STRATEGIE VOOR DE TRANSMURALE AANPAK VAN DE VOEDINGSPROBLEMATIEK BIJ OUDEREN

STRATEGIE VOOR DE TRANSMURALE AANPAK VAN DE VOEDINGSPROBLEMATIEK BIJ OUDEREN STAVO-PROJECT EINDRAPPORT Projectleiders Prof. dr. T. Defloor Prof. dr. M. Grypdonck Projectmedewerkers Lic. A. Heyneman Lic. A. Van Hecke

STRATEGIE VOOR DE TRANSMURALE AANPAK VAN DE VOEDINGSPROBLEMATIEK BIJ OUDEREN STAVO-PROJECT EINDRAPPORT Projectleiders Prof. dr. T. Defloor Prof. dr. M. Grypdonck Projectmedewerker Lic. A. Heyneman Lic. A. Van Hecke

Inhoudsopgave Inhoudsopgave...4 Lijst van tabellen en figuren...7 Lijst van de frequent gebruikte afkortingen...9 Dankwoord...10 Inleiding...11 Deel 1 Richtlijn...14 Hoofdstuk 1: Inleiding...15 Hoofdstuk 2: Probleemstelling...17 Hoofdstuk 3: Voedingsbeleid...18 3.1 Basiszorg...18 3.2 Multidisciplinair voedingsteam...18 3.2.1 Ziekenhuis...19 3.2.2 Thuiszorg...20 Hoofdstuk 4: Beoordeling voedingstoestand en screening...20 4.1 Effectiviteit en kosteneffectiviteit van screening...20 4.2 Antropometrische parameters...21 4.3 Screeningsinstrumenten...22 4.3.1 Screeningsinstrumenten voor ondervoeding...23 4.3.2 Overige screeningsinstrumenten voor ondervoeding...24 4.3.3 Dehydratie...25 4.3.4 Kauw- en slikstoornissen...26 Hoofdstuk 5: Orale Voedingsondersteuning...27 5.1 Indicaties voor het opstarten van orale voedingsondersteuning...27 5.2 Orale voedingsondersteuning in ziekenhuizen en thuiszorg...27 5.3 Opvolging van orale voedingsondersteuning in ziekenhuizen en thuiszorg...27 5.4 Orale voedingsondersteuning bij ouderen in het ziekenhuis en de thuiszorg....28 5.4.1 Orale voedingsondersteuning en de opname van energie en voedingsstoffen...28 5.4.2 Het onderhouden of verbeteren van de voedingstoestand met behulp van orale voedingsondersteuning...28 5.4.3 Het onderhouden of verbeteren van de functionele toestand of de revalidatiemogelijkheden...29 5.4.4 De invloed van orale voedingsondersteuning op de opnameduur...29 4

5.4.5 De invloed van orale voedingsondersteuning op de kwaliteit van leven...30 5.4.6 De invloed van orale voedingsondersteuning op de overlevingskans...30 5.4.7 Kosteneffectiviteit van orale voedingsondersteuning...30 5.4.8 Voorkeur van de patiënt...31 5.5 Dieetadvies versus standaardzorg...31 5.6 Orale voedingssupplementen versus dieetadvies...32 5.7 Orale multivitamines en minerale supplementen voor ondervoede patiënten...32 5.8 Orale voedingsondersteuning voor patiënten met slikstoornissen...32 Hoofdstuk 6: Transfer ziekenhuis thuis...33 Besluit...35 Deel 2: Bevraging van de ziekenhuizen, rust- en verzorgingstehuizen en de thuiszorg...36 Hoofdstuk 1: Inleiding...37 Hoofdstuk 2: Hoofdstuk 3: Selectie van de instellingen en organisaties...37 Ontwikkeling van de vragenlijst...38 Hoofdstuk 4: Resultaten Partim Ziekenhuizen en Rust- en Verzorgingstehuizen...39 4.1 Algemeen beeld van respondenten...39 4.2 Voedingsbeleid...40 4.3 Beoordeling van voedingstoestand en screening...44 4.3.1 Beoordeling van voedingstoestand en screening bij opname...44 4.3.2 Beoordeling van voedingstoestand en screening tijdens het verblijf...47 4.4 Strategie voor patiënten met risico op ondervoeding...48 4.5 Transfer van zorginstelling naar thuis...51 Hoofdstuk 5: Resultaten Partim Thuiszorgorganisaties...53 5.1 Algemeen beeld van de respondenten...53 5.2 Voedingsbeleid...54 5.3 Beoordeling van de voedingstoestand en screening...56 5.3.1 Beoordeling van de voedingstoestand en screening bij eerste contact...56 5.3.2 Beoordeling van de voedingstoestand bij volgende contacten...57 5.4 Strategie voor patiënten met risico op ondervoeding....58 5.5 Transfer van de zorginstelling naar thuis...59 Hoofdstuk 6: Conclusie...60 5

Deel 3: Best practices...62 Hoofdstuk 1: Inleiding...63 Hoofdstuk 2: Best practices binnen het AZ Maria Middelares Sint-Niklaas...63 Hoofdstuk 3: Best practices in het RVT Vincenthof in Oostakker...65 Hoofdstuk 4: Best practices binnen het AZ Damiaan in Oostende...67 Hoofdstuk 5: Best practices binnen het Wit-Gele Kruis van Vlaanderen in de provincie Limburg...70 Besluit...71 Literatuurlijst...73 Bijlagen...89 6

