieve benaming moet nog worden bepaald. 1
georganiseerd min of meer een verlengstuk van hun eigen praktijk. Werken in de thuissituatie, gericht op behandeling, zorg en begeleiding en de nabijheid / bekendheid zijn voor huisartsen belangrijke elementen. De geheugenpoli blijft zijn specialistische functie houden. De verschuiving zal derhalve hoofdzakelijk van diagnose door de huisarts naar diagnose door het regionaal Diagnose en Expertise Centrum Dementie plaatsvinden. Uitvoering zorg- behandelplan De cliënt kiest een of meerdere aanbieders van zorg en diensten voor de uitvoering van het zorg- en behandelplan. De huisarts blijft voor de cliënt de centrale aanspreekbare professional. De zal de cliënt en diens mantelzorgers nauwgezet volgen en ondersteunen. De adviseert, organiseert en coördineert de zorg waar nodig. De zal in de dagelijkse praktijk de keten voor de individuele cliënt waarborgen. 2. KWANTIFICERING Aansluitend op de indeling van het traject en de combinatie met aanbieders en financiering ontstaat onderstaand schema. Het schema pretendeert niet om compleet te zijn. Het doel is om een beeld te geven van de omvang en samenhang in de keten. Informatie / onderkennen Regionale sociale kaart Gezamenlijk / LDP WMO dementie WMO-Loketten Gemeenten WMO De WegWijzer Welzijnsorganisaties / WMO MEE (Preventief) huisbezoek, Welzijnsorganisaties WMO activiteiten, ouderenconsulenten, vrijwilligers Observatie, huisbezoek, Huisarts consult, dorpsdokter, praktijkondersteuner Observatie, rapportage Thuiszorg AWBZ Diagnose Onderzoek (NHG richtlijn) Huisarts Geheugenpoli Regionaal Diagnose en Expertise Centrum Dementie Ziekenhuis Verpleeghuizen GGZ V&V / vp Uitvoering Behandelen / regie Huisarts Behandelen GGZ Begeleiden / dagstructuur / sociaal contact / OB Begeleiden mantelzorgers / psycho-educatie Welzijnsorganisaties + Thuiszorg Gezamenlijk / LDP WMO WMO 2
Ondersteunen door dementievrijwilligers Hulp bij Huishouden Vrijwillige Thuishulp WMO Thuiszorgorganisaties WMO Verzorgen / verplegen Thuiszorgorganisaties AWBZ verzorgingshuizen Behandelen Verpleeghuizen AWBZ Coördineren / monitoren Trajectbegeleider AWBZ Uit het bovenstaand schema blijkt dat verschillende aanbieders en financieringsbronnen te onderscheiden zijn. Eigen aan ketenzorg is dat noch aanbieders noch financieringsbronnen van elkaar te scheiden zijn. Op dat moment breekt immers de keten. Dat betekent dat ketenpartners gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor het geheel. Bovenstaand overzicht zou de suggestie kunnen geven dat er sprake is van lineaire processen. Dat is natuurlijk niet aan de orde. Cliënten kunnen op verschillende momenten in hun ziekteproces (gelijktijdig) gebruik maken van verschillende schakels uit de keten én/óf opnieuw gebruik maken van een schakel. Zo kan/zal het bij voorbeeld voorkomen dat cliënten op meerdere momenten in hun ziekteproces diagnostisch onderzoek moet plaatsvinden. In de volgende paragrafen wordt aan de hand van de eerder gepresenteerde schematische indeling (onderkennen; diagnose en zorgplan; uitvoeren) de keten verder uitgewerkt. 2.2 Onderkennen en informatie Informatie / onderkennen Regionale sociale kaart Gezamenlijk / LDP WMO dementie WMO-Loketten Gemeenten WMO De WegWijzer Welzijnsorganisaties / WMO MEE (Preventief) huisbezoek, Welzijnsorganisaties WMO activiteiten, ouderenconsulenten, vrijwilligers Observatie, huisbezoek, Huisarts consult, dorpsdokter, praktijkondersteuner Observatie, rapportage Thuiszorg AWBZ Een belangrijke doelstelling van het Dementieprogramma is vroegdiagnostiek. Om adequate acties in gang te zetten is het van belang dat zo snel mogelijk de juiste diagnose wordt gesteld. Om dat te bereiken is het op de eerste plaats nodig dat er alertheid ontstaat voor signalen die kunnen wijzen op dementie. Alle professionals die werken met ouderen moeten signalen tijdig oppikken en rapporteren. Daarvoor zal, afgestemd op het opleidingsniveau, scholing worden aangeboden en informatiemateriaal beschikbaar komen. Voor vrijwilligers van bijvoorbeeld de welzijnsorganisaties (ouderenconsulenten, begeleiders van activiteiten, enz.) moet ook informatiemateriaal beschikbaar komen aan de hand waarvan zij eventuele signalen kunnen 3
