Een fataal geval van Oost-Afrikaanse slaapziekte in Tanzania

Een fataal geval van Oost-Afrikaanse slaapziekte in Tanzania A fatal outcome of acute East African sleeping sickness in Tanzania Auteurs Trefwoorden Key words B. Klaassen en Y.G. Smit Oost-Afrikaanse slaapziekte, Trypanosomiasis rhodesiense, tseetseevlieg East African sleeping sickness, Trypanosomiasis rhodesiensis, tsetse fly Samenvatting Een 44-jarige Duitse toeriste werd in kritieke toestand met spoed opgenomen in een privékliniek in Dar es Salaam, Tanzania. Op verdenking van 'ernstige malaria was elders enkele dagen eerder antimalariabehandeling gestart, waarop de conditie van de patiënt niet verbeterde. Zij bleek 14 dagen eerder op safari in het Serengeti National Park meerdere malen door tseetseevliegen gestoken te zijn. Korte tijd na opname werd de diagnose Oost- Afrikaanse slaapziekte gesteld, op grond van de anamnese, typische huidulcera en een dikkedruppelpreparaat, dat afgenomen was op verdenking van malaria, maar vol zat met kenmerkende Trypanosomen. De patiënt werd gestabiliseerd en per luchtambulance vervoerd naar Nairobi, Kenia voor behandeling van de slaapziekte, maar overleed de volgende dag aan complicaties en aantasting van het centraal zenuwstelsel. Het belang van tijdige herkenning van dit relatief zeldzame ziektebeeld wordt benadrukt. (Tijdschr Infect 2009;4:61-5) Summary A 44 year old German tourist was urgently admitted in a private clinic in Dar es Salaam, Tanzania. Under the assumed diagnosis of severe malaria she had started anti-malaria treatment elsewhere several days earlier, but her condition did not improve. The history revealed a visit to the Serengeti National Park 14 days prio to admission. In Serengeti she was bitten several times by tsetse flies. Shortly after admission, the diagnosis acute East African sleeping sickness was made based on the history, the presence of typical ulcera on the skin and a thick film, taken to asses malaria, which showed numerous Tryanosomes. The patient was stabilized and evacuated by air ambulance to Nairobi Hospital, where she started on anti-trypanosomiasis treatment. Unfortunately, she died the next day due to multiple complications and cerebral involvement. The importance of early recognition of this relatively rare disease is emphasized. Inleiding Oost-Afrikaanse slaapziekte, een infectie met een vaak ernstig verlopend acuut stadium, wordt veroorzaakt door de parasiet Trypanosoma brucei rhodesiense. De vector voor deze parasiet is de tseetseevlieg (Glossina-speciës). Deze vlieg gebruikt vee en wilde dieren, met name het wrattenzwijn, als gastheer. 1-3 Voor zover bekend zijn in Tanzania minder dan 1 op de 1.000 tseetseevliegen geïnfecteerd met de parasiet, maar de laatste studie hierover dateert van 1972. 4 De exacte jaarlijkse incidentie van Afrikaanse slaapziekte is niet bekend; jaarlijks worden in geheel Afrika ongeveer 15.000 gevallen van trypanosomiasis gemeld, maar de schattingen zijn ongeveer 100.000 nieuwe gevallen per jaar, met name in Centraal-Afrika. 1,5,6 De toegenomen inciden- t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r. 2-2 0 0 9 61

