Basisschool De Schittering Burg. Godwaldstraat 2-4 4927 BB Hooge Zwaluwe Telefoon: 0168-482371 e-mail: info@bsdeschittering.nl Aanmeldingsformulier (tevens wilsverklaring ouders/verzorgers) GEGEVENS VAN DE LEERLING Achternaam Voorvoegsels Roepnaam Voornamen (voluit) Geslacht : mannelijk/vrouwelijk ** Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Gemeente Land Nationaliteit Geboorteplaats Geboorteland Sofi-nummer Bij het inschrijfformulier dient u ook in te leveren een kopie van het officiële document van de belastingdienst waar het sofi-nummer van uw kind staat vermeld (bijv. kopie van een eigen identiteitskaart, een eigen paspoort, een zorgpas of een uittreksel uit het bevolkingsregister van uw kind waar het sofi-nummer op vermeld staat mag ook). Kerkgezindte Gedoopt : ja/nee ** Eerste schooldag Bank/Giro Email Huisarts Adres Telefoon Tandarts Telefoon : In te vullen door school: Datum inschrijving: 200_ Leerlinggewicht: Onderwijsnr.: Plaatsing in groep:
SCHOOLGEGEVENS Ging uw kind reeds eerder naar een basisschool of peuterspeelzaal? O ja O nee Indien ja, graag onderstaande vragen beantwoorden: Naam : Adres : Postcode Plaats Telefoon Soort school Uit groep Indien afkomstig van andere school: laatst bezochte groep: ** aankruisen wat van toepassing is Aanvullende persoonlijke gegevens van het kind Aankruisen wat van toepassing is 1. Is uw kind in behandeling bij een medisch specialist zoals oogarts/keel- neus-oorarts? O ja O nee 2. Is uw kind door een schoolarts onderzocht? O ja O nee 3. Vond er een psychologisch onderzoek plaats? O ja O nee 4. Vond er een didactisch onderzoek plaats? O ja O nee 5. Gebruikt uw kind regelmatig medicijnen? O ja O nee en zo ja, welke medicijnen. 6. Heeft uw kind problemen met zien? O ja O nee 7. Heeft uw kind problemen met horen? O ja O nee 8. Heeft uw kind een spraakprobleem? Logopedie? O ja O nee 9. Wat spreekt u thuis: Nederlands/ dialect/ andere taal: **... 10. Is er sprake van bijzondere ziekten? O ja O nee Informatie. 11. Is er sprake van allergieën? O ja O nee Informatie. 12. Heeft u een WA-verzekering? O ja O nee 13. Heeft uw kind alle inentingen passend bij zijn/haar leeftijd gehad? O ja O nee
Gezinssamenstelling Vermeld hier het aantal kinderen in het gezin. Geef a.u.b. tevens hun leeftijd in jaren aan. Aantal jongens in de leeftijd van jaar Aantal meisjes in de leeftijd van jaar Bijzonderheden (indien er sprake is van een onvolledig gezin). Aankruisen wat van toepassing is Het kind woont thuis? O ja O nee Indien nee, op welk adres Voogdij: O ja O nee Welke instantie Anders n.l. Extra telefoonnummer voor eventualiteiten (liefst twee) Als er tijdens schooltijden niemand thuis is, wat zijn dan de adressen indien uw kind plotseling naar huis moet i.v.m. ziekte of iets dergelijks. Contactadres 1 (naam en relatie tot het kind) telefoonnummer... Contactadres 2 (naam en relatie tot het kind) telefoonnummer... Indien er nog gegevens zijn over uw kind, die van belang zijn voor het onderwijs aan uw kind dan kunt u die hier verder noteren:
OUDERVERKLARING VOOR HET VASTSTELLEN VAN HET LEERLINGGEWICHT **Aankruisen wat van toepassing is naam/meisjesnaam voornamen roepnaam Adres Verzorger 1 (vader) Als beide verzorgers samenwonen, hoeven de adresgegevens slechts één keer te worden ingevuld Postcode Woonplaats Gemeente Land Telefoonnummer Mobielnummer E-mail: Burgerlijke staat Relatie tot het kind Geheim: ja/nee ** Geheim: ja/nee ** Aansprakelijk ja/nee ** ja/nee ** Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Gezindte Hoogst genoten opleiding ** Naam van de school LBO/ MAVO HAVO/ VWO MBO/ HBO/ WO** waar het diploma is behaald Plaats/ land van de school waar het diploma is behaald Jaar waarin diploma is behaald Indien geen diploma: aantal jaren onderwijs binnen de betreffende opleiding Beroep Telefoon werk diploma? ja/ nee** LBO/ MAVO HAVO/ VWO Verzorger 2 (moeder) MBO/ HBO/ WO** diploma? ja/ nee**
