ZIEKENHUIS LAAT OOG VALLEN OP LUCHTVAARTTECHNIEKEN OK-PERSONEEL OEFENT IN COCKPIT HET OOGZIEKENHUIS IN ROTTERDAM VERTAALT BEST PRACTICES UIT DE LUCHTVAART, AUTO- EN CHIPINDUSTRIE NAAR DE GEZONDHEIDSZORG. HIERMEE HEEFT HET ZIEKENHUIS ZOWEL EFFICIËNTERE ALS VEILIGERE ZORG GEREALISEERD. WACHTTIJDEN EN ONNODIGE HERHAALBEZOEKEN ZIJN GEMINIMALISEERD, TERWIJL WRONG SIDE SURGERIES TOT NUL ZIJN GEREDUCEERD. TEKST INGRID ESSENBURG 6 BEST PRACTICES ZORG - NR 4, 2008
Met het afkijken van best practices in sectoren buiten de zorg begon het Oogziekenhuis begin jaren negentig. Dit gebeurde noodgedwongen om een fusie te voorkomen en om een specialistisch ziekenhuis te kunnen blijven met voldoende capaciteit voor patiënten met oogproblemen. Frans Hiddema, directeur van het Oogziekenhuis: Ons voortbestaan stond op het spel. Dit vereiste dat we de boel op orde moesten hebben. Maar onze spreekuren verliepen in die tijd bijzonder chaotisch. s Ochtends verrichtten de chirurgen hun chirurgische ingrepen en kwamen dan vaak uren te laat op het spreekuur in de polikliniek. Patiënten namen al standaard hun broodtrommels mee om de wachttijd door te komen. Daarom zochten we naar vernieuwing en die vonden we buiten de zorg. Het Oogziekenhuis haalde een planner van KLM Cityhopper in huis. Sindsdien wordt de capaciteit in de polikliniek en operatiekamer van het Oogziekenhuis centraal vrij gegeven, net zoals KLM doet. Eén medewerker is hiervoor verantwoordelijk. Het boeken van plaatsen in de polikliniek en operatiekamer gebeurt decentraal door patiënten via de telefoon of e-mail, net zoals reizigers hun zitplaatsen boeken in een vliegtuig. De nieuwe planning betekende een enorme cultuuromslag. De vrij gevestigde artsen die gebruikmaken van de faciliteiten van het Oogziekenhuis, moesten hun autonomie voor een deel opgeven. Desondanks waren artsen tevreden met de nieuwe werkwijze. Hiddema vertelt waarom: Artsen houden niet zo van plannen en maken zich terecht liever druk om de klinische zorg. Bovendien leverde de nieuwe planning ook financieel voordeel op voor de specialisten: door beter georganiseerde spreekuren daalde de herhaalfrequentie van patiëntbezoeken en konden de oogartsen nieuwe patiënten boeken. BEELD CHARLES TAYLOR WE ONDERZOCHTEN OF ELKE PROCESSTAP IN EEN OPERATIE WEL MEERWAARDE OPLEVERDE VEILIGE ZORG De luchtvaart krijgt ook steeds meer een voorbeeldfunctie met het oog op veiligere zorg, constateert Dirk de Korne, beleidsmedewerker en promovendus in het Oogziekenhuis, die naast Hiddema in de directiekamer zit. Veiligheid is in het begin van dit millennium op de internationale agenda gezet door het Institute of Medicine dat bekendmaakte dat 20.000 tot 60.000 mensen per jaar in de Verenigde Staten in de periode 2000 tot 2001 onnodig waren overleden in ziekenhuizen. Pas in 2007 werd dit becijferd in Nederland: 1735 vermijdbare doden per jaar, twee keer zoveel als in het verkeer. De Korne: Ter vergelijking: in de luchtvaart is het aantal doden wereldwijd 600 per jaar. Hij legt uit waarom, naast de cijfers die voor zich spreken, juist de luchtvaart geschikt is als voorbeeld voor de zorg: Oogartsen BEST PRACTICES ZORG - NR 4, 2008 7
n 8 7 6 5 4 3 2 1 0 incidenten bijna incidenten 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 FIG 1. WRONG SIDE SURGERIES IN HET OOGZIEKENHUIS (BRON: OOGZIEKENHUIS) CATARACTSTRAAT zijn hoog gespecialiseerde professionals. Die verleid je alleen door hoog geprofessionaliseerde mensen met uitstraling in huis te halen, waarmee ze zich kunnen identificeren. Piloten hebben die uitstraling. In het werken aan een veiliger zorg heeft het Oogziekenhuis nog vijf luchtvaarttechnieken vertaald naar de zorg: taxiservice, critical check points, time out procedure, crew resource management en black box. STAARTAXI Onder het mom van veiligheid begint al bij de patiënt thuis voor de deur werden tot voor kort cataractpatiënten met de staartaxi naar het voorbeeld van de Schiphol-taxi thuis opgehaald en naar het ziekenhuis gebracht. De staartaxi wordt echter niet meer vergoed door de zorgverzekeraars. In plaats daarvan pakken nu heren, herkenbaar in het wit gekleed, voor de ingang van het Oogziekenhuis, de autosleutels aan