MELDINGSCRITERIA TULAREMIE

Transcriptie

1 Tularemie, versie 1 (PDF aangemaakt op: ) EPI-azc lbltulcrit1 lbltulmeld1 Indien de patiënt een asielzoeker betreft worden data doorgeven aan GGD GHOR Nederland. MELDINGSCRITERIA TULAREMIE Klinische criteria Ten minste één van de hieronder volgende klinische presentaties: Ulceroglandulaire tularemie: - huidulcer EN - regionale lymfadenopathie Glandulaire tularemie: - vergrootte en pijnlijke lymfeklieren zonder zichtbaar ulcer Oculoglandulaire tularemie: - conjunctivitis EN - regionale lymfadenopathie 1

2 lbltulmeld1a Oropharyngeael tularemie: - cervicale lymfadenopathie EN ten minste 1 van de volgende 3: - stomatitis - faryngitis - tonsillitis Intestinale tularemie: Ten minste 1 van de volgende 3: - buikpijn - overgeven - diarree Pulmonale tularemie: - longontsteking (aanwijzingen op een longfoto) Tyfoidale tularemie: Ten minste 1 van de volgende 2: - koorts zonder focus - sepsis lbltulmeld1b Diagnostische criteria Ten minste 1 van de volgende 3 diagnostische bevestigingen: - Isolatie van Francisella tularensis uit een klinisch monster - Detectie van Francisella tularensis nucleinezuur in een klinischmonster - Een voor Francisella tularensis specifieke antistofrespons lbltulcrit1b TULCrit1b TULMeldCritTekst BEVESTIGDE TULAREMIE Voldoet de casus aan de klinische EN diagnostische criteria? Indien de casus niet aan de definitie voldoet van bevestigde tularemie, watis dan de reden dat u toch wilt melden? (anders kunt u de vraag overslaan) lblstreep lbltulcontact Contactpersoon: Lola Tulen lola.tulen@rivm.nl 2

3 lblmelding MELGGDOntvDt MELGGDExtern MELGGDIntern MELIGZAant MELRIVMAant lblpatient PATGeslacht PATGeboorteJaar PATGeboorteMnd PATPostcc PATAzc lblziekte ZIEVastst1eZiektedg ZIEOnzeker1eZiektedg MELDING Melding ontvangen op GGD: Aantekeningen GGD voor LCI / EPI Aantekeningen GGD intern: Aantekeningen LCI: Aantekeningen EPI: PATIENT Geslacht Geboortejaar Geboortemaand indien leeftijd Postcodecijfers Was de persoon op het moment van diagnose woonachtig in een collectieve opvanglocatie voor asielzoekers/vluchtelingen? ZIEKTE Vaststelling eerste ziektedag Verklaring onzekerheid eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat is gegeven.) - - O Man O Vrouw nuari O Februari O Maart O April O Mei O Juni O Juli O Augustus O September O Oktober O November O December O Geschat O Vastgesteld 3

4 ZIE1eZiekteDt EPILabuitslag EPILabuitslagDt ZIEVaststDiagnose TULfrancisHoe TULKlinVersch TULKlinANd Eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat of Vastgesteld is gegeven.) Is een datum laboratoriumuitslag beschikbaar? Datum laboratoriumuitslag (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILabuitslag het antwoord Ja, namelijk is gegeven.) Vaststelling diagnose Indien Francisella tularensis is aangetoond, op welke wijze is dat gedaan? Wat waren de klinische verschijnselen Klinische verschijnselen anders (Vul deze vraag alleen in als op vraag TULKlinVersch het antwoord anders, namelijk is gegeven.) - -, namelijk O Niet beschikbaar, ondanks uitgevoerd laboratoriumonderzoek., er is geen laboratoriumonderzoek verricht - - [ ] Serologisch [ ] Aantonen verwekker [ ] Klinisch [ ] Epidemiologisch [ ] huidulcer [ ] regionale lymfadenopathie [ ] vergrootte en pijnlijke lymfeklieren zonder zichtbaar ulcer [ ] conjunctivitis [ ] cervicale lymfadenopathie [ ] stomatitis [ ] faryngitis [ ] tonsillitis [ ] buikpijn [ ] overgeven [ ] diarree [ ] longontsteking (aanwijzingen op een longfoto) [ ] koorts zonder focus [ ] sepsis [ ] anders, namelijk 4