Lijst van tabellen en figuren Tabel 1. Selectie van RVT s...37 Figuur 1. Functie van de contacpersoon...39 Tabel 2. Instellingen met verantwoordelijke voor voedingsbeleid...40 Tabel 3. Samenstelling van het voedingsteam...41 Tabel 4. Rol van de verpleegkundigen in ziekenhuizen en RVT s...41 Tabel 5a. Gestructureerde samenwerkingsverbanden van ziekenhuizen naargelang de grootte en de regio van de instelling...42 Tabel 5b. Gestructureerde samenwerkingsverbanden van RVT s naargelang de grootte en de regio van de instelling...42 Tabel 6. Basiszorg i.v.m. voeding...43 Tabel 7. Basiszorg i.v.m. voeding gerelateerd aan soort, aard, regio en grootte van zorginstelling...43 Tabel 8. Percentages naargelang de grootte van de instelling...44 Tabel 9. Evaluatie van voedingstoestand van de patiënt bij opname: huidige situatie versus gewenste situatie naargelang het soort en de grootte van de instelling...45 Tabel 10. Wegen van de patiënt bij opname...45 Tabel 11a. Bepalen van BMI bij opname in de ziekenhuizen: huidige situatie versus gewenste situatie naargelang de regio en de grootte van de instelling...46 Tabel 11b. Bepalen van BMI bij opname in de RVT s: huidige situatie versus gewenste situatie naargelang de regio en de grootte van de instelling...46 Tabel 12. Overzicht van gebruikte screeningsinstrumenten voor ziekenhuizen en RVT s...47 Tabel 13. Voeding als thema in patiëntenbespreking: % aantal instellingen...47 Tabel 14a. Voeding als thema in patiëntenbespreking in ziekenhuizen: huidige situatie versus gewenste situatie naargelang de regio en de grootte van de instelling...47 Tabel 14b. Voeding als thema in patiëntenbespreking in RVT s: huidige situatie versus gewenste situatie naargelang de regio en de grootte van de instelling...48 Tabel 15a. Bepalen van energiebehoefte van patiënt in de ziekenhuizen: huidige situatie versus gewenste situatie naargelang de regio en de grootte van de instelling...48 Tabel 15b. Bepalen van energiebehoefte van patiënt in RVT s: huidige situatie versus gewenste situatie naargelang de regio en de grootte van de instelling...49 Tabel 16a. Uitvoeren van systematische controles i.f.v. het bereiken van gewenste energieopname per 24 uur in de ziekenhuizen: huidige situatie versus gewenste situatie naargelang de regio en de grootte van de instelling...49 Tabel 16b. Uitvoeren van systematische controles i.f.v. het bereiken van gewenste energieopname per 24 uur in de RVT s: huidige situatie versus gewenste situatie naargelang de regio en de grootte van de instelling...50 Tabel 17. Betrokkenheid van familie bij opstellen van voedingsplan en opvolging van voedingstoestand...51 Tabel 18a. Informatie over individuele zorgplan voor voeding bij ontslagin de ziekenhuizen: huidige situatie versus gewenste situatie naargelang de regio en de grootte van de instelling...51 7

Tabel 18b. Informatie over individuele zorgplan voor voeding bij ontslagin de RVT s: huidige situatie versus gewenste situatie naargelang de regio en de grootte van de instelling...52 Tabel 19a. Informatie over duur voedingsbehandeling bij ontslagin de ziekenhuizen: huidige situatie versus gewenste situatie naargelang de regio en de grootte van de instelling...52 Tabel 19b. Informatie over duur voedingsbehandeling bij ontslag in de RVT s: huidige situatie versus gewenste situatie naargelang de regio en de grootte van de instelling...52 Tabel 20. Overzicht van stellingen m.b.t. transfer van zorgsinstelling naar huis...53 Figuur2: Functie contactpersonen...54 Tabel 21. Samenstelling van het voedingsteam...54 Tabel 22. Rolverdeling binnen de thuiszorg...55 Tabel 23. Beoordeling voedingstoestand bij eerste contact...56 Tabel 24. Overzicht van gebruikte screeningsinstrumenten voor de thuiszorg...57 Tabel 25. Beoordeling voedingstoestand bij volgende contacten....57 Tabel 26. Voeding als thema in patiëntenbespreking in de thuiszorg...58 Tabel 27. Strategie voor patiënten met risico op ondervoeding....58 Tabel 28. Betrokkenheid van de familie bij het opstellen van een voedingsplan en het opvolgen van de voedingstoestand....59 Tabel 29. Transferbeleid....59 Tabel 30. Overzicht van de voorgelegde stellingen met betrekking tot het transferbeleid...60 8

Lijst van de frequent gebruikte afkortingen BMI Body Mass Index ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism MNA Mini Nutritional Assessment MNA-SF Mini Nutritional Assessment Short Form MUST Malnutrition Universal Screening Tool NRS 2002 Nutritional Risk Screening 2002 OVO Orale voedingsondersteuning RVT( s) Rust- en verzorgingstehuis, hieronder worden ook de Rustoorden voor Bejaarden (ROB) verstaan. 9

Dankwoord Dit project werd mogelijk gemaakt door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Velen droegen bij aan het tot stand komen van het project. Onze dank gaat uit naar de participerende ziekenhuizen, rust- en verzorgingstehuizen (RVT s) en de thuiszorgorganisaties, de leden van het expertpanel voor de validering van de evidence based richtlijn en de leden van de Begeleidingscommissie. Wij wensen eveneens de instellingen en organisaties te bedanken die via hun contactpersoon bereid waren om hun best practices te verhelderen tijdens de interviews. Wij danken hen ook voor het ter beschikking stellen van de verschillende documenten die verder in het rapport opgenomen zijn. Gelieve bij elk gebruik van dit rapport als volgt te refereren: Heyneman, A., Van Hecke, A., Grypdonck, M., Defloor T. (2006) Strategie voor de transmurale aanpak van de voedingsproblematiek bij ouderen. Brussel, Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. 10

Inleiding Reeds in 1859 schreef Florence Nightingale in haar Notes on Nursing (1) Every careful observer of the sick will agree in this that thousands of patients are annually starved in the midst of plenty, from want of attention to the ways which alone make it possible for them to take food. Anno 2006 blijkt dit citaat nog even actueel als toen. De Raad van Europa vaardigde in 2003 een resolutie uit waarin aanbevelingen geformuleerd worden met betrekking tot een actieve en vroegtijdige opsporing en opvolging van de ondervoedingsproblematiek in de ziekenhuizen (2). Voor België werd een Nationaal Voedings- en gezondheidsplan opgemaakt voor de periode 2005-2010 (3). In krachtlijn 5 van dit plan komt de preventie en de aanpak van ondervoeding in de ziekenhuizen, de RVT s en de thuiszorg aan bod. Voor elk van deze sectoren worden maatregelen voorgesteld. Er worden ook maatregelen voorgesteld met betrekking tot het toegankelijker maken van de gespecialiseerde voedingsinterventies. De thematiek van dit project sluit hier naadloos bij aan. - Doel van de conceptrichtlijn De term conceptrichtlijn wordt gehanteerd als overkoepelende term voor de drie delen van het project namelijk de evidence based richtlijn, de resultaten van de bevraging en de best practices. De conceptrichtlijn heeft tot doel een leidraad te bieden voor de multidisciplinaire aanpak van de zorg voor voeding bij ouderen in de thuiszorg of in het ziekenhuis. Deze conceptrichtlijn is een integratie van enerzijds een evidence based richtlijn en anderzijds in de praktijk gangbare best practices en initiatieven betreffende de zorg voor voeding bij ouderen. - Methodologie Voor de ontwikkeling van de conceptrichtlijn werd het geheel opgesplitst in drie delen. In eerste instantie werd een evidence based richtlijn opgemaakt op basis van internationale gepubliceerde richtlijnen. De evidence based richtlijn geeft een synthese weer van de evidentie die beschikbaar is met betrekking tot de zorg voor voeding bij ouderen in het ziekenhuis, de thuiszorg en de RVT s. In een tweede deel werd een elektronische bevraging uitgevoerd bij de Belgische algemene en universitaire ziekenhuizen, een toevalssteekproef van 200 Belgische RVT s en de thuiszorgorganisaties in België. De bevraging had tot doel om de actuele situatie en de gewenste situatie in kaart te brengen. 11

