Auditrapport NHG-Praktijkaccreditering Praktijknaam : Huisartsenpraktijk Van Rij & De Smit Praktijknummer : 2458 Praktijkadres : Hoofdstraat 29, 8162 AB Epe Datum audit : 16-10-2015 Hoofdauditor : Caroline Dekker Datum rapportage : 19-10-2015 NPA b.v. Mercatorlaan 1200 3528 BL UTRECHT Tel: 030-2823600 E-mail: Bureau@praktijkaccreditering.nl Website: www.praktijkaccreditering.nl Pagina 1 van 11
Pagina 2 van 11
Inhoud 1. Inleiding... 4 2. Verslag van de audit... 5 2.1. Kwaliteit in uw praktijk... 5 2.2. Conclusies... 5 3. Opmerkingen... 6 Bijlage A Auditprogramma en deelnemers vanuit praktijk... 8 Bijlage B Checklist audit... 9 Bijlage C NHG-Praktijkaccreditering versie 2.1 t.o.v. versie 2011... 11 Dit auditrapport vormt één geheel inclusief de bijlagen. Het is niet toegestaan om afzonderlijke delen van het rapport aan derden te verstrekken. Pagina 3 van 11
1. Inleiding Voor u ligt het rapport van het auditbezoek dat aan uw praktijk is gebracht. Doel van de audit De doelstellingen van de audit zijn: - nagaan in welke mate wordt voldaan aan de kwaliteitsnormen; - samen met uw team identificeren van mogelijkheden voor verbetering. Werkwijze De audit is uitgevoerd in overeenstemming met het Certificatiereglement NPA en de geldende procedures van NPA. De toetsing van uw praktijk heeft plaatsgevonden op basis van de Kwaliteitsnormen voor de huisartsenpraktijk behorend bij de overgangsregeling naar NHG-Praktijkaccreditering versie 2.1. In bijlage C treft u een tabel die de relatie aangeeft van de artikelen van versie 2.1 met de eisen van de vorige versie 2011. De audit bestond uit twee componenten. Allereerst zijn uw zelfevaluatie in POL en de aangeleverde documenten uit uw managementsysteem onderzocht. Vervolgens heeft de toetsing plaatsgevonden door waarnemingen en gesprekken tijdens het bezoek aan uw praktijk. Er zijn voor elke kwaliteitsnorm drie mogelijke uitkomsten: 1. volledig aan de norm voldaan; 2. afwijking: niet (volledig) aan de norm voldaan; 3. opmerking: aan de norm voldaan, maar wel mogelijkheid voor verbetering. Doel van het auditrapport. Het doel van dit rapport is de vastlegging van de bevindingen van de audit. Uw praktijk beschikt hiermee over een instrument voor haar verbetercyclus. NPA besluit op basis van het auditrapport of uw praktijk het NPA-keurmerk mag gebruiken. NPA b.v. verklaart op het certificaat NHG-Praktijkaccreditering dat uw managementsysteem aan de kwaliteitsnormen voldoet en dat er daarmee een gerechtvaardigd vertrouwen is dat de praktijk verantwoorde zorg levert. Het certificaat is uitsluitend bestemd voor het gebruik in relatie tot de reguliere huisartsgeneeskundige zorg. Pagina 4 van 11
2. Verslag van de audit 2.1. Kwaliteit in uw praktijk Dit is het verslag van de eerste audit NHG Praktijk Accreditering versie 2011 in uw huisartsenpraktijk. Tevens zijn in deze audit de regelingen aan de orde geweest die gelden voor de overgang van uw praktijk naar de versie 2.1. Sinds de pre audit die heeft plaatsgevonden in april 2015 heeft u gezamenlijk een belangrijke inspanning geleverd om voor alle 11 afwijkingen die toen zijn vastgesteld de benodigde maatregelen te treffen, zodat in deze audit geen afwijkingen zijn geconstateerd. In tegendeel. Het door u ontwikkelde kwaliteitssysteem en uw systeem voor verbeteren zijn zeer volledig en