herkennen. De toegang voor verdere interventies ligt altijd bij de huisarts. Het advies aan eenieder is dan ook altijd: neem contact op met uw huisarts. Indien bijvoorbeeld een betrokken buurvrouw zich zorgen maakt over de buurman dan kan deze buurvrouw contact opnemen met de eigen huisarts. Omdat huisartsen weten wie welke huisarts heeft, kunnen huisartsen onderling signalen doorspelen. Het is dan aan de huisarts van de buurman om adequaat te reageren. Het is duidelijk dat huisartsen een sleutelpositie innemen in de dementieketen. Door Cohesie wordt in samenspraak met de klinisch geriaters bijscholing georganiseerd voor huisartsen. Het Dementieprogramma in het algemeen en de rol van de huisarts daarin worden behandeld. Huisartsen moeten sensibel zijn voor signalen die wijzen op dementie. Het belang van vroegdiagnostiek moet onderkend worden. Ook het toepassen van de NHG richtlijnen moet algemeen worden. Het Dementieprogramma voorziet voor de huisartsen in twee heldere verwijs mogelijkheden, te weten de geheugenpoli in het ziekenhuis of het regionaal Diagnose en Expertise Centrum Dementie dementie. Voor beide settings geldt dat conform de CBO-richtlijnen wordt gewerkt. Cliënten en huisartsen zijn in de 7 e week na verwijzing geïnformeerd over de uitkomsten van het onderzoek en het zorg- behandelplan. Algemene informatie over het aanbod van zorg en diensten aan mensen met dementie en hun mantelzorgers in Noord-Limburg komt vanaf januari 2009 middels de digitale Regionale Sociale Kaart Dementie beschikbaar. Doel van de Regionale Sociale Kaart Dementie is dat mensen gericht op trefwoorden kunnen zoeken naar ondersteuningsmogelijkheden in de regio. De Regionale Sociale Kaart Dementie zal niet op zichzelf staan maar maakt deel uit van een breder informatienetwerk in Noord-Limburg. Daarom zullen links naar bijvoorbeeld de WMO-loketten en de WegWijzer tot stand gebracht worden. Ook algemene informatie over dementie zal middels een link naar de site van Alzheimer Nederland makkelijk beschikbaar komen. De Regionale Sociale Kaart Dementie is uiteraard ook geschikt voor professionals. Op basis van de becijferde aantallen zullen in 2009 ruim 80 mensen nieuw in de ketenzorg dementie instromen. Bestaande financiering volstaat. Werkwijzen zullen waar nodig worden aangepast. Een PR-campagne om het Dementieprogramma in het algemeen de Regionale Sociale Kaart Dementie in het bijzonder onder de aandacht te brengen van een breed publiek zal additioneel moeten worden gefinancierd als aanloopkosten. Dat geldt ook voor het ontwikkelen en verspreiden van informatiemateriaal voor signalen die kunnen wijzen op dementie en de te nemen stappen. Het scholen van professionals is primair de verantwoordelijkheid de organisaties waar zij in dienst zijn. Subsidiemogelijkheden moeten worden onderzocht. 2.3 Diagnose en toegang Diagnose Onderzoek (NHG richtlijn) Huisarts Geheugenpoli Regionaal Diagnose en Expertise Centrum Dementie Ziekenhuis Verpleeghuizen GGZ V&V / vp Bekostiging van diagnostiek valt onder de. Voor huisartsen en de geheugenpoli is dit bestaande praktijk. De Centra voor Diagnostiek Dementie zijn nieuw. Bekend bij de GGZ kan hiervoor een financieringsgrondslag vormen. 4