tie in de laatste decennia wordt veroorzaakt door bevolkingsuitbreiding, migratie en oorlogen. 5,6 Ongeveer 50 miljoen mensen lopen risico op een infectie. Indien Afrikaanse slaapziekte onbehandeld blijft, leidt het vrijwel altijd tot de dood. De ziekte kent 2 vormen, de West-Afrikaanse vorm (met een klinisch trager beloop) die veroorzaakt wordt door de parasiet Trypanosoma brucei gambiense (in West- en Centraal-Afrika) en de Oost-Afrikaanse vorm, die veroorzaakt wordt door T.b. rhodiense (met een vaak acuter beloop). In Oeganda komen beide vormen voor. De beide parasieten zijn bij microscopisch onderzoek niet van elkaar te onderscheiden. Of het een geval van Oostof West-Afrikaanse slaapziekte betreft, wordt dus vooral bepaald door epidemiologie en kliniek. Gaat het in West- en Centraal-Afrika om 10-100.000 gevallen per jaar, in Oost-Afrika (Uganda, Zambia, Malawi en Tanzania) betreft het 10 tot honderden patiënten per jaar, maar zeker is dat er sprake is van onderrapportage. 5,6 De schattingen in Tanzania, waar de ziekte voornamelijk in het westen en noorden voorkomt, zijn rond de 400 gevallen per jaar onder de inheemse bevolking. 2 De laatste meldingen van acute slaapziekte bij toeristen in Oost-Afrika, vooral uit het Serengeti National Park in Tanzania, dateren van 2001. 2,3,5 Toen ging het om een kleine epidemie van 13 toeristen (op een totaal aantal van 100.000 bezoekers aan het park in dat jaar). In datzelfde jaar werden in dat gebied slechts 2 gevallen onder de lokale bevolking gemeld. De klinische verschijnselen van de acute fase van Oost-Afrikaanse slaapziekte zijn vrij scherp omschreven, vaak blauwige huidulcera, ook wel eschars, sjankers of trypanomen genoemd. Ze ontstaan op de plek van een geïnfecteerde tseetseevliegbeet, en zijn vaak ook nog aanwezig als 7-14 dagen later koorts, rillingen, hoofdpijn, spierpijn en pijnloze lymfeklierzwellingen ontstaan. 1,7 Het beloop kan sterk wisselen maar onbehandeld kunnen al 2 weken na de beet cerebrale verschijnselen, orgaanfalen en myocarditis met cardiale ritmestoornissen optreden. In die gevallen is de mortaliteit ook met behandeling hoog. Dit ziektebeloop is veel sneller dan de tragere West-Afrikaanse slaapziekte, waarbij neurologische verschijnselen op de voorgrond staan, en die zich sluipend in de loop van maanden tot jaren ontwikkelt. De differentiaaldiagnose met malaria kan in de acute fase moeilijk zijn als men alleen de symptomen beschouwt, en de anamnese en/of het actief zoeken naar ulcera achterwege laat, zoals in onderstaande casus. Men neemt aan dat de meeste gevallen onder de lokale bevolking subklinisch verlopen en dat een zekere immuniteit optreedt. Hoe fulminant het beloop kan zijn bij een niet-immune patiënt wordt in de onderstaande casus geïllustreerd. Casus Op 6 november 2007 werd een 44-jarige Duitse toeriste vanuit Zanzibar verwezen door de dokter van een vooraanstaand toeristenhotel, op sterk aandringen van de partner, aangezien haar toestand de laatste dagen alleen maar verslechterde. Zij arriveerde rond 13.00 uur s middags met de taxi in kritieke toestand in de IST Medical Scheme Clinic, een privékliniek in Dar es Salaam, die verbonden is aan de Internationale school, en gerund wordt door een Nederlands huisartsenechtpaar (ex-tropenartsen) met 20 jaar werkervaring in Tanzania. De (hetero)anamnese vermeldde dat de patiënt 14 dagen eerder was gearriveerd in Arusha, Noord-Tanzania, en vandaar dezelfde dag was afgereisd naar de Ngorongoro Crater. De volgende dag bezocht zij het Serengeti National Park, alwaar zij in het centrale gedeelte de nacht doorbracht in een luxe tentenkamp. Die avond werd zij door tseetseevliegen gebeten in de enkels. Zeven dagen later, inmiddels verblijvend op Zanzibar in het eerder genoemde hotel, ontwikkelde zij algemene malaise met koorts en spierpijnen. De geraadpleegde hotelarts behandelde haar, zonder voorafgaand bloedonderzoek, als malariapatiënt met (meest waarschijnlijk) Coartem. Haar voorgeschiedenis vermeldde slechts een neiging tot lage bloeddruk; zij gebruikte geen malariaprofylaxe. Aanvankelijk verbeterde haar toestand, maar 2 dagen later keerden de rillingen en koorts terug en ontwikkelde zij diarree. De partner drong aan op