Waarom deze checklist? Om u zo efficiënt mogelijk voor te bereiden op het Self Assessment 2013 hebben wij onderstaand overzicht opgesteld. In dit overzicht ziet u welke gegevens u nodig heeft om de vragen van het Self Assessment in te vullen. Alleen indien van toepassing op uw onderneming! Het kan zijn dat niet alle onderwerpen in het self assessment van toepassing zijn op uw onderneming. Let hier goed op als u onderstaande informatie doorneemt. Hiermee voorkomt u dat u gegevens opzoekt die niet voor u gelden. Wanneer u bijvoorbeeld geen klachten heeft ontvangen in 2012, dan slaat u dat onderdeel over. Algemene gegevens 1.1 Gegevens beleidsbepaler(s): BSN, naam, geboortedatum. 1.3 Overzicht van de deelvergunningen van uw onderneming. 1.5 Overzicht van de handelsnamen van uw onderneming. 4.1 De status van uw eigen vermogen op 31-12-2012 (positief, 0, negatief). 4.2, 4.3 of De totale bruto-omzet van uw onderneming over 2012. 4.4 4.9 De omzet per type product over 2012 in percentages van uw totale omzet. De producten waarvoor dit wordt gevraagd zijn: - Schadeverzekeringen (excl. Volmacht); - Levensverzekeringen (excl. Volmacht); - Pensioenverzekeringen (excl. Volmacht); - Hypothecair krediet; - Consumptief krediet; - Nationaal regime (deelnemingsrechten in beleggingsinstellingen); - Beleggingsobjecten; - Premiepensioenvorderingen; - Anders (als financiële dienstverlener). 4.10 t/m 4.15 De omzet per type product (dezelfde producten als genoemd bij 4.9) over 2012 verdeeld in percentages naar beloningsvorm. De verschillende beloningsvormen zijn: - Provisie; - Omzet uit uurtarief; - Omzet uit tarief per verrichting; - Omzet uit abonnement; - Overig. Als u omzet heeft behaald uit nationaal regime (deelnemingsrechten uit beleggingsinstellingen) wordt ook naar de volgende beloningsvormen gevraagd: - Bestandsprovisie; - Afsluitprovisie; - Retourprovisie; - Distributievergoeding. 1

Algemene gegevens 6.1 Of uw onderneming in 2012 wel of niet in de volgende producten heeft geadviseerd en/of bemiddeld en/of heeft opgetreden als (onder)gevolmachtigd agent: Hypothecair krediet: - Spaarrekening eigen woning; - Beleggingsrekening eigen woning; - Kapitaalverzekering eigen woning; - Aflossingsvrije hypotheken; - Annuitaire hypotheken; - Lineaire hypotheken. Spaarproducten (spaarrekeningen, deposito s e.d.) Nationaal regime producten: - Vermogensopbouwproducten samen met een beleggingsfonds Pensioenproducten: - Tweedepijler pensioenproducten (via werkgever) - Derdepijler pensioenproducten Verzekeringen: - Uitvaartverzekeringen - Inkomensverzekeringen (incl. betalingsverzekeringen) - Overige schadeverzekeringen - Overlijdensrisicoverzekeringen (excl. betalingsverzekeringen) - Kapitaalverzekeringen Consumptief krediet 6.7 Het aantal tweedepijler pensioencontracten (collectiviteiten) wat uw onderneming op 1-9-2013 in portefeuille had. U kunt kiezen uit: Geen 1-4 5-10 11-25 26-50 51-250 Meer dan 250 7.1 Het aantal klanten wat uw onderneming op 31-12-2012 had waaraan u financiële diensten heeft verleend. 7.2 De percentuele verhouding tussen zakelijke en particuliere klanten die uw onderneming in 2012 had. Personeel Als uw onderneming personeel in dienst had in 2012: 3.2 of 3.3 Het aantal personen wat in uw onderneming werkzaam was op 31-12-2012. 3.4 Het aantal personen wat in 2012 in dienst is getreden. 3.4 Het aantal personen wat in 2012 uit dienst is getreden. Als uw onderneming in 2012 gebruik heeft gemaakt van freelancers of uitzendkrachten: 3.5 Het totaal aantal freelancers wat financiële diensten verleende in 2012. 3.6 Het totaal aantal uitzendkrachten wat financiële diensten verleende in 2012. Als uw onderneming in 2012 personeel in dienst had en naast financiële diensten ook andere activiteiten verricht: 3.3 Het aantal personen wat zich op 31-12-2012: - enkel bezig hield met financiële dienstverlening; - enkel bezig hield met andere activiteiten; en - zowel bezighield met financiële dienstverlening als met andere activiteiten. 4.3 De bruto-omzet uit financiële dienstverlening over 2012. 4.3 De bruto-omzet uit uw andere activiteiten over 2012. 2

