Zorgaanbieder Verbinding

Transcriptie

1 Gezamenlijk werkproces Sociaal Wijkteam en zorgaanbieders DIAH In de werkgroep is afgesproken om het werkproces van het sociaal wijkteam en de zorgaanbieders DIAH in kaart te brengen. En dan met name waar de raakvlakken zitten. In onderstaand schema een samenvatting. Daaronder in tekst per fase verder uitgewerkt. Samengevat Fase Sociaal wijkteam Zorgaanbieder Verbinding Vraagverheldering Leading Consultfunctie - Gezamenlijke methodiek - Consultfunctie zorgprofessionals - Gezamenlijk systeem voor zorgdossiers/ondersteuning splan van de burger Besluit Leading Consultfunctie Leren in 2015 maatwerkvoorziening bij trajectbepaling - Gezamenlijke trajectbepaling en resultaatbepaling, consultof toetsfunctie van Burger kiest zorgaanbieder Uitvoer ondersteuning Traject afronden Monitort / volgt (tussen) Gezamenlijke Groen = hoofdrol Geel = betrokkenheid/kleine rol zorgaanbieder. Sociaal wijkteam ondersteunt burger Zorgaanbieder stelt info beschikbaar Leading - Na 6 weken (tussen)moment van burger, zorgaanbieder en sociaal wijkteam over traject en resultaatafspraken. Evt. bijsturen. Gezamenlijke

2 Fase 1 Vraagverheldering: burger heeft een ondersteuningsvraag Een burger heeft een ondersteuningsvraag. Hij klopt aan bij het sociaal wijkteam voor ondersteuning. Medewerker SWT heeft een of meerdere gesprekken met de burger. Op basis van ZRM methodiek en indien nodig een (nog te bepalen) verdiepende methodiek maakt sociaal wijkteam samen met de burger een inschatting van zelfredzaamheid en ondersteuningsvraag. Sociaal Wijkteam kijkt naar de vraag achter de vraag. Kijkt naar mogelijkheden van burger zelf, zijn sociale (steun)netwerk, vrijwilligers en algemene voorzieningen. Het sociaal wijkteam kijkt naar verschillende ondersteuningsdomeinen: werk, zorg, jeugd enz. enz. Het Sociaal wijkteam gebruikt daarvoor verschillende bronnen, waaronder de zorghistorie van de burger, experts zoals bijvoorbeeld de huisarts en/of wijkverpleegkundige of gedragsdeskundige, dossiers van sociale zaken, ervaringen van mantelzorgers. - in hoeverre maakt het sociaal wijkteam gebruik van informatie die over persoon bekend is? Zorgdossiers ed? Kan de burger dit meenemen? Binnen de kaders van de privacy wetgeving, wordt er uiteraard zoveel mogelijk gebruik gemaakt van alle informatie, die er al is. Met toestemming van de burger kan veel informatie gedeeld worden. - Welke methodiek hanteert het sociale wijkteam en de zorgaanbieder? Het SWT werkt met de ZRM-methodiek en indien nodig aanvullende / verdiepende methodieken (zoals bijv. de Effectenster). Dit gaan we samen verder ontwikkelen. Voorstel voor gezamenlijk werkproces (te ontwikkelen in 2015): - 1 methodiek voor sociaal wijkteam en maatwerkvoorziening. Bijvoorbeeld effectenster, op basis van zelfredzaamheidsmatrix. Deze methodiek gebruiken bij keukentafelgesprek. - Benutten van een consultfunctie van experts. Wijkverpleegkundige (S1), gedragsdeskundige of andere experts inzetten om compleet beeld te krijgen voor optimale vraagverheldering. Bijvoorbeeld: het lijkt alsof er sprake is van dementie, medewerker SWT schakelt de wijkverpleegkundige in om te bepalen wat nodig is. Hiermee kan ook de zorg van de GGZ-borging ondervangen worden: sociaal wijkteam vraagt consultatie van een GGZ-expert. - Voor bestaande cliënten geldt hierbij ook nog: o Zorghistorie meenemen, burger mag begeleider meenemen naar keukentafelgesprek. Voor 80% van de huidige cliënten werkt dit prima. Deze cliënten willen graag de volledige info meegeven. Deel van de huidige cliënten is zorgmijder. Zij zouden in een gesprek (zonder begeleider) aan kunnen geven geen zorg nodig te hebben, waardoor ze enkele maanden later een grotere hulpvraag hebben.(risico) Een gesprek met een zorgmijder zou wellicht ook tot een andere invulling van de ondersteuningsbehoefte kunnen leiden (bijv. grotere rol voor eigen netwerk). o Geen zorgdossier overhandigen van zorgaanbieder naar sociaal wijkteam. Maar wel relevante informatie delen / terug koppelen. 2016: aanvullend aan Burger is eigenaar van zijn dossier. Geeft hulpverleners toegang tot zijn dossier. Zo kunnen sociaal wijkteam en zorgaanbieder op verzoek van burger samen in dossier werken. Vraagt om gezamenlijke ontwikkeling van zo n systeem. Burgerportaal wordt in 2015 ontwikkeld (planning is medio mei gereed). Fase 2 besluit maatwerkvoorziening: burger krijgt individuele begeleiding Het sociaal wijkteam en de burger besluiten dat er professionele hulp nodig is voor deze burger. Naast diensten in en aan huis kan dit ook dagbesteding zijn, logeren en mogelijk nog

