Leptospirose, versie 14 (PDF aangemaakt op: ) Indien de patiënt een asielzoeker betreft worden data doorgeven aan GGD GHOR Nederland.

Transcriptie

1 Leptospirose, versie 14 (PDF aangemaakt op: ) EPI-azc EPI-lept lblleptcont lblmeldcrit lblmeldcritlepto1 Indien de patiënt een asielzoeker betreft worden data doorgeven aan GGD GHOR Nederland. Deze vragenlijst maakt onderdeel uit van doorlopende datalevering aan NRL. Contactpersoon: Roan Pijnacker A. MELDINGSCRITERIUM Een persoon met koorts of tenminste 2 van de volgende 11 symptomen: Rillingen Hoofdpijn Spierpijn Tranende ogen Bloedingen in de huid en slijmvliezen Uitslag Geelzucht Ontsteking van de hartspier Hersenvliesontsteking Nierbeschadiging Respiratoire symptomen zoals bloeding uit de longen lblmeldcritlepto2 en tenminste 1 van de 3 laboratoriumcriteria: aantonen van Leptospira spp uit patiëntenmateriaal (bloed, weefsels, liquor en urine) aantonen van een viervoudige of grotere titerstijging in een Leptospira-agglutina-test in een serumpaar (sera afgenomen in de acute fase en de herstelfase met een tussenpoos van twee of meer weken en in hetzelfde laboratorium onderzocht) een éénmalige hoge titer 1

2 MeldCrit1 Voldoet de melding aan het bovenstaande meldingscriterium? MeldCritTekst1 Wat is de reden dat u toch wilt melden? (Vul deze vraag alleen in als op vraag MeldCrit1 het antwoord Nee is gegeven.) lblstreep lblmelding MELDING MELGGDOntvDt MELGGDExtern MELGGDIntern MELIGZAant MELRIVMAant lblpatient PATGeslacht PATGeboorteJaar PATGeboorteMnd PATPostcc PATAzc Melding ontvangen op GGD: Aantekeningen GGD voor LCI / EPI Aantekeningen GGD intern: Aantekeningen LCI: Aantekeningen EPI: PATIENT Geslacht Geboortejaar Geboortemaand indien leeftijd Postcodecijfers Was de persoon op het moment van diagnose woonachtig in een collectieve opvanglocatie voor asielzoekers/vluchtelingen? - - O Man O Vrouw nuari O Februari O Maart O April O Mei O Juni O Juli O Augustus O September O Oktober O November O December 2

3 lblziekte ZIEVastst1eZiektedg ZIEOnzeker1eZiektedg ZIE1eZiekteDt LEPTZiekteverwekker2 LEPTZVMogSero LEPTZVBevSero EPILabuitslag EPILabuitslagDt LEPTVastDiagn ZIEKTE Vaststelling eerste ziektedag Verklaring onzekerheid eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat is gegeven.) Eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat of Vastgesteld is gegeven.) Ziekteverwekker Mogelijke serogroup en serovar (Vul deze vraag alleen in als op vraag LEPTZiekteverwekker2 het antwoord Mogelijke serogroup en serovar is gegeven.) Bevestigde serogroup en serovar (Vul deze vraag alleen in als op vraag LEPTZiekteverwekker2 het antwoord Bevestigde serogroep en serovar is gegeven.) Is een datum laboratoriumuitslag beschikbaar? Datum laboratoriumuitslag (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILabuitslag het antwoord Ja, namelijk is gegeven.) Vaststelling diagnose O Geschat O Vastgesteld - - O Mogelijke serogroup en serovar O Bevestigde serogroep en serovar, namelijk O Niet beschikbaar, ondanks uitgevoerd laboratoriumonderzoek., er is geen laboratoriumonderzoek verricht - - [ ] Serologisch, MAT en/of ELISA [ ] Serologisch, sneltest [ ] Aantonen verwekker [ ] Klinisch [ ] Epidemiologisch 3

4 LEPTSymptomen ZIESymptPatLeptoAnd ZIEOpnZH ZIEOverleden2013 ZIEOverleden2013ja LEPTPatIC Symptomen tijdens de ziekteperiode van de patient Anders, namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag LEPTSymptomen het antwoord Anders, namelijk is gegeven.) Is de patiënt ten gevolge van deze ziekte in het ziekenhuis opgenomen Is de patiënt overleden? Was het overlijden volgens de behandelend arts/huisarts gerelateerd aan deze infectieziekte? (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEOverleden2013 het antwoord Ja is gegeven.) Is de patiënt ten gevolge van deze ziekte op de intensive care opgenomen? [ ] Koorts [ ] Spierpijn [ ] Koude rillingen [ ] Misselijkheid en/of braken [ ] Conjunctivale vaatinjectie [ ] Hemorragische diathese (onder andere huid- en slijmvliesbloedingen) [ ] Acuut ontstane rash (huiduitslag) [ ] Icterus (geelzucht) [ ] Cardiale aritmie of falen [ ] Hoofdpijn [ ] Meningisme [ ] Anurie/oligurie en/of proteinurie [ ] Respiratoire klachten met of zonder hemoptoe (bloed ophoesten) [ ] Anders, namelijk [ ] Onbekend, de infectie was de primaire of een secundaire doodsoorzaak, geen informatie 4