Tot slot werden in een derde en laatste deel best practices geïdentificeerd en verzameld. Hierbij kregen contactpersonen binnen instellingen en organisaties de mogelijkheid om hun best practices uiteen te zetten en te verhelderen tijdens een interview. Deze best practices kunnen als voorbeelden en inspiratiebron gelden voor instellingen die gelijkaardige praktijkvoeringen willen ontwikkelen en implementeren. Bij het begin van elk deel wordt een meer gedetailleerd overzicht gegeven van de gehanteerde methodologie en de uitgevoerde activiteiten voor het desbetreffende deel. Bij de start van het project werd eveneens een scope document opgesteld (zie bijlage inleiding 1 en 2). In dit document werd uiteengezet hoe het project zou uitgevoerd worden. Een activiteitenrapport is terug te vinden in bijlage inleiding 3. - Focus van de conceptrichtlijn De conceptrichtlijn is opgesteld voor verpleegkundigen en verzorgenden die zorg verlenen aan ouderen bij wie de zelfzorg voor voeding bedreigd is en/of bij wie ondervoeding aanwezig is. De conceptrichtlijn focust zich op de periode vanaf de opname van een patiënt in het ziekenhuis tot en met de periode van het ontslag. In de conceptrichtlijn worden naast aanbevelingen voor de periode die de patiënt doorbrengt in het ziekenhuis ook aanbevelingen geformuleerd om de voedingstoestand optimaal te houden en/of te optimaliseren voor de periode volgend op het ontslag uit het ziekenhuis. Volgende thema s komen doorheen de verschillende hoofdstukken aan bod: ondervoeding, dehydratatie en kauw- en slikstoornissen. Wat de behandeling van ondervoeding, dehydratatie en kauw- & slikstoornissen betreft, beperkt de conceptrichtlijn zich tot voedingsondersteuning die gegeven kan worden via orale weg. De problematiek rond enterale en parenterale voeding valt buiten het bestek van deze conceptrichtlijn net als specifieke diëten verbonden aan een bepaalde aandoening. - Onafhankelijk karakter van de conceptrichtlijn Alle leden van de onderzoeksgroep en de experts waren onafhankelijk van de industrie en verklaarden geen conflicterende belangen te hebben bij het ontwikkelen van deze conceptrichtlijn. De financierende overheid heeft op geen enkele wijze de totstandkoming van deze richtlijn beïnvloed. De gevolgde procedure garandeerde deze onafhankelijkheid. 12

- Voorlopig karakter van de conceptrichtlijn De conceptrichtlijn zorg voor voeding bij ouderen zal slechts een beperkte levensduur hebben. Deze conceptrichtlijn is dan ook tijdsgebonden en presenteert de inzichten en kennis beschikbaar op 15 februari 2006. De frequentie van de herziening is afhankelijk van resultaten van gepubliceerd onderzoek en vragen van de eindgebruiker of de verantwoordelijke overheidsdienst. Na de ontwikkeling van de conceptrichtlijn worden de verschillende belanghebbende partijen uitgenodigd om evidentie van nieuwe interventies te melden via de website. 13

Deel 1 Richtlijn 14

Hoofdstuk 1: Inleiding De richtlijn werd ontwikkeld op basis van gepubliceerde richtlijnen. Hiervoor werden voedingsrichtlijnen gepubliceerd in het Nederlands, Frans, Duits of Engels opgezocht. Bij de zoektocht werd gefocust op richtlijnen die de zorg voor voeding bij ouderen behandelen, onafhankelijk van een bepaald ziektebeeld. De referenties van richtlijnen die verwant zijn met de bestudeerde problematiek, maar niet in overeenstemming waren met de focus, werden opgenomen in de inventarisatie die terug te vinden is in bijlage 1.1 In de zoektocht naar richtlijnen werden volgende bronnen doorzocht: Agency for Healthcare Research and Quality (http://www.ahrq.gov) American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (http://www.nutritioncare.org) British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (http://www.bapen.org.uk) Clinical Resource Efficiency Support Team (http://www.crestni.org.uk) European Society for Clinical Nutrition and Metabolism ESPEN (http://www.espen.org) Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (http://www.cbo.nl) Haute Autorité de santé (http://www.anaes.fr) National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov) National Health Service for Scotland (http://www.nhshealthquality.org) National Institute for Health and Clinical Excellence (http://www.nice.org.uk) New Zealand Guidelines Group (http://www.nzgg.org.nz) Royal College of Nursing (http://www.rcn.org.uk) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk) http://www.leitlinien.de Bijkomend werd in Google een zoekopdracht uitgevoerd in het Nederlands met de zoektermen richtlijn, ondervoeding en ouderen, in het Engels met guideline, malnutrition, undernourishment, adults en elderly en tot slot in het Frans met de termen directive, nutrition, adultes en personne âgée. Uit de teruggevonden richtlijnen kwamen beantwoorden vier richtlijnen aan de focus van het project. Twee van de richtlijnen waren Nederlandstalig. De richtlijn ontwikkeld door Arcares et al. (4) richt zich op de voedsel- en vochtvoorziening voor de oudere mens met een verpleeghuisindicatie en dus zowel op ouderen in verpleeghuizen als op verpleeghuisgeïndiceerde ouderen in verzorgingstehuizen, ziekenhuis en thuis. De voedingsrichtlijn Geriatrie van de Projectgroep Voedingsrichtlijn Geriatrie (5) verbonden aan het UMC St. Radboud in Nijmegen richt zich op de multidisciplinaire preventie en 15

behandeling van ondervoeding, dehydratie en slikstoornissen bij geriatrische patiënten in het ziekenhuis. Eén Franstalige richtlijn werd geïdentificeerd (6). Deze richtlijn spitst zich toe op het stellen van de diagnose van ondervoeding bij gehospitaliseerde ouderen en de verschillende technieken die hiervoor aangewend kunnen worden. Tot slot werd één Engelstalige richtlijn teruggevonden (7). Deze richtlijn behandelt de voedingsondersteuning bij volwassenen via orale, enterale & parenterale weg en de voorwaarden hiertoe. Bij de ontwikkeling van de richtlijn werd voor het deel met betrekking tot de screening van patiënten beroep gedaan op de ESPEN Guidelines for Nutrition screening 2002 (8) en op de ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics (9) die gepubliceerd werd tijdens het opmaken van de richtlijn. Onderzoekers uit Nederland, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk signaleerden twee handboeken. In het boek van Ferry et al. (10) wordt de problematiek van voeding en ondervoeding bij ouderen beschreven en de hieraan verbonden interventies die kunnen genomen worden om een gezonde voeding te behouden en ondervoeding te voorkomen. Bij de uitwerking van de richtlijn werd eveneens gebruik gemaakt van het werk van Stratton et al. (11). Dit boek handelt over de evidence based benadering voor de behandeling van ziekte gerelateerde ondervoeding. Voor de validering van de richtlijn werd een expertpanel opgericht. Het expertpanel bestond uit: Dhr. K. Boeykens (AZ Maria Middelares Sint-Niklaas) Mevr. A. De Beck (Universitair Ziekenhuis Gent) Lic. G. Demaiter (AZ Groeninge Kortrijk) Drs. B. Geurden (Universiteit Antwerpen - Karel de Grote Hogeschool) Dr. T. Hafsteinsdóttir (Universitair Medisch Centrum Utrecht) Prof. Dr. E. Robberecht (Universitair Ziekenhuis Gent) Dr. M. Schuurmans (Hogeschool Utrecht) Lic. L. Vandenbussche Prof. Dr. N. Van Den Noortgate (Universitair Ziekenhuis Gent) Mevr. R. Wouters (Wit-Gele Kruis Vlaanderen) De richtlijn werd gevalideerd met bethulp van een dubbele Delphi procedure. Hierbij werd in de eerste Delhpi ronde de proefversie van de richtlijn naar de leden van het expertpanel 16