Adviseren Als uw onderneming klanten adviseert: 10.1 Het aantal adviseurs en feitelijk leidinggevenden wat momenteel in uw onderneming werkzaam is. 10.2 Het aantal adviseurs en feitelijk leidinggevenden die volledig vakbekwaam zijn voor de producten waarin ze momenteel adviseren. Aanstellings- en samenwerkingsovereenkomsten Als uw onderneming aanstellings- of samenwerkingsovereenkomsten heeft met aanbieders: 5.1 Het aantal aanbieders waarmee uw onderneming een aanstellings- of samenwerkingsovereenkomst heeft uitgesplitst per product. De producten waarvoor dit wordt gevraagd zijn: - Schadeverzekeringen; - Levensverzekeringen (excl. tweede pijler pensioenproducten); - Tweede pijler pensioenproducten; - Hypothecair krediet; - Bankspaarproducten; - Consumptief krediet; - Spaarproducten; - Deelnemingsrechten in beleggingsinstellingen (nationaal regime); - Beleggingsobjecten. 5.1 Het aantal aanstellings- of samenwerkingsovereenkomsten uitgesplitst per product waar daadwerkelijk gebruik van wordt gemaakt. De producten waarvoor dit wordt gevraagd zijn dezelfde als hierboven genoemd. 5.2 Als er in 2012 op initiatief van een aanbieder aanstellings- en/of samenwerkingsovereenkomsten met uw onderneming zijn beëindigd: het aantal door de aanbieder beëindigde overeenkomsten in 2012 en de reden van beëindiging. Producten Als uw onderneming op 31-12-2012 schadepolissen in portefeuille had: 6.2 Het aantal schadepolissen (exclusief uitvaartverzekeringen) wat uw onderneming op 31-12-2012 in portefeuille had. Als uw onderneming op 31-12-2012 levenpolissen in portefeuille had: 6.3 Het aantal levenpolissen (excl. tweede pijler pensioenproducten) wat uw onderneming op 31-12-2012 in portefeuille had. Vraagnr Als uw onderneming in 2012 consumptieve kredieten heeft afgesloten: 6.4 Het aantal consumptieve kredieten wat uw onderneming in 2012 heeft afgesloten. Als uw onderneming in 2012 hypothecaire kredieten heeft afgesloten of overgesloten: 6.5 Het aantal hypothecair kredieten wat uw onderneming in 2012 heeft afgesloten en/of overgesloten. Als uw onderneming momenteel adviseert in hypotheken: 13.2 Het aantal uur wat uw onderneming gemiddeld besteedt aan één hypotheekadvies. Gaat u uit van een alleenstaande starter op de woningmarkt met een vast arbeidscontract. 13.4 Als uw onderneming een uurtarief in rekening brengt: het uurtarief dat uw onderneming in rekening brengt bij een hypotheekadvies. Gaat u uit van een alleenstaande starter op de woningmarkt met een vast arbeidscontract. 3

Als uw onderneming momenteel adviseert in hypotheken: 13.5 Als uw onderneming een verrichtingentarief in rekening brengt: het verrichtingentarief dat uw onderneming in rekening brengt bij een hypotheekadvies. Gaat u uit van een alleenstaande starter op de woningmarkt met een vast arbeidscontract. Als uw onderneming op 31-12-2012 beleggingsverzekeringen in portefeuille had: 6.6 Het aantal beleggingsverzekeringen wat uw onderneming op 31-12-2012 in beheer had. 12.1 Het aantal polishouders met een beleggingsverzekering wat uw onderneming in portefeuille had op: - 1-9-2012-1-9-2013 12.2 t/m 12.7 Het percentage polishouders met een beleggingsverzekering: - die u zelf actief heeft benaderd voor een hersteladvies; - die niet heeft gereageerd op uw benadering voor een hersteladvies; - die naar aanleiding van uw benadering heeft aangegeven geen interesse te hebben in een hersteladvies; - aan wie uw onderneming een hersteladvies heeft gegeven; - die uw onderneming een kosteloos hersteladvies heeft gegeven; - waarvoor het herstel advies niet noodzakelijk is omdat de polishouders naar verwachting hun doelkapitaal zullen halen. 0% 0%- 25% 25%- 50% 50%- 75% 75%- 100% 100% Klachten Als uw onderneming in 2012 klachten heeft ontvangen of afgehandeld: 8.4 Het aantal ontvangen klachten in 2012: - over de dienstverlening van uw onderneming; - over de dienstverlening en/of het product van de aanbieder; - overig. 8.5 Het aantal afgehandelde klachten in 2012. Rekening-courant en schulden Als uw onderneming op 31-12-2012 één of meerdere rekening-courant verhoudingen had bij aanbieders: 4.18 De cumulatieve stand van uw rekening-courant verhoudingen op 31-12-2012. 4.19 Bij welke aanbieder uw onderneming de hoogste debetstand in rekening-courant verhouding had op 31-12-2012 en wat deze stand was. Als uw onderneming op 31-12-2012 schulden had openstaan bij aanbieders of gelieerde ondernemingen: 4.21 Bij welke aanbieder uw onderneming de hoogste openstaande verplichting had op 31-12-2012 en wat de deze stand was. 4