bloedonderzoek op malaria. Er werd waarschijnlijk een sneltest, geen dikkedruppel, verricht en die was negatief voor malaria. Wel werd een urineweginfectie vastgesteld en antibiotica en intraveneus vocht werden toegediend. Omdat haar conditie verder verslechterde, werd zij uiteindelijk naar Dar es Salaam verwezen (een vlucht van 20 minuten). Bij opname werd een licht icterische, matig gehydreerde vrouw gezien met een licht gedaald bewustzijn, die snel na binnenkomst een convulsie kreeg. De temperatuur was 37,9 C, de bloeddruk 130/80, pols 120/min en de zuurstofsaturatie 95%. De longen waren schoon, de milt mogelijk palpabel, en op de onderbenen werden petechiën gezien. Bij hernieuwd lichamelijk onderzoek, na het bekend worden van de 62 v o l. 4 n r. 2-2 0 0 9 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

A B Figuur 1. Trypomastigoten in microscopisch preparaat van de patiënt bij opname (Foto's Lieke Felten, laborante). uitslag van de dikkedruppel, werd op de rechterenkel, en later ook op de rechterbil, een blauwkleurig ulcus van 2x2 cm gezien, typerend voor een zogenoemde sjanker of eschar na een besmette tseetseevliegbeet. Bloedonderzoek liet het volgende zien: dikkedruppel: talloze trypanosomen, geschatte parasitemie 15-25% (zie Figuur 1 en 2). Verder een normaal Hb, lichte leucocytose, normaal thrombocytengetal, verhoogd ALAT van 445 U/l, verhoogd bilirubine van 135 mmol/l, en creatinine van 500 umol/l, licht verhoogd kalium, normaal natrium en een hypoglykemie van 1,61 mmol/l. De diagnose werd binnen 20 minuten na aankomst in de IST-kliniek gesteld: ernstige gecompliceerde Oost-Afrikaanse slaapziekte met mogelijk beginnend orgaanfalen en cerebrale manifestatie. Voor de auteurs was dit het eerste geval in hun 20-jarige loopbaan in Tanzania. De patiënte werd gerehydreerd, de hypoglykemie bestreden met 40% glucose-infusie, de convulsie gecoupeerd met diazepam intraveneus. Tevens werd een hoge dosis hydrocortison intraveneus gegeven. Na telefonisch overleg met dr. Mauro Saio, specialist infectieziekten in het Nairobi Ziekenhuis in Kenia, die bevestigde dat specifieke therapie voor slaapziekte (suramine and melarsoprol) aldaar voorradig was, werd besloten de patiënte met spoed per luchtambulance van de AMREF Flying Doctors naar Nairobi te brengen. Om 16.00 uur s middags, 2 uur na opname, verliet zij de kliniek in Dar es Salaam in redelijk stabiele toestand, zij was toen nog matig aanspreekbaar. Gedurende het transport naar Nairobi ontwikkelde zij echter tweemaal een hart- en ademstilstand waarvoor zij succesvol werd geresusciteerd door het Kenyaanse luchtambulanceteam. Om 20.00 uur s avonds arriveerde zij in Nairobi, alwaar haar conditie verder verslechterde. Bij aankomst op de Intensive Care Unit in het Nairobi Ziekenhuis ontwikkelde zij wederom convulsies en bij onderzoek werd papiloedeem vastgesteld, alsmede een fluctuerend bewustzijn, met zeer lage respons op prikkels. De diagnose werd met dikkedruppelonderzoek bevestigd. Kliniek, bloedonderzoek en X-thorax toonden toen acute respiratory distress syndrome (ARDS), diffuse intravasale stolling en acuut nierfalen. De patiënt werd geïntubeerd en met positive end expiratory pressure (PEEP) beademd. Nierdialyse werd georganiseerd. Zij ontving een testdosis van 200 mg suramine, gevolgd door de resterende 800 mg intraveneus 1 uur later. De volgende ochtend ontstond opnieuw een hartstilstand. Weer werd zij succesvol gereanimeerd. Zij bleef echter instabiel, ontwikkelde lichtstijve pupillen, ventrikelfibrilleren, en overleed diezelfde middag. Bespreking In deze dramatische casus van Oost-Afrikaanse slaapziekte is er sprake geweest van multipel orgaanfalen bij een niet-immune