verstuurd met de vraag om binnen de scope van het project opmerkingen te formuleren. Vervolgens werden alle opmerkingen geïnventariseerd en geanonimiseerd. Waar nodig werden wijzigingen of aanvullingen aangebracht in de richtlijn. In de tweede en finale Delphi ronde werden de geanonimiseerde opmerkingen samen met de aangebrachte wijzigingen opnieuw verstuurd naar de experts die meewerkten aan de eerste Delphi ronde met de vraag of zij zich konden vinden in de aanpassingen die doorgevoerd werden. De hoofdstukken 3-5 van dit deel vormen de synthese van de richtlijnen en werden voorgelegd aan het expertpanel. Hoofdstuk 2: Probleemstelling Ondervoeding wordt in Van Dale omschreven als toestand waarin het lichaam verkeert bij onvoldoende voeding. In kader van dit project wordt voor de omschrijving van ondervoeding gebruikt gemaakt van de definitie van Elia et al. (12): Malnutrition is a state of nutrition in which a deficiency or excess (or imbalance) of energy, protein, and other nutrients causes measurable adverse effects on tissue/body form (body, shape, size and composition) and function, and clinical outcome. De verschillende antropometrische, klinische en biochemische criteria die gebruikt worden om ondervoeding te beoordelen, hebben geresulteerd in sterk uiteenlopende prevalentiecijfers van ondervoeding. In een studie aan de hand van de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) werd vastgesteld dat 10% van de bevolking van 65 jaar en ouder een matig tot hoog risico hadden op ondervoeding. Bij gehospitaliseerde patiënten bevonden 10-60% van de patiënten, afhankelijk van hun toestand, zich in deze situatie. Er werden gelijkaardige percentages vastgesteld voor patiënten die verbleven in een RVT. Hoewel volgens Arnaud-Battandier et al. en Edington et al. (13;14) de meeste gevallen van ondervoeding teruggevonden kunnen worden in de thuiszorg, wordt het grootste deel van het budget gespendeerd in de ziekenhuizen. Voor België werd in de studie van Griep et al. (15) het risico op ondervoeding in RVT s bepaald met behulp van de Mini Nutritional Assessment (MNA). Hieruit blijkt dat 39% van de patiënten risico liepen op ondervoeding (MNA-score 17-23.5) of ondervoed waren (MNAscore<17). Uit de studie van Pepersack (16) kwam naar voor dat de mediane MNA-score 18 punten was (range 9-29) voor patiënten opgenomen in geriatrische afdelingen. Voor wat betreft de thuiszorg blijkt uit de gegevens van de NAME-studie (17) dat 6% van de thuisverpleegde 60-plussers in een slechte voedingstoestand verkeert. In dezelfde studie werd een verhoogd risico op ondervoeding vastgesteld bij 45% van de patiënten. 17

De kost voor de behandeling van ondervoeding wordt in het Verenigd Koninkrijk geschat op 10.95 miljard per jaar (18). Van dit bedrag wordt ongeveer 50% besteed aan de behandeling van patiënten met ondervoeding die opgenomen zijn in een ziekenhuis. Voor België wordt de meerkost voor de gezondheidszorg van ondervoeding geschat op 400 miljoen per jaar (19). Volgens de National Collaborating Centre for Acute Care (7) zijn er vier factoren die bijdragen tot de ontwikkeling van ziektegerelateerde ondervoeding. In eerste instantie kan er een verminderde opname vastgesteld worden die veroorzaakt wordt door een slechte eetlust, niet in staat zijn om te eten of een gebrek om zichzelf te voorzien van voldoende voeding. Ten tweede kunnen een verminderde vertering en/of opname ten gevolge van medische of chirurgische interventies aan de basis liggen. Vervolgens kan een verhoogde behoefte door een verhoogd metabolisme hiertoe bijdragen. Tot slot kan het overmatige verlies van voedingsstoffen via gastro-intestinale weg of via de huid ook bijdragen in de ontwikkeling van een ziektegerelateerde ondervoeding. Ondervoeding heeft een effect op zowel fysisch en psychosociaal functioneren, kwaliteit van leven en de mate van herstel na ziekte. De negatieve effecten zijn divers zoals een verlaagde immuniteit, vertraagde wondheling, verminderde spierkracht en vermoeidheid, immobiliteit, vocht- en elektrolytenstoornissen, verstoorde thermoregulatie, en dergelijke. Hoofdstuk 3: Voedingsbeleid 3.1 BASISZORG Uit het proefschrift van Mathey (20) komt naar voor dat aanpassingen van dagritme en smaak aan de behoeften van de patiënt een positief effect hadden op de voedingstoestand. Aanpassing van de ruimte en de sfeer in de ruimte waar de maaltijd genomen wordt, had eveneens een positief effect. 3.2 MULTIDISCIPLINAIR VOEDINGSTEAM Om ervoor te zorgen dat er op elk moment voldaan wordt aan de noden van de patiënt op voedingsgebied, is het noodzakelijk dat deze zorg gecoördineerd wordt. Afhankelijk van de organisatie of instelling kan de samenstelling en de taak van dit coordinerende orgaan verschillen. 18

