13 Onderbuikklachten Prof. dr. H.E. van der Horst De moeilijkheidsgraad van diagnostiek bij buikklachten is hoog. Er is geen lichaamsdomein waar de klachten zo variëren en zo weinig specifiek in de richting van een bepaalde aandoening kunnen wijzen, waarbij een dermate groot aantal verschillende organen betrokken kan zijn en waarbij de incidentie van objectiveerbare pathologie zo laag is. Klachten zoals een opgezette buik en toegenomen winderigheid, obstipatie of juist diarree, zeurende of krampende buikpijn vormen vaak aanleiding om de huisarts te bezoeken. Minder dan 10% van de patiënten die de huisarts consulteren in verband met buikklachten, heeft een objectiveerbare organische aandoening. De incidentie van het prikkelbaredarmsyndroom, een label waaronder veel buikklachten worden gevat, ligt rond de 13-16 per 1000 patiënten. Dat houdt in dat in een gemiddelde huisartsenpraktijk zo eens per een tot twee weken deze diagnose wordt gesteld. Als er wel sprake is van een organische aandoening dan gaat het vaak om selflimiting aandoeningen, zoals een virale gastro-enteritis. Het probleem is dat de huisarts uit deze grote groep patiënten met buikklachten die personen moet identificeren bij wie er naar alle waarschijnlijkheid sprake is van ernstige onderliggende pathologie..1 Alarmsymptomen en langer bestaande buikklachten Het is niet terecht ervan uit te gaan dat patiënten alarmsymptomen wel zelf zullen melden. Uit onderzoek blijkt dat slechts E.M.H. Mathus-Vliegen, M.E. Numans (Red.), Het gastro-enterologie formularium, DOI 10.1007/978-90-313-8507-_, Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 013
14 Hoofdstuk Onderbuikklachten. Tabel.1 Alarmsymptomen in de huisartsenpraktijk alarmsymptoom percentage consulten waarin huisarts er actief naar vroeg gewichtsverlies 6 anorexie 37 braken > 3 dagen 43 bloed bij de ontlasting 48 veranderd defecatiepatroon 75 Bron: L.G.M. van Berkestijn. 10% van de patiënten boven de 40 jaar uit zichzelf een alarmsymptoom, bijvoorbeeld rectaal bloedverlies, meldt. De huisarts dient dus actief naar alarmsymptomen te vragen. In. tabel.1 staat aangegeven hoe vaak huisartsen in een onderzoek naar de diagnostiek van buikklachten bleken te vragen naar een bepaald alarmsymptoom bij patiënten met niet-acute buikklachten. Men moet zich wel realiseren dat op vragen naar deze alarmsymptomen relatief zelden een bevestigend antwoord zal komen (bij de huisarts tijdens het eerste consult bij een nieuwe klachtenepisode bij patiënten boven de 40 jaar in slechts 7 van de 100 gevallen). Gegevens over de voorspellende waarde van de afzonderlijke alarmsymptomen bij patiënten met niet-acute buikklachten in de huisartsenpraktijk zijn schaars; uit een recente meta-analyse bleek dat de voorspellende waarde van afzonderlijke symptomen erg laag is. Ondanks deze geringe oogst zal de huisarts bij patiënten boven de 40 jaar moeten vragen naar bloed bij de ontlasting, en naar verandering van gewicht en eetlust, omdat hiermee het doctor s delay bij coloncarcinomen waarschijnlijk gereduceerd kan worden. Ook dient de huisarts te vragen naar het voorkomen van colonmaligniteiten en in-