inzichtelijk; duidelijk is hoe en waar input vanuit VIM (Veilig Incident Melden), risicoanalyse, patiënten enquête en eigen voorstellen voor verbetering worden opgepakt en uitgewerkt. Verder zijn er al veel protocollen en werkafspraken ontwikkeld en aantoonbaar geïmplementeerd en van goede kwaliteit; volledig en instructief. De coördinator kwaliteit is hierbij een belangrijke aanjager maar een en ander wordt merkbaar gedragen door het gehele team. U heeft aangegeven dat uw praktijk de afgelopen anderhalf jaar veel aandacht heeft besteed aan het ontwikkelen van een eigen nieuwe uitstraling door de beide relatief nieuwe huisartsen die redelijk recent de praktijk hebben overgenomen. De uitstraling betreft het pand, de werkruimtes, uw website en praktijkfolder, maar ook de werkwijzen en organisatie van uw praktijk. Een plezierige, persoonlijke en professionele uitstraling is het resultaat. Deelname aan de accreditering heeft hier in positieve zin aan bijgedragen, zo heeft u aangegeven. De audit is plezierig verlopen. In mijn rol als hoofdauditor wil ik alle medewerkers in uw praktijk danken voor hun open en constructieve houding en u succes wensen het komende jaar bij het verder ontwikkelen en borgen van de diverse werkprocessen in uw praktijk. 2.2. Conclusies Tijdens de audit zijn geen afwijkingen vastgesteld en zijn 8 opmerkingen ten aanzien van mogelijke en/of noodzakelijke verbeteringen gemaakt. De opmerkingen zijn weergegeven in de volgende hoofdstukken van dit auditrapport. Pagina 5 van 11
3. Opmerkingen Een opmerking betreft een mogelijkheid tot verbetering van de kwaliteit van uw praktijk, zonder dat hiervoor een afwijking is geformuleerd. Zo zijn opmerkingen een belangrijke input voor het systematisch verbeteren, zoals vereist binnen de NHG-Praktijkaccreditering. De opmerkingen zijn met u besproken tijdens het auditbezoek. No. Onderwerp Opmerking 1. 2. Personeel De praktijk neemt zich voor te ontwikkelen en te implementeren: - een werkafspraak om er voor te zorgen dat tijdelijke medewerkers dezelfde werkwijze hanteren als vaste medewerkers - een werkafspraak om nieuwe medewerkers in te werken. Deze kwaliteitsnormen zijn van toepassing bij de eerste controleaudit in 2016. Verder gaat de praktijk een werkwijze ontwikkelen voor het jaarlijks toetsen van de actuele bekwaamheden van de medewerkers 2. 5. Samenwerking Vanaf de controleaudit 2016 wordt onderwerp geaudit. De praktijk spant zich aantoonbaar in om de samenwerking met bij de zorg betrokken andere zorgverleners zo goed mogelijk te laten verlopen. De volgende zaken zijn aantoonbaar geregeld: - voor de patiënten is duidelijk wie de hoofdbehandelaar is en hoe de zorg wordt gecoördineerd - andere hulpverleners zijn op de hoogte van relevante informatie en eventueel behandelplan - taken en verantwoordelijkheden zijn op duidelijke wijze verdeeld tussen de praktijk en andere zorgverleners - de praktijk voert, waar nodig, overleg met andere zorgverleners 3. 16. Triage De praktijk heeft recent werkafspraken gemaakt over het digitaal autoriseren van afgehandelde triagevragen. Deze worden het komende jaar verder geïmplementeerd. Er vindt nu dagelijks werkoverleg plaats tussen huisarts en assistente over de triagevragen. Een maal per maand wordt een onderwerp uit de triagewijzer gezamenlijk besproken. In de toekomst wil de praktijk de assistentemodule van Promedico gaan gebruiken. 4. 17. Gebruik richtlijnen Een protocol kindermishandeling dient uiterlijk 2018 aanwezig te zijn in de praktijk. 5. 18. Diagnostiek De praktijk beschikt over de protocollen voor het in eigen beheer uitvoeren van diagnostische tests en functieonderzoeken. Vanaf controleaudit 2016 gelden ook onderstaande kwaliteitsnormen: - de praktijk heeft een werkafspraak over het Pagina 6 van 11