3.2.1 Ziekenhuis In twee gerandomiseerde gecontroleerde studies (21;22) werd het effect van een multidisciplinair voedingsteam onderzocht. Het team bestond in beide studies uit een verpleegkundige en een diëtist. In de studie van Johansen (21) werd bij 212 risicopatiënten voor ondervoeding geen significant verschil gevonden voor de duur van de opname, mineure en majeure complicaties en levenskwaliteit. Bij een subgroepanalyse van de patiënten met complicaties die geen operatie vereisten, bleken patiënten in de experimentele groep (interventie van voedingsteam) een significant kortere opnameduur te hebben. Ook dat deel van de opnameduur, gevoelig voor voedingsondersteuning, lag significant lager in de experimentele groep. In de andere studie (22) werden 47 patiënten bij wie een percutane endoscopische gastrostomiesonde (PEG-sonde) geplaatst werd gedurende 12 maanden opgevolgd door het voedingsteam. Er werd geen verschil gevonden tussen de groep die opgevolgd werd door het voedingsteam en de controlegroep voor mortaliteit, complicaties, tijd tot verwijdering van de PEG-sonde, totale opnameduur of heropname. Voor wat betreft levenskwaliteit werd een verbetering van het sociaal functioneren gemeten in de groep die opgevolgd werd door het voedingsteam. In twee niet gerandomiseerde studies (23;24) over voedingsondersteuning via enterale weg hadden patiënten, die begeleid werden door een voedingsteam, minder onbehandelde metabole complicaties zoals hyperglycemie en hypofosfatemie. Patiënten in de groep begeleid door het voedingsteam kregen frequenter geschikte voeding. De studie van Powers (23) rapporteerde minder complicaties in de groep begeleid door het voedingsteam, maar deze bevindingen werden niet bevestigd door de studie van Brown (24). In geen van beide studies werd een verschil in mortaliteit gedetecteerd. Op basis van studies naar de kosteneffectiviteit van voedingsteams (22;25-29) bleek er een tendens te zijn dat kosten bespaard kunnen worden wanneer een voedingsteam geconsulteerd wordt. Vijf van de zes studies (22;25-28) spitsten zich toe op enterale of parenterale voedingsondersteuning. Statements: Een voedingsteam binnen de instelling kan de opnameduur voor patiënten met mineure complicaties en een aantal complicaties gerelateerd aan ondervoeding verminderen, hoewel de evidentie eerder beperkt is. 19

Er zijn aanwijzingen dat er meer aandacht aan de voeding van de patiënt besteed wordt indien een klinisch actief voedingsteam aanwezig is. Uit de beschikbare literatuur blijkt dat een klinisch voedingsteam ostenbesparend kan zijn voornamelijk door een adequate opvolging van enterale en parenterale voeding. 3.2.2 Thuiszorg Gerandomiseerde gecontroleerde studies over de potentiële positieve effecten van voedingsteams in de thuiszorg konden niet geïdentificeerd worden. Besluit Op basis van de beschikbare evidentie blijkt dat een voedingsteam binnen de instelling het aantal complicaties gerelateerd aan ondervoeding kan verminderen en dat de kosten gereduceerd kunnen worden door het voorkomen van onnodige behandelingen en de preventie van complicaties. De kwaliteit van de studies was eerder beperkt in termen van design, beperkt aantal patiënten per studie en heterogeniteit van de studiepopulatie. Hoofdstuk 4: Beoordeling voedingstoestand en screening 4.1 EFFECTIVITEIT EN KOSTENEFFECTIVITEIT VAN SCREENING In drie studies (30-32) werd het effect van screening op de kwaliteit van zorg en patiëntenoutcomes vergeleken met standaardzorg. Twee van de drie studies (30;31) vertoonden ernstige gebreken op vlak van methodologie zoals een lage statistische power, bedenkingen bij de kwaliteit van het gebruikte screeningsinstrument, zwak design en ontbreken van geschikte outcomes. In de derde studie (32) werden patiënten ouder dan 60 in de interventiegroep gescreend voor ondervoeding, dysfagie en dehydratie. Het gewicht van de patiënten in de interventiegroep was significant toegenomen en er werden significant minder ziekenhuisinfecties vastgesteld. Het aantal decubitusletsels en de opnameduur veranderden niet. Voor bepaalde parameters zoals opnameduur en aantal ziekenhuisinfecties werden geen baseline gegevens gerapporteerd. Voor wat betreft de kosteneffectiviteit kon slechts één studie teruggevonden worden (32). Uit deze studie blijkt dat het screenen van patiënten kostenbesparend kan zijn. 20

Statement: Er zijn aanwijzingen dat het screenen van patiënten effectief en kosteneffectief kan zijn. 4.2 ANTROPOMETRISCHE PARAMETERS Gewicht en lengte In vier studies (33-36) werd een verband gevonden tussen gewichtsverlies en een stijgende morbiditeit en mortaliteit bij patiënten in het ziekenhuis en de thuiszorg. Voor wat betreft het detecteren van ondervoeding op basis van het gewicht is er geen optimale drempelwaarde gekend, maar de waarde van 10% gewichtsverlies ten opzichte van het normale gewicht wordt weerhouden door diverse expertpanels (37-40). In het rapport van Walker et al. (41) worden volgende criteria gebruikt om ondervoeding te definiëren: > 10% ongewild gewichtsverlies de laatste 3-6 maanden of 5-10 % gewichtsverlies de laatste maand of een ongewild gewichtsverlies van 3 kg of meer of een ongewild gewichtsverlies van 10 % of meer ten opzicht van het ideale gewicht. Wetenschappelijke evidentie over de noodzakelijke frequentie van het wegen van patiënten is tot op heden niet voor handen (4). De lengte van een patiënt is niet direct een parameter voor de voedingstoestand van de patiënt, maar wordt wel gebruikt voor de berekening van andere parameters zoals de Body Mass Index (BMI) (6). Indien het niet mogelijk is om de volledige lengte van de patiënt op te meten, kan gebruik gemaakt worden van formule ontwikkeld door Chumlea (42). Hierbij wordt de lengte van de patiënt berekend aan de hand van de afstand van de knie tot de voetzool (zie bijlage 1.2) Statements: Bij de screening naar patiënten in ondervoeding of met het risico op ondervoeding op basis van gewicht wordt aanbevolen om bij onderstaande situaties te spreken van ondervoeding: >10% ongewild gewichtsverlies de laatste 3-6 maanden; 5-10 % gewichtsverlies de laatste maand; een ongewild gewichtsverlies van 3 kg of meer; een ongewild gewichtsverlies van 10% of meer ten opzicht van het ideale gewicht. Evidentie over de noodzakelijke frequentie van het wegen van patiënten is niet voor handen. 21