5 LEPTPatDial lblepigeg Is de patiënt ten gevolge van deze ziekte gedialyseerd? EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS LEPTlblEPI Wat was de meest waarschijnlijke bron van besmetting? Geef ook zo nauwkeurig mogelijk de geografische locatie aan. Er kunnen meerdere mogelijke bronnen aangegeven worden. LEPTEPICont1 LEPTEPICont1anders LEPTEPICont2 LEPTEPICont2anders LEPTEPICont3 LEPTEPICont3anders EPILandBesmetting EPIAndereLanden EPIPatGerelateerd EPILocGerelatZiekte Direct contact met dieren in de afgelopen maand (bijv. ratten, muizen, runderen, honden) namelijk: (Vul deze vraag alleen in als op vraag LEPTEPICont1 het antwoord ja is gegeven.) Contact met oppervlaktewater en/of modder in de afgelopen maand (bijv. gezwommen in een meer, tuinieren, gevallen in een sloot, modderrace) namelijk: (Vul deze vraag alleen in als op vraag LEPTEPICont2 het antwoord ja is gegeven.) Ander contact namelijk: (Vul deze vraag alleen in als op vraag LEPTEPICont3 het antwoord ja is gegeven.) Wat is het meest waarschijnlijke land van besmetting Mogelijke andere landen Zijn er gerelateerde ziektegevallen Waar bevinden zich de gerelateerde ziektegevallen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIPatGerelateerd het antwoord Ja is gegeven.) O ja O nee O ja O nee O ja O nee O Nederland O China O Dominicaanse Republ.... [ ] Nederland [ ] Niet van toepassing [ ] Onbekend [ ] China... O Gezin / Huishouden O Studentenvereniging O Instelling/school O Overig 5

6 EPISoortInstelling EPIOmsNmInstelling EPIOmsOverige EPIBeroepZiekte Soort instelling (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Instelling/school is gegeven.) Omschrijving/naam instelling (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Instelling/school is gegeven.) Omschrijving overige (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Overig is gegeven.) Is de ziekte het meest waarschijnlijk opgelopen tijdens de beroepsuitoefening? O Universiteit O Hogeschool O Middelbare school O Basisschool O Kindercentrum O Asielzoekerscentrum O Dak- en thuislozen opvang O Instelling verstand. gehandicapten O Internaat O Jeugdinstelling O Verpleeghuis O Verzorgingshuis O Ziekenhuis O Andere instelling, in Nederland, in buitenland O Niet van toepassing 6

7 EPIBeroepSector2 In welke sector is de patiënt werkzaam: (meerdere antwoorden mogelijk) (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is gegeven.) [ ] (Gezondheids)zorg inclusief laboratoria [ ] Landbouw (o.a. akkerbouw, kassenteelt, (champignon)kwekerijen) [ ] Groenvoorziening (o.a. hoveniers, landschapsverzorging, plantsoenendienst, bosbouwers) [ ] Werk met dieren of dierlijke producten (o.a. melk-,pluimvee-,varkenshouderijen, viskwekerijen, jagers, boswachters, ruimers, vleesverwerkende industrie) [ ] Afvalverwerking [ ] Schoonmaakbranche [ ] Onderwijs en kinderopvang [ ] Seksindustrie [ ] Andere sector, namelijk (o.a. kantoorfuncties, productie- /fabrieksmedewerkers, opvang dak- en thuislozen/asielzoekers) [ ] Buitenland (zakenreizigers of expatriats) [ ] Transport (o.a. luchtvaart/haven, wegtransport, scheepsvaart) [ ] Niet van toepassing (kinderen, gepensioneerden, werkzoekenden) [ ] Niet bekend 7

8 EPIBeroepSectorAnder EPIPatWerkzaamheden EpiBeroepPat SD-topdesk SD-date Andere sector nl. (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepSector2 het antwoord Andere sector, namelijk (o.a. seksindustrie, maatschappelijke dienstverlening) of Andere sector, namelijk (o.a. kantoorfuncties, productie- /fabrieksmedewerkers, opvang dak- en thuislozen/asielzoekers) is gegeven.) Tijdens welke werkzaamheden heeft de patiënt de ziekte waarschijnlijk opgelopen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland of Ja, in buitenland is gegeven.) Wat is het beroep dat de patiënt uitoefent (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is gegeven.) TopDesk callnummer Behandeld door SD op - - 8