1 INHOUD 1 Inhoud... 1 2 Toelichting... 1 3 Algemene gegevens... 2 4 Betrokkenen aanvragende hogeschool... 3 5 Betrokkenen extern... 5 6 Overige informatie... 8 2 TOELICHTING Het aanvraagformulier bevat kerngegevens van de aanvragende hogeschool. De consortiumpartners dienen middels ondertekening van het formulier hun betrokkenheid te verklaren. De in dit formulier gevraagde persoonsgegevens zullen uitsluitend gebruikt worden ten behoeve van communicatie van het betreffende project. Zonder volledig ingevulde en ondertekende formulieren wordt een aanvraag niet in behandeling genomen. Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 1 van 8
3 ALGEMENE GEGEVENS Aanvragende hogeschool Naam Projectvoorstel Titel* projectvoorstel *Let op: de titel op het aanvraagformulier moet identiek zijn aan de titel opgegeven in ISAAC Looptijd van het project Het project duurt maximaal 12 maanden Startdatum Einddatum College van Bestuur (of gemachtigd door) CvB Gemandateerde > functie: Indien gemandateerd, is het mandateringsformulier reeds aangeleverd? Ja Nee > graag aanleveren bij indienen subsidieaanvraag Handtekening Datum Voorwaarde Is voor uw aanvraag toestemming nodig van een ethische commissie? Zo ja, op welke datum start het onderzoek waarvoor een METC-verklaring vereist is? Financiële informatie IBAN ten behoeve van storting subsidies Ten name van Ja Nee Standaard betalingsreferentie vanuit Regieorgaan SIA: Dossiernummer + Tranche betaling. Indien anders gewenst, hier omschrijving geven: (max. 20 tekens incl. spaties) Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 2 van 8
4 BETROKKENEN AANVRAGENDE HOGESCHOOL Contactpersoon voor het project Let op: alleen met degene die de aanvraagt indient in ISAAC communiceert SIA over ontvankelijkheid Titel Functie Telefoonnummer Verleent u toestemming voor het publiceren van uw naam en e-mailadres in geval van honorering van het projectvoorstel? Ja Nee Handtekening Datum Contactpersoon financiën (optioneel) Functie Telefoonnummer Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 3 van 8
Betrokken lector/senior onderzoeker Titel Onderzoeksgroep Tweede betrokken lector/senior onderzoeker (optioneel) Titel Onderzoeksgroep Betrokken docenten Naam Vakgebied 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 4 van 8
5 BETROKKENEN EXTERN Consortium In het beoogde project gaat de hogeschool een samenwerkingsverband aan met minimaal twee nationale externe organisaties uit de relevante beroepspraktijk (mkb-ondernemingen en/of publieke organisaties). De consortiumpartners dienen geregistreerd te worden. Door het ondertekenen van dit formulier committeren de consortiumpartners zich aan het indienen van de aanvraag. Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 5 van 8
In het geval van meerdere consortiumpartners, deze bijlage per partner kopiëren, invullen en laten ondertekenen. Consortiumpartner Naam organisatie Type organisatie Hogeschool Beroepsvereniging Mkb-onderneming Koepel- of brancheorganisatie Publieke instelling Bedrijf (geen mkb-onderneming) Kennisinstelling (bijv. universiteit, TO2-instituut) Anders, namelijk: Tekenbevoegd vertegenwoordiger (conform KvK) Rol van uw organisatie in het project Handtekening Datum Contactpersoon (optioneel) Titel Functie Additionele bedrijfsgegevens Vestigingsadres KvK-nummer Ondernemingsvorm (bv. VOF, BV) Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 6 van 8
Eventuele overige betrokken partijen NB Indien niet voldoende invulblokken, gelieve de pagina te kopiëren. Overige betrokken partijen Naam organisatie Rol in het project Type organisatie Hogeschool Koepel- of brancheorganisatie Beroepsvereniging Publieke instelling Mkb-onderneming Bedrijf (geen mkb-onderneming) Kennisinstelling (bijv. universiteit, TO2-instituut) Anders, namelijk: Overige betrokken partijen Naam organisatie Rol in het project Type organisatie Hogeschool Koepel- of brancheorganisatie Beroepsvereniging Publieke instelling Mkb-onderneming Bedrijf (geen mkb-onderneming) Kennisinstelling (bijv. universiteit, TO2-instituut) Anders, namelijk: Overige betrokken partijen Naam organisatie Rol in het project Type organisatie Hogeschool Koepel- of brancheorganisatie Beroepsvereniging Publieke instelling Mkb-onderneming Bedrijf (geen mkb-onderneming) Kennisinstelling (bijv. universiteit, TO2-instituut) Anders, namelijk: Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 7 van 8
6 OVERIGE INFORMATIE Aansluiting onderzoek op de volgende agenda s/onderwijssectoren (indien van toepassing): Thema s Onderzoek met Impact (max. 3) Duurzaam transport en intelligente logistiek Duurzame landbouw, water- en voedselvoorziening Energie en energievoorziening De gebouwde omgeving: duurzaam en leefbaar Gezondheid: zorg en vitaliteit Kunst en creatieve industrie Ondernemen: verantwoord en vernieuwend Onderwijs en talentontwikkeling Slimme technologie en materialen Veerkrachtige samenleving: in wijk, stad en regio Onderwijssectoren (max. 3) Agro en Food Gezondheidszorg Sociale Studies Bètatechniek Kunst Economie Onderwijs Hoofdsector (max. 1) Hoofdroute (max. 1) Subsectoren (max. 2) Subroutes (max. 2) Topsectoren Agri & Food Chemie Creatieve Industrie Energie High Tech Systemen & Materialen Life Sciences & Health Logistiek Tuinbouw en Uitgangsmaterialen Water NWA-routes De Blauwe route: water als weg naar innovatieve en duurzame groei Bouwstenen van materie en fundamenten van ruimte en tijd Circulaire economie en grondstoffenefficiëntie: Duurzame circulaire impact Duurzame productie van gezond en veilig voedsel Energietransitie Gezondheidszorgonderzoek, preventie en behandeling Jeugd in ontwikkeling, opvoeding en onderwijs Kunst: onderzoek en innovatie in de 21 e eeuw Kwaliteit van de omgeving Levend verleden Logistiek en Transport in een energieke, innovatieve en duurzame samenleving Materialen Made in Holland Meten en detecteren: altijd, alles en overal NeuroLabNL: dè werkplaats voor hersen-, cognitie- en gedragsonderzoek De oorsprong van het leven op aarde en in het heelal Op weg naar veerkrachtige samenlevingen Personalised medicine: uitgaan van het individu De quantum-/nanorevolutie Regeneratieve Geneeskunde: game changer op weg naar brede toepassing Smart Industry Smart, liveable cities Sport en Bewegen Sustainable Development Goals voor inclusieve mondiale ontwikkeling Tussen conflict en coöperatie Waardecreatie door verantwoorde toegang tot en gebruik van big data Overig, namelijk: Nationaal Regieorgaan Praktijkgericht Onderzoek SIA Pagina 8 van 8