Om de BMI te kunnen berekenen en opvolgen, is het aangewezen om van bij opname de lengte en het gewicht van de patiënt op te meten Body Mass Index (BMI) De BMI is de verhouding van het gewicht (in kilogram) tot het kwadraat van de lengte (in meter) en wordt uitgedrukt als kg/m². De drempelwaarde voor ondervoeding varieerde van studie tot studie, maar meestal wordt 20 kg/m² gehanteerd (43-53). Voor personen van 65 jaar en ouder wordt door Beck en Ovesen (54) een drempelwaarde van 24 kg/m² aanbevolen. Door de Club francophone gériatrie et nutrition (10) wordt 21 kg/m² vooropgesteld. Het verband tussen morbiditeit en mortaliteit enerzijds en de BMI anderzijds werd in een ziekenhuissetting onderzocht in verschillende studies (45;46;55-62). De resultaten waren echter tegenstrijdig. Statement: De BMI kan gebruikt worden voor het screenen naar ondervoeding en het opvolgen van de voedingstoestand. Overige parameters Naast de hierboven vermelde parameters kan eveneens gebruik gemaakt worden van huidplooimetingen, de bovenarmomtrek en het schatten van de vette massa en de spiermassa. De nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid van de metingen is in grotere mate afhankelijk van de afnemer en de toestand van de patiënt (6). Besluit Bij het gebruik van huidplooimeting, de armomtrek en het schatten van de magere massa, de vette massa en de spiermassa voor de screening naar ondervoeding hangt de nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid van de metingen in grotere mate af van de afnemer en de toestand van de patiënt. 4.3 SCREENINGSINSTRUMENTEN Naast individuele antropometrische parameters kan bij de screening naar ondervoeding, dehydratie en kauw- en slikstoornissen ook gebruik gemaakt worden van screeningsinstrumenten. Afhankelijk van het instrument worden biochemische, antropometrische en/of klinische parameters opgemeten. In het kader van deze richtlijn wordt gefocust op die instrumenten die ontwikkeld zijn voor de screening naar ondervoeding 22

die afgenomen en geïnterpreteerd kunnen worden door verpleegkundigen of verzorgenden en waarvoor geen labo-analyses nodig zijn. In hoofdzaak zijn dit instrumenten die gebruik maken van antropometrische en/of klinische parameters. 4.3.1 Screeningsinstrumenten voor ondervoeding In de studie van Prompers (63) werden drie screeningsinstrumenten voor ouderen vergeleken, namelijk de Screeningslijst voedingstoestand verpleeghuis (SVV), de MNA en de Nutrition screening initiative checklist (NSI). Gezien het invullen van de MNA ongeveer 25 minuten per lijst kost, werd de Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) ontwikkeld, een lijst met zes vragen over voedselinname, gewichtsverlies, mobiliteit, depressie en stress. De MNA en de MNA-SF worden hieronder uitvoeriger besproken. a) Mini Nutritional Assessment Scale (MNA) Er zijn twee vormen van de MNA beschikbaar, namelijk de volledige vragenlijst ontwikkeld door Guigoz (64) en de Short Form (MNA-SF) ontwikkeld door Rubenstein (65;66). Het is de bedoeling dat de MNA-SF, bestaande uit 6 vragen, gebruikt wordt voor een eerste algemene screening. Wordt ondervoeding vastgesteld, dan kan voor bijkomend onderzoek de overige 12 vragen van de MNA gesteld worden aan de patiënt. Op basis van valideringsonderzoek (67-69) bleek de MNA gecorreleerd te zijn aan leeftijd, energieopname, biochemische en antropometrische parameters, cognitief functioneren (gemeten aan de hand van de Mini Mental State), Activiteiten van het Dagelijkse Leven (ADL). Bijkomend bleek de MNA voor patiënten met risico op ondervoeding sensitiever te zijn in vergelijking met het bepalen van de albumine en predictief te zijn voor mortaliteit (64;70;71). Uit de literatuur (64;72-74) kwam naar voor dat de sensitiviteit van de MNA varieerde tussen 30,4% en 92%; de specificiteit varieerde tussen 47,1% en 98%. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bedroeg κ=.51 (75). De sensitiviteit en specificiteit van de MNA-SF was respectievelijk 97.9% en 100% voor de detectie van ondervoeding (65;66). De MNA wordt aanbevolen door ESPEN als instrument voor de screening naar ondervoeding en het risico op ondervoeding bij ouderen (8) (zie bijlage 1.3). Gezien het standaard afnemen van de MNA een grotere tijdsinvestering vergt, kan ervoor geopteerd worden om in eerste instantie de MNA-SF af te nemen en op indicatie de volledige MNA. 23

b) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) De MUST werd in 2003 ontwikkeld om ondervoeding en obesitas te screenen. Het instrument werd gevalideerd en bleek een voorspellende waarde te hebben voor opnameduur, bestemming na ontslag en mortaliteit. In de thuissituatie had de MUST een voorspellende waarde voor de frequentie van ziekenhuisopname en bezoek aan de huisarts (76). De MUST wordt door ESPEN aanbevolen als screeningsinstrument voor ouderen in de thuissituatie (8) (zie bijlage 1.3). c) Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) De Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) werd ontwikkeld door Kondrup et al (77) op basis van een analyse van gecontroleerde klinische studies. Bij de ontwikkeling van dit screeningsinstrument werd nagegaan aan welke criteria patiënten moeten voldoen om een positief effect van voedingsondersteuning te kunnen vaststellen. Op basis van deze criteria werd de NRS 2002 opgesteld. Uit de studie van Kyle et al. (78) kwam naar voor dat de NRS 2002 een vergelijkbare sensitiviteit had met de MUST (NRS 2002 62%, MUST 61%). De specificiteit van de NRS bedroeg 93% ten opzichte van 76% voor de MUST. De NRS 2002 wordt door ESPEN aanbevolen als screeningsinstrument voor patiënten opgenomen in het ziekenhuis (8) (zie bijlage 1.3). d) Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ ) De Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ ) werd ontwikkeld door Kruizenga et al (79) en specifiek voor het Nederlandse taalgebied (zie bijlage 1.3). De sensitiviteit en de specificiteit van de SNAQ lag in het onderzoek van Kruizenga et al boven 75%. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen verpleegkundigen lag op κ = 0.69; tussen een verpleegkundige en een diëtist op κ = 0.91. 4.3.2 Overige screeningsinstrumenten voor ondervoeding Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI) Ingenbleek et al. (80) hebben een voorspellende index (Prognostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI)) ontwikkeld op basis van twee biochemische parameters voor de voedingstoestand (albumine en pre-albumine) en twee voor ontsteking waaronder C-reactive protein (CRP) en orosomucoïde. Er konden geen studies teruggevonden worden waarin het 24

instrument gevalideerd werd en ook geen studies waarin het instrument gebruikt werd voor de diagnose van ondervoeding. Verschillende studies (81-83) toonden aan dat er een verband was tussen een verhoogde PINI-score en een verhoogde mortaliteit op korte termijn. Prognostic Nutritional Index (PNI) De Prognostic Nutritional Index (PNI) (84), ontwikkeld om het risico op postoperatieve complicaties in te schatten, maakt gebruik van de huidplooimeting van de triceps, de bepaling van albumine en transferrine en een overgevoeligheidstest. Het instrument werd gevalideerd bij chirurgische patiënten (85). Bij onderzoek naar het voorspellend vermogen van de PNI werd een significant verband vastgesteld tussen de PNI score en het optreden van postoperatieve complicaties (86-89). Het instrument werd ontwikkeld voor de risicobepaling op post-operatieve complicaties en werd voor de diagnose van ondervoeding slechts gebruikt in twee studies (88;89). Nutritional Risk Index (NRI) De Nutritional Risk Index (NRI) werd opgesteld met de bedoeling de patiënten te detecteren die in aanmerking komen voor een preoperatieve voedingsondersteuning (90). Er konden geen referenties teruggevonden worden waarin het instrument gevalideerd werd en er werden geen verbanden gevonden met parameters die wijzen op ondervoeding. Statement: Voor de screening naar ondervoeding bij ouderen aan de hand van een screeningsinstrument kan gebruik gemaakt worden van de MNA en/of de MNA-SF; de MUST en dit in de thuissituatie; de NRS 2002 en dit bij een opname in het ziekenhuis. 4.3.3 Dehydratie In de geconsulteerde richtlijnen (4-7) kon geen screeningsinstrument voor dehydratie teruggevonden worden. 25

