Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Cliëntnummer Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer Emailadres 2a U bent inwoner van de gemeente Woerden, Montfoort en Oudewater Situatie Van de persoon in dit formulier genoemd onder 1 (Persoonsgegevens) of van uw inwonende(n) kind(eren): Heeft de pensioengerechtigde leeftijd bereikt Heeft een geldige indicatie voor een voorziening i.v.m. chronische ziekte of handicap (b.v. langdurige thuiszorg, persoonsgebonden budget of invalidenparkeerkaart) Heeft een besluit van het UWV over volledige arbeidsongeschiktheid of een tegemoetkoming arbeidsongeschikten Heeft een besluit van CAK over een tegemoetkoming chronisch zieken / gehandicapten of compensatie eigen risico Heeft een vrijstelling van arbeidsverplichtingen wegens langdurige arbeidsongeschiktheid Heeft een verklaring van een behandelend arts over een chronische ziekte of handicap 1
2b U bent inwoners van de gemeente Bodegraven-Reeuwijk Situatie Van de persoon in dit formulier genoemd onder 1 (Persoonsgegevens) Heeft de pensioengerechtigde leeftijd bereikt Maakt langer dan 1 jaar onafgebroken gebruik van een voorziening op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) Maakt langer dan 1 jaar onafgebroken gebruik van langdurige thuiszorg op basis van een indicatie van het Centrum Indiciatiestelling Zorg (CIZ) Ontvangt een uitkering op grond van de WAO/WIA/Wajong/WAZ met een arbeidsongeschiktheidspercentage van 80% tot 100% Ontvangt een vervoersvoorziening van de zorgverzekering Heeft een invalidenparkeerkaart of parkeerplaats. 3. Voor wie vraagt u de bijzondere bijstand aan? Voor wie vraagt u de bijzondere bijstand aan? Voor mijzelf Voor mijn partner Voor mijn kind: Naam. 4. Gebruik regelingen Ferm Werk Ik heb / wij hebben een WWB uitkering van Ferm Werk. Heeft u in de afgelopen 6 maanden al eens bijzondere bijstand ontvangen? Dit kan incidentele of periodieke bijzondere bijstand. Heeft u voor 2014 een toekenning gekregen van de Declaratieregeling minima? Dit geldt alleen voor inwoners uit Woerden, Montfoort en Oudewater. O Ja O Nee O Ja O Nee O Ja O Nee O n.v.t. Als u 1 van de vragen hierboven met Ja heeft beantwoord, hoeft u de vragen 5 tot en met 8 niet in te vullen en pagina 3 en 4 ook niet terug te sturen. 2
5. Inwonende (n) kind (eren) Hieronder vermeldt u de gegevens van uw inwonende kinderen. 1e kind 2e kind 3e kind Naam M / V M / V M / V Geboortedatum Burgerservicenummer Rekeningnummer IBAN Saldo: Saldo: Saldo: Rekeningnummer IBAN Saldo: Saldo: Saldo: Studiefinanciering Inkomsten uit uitkering Inkomsten uit arbeid Kopieën van de bankafschriften van de afgelopen 6 weken. Bewijsstukken van het inkomen (loon, uitkering) en studiefinanciering. 6. Woonsituatie Huurwoning Koopwoning Kamerbewoning Verhuurder: Volledig in eigendom: Ja/Nee Verhuurder: Huurprijs: WOZ-waarde: Huurprijs Huurtoeslag: Hypotheekschuld: Contract: Ja/Nee Totale bruto maandlast: Bewijsstukken kopie huurcontract, beschikking huurtoeslag, eigendomsakte, WOZ beschikking, kamerhuurovereenkomst. 3
7. Inkomsten Bedrag Periode Ontvanger Inkomsten uit werk Per wk / 4 wk / mnd O Aanvrager O Partner Inkomsten uit uitkering Per wk / 4 wk / mnd O Aanvrager O Partner Alimentatie O Aanvrager O Partner Heffingskortingen O Aanvrager O Partner Studiefinanciering O Aanvrager O Partner Overig Per wk / 4 wk / mnd O Aanvrager O Partner Bewijsstukken van het inkomen (loon, uitkering) en studiefinanciering. 8. Bezittingen en schulden U dient al uw bezittingen en schulden te vermelden. Naast de betaalrekening moet u ook uw spaarrekening(en) en/of beleggingsrekening(en) vermelden. Overige bezittingen zijn bijvoorbeeld: levensverzekeringen, lijfrentepolissen, koopsompolissen, tweede woning (ook in buitenland), vaar of voertuig, contant geld of antiek/sieraden. Overige schulden zijn bijvoorbeeld: openstaande leningen waarop u moet aflossen en betalingsachterstanden. Rekeningnummer Huidige saldo Rekeningnummer Huidige saldo Omschrijving bezittingen Huidige waarde Omschrijving schulden Huidig bedrag Kopieën afschriften van de afgelopen 6 weken. 4
9. Rekeningnummer Op welk rekeningnummer wilt u de bijzondere bijstand ontvangen? Rekeningnummer (IBAN) 10. Overige gegevens Vermeldt hier de gegevens, die u nergens anders in dit formulier kwijt kunt, maar die wel belang zijn voor uw aanvraag. 11. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren): dit gehele formulier naar waarheid te hebben ingevuld (en weet dat het niet, of niet volledig verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een boete, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en strafvervolging). er mee bekend zijn dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie. Plaats: Handtekening: Datum: Handtekening partner: 5
Regels chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Om in aanmerking te komen voor een bijdrage op grond van de regeling Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen gelden een aantal voorwaarden: uw netto inkomen mag niet hoger zijn dan de bedragen opgenomen in onderstaande tabel. Let op: het kan zijn dat voor u andere bedragen van toepassing zijn, bijvoorbeeld omdat u inwoont bij uw ouders of omdat u meerderjarig kinderen heeft inwonen. Voor de exacte hoogte van de bedragen kunt u contact opnemen met een van de consulenten. u woont in de gemeente Woerden, Bodegraven-Reeuwijk, Oudewater of Montfoort u heeft minder vermogen dan de bedragen genoemd in onderstaande tabel u zit niet in de gevangenis u bent legaal in Nederland. U voldoet aan de voorwaarden genoemd in onderstaande tabel: Situatie (bedragen januari 2014, in euro) Netto inkomen per maand (incl vt) lager of gelijk aan Vermogen lager of gelijk aan U bent getrouwd of woont samen 1.489,99 11.700,00 U bent een alleenstaande ouder 1.341,00 11.700,00 U bent alleenstaande 1.043,00 5.850,00 Als u vragen heeft Belt u dan op werkdagen tussen 08.30 en 16.30 uur met de afdeling Participatie en Inkomen op telefoon 0348 497 000. Opsturen formulier U kunt het formulier in een enveloppe (zonder postzegel) opsturen naar: Ferm Werk, Afdeling Participatie en Inkomen Antwoordnummer 2101 3440 VB Woerden 6