Overgenomen klantenportefeuille Als uw onderneming in 2012 één of meerdere klantportefeuilles heeft overgenomen: 7.4 Het aantal klanten dat in totaal in de overgenomen portefeuilles zat. Website Als een consument via de website van uw onderneming zelf producten af kan sluiten: 11.3 Het aantal klanten dat in 2012 een product heeft afgesloten via uw website. U kunt kiezen uit: 0 1-5 6-10 11-20 21-40 41 of meer Nazorg- en serviceabonnementen Als uw onderneming nazorg- of serviceabonnementen aanbiedt: 14.4 Als uw onderneming nazorg- of serviceabonnementen aanbiedt op basis van het type product, wat is dan de prijs van een nazorg- of serviceabonnement per maand voor een particulier per product : - Arbeidsongeschiktheid/werkloosheid; - Oudedagsvoorziening; - Uitvaartverzekeringen; - Hypotheken; - Consumptief krediet; - Overlijdensrisicoverzekeringen; - Overig schade particulier. 14.5 Als uw onderneming nazorg- of serviceabonnementen aanbiedt op basis van het aantal polissen: de prijs per maand van het meest uitgebreide pakket en het aantal polissen voor het meest uitgebreide pakket. 14.6 Als uw onderneming nazorg- of serviceabonnementen aanbiedt op basis van een totaalpakket: de prijs per maand van dit totaalpakket. (Onder)gevolmachtigd agenten Als uw onderneming een (onder)gevolmachtigd agent is: 2.14 Het aantal bemiddelaars met wie uw onderneming samenwerkt als (onder)gevolmachtigd agent. 4.5 De omzet per type product over 2012 in percentages van uw totale omzet. De producten waarvoor dit wordt gevraagd zijn: - Volmacht in schadeverzekeringen; - Volmacht in levensverzekeringen; - Volmacht in pensioenverzekeringen; 5

4.6 t/m 4.8 De omzet per type product (dezelfde producten als genoemd bij 4.5) over 2012 verdeeld in percentages naar beloningsvorm. De verschillende beloningsvormen zijn: - Tekencommissie; - Kostenvergoedingen; - Winstcommissie; - Kwaliteitsvergoeding. - Omzet uit uurtarief; - Omzet uit tarief per verrichting; - Omzet uit abonnement; - Overig. Als uw onderneming een (onder)gevolmachtigd agent is en ook advies geeft: 4.4 De bruto-omzet uit adviesactiviteiten in 2012. 4.4 De bruto-omzet uit volmachtactiviteiten in 2012. Onderbemiddelaars Als uw onderneming in 2012 samenwerkte met onderbemiddelaars: 2.12 Het aantal onderbemiddelaars waarmee in 2012 werd samengewerkt. 4.16 Een verdeling in percentages per type onderneming waarvan uw onderneming een vergoeding ontvangt: - Onderbemiddelaars; - Klanten (direct bemiddeling); - Aanbieders van financiële producten; - Overige partijen. Leads Als uw onderneming in 2012 leads heeft doorgegeven aan andere ondernemingen: 2.18 Het aantal financieel dienstverleners aan wie uw onderneming leads heeft doorgegeven in 2012. 2.19 Het aantal leads wat uw onderneming heeft doorgegeven aan andere financieel dienstverleners in 2012. Als uw onderneming in 2012 leads heeft ontvangen: 7.12 Het aantal leads wat uw onderneming heeft ontvangen in 2012. U kunt kiezen uit: 1 tot 50 51 tot 100 101 tot 500 501 tot 1000 Meer dan 1000 Callcenter Als uw onderneming gebruik maakt van een intern callcenter: 7.9 Het aantal medewerkers wat werkzaam is bij uw interne callcenter. Als uw onderneming gebruik maakt van een extern callcenter: 7.10 De kosten in 2013 voor het gebruik maken van een of meerdere externe callcenter(s). 6