4.3.4 Kauw- en slikstoornissen In twee studies (91;92) kon een gevalideerde watersliktest teruggevonden worden voor patiënten met een cerebrovasculair accident (CVA). Bij deze test wordt de hoeveelheid water die een patiënt moet drinken systematisch opgevoerd, vertrekkend van een theelepel naar een hoeveelheid van 50 mililiter of meer. Op basis van eerder onderzoek (93-95) werd een nieuwe slikscreening voor geriatrische patiënten ontwikkeld en gevalideerd. Voor de validering van dit nieuwe instrument werd gebruik gemaakt van het gestandaardiseerde logopedische slikonderzoek als referentietest. De sensitiviteit bedroeg 73% en de specificiteit 91%. De overeenstemming tussen verpleegkundige en logopedist was 90% (κ=.72) (96). Op voorwaarde dat de slikstoornis therapeutisch te beïnvloeden is, wordt een radiologisch slikonderzoek aanbevolen voor het verder onderzoeken van patiënten met een positieve slikscreening (95;97). Statement Voor de screening naar kauw- en slikproblemen kan gebruik gemaakt worden van een slikscreeningstest of een radiologisch slikonderzoek, wanneer geïndiceerd. Besluit Het screenen van oudere patiënten die opgenomen zijn in een ziekenhuis blijkt kosteneffectief te zijn. Hetzelfde geldt voor andere patiëntengroepen, behalve wanneer het risico op ondervoeding en acute mortaliteit laag is. Kosteneffectiviteit voor andere settings dan ziekenhuizen is moeilijker te bepalen. Bij de screening kan gebruik gemaakt worden van verschillende parameters en instrumenten. De BMI is een eenvoudige parameter om een beeld te krijgen van de evolutie van het gewicht in verhouding tot de lengte. Het verband met morbiditeit en mortaliteit is echter niet helder. Voor wat betreft de screening op basis van verschillende antropometrische en klinische parameters zijn verschillende instrumenten voor handen. Op basis van de geconsulteerde richtlijnen bleek de validering van de MNA het best gedocumenteerd te zijn. Bijkomend kan gebruik gemaakt worden van instrumenten waarin biochemische parameters opgemeten worden. Hierbij moet opgemerkt worden dat biochemische parameters eerder een beeld geven van de ziekte-ernst of prognose en minder van nutritionele toestand. 26

Hoofdstuk 5: Orale Voedingsondersteuning Orale Voedingsondersteuning (OVO) kan omschreven worden als interventies die genomen worden om de nutritionele toestand van de patiënt te behouden of te optimaliseren via orale weg. Onder de noemer OVO vallen in kader van deze richtlijn alle producten die via orale weg ingenomen kunnen worden om de voedingstoestand te onderhouden of te verbeteren. 5.1 INDICATIES VOOR HET OPSTARTEN VAN ORALE VOEDINGSONDERSTEUNING Op basis van onvoldoende evidentie in de geconsulteerde richtlijnen (4-6;98) was het niet mogelijk om statements te formuleren met betrekking tot de indicaties voor OVO. 5.2 ORALE VOEDINGSONDERSTEUNING IN ZIEKENHUIZEN EN THUISZORG Aangezien onvoldoende of overdreven toediening van macro- en micronutriënten schadelijk kan zijn (7), vereist de toediening ervan de nodige zorg. De individuele voedingsbehoeften van patiënten varieert afhankelijk van de actuele en historische voedingstoestand en hangt eveneens af van hun fysieke toestand. Hiervoor is het van essentieel belang dat de voedingsbehoefte van de patiënt bepaald wordt voordat een behandeling opgestart wordt. Als leidraad voor de correcte toediening kan onder andere gebruik gemaakt worden van de aanbevelingen geformuleerd door de British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) (99) en de Parenteral and Enteral Nutrition Group of the British Dietetic Association (PEN-Group) (100). Bijkomende studies met betrekking tot het overmatig toedienen van orale voedingssupplementen bij ernstig zieke patiënten zijn noodzakelijk (7). Onder orale voedingssupplementen worden alle orale voedingsmiddelen verstaan die ter ondersteuning van de voeding bovenop de normale voeding toegediend worden. Enterale en parenterale ondersteuning werden in deze context niet meegenomen. Statement Bij het opstarten van OVO bij patiënten met ondervoeding moet rekening gehouden worden met de mogelijke schadelijke gevolgen van het overdreven toedienen van macro- en micronutriënten. 5.3 OPVOLGING VAN ORALE VOEDINGSONDERSTEUNING IN ZIEKENHUIZEN EN THUISZORG Er werden geen studies teruggevonden waarin de impact van de opvolging van OVO bestudeerd werd. 27

5.4 ORALE VOEDINGSONDERSTEUNING BIJ OUDEREN IN HET ZIEKENHUIS EN DE THUISZORG. 5.4.1 Orale voedingsondersteuning en de opname van energie en voedingsstoffen In een Cochrane review van 2005 (101) bleek dat in 29 (14;102-129) van de 49 geïncludeerde studies gerapporteerd werd dat het toedienen van OVO leidde tot een verhoogde opname van energie en voedingsstoffen. Een gelijkaardig resultaat werd teruggevonden in de meta-analyse uitgevoerd in de NICE richtlijn op basis 40 gerandomiseerde gecontroleerde studies. Op basis van 22 studies (14;109;123-125;130-146) kon een significante toename van het gewicht vastgesteld worden. Het succes van OVO was afhankelijk van de therapietrouw, het optreden van neveneffecten zoals nausea en diarree en tot slot de kost van de behandeling (121;123;145;147-152). Statements Het toedienen van OVO bij geriatrische patiënten leidt tot een verhoogde opname van energie en voedingsstoffen. Beïnvloedende factoren voor de effectiviteit van OVO zijn: therapietrouw, neveneffecten (nausea en diarree) en de kost van de behandeling. 5.4.2 Het onderhouden of verbeteren van de voedingstoestand met behulp van orale voedingsondersteuning Gewichtsverlies kan voorkomen worden door een eiwit- en energierijke voeding, gecombineerd met snacks tussen de maaltijden en door OVO wanneer de normale opname ontoereikend is. Op basis van een meta-analyse van 32 studies in de review van Milne et al. (101) werd een gemiddelde gewichtstoename van 2.3% (CI 1.9-2.7%) vastgesteld bij het gebruik van OVO. Veranderingen met betrekking tot andere antropometrische parameters waren minder consistent, maar globaal gezien kon een verbetering van de voedingstoestand aangetoond worden (101). De invloed van OVO op de lichaamssamenstelling werd slechts sporadisch onderzocht. Toename van vetvrije massa en massa lichaamscellen werden gerapporteerd in vier studies (114;153-155). In andere onderzoeken werd echter geen verschil teruggevonden (120;156-158) 28

