Invasieve Heamophilus type B influenzae ziekte, versie 11 (PDF aangemaakt op: )

Transcriptie

1 Invasieve Heamophilus type B influenzae ziekte, versie 11 (PDF aangemaakt op: ) EPI-azc lblrvpcontact1 lblmeldcrit lblhibmeld1 lblhibmeld2 Indien de patiënt een asielzoeker betreft worden data doorgeven aan GGD GHOR Nederland. Contactpersoon: Mirjam Knol mirjam.knol@rivm.nl A. MELDINGSCRITERIUM Een persoon met een klinisch beeld passend bij invasieve infectie door Haemophilus influenzae type b, dat wil zeggen tenminste één van de volgende verschijnselen: meningitis, epiglottitis, bacteriemie zonder focus of sepsis, artritis, pneumonie, osteomyelitis, pericarditis of cellulitis en aantonen van H. influenzae type b in materiaal afkomstig uit een normaal steriele plaats. MeldCrit1 Voldoet de melding aan het bovenstaande meldingscriterium? MeldCritTekst1 Wat is de reden dat u toch wilt melden? (Vul deze vraag alleen in als op vraag MeldCrit1 het antwoord Nee is gegeven.) lblstreep lblmelding MELDING MELGGDOntvDt MELIGZAant MELRIVMAant MELGGDExtern MELGGDIntern lblpatient PATGeslacht PATGeboorteJaar Melding ontvangen op GGD: Aantekeningen LCI: Aantekeningen EPI: Aantekeningen GGD voor LCI / EPI Aantekeningen GGD intern: PATIENT Geslacht Geboortejaar - - O Man O Vrouw 1

2 PATGeboorteMnd PATPostcc PATAzc lblziekte ZIEVastst1eZiektedg ZIEOnzeker1eZiektedg ZIE1eZiekteDt EPILabuitslag EPILabuitslagDt HIB_mat HIbLiqPos Geboortemaand indien leeftijd Postcodecijfers Was de persoon op het moment van diagnose woonachtig in een collectieve opvanglocatie voor asielzoekers/vluchtelingen? ZIEKTE Vaststelling eerste ziektedag Verklaring onzekerheid eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat is gegeven.) Eerste ziektedag (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEVastst1eZiektedg het antwoord Geschat of Vastgesteld is gegeven.) Is een datum laboratoriumuitslag beschikbaar? Datum laboratoriumuitslag (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILabuitslag het antwoord Ja, namelijk is gegeven.) In welk materiaal werd Hib aangetoond? Liquor nuari O Februari O Maart O April O Mei O Juni O Juli O Augustus O September O Oktober O November O December O Geschat O Vastgesteld - -, namelijk O Niet beschikbaar, ondanks uitgevoerd laboratoriumonderzoek., er is geen laboratoriumonderzoek verricht - - 2

3 HIBBloedPos HIBGewPos HIBMatAnd HiBMatgestuurd HibNRLBMnr HIBZiektebeeld HIBZiektebAnd ZIEOpnZH ZIEOverleden ZIEOverleden2013ja Bloed Gewrichtspunctaat Anders, namelijk Is er materiaal opgestuurd naar het Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriële Meningitis (NRLBM) in het AMC? Wat is het nummer waaronder deze patiënt bekend is bij het NRLBM, het zogenaamde ons-nummer? (Indien u contact heeft gehad met het NRLBM over de (sub)typering, dan graag hier het ons-nummer invullen waaronder deze patiënt bekend is bij het NRLBM. Dit is tbv koppeling van Osiris gegevens en typeringsgegevens.) (Vul deze vraag alleen in als op vraag HiBMatgestuurd het antwoord Ja is gegeven.) Welk ziektebeeld werd veroorzaakt door de Haemophilus influenzae infectie (meer antwoorden mogelijk) Ziektebeeld anders (Vul deze vraag alleen in als op vraag HIBZiektebeeld het antwoord anders is gegeven.) Is de patiënt ten gevolge van deze ziekte in het ziekenhuis opgenomen Is de patiënt overleden ten gevolge van deze ziekte Was het overlijden volgens de behandelend arts/huisarts gerelateerd aan deze infectieziekte? (Vul deze vraag alleen in als op vraag ZIEOverleden het antwoord Ja is gegeven.) [ ] meningitis [ ] epiglotitis [ ] sepsis [ ] cellulitits [ ] artritis [ ] pneunomie [ ] osteomyelitis [ ] onbekend [ ] anders, de infectie was de primaire of een secundaire doodsoorzaak, geen informatie 3