.1 Alarmsymptomen en buikklachten 15 flammatoire aandoeningen in de familie, omdat er in dat geval sprake kan zijn van een verhoogd risico op een dergelijke aandoening bij de patiënt. De moeilijkheid voor de huisarts is dus niet eens zozeer het stellen van de juiste diagnose, maar om uit de overgrote meerderheid van ongeruste patiënten (the worried well) die personen te selecteren die een of meer alarmsymptomen hebben. Dit geldt vooral bij patiënten met al langer bestaande (> 3 maanden), niet zeer heftige buikklachten. Bij het merendeel van deze patiënten wordt de diagnose prikkelbaredarmsyndroom (PDS) of irritable bowel syndrome (IBS) gesteld. In de in 011 verschenen multidisciplinaire richtlijn Prikkelbaredarmsyndroom staat dat de diagnose PDS gesteld mag worden als er sprake is van gedurende langere tijd intermitterende of continue buikpijn met daarbij een of meer van de volgende klachten of bevindingen: opgeblazen gevoel, wisselend ontlastingspatroon, slijm zonder bloedbijmenging, flatulentie en bij palpatie een drukpijnlijk colon. Voorwaarde voor het stellen van de diagnose PDS is dat andere aandoeningen redelijkerwijs uitgesloten zijn. Bij verdenking op een inflammatoire darmziekte of een maligniteit op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek dient nader onderzoek plaats te vinden. In de richtlijn staat expliciet benoemd om welke alarmsymptomen het gaat: veranderd defecatiepatroon, rectaal bloedverlies, onbedoeld gewichtsverlies, positieve familieanamnese, weerstand bij palpatie of rectaal toucher, en patiënten ouder dan 50 jaar die voor het eerst klachten krijgen. Hieronder volgt een beschrijving van een aantal specifieke buikklachten en mogelijke oorzaken ervan..1.1 Flatulentie Flatulentie, last van winderigheid, wordt in het Transitieproject door 4,5 per 1000 patiënten als contactreden genoemd. Meestal is er tevens sprake van andere klachten, zoals buikpijn,
16 Hoofdstuk Onderbuikklachten een opgezette buik en boeren, waarbij de diagnose prikkelbaredarmsyndroom vaak gesteld wordt. De hoeveelheid gas die in de darmen wordt gevormd, is afhankelijk van wat er gegeten en gedronken is. Koolzuurhoudende dranken, bonen, koolsoorten, zemelen, sterk gekruid eten en alcoholgebruik kunnen aanleiding zijn voor meer gasvorming dan voor iemand gebruikelijk is. Bij flatulentie is er zelden sprake van pathologie. Een Giardiainfestatie kan met toegenomen winderigheid, vaak in combinatie met brijachtige ontlasting, gepaard gaan. Ook bij (relatieve) lactose-intolerantie kan er sprake zijn van toegenomen flatulentie in combinatie met andere klachten. Overmatige inname van sorbitol en fructose, waarbij de fysiologische opnamecapaciteit van respectievelijk 0-50 g/dag en 30-35 g/dag wordt overschreden door bijvoorbeeld 10 suikervrije kauwgumpjes (sorbitol) of 100 g vijgen of 1 kg pruimen (fructose) kan tot flatulentie, buikkrampen en diarree leiden. De last die mensen hebben van flatulentie verschilt per individu en wordt sterk bepaald door het sociaal onwenselijke aspect ervan. Veel mensen realiseren zich niet dat flatulentie een normaal onderdeel is van het spijsverteringsproces. Uitleg kan in dat geval zinvol zijn en ertoe leiden dat mensen het niet meer als klacht ervaren..1. Opgezette buik en meteorisme Een opgezette buik vormt zo n vier tot vijf keer per jaar de directe aanleiding om de huisarts te consulteren, maar meestal wordt ook deze klacht in combinatie met andere klachten gepresenteerd. Bij de meeste mensen die klagen over een opgezette buik, valt objectief geen opgezette buik vast te stellen. Een opgezette buik kan uiteraard veroorzaakt worden door een zwelling in de buikholte, zoals een tumor uitgaande van de eierstokken of een niet-opgemerkte zwangerschap. Dat zijn in de dagelijkse praktijk echter grote zeldzaamheden.