beoordelen en informeren van de patiënt bij afwijkende uitkomsten van diagnostisch onderzoek. - de praktijk heeft een werkafspraak over het uitbesteden van diagnostische tests en functieonderzoeken 6. 20. Behandelingen De praktijk heeft al een overzicht welke voorbehouden handelingen aan welke medewerker(s) zijn gedelegeerd.(kwaliteitsnorm vanaf controleaudit 2016). De praktijk gaat na voor welke gedelegeerde voorbehouden handelingen nog een protocol ontwikkeld moet worden( eveneens kwaliteitsnorm vanaf controleaudit 2016). Een aantal protocollen is al aanwezig. De praktijk neemt zich voor een werkafspraak te ontwikkelen voor de manier waarop (voorbehouden) handelingen worden gedelegeerd 7. 21. Prescriptie De praktijk heeft recent werkafspraken gemaakt over het digitaal autoriseren van herhaalrecepten. Deze werkafspraken worden het komende jaar verder geïmplementeerd. De praktijk heeft een belangrijke aanzet gemaakt om te kunnen beschikken over een actueel medicatie overzicht waarin ook de medicatie van andere zorgverleners is opgenomen: een digitaal portaal. Dit wordt verder ontwikkeld en geïmplementeerd (een kwaliteitsnorm vanaf controleaudit 2016). 8. 22. Zorguitkomsten NHG procesindicatoren DM: alle indicatoren scoren hoger dan de vereiste 50%. Gestelde verbeterdoelen mede naar aanleiding van de pre audit zijn ruimschoots gehaald. De lage score ten opzichte van overige NPA geaccrediteerde praktijken bij egfr tussen 60% en 30% (22.9%) wordt als verbeterpunt opgepakt. Pagina 7 van 11
Bijlage A Auditprogramma en deelnemers vanuit praktijk Auditprogramma Auditgesprek met coördinator kwaliteit en huisarts/praktijkhouder Inzage in HIS, visitetassen, protocollenmap Rondgang door de praktijk met praktijkassistente Auditgesprek met POH Eindbespreking met beide huisartsen/praktijkhouders, coördinator kwaliteit, POH, praktijkassistente Totaal duur van het bezoek: 10.00 14.30 uur Deelnemers vanuit praktijk Vanuit uw praktijk hebben de volgende medewerkers deelgenomen aan de audit: Naam Mevr. B.R. de Smit Mevr. M. van Rij Mevr. D. de Boer Mevr. H. Heres Dhr. E.C.A. van Rij Functie huisarts praktijkcoördinator kwaliteit praktijkondersteuner doktersassistente huisarts De inhoud van de verschillende interviews blijkt uit de tabel in bijlage B. Pagina 8 van 11
Bijlage B Checklist audit Informatiebronnen voor hoofdauditor Resultaat: Paragraaf in eisen en voorwaarden Planning Documentatie Coördinator kwaliteit Huisarts Kwaliteitsnormen V = In orde A = Afwijking O = Opmerking 1. Professionaliteit x x x v 2. Personeel x x x x O1 (A9 pre audit) 3. Beleidsplan en jaarverslag x x x x V (A1 pre audit) 4. Kwaliteitssysteem x x x x v 5. Samenwerking x x x x O2 6. Systematisch verbeteren x x x x v 7. Klachtenregeling x x x x v 8. Veilig incident melden x x x x v 9. Risicoanalyse x x x x v 10. Praktijkinformatie x x x x v 11. Bereikbaarheid x x x x x v 