4 lblepigeg EPIProfylaxe EPIBron EPIBronANd EPIVaccZiekte EPIVaccAantDoses EPIVACCMCOCDtC EPIVaccStatusGecontr EPIDEMIOLOGISCHE GEGEVENS Heeft de patiënt profylactische medicamenten tegen deze infectieziekte gehad? Mogelijke bron of plaats van besmetting Bron anders (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBron het antwoord anders is gegeven.) Is de patiënt gevaccineerd tegen deze infectieziekte Hoeveel doses ontving de patiënt ooit tegen de betreffende ziekte (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIVaccZiekte het antwoord Ja of Onvolledig is gegeven.) Datum laatste vaccinatie (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIVaccAantDoses het antwoord 1 dosis, 2 doses, 3 doses of Meer dan 3 doses is gegeven.) Is de vaccinatiestatus geverifieerd (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIVaccZiekte het antwoord Ja of Onvolledig is gegeven.), in Nederland, in buitenland O Niet van toepassing O gezin O school O kinderdagverblijf O werk O verzorgingstehuis O anders O Niet van toepassing O 1 dosis O 2 doses O 3 doses O Meer dan 3 doses - -, via vaccinatieboekje, via het RIVM-RCP regiokantoor, via de huisarts 4

5 EPIVacMCOCOndZkte EPIVacMCOCAnders EPIMCOCVaccRisc EPILandBesmetting EPIAndereLanden EPIPatGerelateerd EPILocGerelatZiekte Is de patient bekend met een onderliggende ziekte? Namelijk (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIVacMCOCOndZkte het antwoord Anders is gegeven.) Behoort de patient of de ouders/verzorgers tot een van de volgende groepen: Wat is het meest waarschijnlijke land van besmetting Mogelijke andere landen Zijn er gerelateerde ziektegevallen Waar bevinden zich de gerelateerde ziektegevallen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIPatGerelateerd het antwoord Ja is gegeven.) O Chronische ziekte, namelijk O Bekend met gestoorde immunologische afweer O Bekend met complement deficiëntie O Miltextirpatie in voorgeschiedenis O Anders O Bevindelijk gereformeerden O Antroposofische levenshouding O Kritische houding t.o.v. vaccineren O Nederland O China O Dominicaanse Republ.... [ ] Nederland [ ] Niet van toepassing [ ] Onbekend [ ] China... O Gezin / Huishouden O Studentenvereniging O Instelling/school O Overig 5

6 EPISoortInstelling EPIOmsNmInstelling EPIOmsOverige EPIBeroepZiekte Soort instelling (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Instelling/school is gegeven.) Omschrijving/naam instelling (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Instelling/school is gegeven.) Omschrijving overige (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPILocGerelatZiekte het antwoord Overig is gegeven.) Is de ziekte het meest waarschijnlijk opgelopen tijdens de beroepsuitoefening? O Universiteit O Hogeschool O Middelbare school O Basisschool O Kindercentrum O Asielzoekerscentrum O Dak- en thuislozen opvang O Instelling verstand. gehandicapten O Internaat O Jeugdinstelling O Verpleeghuis O Verzorgingshuis O Ziekenhuis O Andere instelling, in Nederland, in buitenland O Niet van toepassing 6

7 EPIBeroepSector2 In welke sector is de patiënt werkzaam: (meerdere antwoorden mogelijk) (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is gegeven.) [ ] (Gezondheids)zorg inclusief laboratoria [ ] Landbouw (o.a. akkerbouw, kassenteelt, (champignon)kwekerijen) [ ] Groenvoorziening (o.a. hoveniers, landschapsverzorging, plantsoenendienst, bosbouwers) [ ] Werk met dieren of dierlijke producten (o.a. melk-,pluimvee-,varkenshouderijen, viskwekerijen, jagers, boswachters, ruimers, vleesverwerkende industrie) [ ] Afvalverwerking [ ] Schoonmaakbranche [ ] Onderwijs en kinderopvang [ ] Seksindustrie [ ] Andere sector, namelijk (o.a. kantoorfuncties, productie- /fabrieksmedewerkers, opvang dak- en thuislozen/asielzoekers) [ ] Buitenland (zakenreizigers of expatriats) [ ] Transport (o.a. luchtvaart/haven, wegtransport, scheepsvaart) [ ] Niet van toepassing (kinderen, gepensioneerden, werkzoekenden) [ ] Niet bekend 7

8 EPIBeroepSectorAnder EPIPatWerkzaamheden EpiBeroepPat Andere sector nl. (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepSector2 het antwoord Andere sector, namelijk (o.a. seksindustrie, maatschappelijke dienstverlening) of Andere sector, namelijk (o.a. kantoorfuncties, productie- /fabrieksmedewerkers, opvang dak- en thuislozen/asielzoekers) is gegeven.) Tijdens welke werkzaamheden heeft de patiënt de ziekte waarschijnlijk opgelopen (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland of Ja, in buitenland is gegeven.) Wat is het beroep dat de patiënt uitoefent (Vul deze vraag alleen in als op vraag EPIBeroepZiekte het antwoord Ja, in Nederland, Nee, Onbekend of Ja, in buitenland is gegeven.) 8