.1 Alarmsymptomen en buikklachten 17 De Rome-werkgroep, die een indeling van gastro-intestinale functionele stoornissen heeft opgesteld, definieert meteorisme als een functionele gastro-intestinale stoornis die voornamelijk bestaat uit een gespannen opgezet gevoel in de buik en/of zichtbare uitzetting van de buik. Als begeleidende verschijnselen komen borborygmi (hoorbare darmrommelingen) en overmatige winderigheid vaak voor. Op een buikoverzichtsfoto wordt in het algemeen geen toegenomen hoeveelheid gas gezien. Bij verreweg de meeste mensen wordt er geen verklaring gevonden voor de klachten. Een vijfde van de bevolking zou regelmatig last hebben van meteorisme. Het merendeel van de mensen besluit echter (gelukkig) de huisarts hiervoor niet te consulteren..1.3 Diarree Diarree is een veelvoorkomende contactreden in de huisartsenpraktijk (1,7 per 1000 patiënten). In ruim de helft van de gevallen is er sprake van een, meestal virale, gastro-enteritis. Slechts zelden, in ongeveer 1-% van de gevallen, wordt er een ernstiger oorzaak van de diarree vastgesteld zoals een colitis of een diverticulitis. Als de diarree gepaard gaat met PDS-achtige klachten, moet coeliakie in de differentiaaldiagnose staan. In het Transitieproject wordt in ruim een kwart van de gevallen uiteindelijk geen oorzaak voor de diarree gevonden. Diarreeklachten die langer dan drie weken bestaan, worden chronisch genoemd. In dat geval wordt slechts uiterst zelden een infectieuze oorzaak gevonden. Patiënten verstaan nogal eens wat anders onder diarree dan artsen. Niet-gevormde, brijachtige ontlasting een of twee keer daags noemen veel patiënten diarree, terwijl artsen onder diarree verstaan het vaker dan driemaal daags produceren van meer dan 00 g ongevormde ontlasting. Bloed-, slijm- of pusbijmenging kunnen wijzen op een ernstiger oorzaak van de diarree, zoals een bacteriële darminfectie, een inflammatoire darmziekte of een maligniteit. Perioden van diarree, of liever gezegd brijach-
18 Hoofdstuk Onderbuikklachten tige ontlasting afgewisseld met perioden van normale ontlasting of obstipatie, komen voor bij het PDS. Diarree kan ook veroorzaakt worden door veel medicijnen, denk daarbij ook aan gebruik (misbruik) van laxantia (zie 7 H. 16). Soms is er sprake van paradoxale diarree: langs harde, ingedroogde feces loopt waterig dunne feces die aanleiding vormt voor (frequente) defecatie..1.4 Obstipatie Verstopping of obstipatie is evenals diarree een veel geuite klacht (13, per 1000 patiënten). Ook hierbij verschillen de definities die arts en patiënt hanteren nogal eens. Er is een grote fysiologische variatie in frequentie en vorm van ontlasting. Is het voor de ene mens normaal één keer daags op een vaste tijd weinig gevormde ontlasting te produceren, voor een ander is het volstrekt normaal slechts één keer per vier dagen ontlasting in de vorm van een aantal harde keutels te produceren. De Bristol Stool Form Scale is voor de huisarts een handig hulpmiddel om de patiënt zijn ontlasting visueel te laten aanduiden. Slechts zelden is organische pathologie de oorzaak van obstipatie: hypothyreoïdie, dwarslaesie of cerebrovasculair accident (CVA), een strictuur van de darm na ontstekingsprocessen of een tumor. In de meerderheid van de gevallen heeft obstipatie te maken met het voedingspatroon, te weinig vochtinname of te weinig lichaamsbeweging. Obstipatie is ook een veel geuite klacht bij de zwangerschap. Veel medicijnen, vooral ijzerpreparaten, antidepressiva en opiaten (codeïne), kunnen verstopping veroorzaken (zie 7 H. 5)..1.5 Veranderd ontlastingspatroon Verandering in het bekende ontlastingspatroon kan een reden zijn om een arts te consulteren. Vaak gaan veranderingen in