12. Infectiepreventie x x x x x V (A5 en A6 pre audit) 13. Privacy en gegevensbeheer x x x x V (A11 pre audit) 14. Medische middelen x x x x x V (A7 en A8) 15. Instrumentarium en apparatuur x x x x x V (A10 pre audit) 16. Triage x x x x x O3 17. Gebruik richtlijnen x x x x x O4 18. Diagnostiek x x x x x O5 (A3 pre audit) 19. Patiëntenvoorlichting x x x x v 20. Behandelingen x x x x x O6 21. Prescriptie x x x x x O7 (A4 pre audit) 22. Zorguitkomsten x x x x x O8 (A2 pre audit) 23. Patiëntenervaringen x x x x v Doktersassistente Praktijkondersteuner Verpleegk. specialist Praktijkmanager Pagina 9 van 11
Informatiebronnen voor hoofdauditor Resultaat: Paragraaf in eisen en voorwaarden Planning Documentatie Coördinator kwaliteit Huisarts Doktersassistente Praktijkondersteuner Verpleegk. specialist Praktijkmanager V = In orde A = Afwijking O = Opmerking Driejaarnormen Diabetes Mellitus Bij meer dan 50% van uw DM-patiënten de afgelopen 12 maanden bepaald: HbA1c x x x x O8 Bloeddruk x x x x O8 Lipidenprofiel:Tot.chol, TG, HDL, LDL x x x x O8 Kreatinineklaring x x x x O8 Rookgedrag x x x x O8 Body Mass Index berekening x x x x O8 Voetonderzoek x x x x O8 Bij meer dan 50% van uw DM-patiënten de afgelopen 24 maanden bepaald: Oogonderzoek / funduscontrole x x O8 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bij meer dan 50% van uw COPD-patiënten de afgelopen 12 maanden bepaald: Rookgedrag Body Mass Index berekening Inhalatietechniek controle Spirometrie (FEV1/FVC ratio post BD) Functioneren van de patiënt volgens een gestructureerde methode (bijv. CCQ of RIQ-MON10 of MRC) Controle mate van beweging Hart- en vaatziekten Bij meer dan 50% van uw HVZ-patiënten de afgelopen 12 maanden bepaald: Bloeddruk Rookgedrag Bij meer dan 50% van uw HVZ-patiënten de afgelopen 5 jaar bepaald: LDL Nuchtere glucosemeting Pagina 10 van 11
Bijlage C NHG-Praktijkaccreditering versie 2.1 t.o.v. versie 2011 Artikel versie 2.1 Eis versie 2011 1. Professionaliteit 1 Onderwerp en toepassingsgebied 2. Personeel 4.3.2 Personeel 3. Beleidsplan en jaarverslag 4.1.1 Beleidsplan 4.1.2 Jaarverslag 4. Kwaliteitssysteem 4.2.6 Borgen: kwaliteitssysteem 5. Samenwerking n.v.t. 6. Systematisch verbeteren 4.2.3 Systematisch verbeteren 7. Klachtenregeling 4.2.4 Klachtenafhandeling 8. Veilig incident melden 4.2.5 Veilig incidentmelden 9. Risicoanalyse 4.3.1.1 Risicoanalyse 10. Praktijkinformatie 4.3.1.2 proces 1 Instroom en uitstroom van patiënten 11. Bereikbaarheid 4.3.1.2 Proces 3: Bereikbaarheid 12. Infectiepreventie 4.3.1.2 Proces 7a: Hygiëneprotocol, 4.3.1.2 Proces 7b: Reiniging & sterilisatie 4.3.1.2 Proces 10 Afvoer medisch afval 13. Privacy en gegevensbeheer 4.3.1.2 Proces 11: Elektronisch Medisch Dossier 4.3.4 Beheer van gegevens 14. Medische middelen 4.3.1.2 Proces 8: Beheer medische middelen 4.3.1.2 Proces 9: Koude keten & bewaren van vaccins 15. Instrumentarium en apparatuur 4.3.3 Middelen 16. Triage 4.3.1.2 Proces 2: Triage 17. Gebruik richtlijnen 4.5 Professioneel handelen 18. Diagnostiek 4.3.1.2 Proces 4: Laboratoriumtesten 19. Patiëntenvoorlichting 4.3.3 Middelen 20. Behandelingen 4.3.1.2 Proces 5: Behandelingen 21. Prescriptie 4.3.1.2 Proces 6: Recepten 22. Zorguitkomsten 4.2.1 Systematisch gegevens verzamelen 4.2.2 Gegevensverzameling 23. Patiëntenervaringen 4.4 Patiëntervaringen Pagina 11 van 11