van patiënten en parkeren hun auto. Met als doel: serviceverhoging en stressreductie. De Korne legt uit: Ongewenste stress is nadelig voor het operatiesucces, want een patiënt die onder lokale verdoving wordt geholpen, moet stil liggen met het hoofd. Hiddema vult hem aan: De patiënt zelf speelt in veiligheid een belangrijke rol. Angst en stress zijn funest. Daarom is angstreductie ook onze overall filosofie. Al onze patiënten zijn immers bang om blind te worden. In dit kader hebben we als huisregel dat patiënten door een familielid, vriend(in) of andere begeleider, moeten worden vergezeld naar het ziekenhuis. Maar als de dochter de auto moet parkeren voor haar moeder (de patiënt) vraagt de moeder zich toch af waar ze blijft en raakt alsnog in de stress. Vandaar dat de parkeerservice zo belangrijk is. Voor de optimalisatie van de logistiek heeft het Oogziekenhuis een uitstapje gemaakt naar de Toyota-fabriek. Frans Hiddema, directeur van het Oogziekenhuis in Rotterdam: Wij hebben in navolging van Toyota de gecompliceerde operaties gescheiden van de simpele met als resultaat een cataractstraat. Staarpatiënten komen met hun eigen begeleider binnen en nemen de lift naar de vierde verdieping waar alle staaringrepen worden verricht. In de kleedkamer verkleedt de patiënt zich en trekt zijn eigen ochtendjas aan. In deze ruimte zit hij naast een patiënt met een kopje koffie in de hand die net geopereerd is en hem kan vertellen dat de ingreep meevalt. Niet de verpleegster, maar de oogarts komt vervolgens de patiënt ophalen en brengt hem naar de OK. De begeleider kan de operatie live zien via een tvscherm. Na afloop van de staaroperatie wordt een polaroidfoto van de dokter en patiënt gemaakt als aandenken. De patiënt ziet weer! Dit is zo belangrijk voor hem dat hij bij wijze van spreken de trouwfoto uit het album haalt en de polaroid erin plakt. HIËRARCHIE IS DODELIJK VOOR VEILIGHEID 8 BEST PRACTICES ZORG - NR 4, 2008
PATIËNT ZIEKENHUIS WACHTKAMER ZIEKENHUIS PATIËNT MET OOGARTS OPERATEUR / TIME OUT UITVOERING VIDEOSCHERMEN OK BEELDEN GELUKKIG GEHOLPEN PATIËNT REIZIGER VERKEERS- TOREN STOELEN CREW IN COCKPIT STIJGEND BLACKBOX GELUKKIG GEARRIVEERDE REIZIGER FIG 2. SCHEMATISCHE VOORSTELLING VAN DE LUCHTVAARTTECHNIEKEN DIE HET OOGZIEKENHUIS HEEFT VERTAALD NAAR DE ZORG (BRON: OOGZIEKENHUIS) CHECKPOINTS Met het doel wrong side surgeries te voorkomen, heeft het Oogziekenhuis in 2003 critical check points, kritische controlemomenten, ingevoerd die zijn afgeleid van de incheck- en boardingprocedure in de luchtvaart. Voor het bepalen van de kritische controlemomenten analyseerde het ziekenhuis met behulp van een risicoanalysemethode uit de chipindustrie (!) de processen voorafgaande aan en tijdens operaties. Onderzocht werd of elke processtap wel meerwaarde opleverde en welke processtappen gevaar opleverden. De Korne verduidelijkt: Als een patiënt niet in één, maar in twee keer wordt geholpen, kan het twee keer misgaan. Met het elimineren van stappen zonder toegevoegde waarde, nemen risico s af. Aan de hand van de definitie risico = frequentie x impact, zijn de risico s op objectieve wijze vastgesteld. Om de vastgestelde risico s te voorkomen, zijn extra controlemomenten geïntroduceerd tijdens de intake en tijdens de screening op de polikliniek, de verpleegafdeling en de OK. Toch werd hiermee het beoogde doel niet gerealiseerd, want verwisselingen van links en rechts, het grootste risico, bleven voorkomen. Hiddema: Als alle gaten op een lijn liggen, gaat het mis. Je moet daarom het laatste gat dichten. Daarom hebben we als volgende stap de time out-procedure die piloten in de cockpit uitvoeren voordat ze opstijgen, vertaald naar de OK. TIME OUT De time out-procedure bestaat uit een extra check voorafgaand aan een oogoperatie in de OK. Hiddema: Net zoals de piloot zijn vluchtplan hardop vertelt, moet de chirurg zijn operatieplan aan zijn team hardop vertellen, zodat iedereen weet om welke patiënt het gaat, hoe gezond de patiënt is, welke materialen klaar moeten liggen, etcetera. Toch bleek de time out-procedure het laatste gat nog niet helemaal te dichten. Hiddema: Een operatieassistent durft een arts niet tegen te spreken, ook al ziet