3 andere vormen. Het sociaal wijkteam maakt op basis van methodiek een inschatting van de zwaarte van het traject voor diensten in en aan huis (traject 1, 2, 3, 4, 5). Dit bepaalt het bedrag (intensiteit en expertise) dat voor de ondersteuning van de burger beschikbaar is. Het sociale wijkteam bepaalt samen met de burger op basis van methodiek de resultaten/doelstellingen die de burger moet halen. En de tijdsperiode waarin dat moet gebeuren. (dit staat op de ontwikkelagenda voor 2015) - Sociaal wijkteam bepaalt het uitgangspunt voor de zorgaanbieder (traject, tijd, resultaat). Hier zit een belangrijk raakvlak. - Leren in 2015: om gezamenlijk te leren welk traject bij welke ondersteuningsbehoefte past, consulteert het sociaal wijkteam een professionals van een zorgorganisatie om de keuze voor een traject, resultaat en tijdsperiode te maken of te toetsen. Fase 3: burger kiest zorgaanbieder De burger kan met zijn trajectbedrag, resultaten en tijdsperiode, bepalen welk arrangement hij/zij wil afnemen bij welke zorgaanbieder. Het sociaal wijkteam schetst de sociale kaart. De burger maakt zelf de keuze. Vraag: hoe gaat de burger dit doen? Best lastig voor de doelgroep om te bepalen met welk arrangement je je doelen gaat halen. Wie helpt de burger daarbij? De medewerker SWT ondersteunt de burger indien nodig. Ook is er een website / app in ontwikkeling waarop de burger zelf het aanbod / de mogelijkheden kan inzien en kan vergelijken. - Sociaal wijkteam ondersteunt burger - Verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder: informatie goed en laagdrempelig aanbieden. Fase 4: Burger heeft ondersteuning ingekocht bij zorgaanbieder De burger heeft gekozen welke zorgaanbieder hem gaat ondersteunen om zijn doelen te behalen. Burger meldt aan sociaal wijkteam welke zorgaanbieder hij kiest. Sociaal wijkteam meldt aan zorgaanbieder dat burger ondersteuning wil, via berichtenverkeer I-Wmo. Zorgaanbieder moet binnen 5 dagen starten met de begeleiding. Een begeleider van de zorgaanbieder gaat met de burger in gesprek. Samen stellen ze het arrangement samen: deel face-to-face, deel beeldbellen, een cursus enz. Het hele pakket om de doelstelling te halen. Dit wordt beschreven in het zorgplan. De burger krijgt begeleiding. Zo nodig wordt het arrangement bijgesteld. Stel: de begeleider komt er achter dat er nog een hele wereld achter de hulpvraag van de cliënt ligt. Dus naast ondersteuning bij schulden, is er sprake van meerdere problemen. De burger en de begeleider komen tot de conclusie dat de burger nooit zijn doelen gaat halen, met het trajectbedrag dat de burger heeft meegekregen. Of er is een onverwachte gebeurtenis: overlijden van een dierbare, burger krijgt een kind. Deze omstandigheden maken dat de ondersteuningsvraag en het traject niet meer passend zijn. Indien de situatie anders is (of wordt) neemt de begeleider contact op met de medewerker SWT. Op basis van de nieuwe situatie wordt het ondersteuningsplan en zorgplan aangepast.