Statement Het toedienen van OVO bij geriatrische patiënten kan de voedingstoestand onderhouden of kan leiden tot een toename van het gewicht. 5.4.3 Het onderhouden of verbeteren van de functionele toestand of de revalidatiemogelijkheden In de beschikbare literatuur werden tegenstrijdige resultaten teruggevonden voor het effect van OVO op de functionele status van patiënten, hoewel verschillende studies functionele verbeteringen aantoonden. Zo werden in de studie van Gray-Donald et al. (148) bij ouderen die OVO kregen significant minder valincidenten vastgesteld in vergelijking met ouderen die geen OVO toegediend kregen. Unosson et al. (159) beschreven een hogere activiteitsgraad na acht weken OVO bij bewoners van RVT s. Verbetering in de Activiteiten van het Dagelijks Leven (ADL) werd vastgesteld bij Potter (160), Tidermark et al. (143), Volkert et al. (145) en Woo et al.(128). In verschillende studies (109;146;154;157;161) werd echter geen verschil gevonden tussen experimentele en controlegroep voor ADL. Op het vlak van mobiliteit werd in vier studies (123;152;159;161) geen verandering vastgesteld. Gelijkaardige resultaten werden teruggevonden voor sterkte van de handgreep (114;117;120;123;125;137;148;152;153). Deze laatste parameter is een indicator van de mate waarin de patiënt fysiek nog actief is. In één gerandomiseerde (162), twee niet gerandomiseerde (156;163) en één niet gecontroleerde studie (156;163;164) werd een verbeterde sterkte van de handgreep vastgesteld bij patiënten met OVO. In vier studies (117;147;159;165) werd geen verschil gevonden in mentale capaciteit bij het al dan niet toedienen van OVO. Statement Het toedienen van OVO bij geriatrische patiënten kan leiden tot een verbetering van de functionele toestand en de revalidatiemogelijkheden, hoewel de resultaten tegenstrijdig zijn. 5.4.4 De invloed van orale voedingsondersteuning op de opnameduur De voedingstoestand is slechts één van de factoren die een invloed hebben op de opnameduur van geriatrische patiënten. De beschikbare onderzoeksresultaten over de invloed van OVO op de opnameduur waren echter tegenstrijdig. Zo werd in de systematische review van Milne et al. (166) vastgesteld dat patiënten behandeld met OVO een significant kortere opnameduur hadden. Bij een update van dezelfde systematische review (101) 29

werden drie studies (143;167;168) toegevoegd aan de meta-analyse en op basis van de nieuwe analyse werd er geen significant verschil vastgesteld. Statement Het toedienen van OVO bij geriatrische patiënten kan leiden tot een verkorting van de opnameduur, hoewel de resultaten tegenstrijdig zijn. 5.4.5 De invloed van orale voedingsondersteuning op de kwaliteit van leven Kwaliteit van leven is een belangrijke parameter in het bepalen van het therapeutisch voordeel van OVO. Desondanks werd dit onderwerp slechts onderzocht in enkele studies. Drie studies (116;123;162) vonden een verbetering van de kwaliteit van leven bij OVO, in drie andere studies (125;148;158) werden geen verschillen vastgesteld. Statement Er zijn aanwijzingen dat het toedienen van OVO bij geriatrische patiënten een positief effect kan hebben op de kwaliteit van leven. 5.4.6 De invloed van orale voedingsondersteuning op de overlevingskans Uit twee meta-analyses (11;101) kwam naar voor dat de mortaliteit significant lager lag bij patiënten die OVO kregen in vergelijking met de controlegroep. Op basis van de metaanalyse van Avenell (169) werd bij patiënten met een heupfractuur geen effect op de mortaliteit vastgesteld bij de toediening van OVO. Statement Het toedienen van OVO bij geriatrische patiënten heeft een positief effect op de overlevingskans. 5.4.7 Kosteneffectiviteit van orale voedingsondersteuning In twee studies (13;14) en één niet gepubliceerd rapport (170) werd de kosteneffectiviteit van orale voedingssupplementen bestudeerd. Op basis van onderzoek aan de hand van het kosteneffectiviteitmodel ontwikkeld door de National Collaborating Centre for Acute Care (7) is het niet helder of het gebruik van voedingssupplementen bij oudere gehospitaliseerde patiënten kosteneffectief is. 30

Statement Bij het toedienen van OVO bij geriatrische patiënten is het niet duidelijk of deze interventie kosteneffectief is. 5.4.8 Voorkeur van de patiënt De voorkeur van de patiënt werd bestudeerd in vier studies (171-174). Uit deze studies kwam naar voor dat patiënten orale voedingssupplementen een acceptabele vorm van OVO vonden. Acceptatie werd gemeten aan de hand van ervaring van de smaak, voorkeur van de patiënt en hoeveelheid die ingenomen wordt. Statement Het toedienen van OVO bij geriatrische patiënten werd door deze patiëntengroep als een acceptabele vorm van voedingsondersteuning ervaren. 5.5 DIEETADVIES VERSUS STANDAARDZORG De impact van dieetadvies (advies over een specifiek dieet en/of advies over het algemeen voedingsgedrag) in vergelijking met standaardzorg werd bestudeerd in één review (175) en één gerandomiseerde gecontroleerde studie (176). De bedoeling van dieetadvies was het voedingspatroon bij te sturen en zo te optimaliseren. Op basis van de geconsulteerde literatuur konden geen significante verschillen vastgesteld worden. In twee studies (177;178) werd gepeild naar de visie van patiënten over dieetadvies. Hieruit bleek dat de kennis en de inter-persoonlijke vaardigheden van de adviesgever, de mate waarin het dieet op maat samengesteld wordt, de betrokkenheid van de patiënt en het geven van informatie over de periode na het ontslag de belangrijkste factoren waren die de voldoening van de patiënt betreffende het dieetadvies bepaalden. Statement De voldoening van een patiënt met betrekking tot dieetadvies wordt onder andere bepaald door de kennis en de inter-persoonlijke vaardigheden van de adviesgever, de mate waarin het dieet op maat samengesteld wordt, de betrokkenheid van de patiënt en het geven van informatie over de periode na het ontslag. 31