Onderstaand een overzicht van processtappen en daaraan gekoppeld door wie, waar in hoeveel tijd deze stappen gezet worden. Waar gesproken wordt over DEC-arts moet gelezen worden sociaal geriater / verpleeghuisarts. Genoemde tijden zijn exclusief reistijd. Wat Wie Waarmee Tijd Opmerking Min. 1 Aanmelding / verwijzing Huisarts Verwijsbrief Mogelijk format maken voor verwijzing. Bij voorkeur digitaal verkeer. 2 Analyse verwijzing Arts DEC + 10 3 Huisbezoek Trajectbegeleider Werkboek 120 Trajectbegeleider toetst op de 11 dimensies 4 Rapportage Trajectbegeleider Dossier 15 5 MD Overweging Arts DEC + 10 Minimaal 1x per week structureel overleg 6 Lichamelijk en psychiatrisch onderzoek Arts DEC Werkboek 60 Bij voorkeur in DEC of praktijk huisarts, zo nodig thuis. 7 Rapportage Arts DEC Dossier 15 8 Diagnoses bespreken / MD Arts DEC + 10 Overweging 9 Zo nodig Aanvullend onderzoek 10 MD Overweging Arts DEC + 11. Opstellen zorg- behandelplan Arts DEC + 12 Bespreken zorg- Arts DEC + behandelplan met cliënt + mantelzorger Arts DEC Verwijzing 10 Verwijzing naar bijv. geheugenpoli voor specifiek onderzoek of psycholoog voor NPO 13 Terugkoppeling huisarts Arts DEC 10 14 Monitoring Trajectbegeleider Arts DEC 10 Zijn zorgdiagnose en nosologische diagnose compleet? 15 Gesprek 30 Zo mogelijk op DEC zo nodig thuis. Frequente terugkoppeling van bevindingen naar arts DEC. Tijdsinvestering zit in formatieberekening Tussentijds overleg huisarts en arts DEC. 30* * Voor de arts DEC vraagt dit 30 min per cliënt per jaar. Tot slot van deze paragraaf wordt stil gestaan bij de samenhang in de diagnostiek / tussen verwijsmogelijkheden. Het is denkbaar dat een huisarts start met het stellen van de diagnose conform de NHG-richtlijn. Gaandeweg kan de huisarts alsnog beslissen een cliënt door te verwijzen naar het Diagnose en Expertise Centrum. Deze pakken over. Vervolgens kan alsnog aanvullend beeldbepalend onderzoek nodig zijn waarvoor de cliënt naar de geheugenpoli in het ziekenhuis gaat. Het is van eminent belang dat resultaten van één van de stappen meegenomen worden naar vervolgstappen. Onderzoek moet niet overgedaan worden. Het gaat telkens om aanvulling op reeds gedaan onderzoek. De cliënt moet dus niet twee keer hetzelfde verhaal moeten vertellen of twee keer hetzelfde onderzoek ondergaan. Het geheel van de drie mogelijkheden voor diagnostiek (huisarts geheugenpoli Diagnose en Expertise Centrum) staat borg voor één diagnose / diagnostisch proces conform the state of the art. 5
Gevisualiseerd levert dit onderstaand schema op. Samenhang diagnostiek HUISARTS GEHEUGENPOLI CENTRUM DIAGNOSTIEK Om dit te bewerkstelligen is goede informatie-uitwisseling een vereiste. In 2009 moet daarvoor een (digitaal)systeem beschikbaar komen. Dit informatiesysteem moet gedurende het gehele vervolgtraject door de diverse partners in de keten gebruikt worden. Het spreekt voor zich dat hiervoor nadere autorisatieafspraken nodig zijn. Ten aanzien van de toegang tot de zorg en dienstverlening is een indicatiebesluit of een WMO-beschikking nodig. Hierover zullen nadere afspraken gemaakt worden met CIZ en gemeenten. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor het inkopen van voldoende en kwalitatief goede zorg. Voor de WMO zijn geen productieafspraken nodig. Desalniettemin is het van belang voor het slagen van de ketenzorg dementie dat gemeenten in hun WMObeleid prioriteit geven aan ketenzorg dementie. 2.4 Uitvoering zorg- behandelplan Uitvoering Behandelen / regie Huisarts Behandelen GGZ Begeleiden / dagstructuur / sociaal contact / OB Begeleiden mantelzorgers / psycho-educatie Ondersteunen door dementievrijwilligers Hulp bij Huishouden Welzijnsorganisaties WMO + Thuiszorg Gezamenlijk / LDP WMO Vrijwillige Thuishulp WMO Thuiszorgorganisaties WMO Verzorgen / verplegen Thuiszorgorganisaties AWBZ verzorgingshuizen Behandelen Verpleeghuizen AWBZ Coördineren / monitoren Trajectbegeleider AWBZ In het werkgebied van de drie pilots zijn in 2009 ca. 580 cliënten (intra-extramuraal) waarvoor een zorg- behandelplan is gemaakt. 175-200 Cliënten vallen onder het dementieprogramma. Doelstelling is dat daarvan 80 nieuwe casussen waarbij het zorgbehandelplan conform het dementieprogramma tot stand zijn gekomen (zie voorgaande paragraaf). De overige cliënten moet in het dementieprogramma ingevoegd worden. Op die manier kan afstemming van zorg en diensten door de worden 6
georganiseerd. De start daarvoor ligt bij de huisarts. De huisarts moet de aanvragen. Het is dus zaak dat in het eerste kwartaal van 2009 cliënten en s gekoppeld worden. 7