patiënt. Net als bij ernstige malaria tropica bestaat er bij dit ziektebeeld een fase van no return met een hoge mortaliteit indien geen snelle behandeling wordt ingesteld. Bestaat er reeds multipel orgaanfalen, dan zal specifieke therapie voor slaapziekte vaak te laat zijn, zoals in deze casus. In de acute gegeneraliseerde fase is suramine de eerstekeusbehandeling en kan levensreddend zijn. Bij cerebrale manifestatie wordt melarsoprol gegeven. Nadruk moet worden gelegd op het belang van t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r. 2-2 0 0 9 63

aantal gescreende personen 5 (x10 ) 14 12 10 8 6 4 2 0 1949 1952 1955 1958 1961 1964 1967 1970 1973 1976 jaar 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 Figuur 2. Gevallen van slaapziekte in Angola. Aangegeven zijn het aantal personen die gescreend zijn op Afrikaanse slaapziekte in groen, en de nieuw gediagnosticeerde gevallen in Angola sinds 1949 in rood. Figuur 2 is met toestemming van Elsevier B.V. overgenomen uit Trends Parasitol 2003;19:195-7. 14 12 10 8 6 4 2 0 aantal nieuwe gevallen 3 (x10 ) vroege herkenning van dit ernstige ziektebeeld, dat meestal ten onrechte geïnterpreteerd wordt als malaria. Bij deze patiënte was de delay zeker 2 dagen. Een dikkedruppelonderzoek op de eerste dag had de parasiet mogelijk eerder aan het licht gebracht. Ook een direct preparaat van het vocht van het ulcus had de parasiet kunnen aantonen, maar was nog door geen van de gezondheidswerkers opgemerkt. Een ander probleem was de onbekendheid met dit relatief zeldzame ziektebeeld bij het lokale gezondheidszorgpersoneel. De Tanzaniaanse laborant op de IST-kliniek die het preparaat als eerste zag, herkende de parasiet als anders dan malaria, mogelijk filariasis, en raadpleegde zijn ervaren Nederlandse collega, die het beeld eenmaal eerder had herkend gedurende de korte epidemie in 2001. 3,5 Zij stelde de diagnose binnen 20 minuten na binnenkomst van de patiënt. Het mag vermeld worden dat deze dikkedruppelpreparaten nu worden gebruikt als onderwijsmateriaal in verschillende laboratoria in Dar es Salaam en elders in Tanzania. Verondersteld werd dat dit de eerste casus was van Oost-Afrikaanse slaapziekte bij een toerist uit het Serengeti National Park sinds het epidemietje van 2001. Telefonisch overleg met mr. Pat Patten van Flying Medical Services in Arusha, die betrokken is bij de voorziening van suramine in dit gebied, bracht aan het licht dat enkele maanden eerder een bezoekende jager uit Zuid-Afrika in hetzelfde gebied slaapziekte opliep. Hij werd succesvol behandeld met suramine. Tot nu toe zijn er nog geen andere gevallen bij toeristen in dit gebied gemeld. De bovenbeschreven casus is gerapporteerd aan de afdeling Vector Borne Diseases Control Unit van het Tanzaniaanse ministerie van volksgezondheid en het Internationale Forum voor Infectieziekten (WHO Geneva, TropNet Europe, www.tropnet. net). Bekendheid van het risico op slaapziekte bij toeristen kan voor de lokale autoriteiten een gevoelige kwestie zijn. De meeste lokale reisorganisaties verklaren hun gebieden tseetseevliegvrij. In de betreffende casus had noch de patiënt, noch haar partner, ooit van het risico op Oost-Afrikaanse slaapziekte gehoord. Zogenoemde donkerblauwe tse tse fly traps zijn zeker aanwezig in meerder parken in het noorden van Tanzania (eigen waarneming december 2007 in het Tarangire National Park), en kunnen bescherming bieden. De klassieke safarikleding, licht en met name niet donkerblauw gekleurde kakistof en repellant bieden slechts een gedeeltelijke bescherming tegen de vrij aggressieve tseetseevliegbeet. Beschikbaarheid van suramine is een probleem. Het medicijn was op het moment van de diagnose van de beschreven patiënt niet voorradig in Dar es Salaam. Conclusie Dit ernstige, fatale geval van Oost-Afrikaanse slaapziekte roept op alert te zijn en dit relatief zeldzame, maar potentieel zeer ernstige ziektebeeld tijdig te herkennen. Met de continue toename van lastminutereizen naar de tropen is deze alertheid geboden bij reizigers en toeristen zelf, maar zeker ook bij 64 v o l. 4 n r. 2-2 0 0 9 t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n