4 - In hoeverre kan de begeleider gebruik maken van de informatie van het sociaal wijkteam uit het keukentafelgesprek? Relevante informatie wordt (met toestemming van de burger) gedeeld. - Wat als er sprake is van een mismatch: o Omdat de burger heeft gekozen voor een aanbieder die niet matcht met zijn vraag. o Omdat het aanbod van de zorgaanbieder niet aansluit bij de zorgbehoefte van de burger. o Wat als de zorgaanbieder in deze fase ziet dat zorgaanbieder geen passend arrangement kan samenstellen voor het budget, waarmee de burger de doelen kan behalen. o Of sprake van veel grotere hulpvraag, dan vooraf gedacht. Dan neemt de begeleider z.s.m. contact op met de medewerker SWT om gezamenlijk (begeleider, medewerker SWT én burger) bij te sturen. - Houdt het sociaal wijkteam in deze fase contact met de burger over de voortgang van het behalen van de doelen? Ja, maar hoe intensief dat contact is, hangt af van de situatie. Als er bijv. veel meer aan de hand is, zal er een uitgebreider ondersteuningsplan zijn en zijn wellicht meerdere zorgaanbieders betrokken. De medewerker SWT behoudt het overzicht. Ook kan de situatie zich voordoen, dat een burger zich tijdens een traject met een andere ondersteuningsvraag (bijv. ander domein) wendt tot het SWT. En natuurlijk kunnen de burger en de medewerker SWT elkaar spontaan tegen komen in de wijk. - Kan de burger weer terug naar het sociaal wijkteam voor een nieuwe ondersteuningsvraag? Ja. - Hebben zorgaanbieder en sociaal wijkteam contact in de uitvoeringsfase? Ja, i.g.v. langere trajecten zullen we tussens plannen en verder zoveel als nodig. - Er is sprake van een multiproblem gezin, gezinsleden hebben verschillende zorgaanbieders gekozen voor hun ondersteuning. Wie houdt de regie: het sociaal wijkteam of een van de zorgaanbieders? In principe het sociaal wijkteam. Op verzoek van of in overleg met het gezin kan hiervan afgeweken worden en kan één van de zorgaanbieders regie houden. In dit geval blijft goede communicatie met het sociaal wijkteam wel noodzakelijk (dus eigenlijk ook regie bij SWT, maar dan veel meer op afstand). - In 2015 leren over trajecten: Na maximaal 6 weken (tussen)moment tussen sociaal wijkteam, zorgaanbieder en burger over traject, resultaat en tijdsperiode. Evaluatie op basis van zelfredzaamheidsmatrix/effectenster over de ondersteuningsbehoefte en de hulpvraag van de burger. Om te constateren of de juiste ondersteuningsbehoefte is vastgesteld, of dat er nog meer naar boven is gekomen. - Als er meerdere aanbieders in een gezin zijn, dan heeft burger en het SWT de regie: volgens 1 huishouden, 1 aanpak. Of de burger geeft aan dat hij wil dat een aanbieder de regie heeft. Fase 5 aflopen traject, burger kan zelf verder of klopt weer aan bij het sociaal wijkteam Het einde van de trajectperiode is in zicht. Burger, zorgaanbieder en sociaal wijkteam evalueren waar de burger staat met het behalen van de doelen.

5 - Als burger een nieuwe ondersteuningsvraag heeft, hoe vindt overdracht naar het sociaal wijkteam plaats? De burger is in beeld gebleven bij het SWT, dus er is geen sprake van overdracht, maar van terug koppeling. - Wat gebeurt er met ondersteuningsplan en dossier? Wordt bewaard. - Burger heeft doelen niet gehaald. Wie wordt daar op aangesproken: de burger of de zorgaanbieder? (vraag voor ontwikkelagenda) Dat hangt van de oorzaak af. Dit gaan we met elkaar (burger, medewerker SWT en zorgaanbieder) bespreken. Liefst in een zo vroeg mogelijk stadium. Dus daar waar de eerste signalen ontstaan, dat de doelen niet gehaald zullen worden, direct contact opnemen met medewerker SWT om gezamenlijk bij te sturen. - Ondersteuningsplan en dossier: van de burger zelf (zie hierboven) Wordt ontwikkeld in de periode januari t/m mei In gesprek wordt gekeken met de burger wat vervolgstappen zijn: uitstroom of vervolgtraject