hij wat over het hoofd. Dergelijke hiërarchie is dodelijk voor veiligheid. Kijk maar naar de Tenerife-ramp. Daar zat de beste piloot achter de knuppel, maar hij overlegde niet met de copiloot. Het doorbreken van zulke hiërarchische structuren vereist echter cultuur- en attitudeveranderingen die niet eenvoudig te bewerkstelligen zijn. CREW RESOURCE MANAGEMENT Wederom kwam de luchtvaart in beeld en dit keer met de in deze sector gangbare veiligheidstrainingen. De principes van de zogenoemde Crew Resource Management-training (CRM) voor cockpitbemanningen zijn vertaald naar trainingen voor zorgpersoneel: de zogenoemde Team Resource Management-training. Pilotentrainer Fred Bleeker van QST Safe Skies traint alle OKbemanningen van het Oogziekenhuis. De eerste trainingen, die van start zijn gegaan in 2007, zijn zojuist afgerond. Ze bestaan uit vier bijeenkomsten, waarvan de laatste bijeenkomst plaatsvindt in een flightsimulator. Hiddema: In de vluchtsimulator kan het zo maar zijn dat de OK-assistent de gezagvoerder is en de arts de copiloot. Ze moeten checklijsten doornemen, taken verdelen, landingen overnemen, noem maar op. Het effect van de Team Resource Management-training is kort geleden gemeten door de afdeling Psychologie van de VU in Amsterdam. Uit deze eerste meting blijkt een attitudeverandering. BEST PRACTICES ZORG - NR 4, 2008 9
De getrainden zijn zich bewust van het belang van teamwork voor veiligheid en de teams durven makkelijker hun meerderen aan te spreken. De Korne wijst er op dat in het onderzoek ook duidelijk werd dat rekening moet worden gehouden met een incubatietijd voor het beklijven van de informatie. BLACK BOX Alhoewel wrong side surgery niet meer is voorgekomen sinds 2005, gaat het Oogziekenhuis nog een stap verder in het realiseren van veilige zorg. Want, zoals De Korne zegt: Veiligheid is nooit af. Het Oogziekenhuis is nog niet helemaal toe aan het principe van de black box oftewel standaard geluid- en beeldregistratie van de cockpit. Desondanks wordt een stap in de richting gezet. De Korne: Wat we doen is op basis van vrijwilligheid van de stafarts OK-sessies in beeld en geluid vastleggen. Deze sessies worden geanalyseerd op veiligheidsaspecten ter lering voor collega s. Er blijkt veel belangstelling voor. Van buitenaf is de belangstelling nog niet zo groot voor de best practices die het Oogziekenhuis van de luchtvaart heeft afgeleid. Hiddema: Slechts 14 procent van de Nederlandse ziekenhuizen maakt gebruik van de time out-procedure. De Korne denkt dat dit te maken kan hebben met het not-invented-here-syndroom. Maar, zegt hij, de uitrol van onze best practices naar andere ziekenhuizen staat ook lijnrecht tegenover de marktwerking in de zorg, waarbij je je juist ten opzichte van andere ziekenhuizen moet onderscheiden. Niettemin staan de deuren van het Oogziekenhuis open voor andere ziekenhuizen en kunnen de time out-training en Team Resource Management training tegen betaling ook door andere ziekenhuizen worden gevolgd. VOORGELEGD AAN Jeroen van Rooij, oogarts: Als eindverantwoordelijke voor het behandelingsproces kan ik het invoeren van een extra controle van het te opereren oog in de vorm van een time out-procedure alleen maar toejuichen. De Team Resource Management trainingen samen met alle medewerkers waren niet alleen goed voor het inzicht in alle processen rond de operatie, ook de onderlinge verstandhouding werd weer eens belicht. En het is natuurlijk wel leuk om een keer een echte flightsimulator te bedienen! Eugenie Rodrigues, OK medewerkster De Team Resource Management training heb ik als heel positief ervaren. Als team hebben we ondervonden hoe belangrijk open communiceren, blijven communiceren en blijven confirmeren is. De time out-procedure doen we nu ook echt als team. We nemen voor de operatie een rustmoment en kijken of we bij de juiste patiënt en het juiste oog de juiste operatie gaan verrichten. Tijdens de time out checken we ook of we alle benodigdheden klaar hebben liggen. Hebben we iets niet, dan gaat de operatie niet door. Dankzij de time out kunnen we anticiperen en voorkomen we fouten. Ingrid Essenburg is journalist VEILIGHEID IS NOOIT AF 10 BEST PRACTICES ZORG - NR 4, 2008