alle gezondheidsmedewerkers die reizigersadviezen geven. Dankwoord De volgende personen verdienen een woord van dank. Dr. Thecla Hekker, medisch microbioloog, VU medisch centrum, voor het tot stand komen van de foto s van de preparaten; dr. Joannes Clerinx, Tropeninstituut Antwerpen, voor zijn zeer snelle en vakkundige reactie op deze casus; dr. Roos Peerenboom, internist-infectioloog, VU medisch centrum, voor het aanzetten tot dit artikel tijdens haar bezoek aan Dar es Salaam. Naschrift In juni/juli 2008 was er wederom een bewezen geval van Oost-Afrikaanse slaapziekte in Tanzania. Ditmaal betrof het een Engelse zwangere toeriste die behandeld werd in London (persoonlijke communicatie met dr. P. Simarro en J. Clerinx). Zij was in Engeland toen de diagnose gesteld werd. De infectie heeft zij opgelopen in Tarangire of Serengeti National Park. Bovendien werd in oktober 2008 wederom een ernstig geval van acute Afrikaanse slaapziekte opgenomen door de auteurs. Het betrof een Amerikaanse toerist die onder ander in de Serengeti en andere gebieden in Noord-Tanzania had gejaagd, en al binnen een week na de tseetseevliegbeten symptomen kreeg. Deze patiënt is succesvol behandeld met suramine; de eerste dosis in Dar es Salaam, vervolgens in Nairobi. Naar aanleiding van dit tweede geval beschikt de kliniek in Dar es Salaam nu over suramine en melarsoprol. Referenties 1. Barrett MP, Burchmore RJ, Stich A, Lazzari JO, Frasch AC, Cazzulo JJ, et al. The trypanosomiases. Lancet 2003;362:1469-80. 2. Kaare MT, Picozzi K, Mlengeya T, Fèvre EM, Mellau LS, Mtambo MM, et al. Sleeping sickness-a re-emerging disease in the Serengeti? Travel Medicine and Infectious Disease 2007;5:117-24. 3. Jelinek T, Bisoffi Z, Bonazzi L, Van Thiel P, Bronner U, De Frey A, et al. Cluster of African trypanosomiasis in travelers to Tanzanian national parks. Emerg Infect Dis 2003;8:634-5. 4. Geigy R, Kauffmann M, Jenni L. Wild Animals as reservoirs for Rhodesian sleeping sickness in the Serengeti, 1970-71. Trans R Soc Trop Med Hyg 1973;67:284-6. 5. Mendonca Melo M, Rasica M, Van Thiel PP, Richter C, Kager PA, Wismans PJ. Drie patiënten met Afrikaanse slaapziekte na een bezoek aan Tanzania. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2552-6. 6. Kager PA. Terugkeer van slaapziekte in epidemische vorm, internationale actie voor geneesmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2527-30. 7. Molyneux DH, Pentreath V, Doua F. African trypanosomiasis in man. In: Cook GC, ed. Manson's tropical diseases, 20th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996. 6. Geigy R, Kauffmann M. Sleeping sickness survey in the Serengeti area (Tanzania) 1971.1. Examination of large mammals for trypanosomes. Acta Trop 1973;30:12-23. Ontvangen 22 mei 2008, geaccepteerd 16 oktober 2008. C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. dr. B. Klaassen, huisarts/tropenarts Dhr. dr. Y.G. Smit, huisarts/tropenarts IST Medical Scheme Clinic P.O. Box 2651 Dar-es-Salaam Tanzania Tel.: +255 22 260 1307 Mob.: +255 754 783 393 E-mailadres: bklaassen@istclinic.com Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. t i j d s c h r i f t v o o r i n f e c t i e z i e k t e n v o l. 4 n r. 2-2 0 0 9 65