** aankruisen wat van toepassing is Is er sprake van een éénoudergezin? O ja O nee Verblijft de leerling in een internaat of pleeggezin? O ja O nee Komt dyslexie(leesproblemen) voor in de familie? O ja O nee Komt dyscalculie(rekenproblemen) voor in de familie? O ja O nee Ik heb er bezwaar tegen dat herkenbaar beeldmateriaal van mijn zoon/ dochter gepubliceerd wordt op de website van de school O ja O nee Verklaring Ondergetekende verklaart dat...(naam en voornaam van de leerling) O** de afgelopen zes maanden voorafgaand aan deze inschrijving niet op een andere school stond ingeschreven. O** ouder/verzorger/voogd toestemming verleent aan de ontvangende school om onderzoeksgegevens van de vorige school/peuterspeelzaal/speciaal onderwijs op te vragen. O** er g geen bezwaar tegen te hebben dat foto s van zijn of haar kind op de website van de school worden geplaatst O** de vrijwillige ouderbijdrage te voldoen zoals omschreven in de schoolgids Ondergetekende verklaart dat bovenstaande verklaring naar waarheid is ingevuld Datum: Naam ouder/verzorger/voogd ouder/verzorger/voogd Plaats: Handtekening Wij verzoeken u dit formulier volledig in te vullen en te ondertekenen en aan de directie van de school ter beschikking te stellen. Wij garanderen u dat deze gegevens vertrouwelijk worden behandeld. Bij voorbaat dank voor uw medewerking.
Naam van het kind : Adres : Postcode en plaats : Telefoonnummer : Eventueel telefoonnummer oppas, buren, werk: Geboortedatum : Jongen/meisje Datum eerste schooldag: Groep : Leerkracht : Invuldatum : Entreeformulier Dit ben ik A. Levensgeschiedenis Hoe was/is het kind als baby/peuter/nu Relaties met broertjes/zusjes Bijzondere gebeurtenissen zoals geboorte in het gezin, ziekte, scheiding ouders, verhuizing, sterfgeval etc. B. Zelfstandigheid en zelfredzaamheid - Is uw kind zindelijk? nee / ja - Kan uw kind zich redden bij het aan/uitkleden? nee / ja - Kan uw kind zich redden bij het toiletbezoek? nee / ja C. Persoonlijkheidsgegevens - Is uw kind driftig? nee / ja - Vertoont uw kind agressief gedrag? nee / ja - Is uw kind overbeweeglijk? nee / ja - Is uw kind faalangstig? nee / ja D. Opvoedingsgegevens - Zijn er dingen in de opvoeding waar u regelmatig tegen aanloopt? nee / ja - En zo ja, hoe gaat u daar mee om? E. Denkontwikkeling - Stelt het kind ook: waarom-vragen? nee / ja
F. Taalontwikkeling - Spreekt het kind nederlands / dialect. nee / ja - Is er interesse in boekjes bekijken/lezen? nee / ja - Luistert het kind al tijdens het voorlezen? nee / ja - Is uw kind verstaanbaar? nee / ja - Is uw kind een vrije spreker? nee / ja - Stottert uw kind? nee / ja - Is er bij een van de ouders sprake van - dyslexie? nee / ja G. Bewegen - Beweegt het kind zich houterig? nee / ja - Kan het kind al knippen? nee / ja - Kan het kind al wat tekenen/knutselen nee / ja H. Sociale vaardigheden Hoe is de omgang met andere kinderen en volwassenen in de buurt en familie, peuterspeelzaal etc. Verwachtingen over aansluiting bij andere kinderen in de groep? Welke kinderen kent uw kind al op basisschool De Schittering? I. Emotionele ontwikkeling Wat maakt het kind boos, angstig en hoe gaan ouders/verzorgers daarmee om? Zijn er geruststellende voorwerpen voor het kind? J. Spelontwikkeling Favoriete spelactiviteiten binnen en buiten. K. Verwachtingen Heeft het kind problemen met: - Regels in de klas? nee / ja - Stilzitten? nee / ja - Accepteren dat de leerkracht zegt wat er gaat gebeuren? nee / ja - Rekening houden met anderen? nee / ja - Goed luisteren? nee / ja - Heeft het kind zin om naar school te gaan? nee / ja - Denkt u dat uw kind het aankan? nee / ja