5 ZIEOpnZH ZIEOverleden2013 ZIEOverleden2013ja lblepigeg EPIBronBesmett TULbronDier TULbronDierJa TULbronDierLocatie TULbronInsect TULbronInsectrJa TULbronInsectLocatie TULbronWater TULbronWaterJa Is de patiënt ten gevolge van deze ziekte in het ziekenhuis opgenomen Is de patiënt overleden? Was het overlijden volgens de behandelend arts/huisarts gerelateerd aan deze infectieziekte? (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEOverleden2013 het antwoord Ja is gegeven.) EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS Mogelijke bron of plaats van besmetting Is de patiënt blootgesteld aan een mogelijk besmet dier? Welk dier? (Vul deze vraag alleen in als op vraag TULbronDier het antwoord Ja is gegeven.) Op welke locatie? (gaarne zo specifiek mogelijk op welke geografische locatie) (Vul deze vraag alleen in als op vraag TULbronDier het antwoord Ja is gegeven.) Is de patiënt in de voorgaande twee weken gestoken/gebeten door een insect? Welk insect? (Vul deze vraag alleen in als op vraag TULbronInsect het antwoord Ja is gegeven.) Op welke locatie? (gaarne zo specifiek mogelijk op welke geografische locatie) (Vul deze vraag alleen in als op vraag TULbronInsect het antwoord Ja is gegeven.) Is de patiënt blootgesteld aan mogelijk besmet water? Wat voor watercontact? (Vul deze vraag alleen in als op vraag TULbronWater het antwoord Ja is gegeven.), de infectie was de primaire of een secundaire doodsoorzaak, geen informatie 5

6 TULbronWaterLocatie TULbronVoedsel TULbronVoedselJa TULbronVoedselLocati EPILandBesmetting EPIAndereLanden EPIPatGerelateerd EPILocGerelatZiekte Op welke locatie? gaarne zo specifiek mogelijk op welke geografische locatie) (Vul deze vraag alleen in als op vraag TULbronWater het antwoord Ja is gegeven.) Is de patiënt blootgesteld aan mogelijk besmet voedsel? Welk voedsel? (Vul deze vraag alleen in als op vraag TULbronVoedsel het antwoord Ja is gegeven.) Op welke locatie? gaarne zo specifiek mogelijk op welke geografische locatie) (Vul deze vraag alleen in als op vraag TULbronVoedsel het antwoord Ja is gegeven.) Wat is het meest waarschijnlijke land van besmetting Mogelijke andere landen Zijn er gerelateerde ziektegevallen Waar bevinden zich de gerelateerde ziektegevallen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIPatGerelateerd het antwoord Ja is gegeven.) O Nederland O China O Dominicaanse Republ.... [ ] Nederland [ ] Niet van toepassing [ ] Onbekend [ ] China... O Gezin / Huishouden O Studentenvereniging O Instelling/school O Overig 6

7 EPISoortInstelling EPIOmsNmInstelling EPIOmsOverige EPIBeroepZiekte Soort instelling (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Instelling/school is gegeven.) Omschrijving/naam instelling (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Instelling/school is gegeven.) Omschrijving overige (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPISoortInstelling het antwoord Andere instelling is gegeven.) Is de ziekte het meest waarschijnlijk opgelopen tijdens de beroepsuitoefening? O Universiteit O Hogeschool O Middelbare school O Basisschool O Kindercentrum O Asielzoekerscentrum O Dak- en thuislozen opvang O Instelling verstand. gehandicapten O Internaat O Jeugdinstelling O Verpleeghuis O Verzorgingshuis O Ziekenhuis O Andere instelling, in Nederland, in buitenland O Niet van toepassing 7

8 EPIBeroepSector2 In welke sector is de patiënt werkzaam: (meerdere antwoorden mogelijk) (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland of Ja, in buitenland is gegeven.) [ ] (Gezondheids)zorg inclusief laboratoria [ ] Landbouw (o.a. akkerbouw, kassenteelt, (champignon)kwekerijen) [ ] Groenvoorziening (o.a. hoveniers, landschapsverzorging, plantsoenendienst, bosbouwers) [ ] Werk met dieren of dierlijke producten (o.a. melk-,pluimvee-,varkenshouderijen, viskwekerijen, jagers, boswachters, ruimers, vleesverwerkende industrie) [ ] Afvalverwerking [ ] Schoonmaakbranche [ ] Onderwijs en kinderopvang [ ] Seksindustrie [ ] Andere sector, namelijk (o.a. kantoorfuncties, productie- /fabrieksmedewerkers, opvang dak- en thuislozen/asielzoekers) [ ] Buitenland (zakenreizigers of expatriats) [ ] Transport (o.a. luchtvaart/haven, wegtransport, scheepsvaart) [ ] Niet van toepassing (kinderen, gepensioneerden, werkzoekenden) [ ] Niet bekend 8

9 EPIBeroepSectorAnder EPIPatWerkzaamheden EpiBeroepPat Andere sector nl. (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepSector2 het antwoord Andere sector, namelijk (o.a. seksindustrie, maatschappelijke dienstverlening) of Andere sector, namelijk (o.a. kantoorfuncties, productie- /fabrieksmedewerkers, opvang dak- en thuislozen/asielzoekers) is gegeven.) Tijdens welke werkzaamheden heeft de patiënt de ziekte waarschijnlijk opgelopen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is gegeven.) Wat is het beroep dat de patiënt uitoefent (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is gegeven.) 9