.1 Alarmsymptomen en buikklachten 19 voedingspatroon of hoeveelheid lichaamsbeweging gepaard met een veranderd ontlastingspatroon. Ook stress zou een relatie hebben met veranderingen in het ontlastingspatroon. Een veranderd ontlastingspatroon wordt als alarmsignaal beschouwd en zou uiting kunnen zijn van een maligniteit. Er zijn echter geen gegevens over de voorspellende waarde van dit afzonderlijke symptoom in de huisartsenpraktijk voor de aanwezigheid van een colonmaligniteit of een colitis. Het wordt slechts zelden als enige contactreden genoemd. Meestal is er sprake van een combinatie van klachten..1.6 Incontinentie voor feces De echte prevalentie van incontinentie voor feces is niet bekend, omdat veel mensen deze klacht uit schaamte waarschijnlijk niet zullen melden. In het Transitieproject wordt incontinentia alvi 1, maal per 1000 patiënten als contactreden opgegeven. Incontinentie voor feces komt in gradaties voor. Soms is er alleen sprake van soiling, dan komt er een beetje ontlasting mee met een wind. Tijdelijke incontinentie voor feces kan optreden in het kader van heftige diarree of bij ernstige obstipatie met paradoxale diarree (bijvoorbeeld bij kinderen). Incontinentie kan ook het gevolg zijn van een chirurgische ingreep in het anale gebied (beschadiging van de anale sfincter), van een tumor die heel laag in het rectum zit of van een fistel bij de ziekte Crohn. In een aantal gevallen wordt er echter geen specifieke oorzaak gevonden..1.7 Anaal bloedverlies Bloedverlies per anum vormt lang niet altijd een reden om een huisarts te consulteren. De incidentie wordt geschat op 0 per 100 volwassenen per jaar. Slechts 6 op de 1000 patiënten per
0 Hoofdstuk Onderbuikklachten jaar melden deze klacht echter bij hun huisarts. De meeste mensen schrijven hun klachten toe aan aambeien en behandelen hun klachten met huismiddeltjes. In de meeste gevallen gaat het dan om een beetje bloed op de ontlasting of aan het wcpapier. Ze melden de klachten alleen aan hun huisarts als deze lang aanhouden of met ander ongemak zoals pijn gepaard gaan. Aambeien en fissuren van het anale slijmvlies zijn de meest voorkomende oorzaken van anaal bloedverlies in de huisartsenpraktijk. De voorspellende waarde van anaal bloedverlies bij patiënten in de huisartsenpraktijk voor de aanwezigheid van een maligniteit ligt rond de -3%. Per acuut optredend heftig bloedverlies per anum is reden voor een spoedconsult of -visite. Een bloeding uit een grote poliep, een divertikel of een tumor zijn mogelijke oorzaken. Bij ouderen die antistolling gebruiken, kan anaal bloedverlies optreden als gevolg van een doorgeschoten antistolling..1.8 Melaena Melaena is zwarte, teerachtige, wat kleverige ontlasting die ontstaat door bloedbijmenging in de feces. Melaena duidt op een bloeding in een wat hoger gelegen deel van de tractus digestivus, meestal proximaal van het colon. De kleur van de ontlasting is afhankelijk van kleurpigmenten in de (afbraakstoffen van de) voeding, echt zwarte ontlasting is echter niet fysiologisch. Zwarte ontlasting kan ook veroorzaakt worden door de inname van ijzerpreparaten, van bismut en Norit; in dat geval is de ontlasting niet kleverig en heeft ook geen typische zoete geur. Melaena komt niet zo vaak voor (incidentie 1, per 1000 patiënten), maar is wel potentieel bedreigend en vormt dus altijd reden voor nader onderzoek. Mogelijke oorzaken zijn ulcera in het bovenste deel van de tractus digestivus, oesofagusvarices of ulcererende oesofagitis, een tumor in de slokdarm of maag.
.3 Conclusie 1. Alarmsymptomen en acute buikklachten Bij acute buikklachten is er sprake van heftige, sinds kort aanwezige klachten. In de meeste gevallen is er sprake van een aandoening met een onschuldig, selflimiting karakter, bijvoorbeeld een gastro-enteritis. Ook hier dient de huisarts de betrekkelijk kleine groep patiënten te identificeren die direct verwezen moet worden, omdat hij of zij een aandoening vermoedt waarbij meteen ingegrepen dient te worden om complicaties die mogelijk fataal kunnen aflopen, te voorkomen (peritonitis na niet-herkende appendicitis) (zie 7 H. 7)..3 Conclusie Kortom, actief uitvragen van alarmsymptomen bij zowel acute als al langer bestaande buikklachten kan de huisarts op het spoor zetten van een paar weliswaar niet vaak voorkomende, maar wel ernstige aandoeningen. De extra investering in tijd door het inlassen van enkele anamnestische vragen is gering, terwijl de gezondheidswinst voor de patiënt aanzienlijk kan zijn. Dit vergt een continue alertheid, want een huisarts met een normpraktijk (circa 500 patiënten) ziet minstens tweemaal per week een patiënt met buikklachten, en slechts een paar keer per jaar een patiënt met een maligniteit van de tractus digestivus of met een appendicitis of andere acute aandoening die in de buik gelokaliseerd is.
http://www.springer.com/978-90-313-509-6