Ontwikkeling van ketensamenwerking voor kinderen met (risico op) overgewicht en obesitas

Ontwikkeling van ketensamenwerking voor kinderen met (risico op) overgewicht en obesitas Uitkomsten van een Klein maar Fijn onderzoek van de academische werkplaats CEPHIR Datum: augustus 2013 Auteur: Amy van Grieken Instituut: Erasmus MC

2

Voorwoord Het rapport dat voor u ligt Ontwikkeling van ketensamenwerking voor kinderen met (risico op) overgewicht en obesitas is gebaseerd op een kort onderzoek in de Nederlandse en internationale literatuur rondom het opzetten, implementeren en monitoren van ketensamenwerking voor kinderen met overgewicht en obesitas. Het rapport is tot stand gekomen mede dankzij Sanne de Loor, projectleider van de verbinding van preventie en zorg in Rotterdam, en Fré Kreuger van de GGD Rotterdam Rijnmond, die ik dan ook hartelijk wil bedanken voor hun tijd en inzet. 3

4

Inhoudsopgave Voorwoord 3 Samenvatting 7 Belangrijke begrippen 11 1. Inleiding en vraagstelling 1.1 Aanleiding 13 1.2 Onderzoeksvragen 14 1.3 Doelstelling CEPHIR en Klein maar Fijn 15 2. Methoden 2.1 Literatuuronderzoek + best practices 18 3. Resultaten 3.1 Overgewicht en obesitas bij kinderen 3.2 Het Chronic Care Model 3.3 Richtlijnen en standaarden 3.4 Implementatie Indicatoren 3.5 Context analyse 19 22 25 29 37 4. Conclusie 4.1 Conclusies 41 4.2 Kanttekeningen 42 4.3 Aanbevelingen 42 4.4 Adviezen 43 Referenties 45 Bijlagen 47 5

6

Samenvatting Achtergrond en onderzoeksvragen De GGD Rotterdam Rijnmond heeft met de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC een samenwerkingsverband, CEPHIR, genoemd. De doelstelling van CEPHIR is om door wisselwerking tussen beleid, praktijk en onderzoek de publieke gezondheidszorg te verbeteren. Eén van de projecten van CEPHIR betreft kortdurend onderzoek, Klein maar Fijn genoemd. Bij Klein maar Fijn kunnen gemeentes actuele vragen inbrengen om hun beleid met kortdurend onderzoek te versterken. Overgewicht en obesitas bij kinderen is een complex probleem en vraagt om interventies op verschillende niveaus en in verschillende settings. Rotterdam is een van de 17 Nederlandse Jongeren op Gezond Gewicht (JOGG) steden. In een JOGG stad zet iedereen zich in om gezond eten en bewegen voor jongeren gemakkelijk en aantrekkelijk te maken. In Rotterdam zijn er twee deelgemeenten aangewezen waarin de vijfde pijler van JOGG, het verbinden van preventie en zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas, centraal staat. Naast het versterken en aanvullen van het preventieve aanbod aan interventies wordt er ingezet op het creëren van een keten rondom de zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas. Ketensamenwerking draagt bij aan verbetering van de kwaliteit van de zorg. Dit rapport beschrijft de resultaten van een onderzoek naar handvaten voor het opbouwen, ontwikkelen en implementeren van ketensamenwerking voor kinderen met overgewicht en obesitas. Vervolgens is er als onderdeel van het opbouwen van ketensamenwerking een korte inventarisatie van bronnen waarmee mogelijk het interventie aanbod in Rotterdam in kaart kan worden gebracht, gemaakt. Resultaten Met behulp van literatuur onderzoek en het navragen van ervaringen uit andere steden zijn de onderzoeksvragen beantwoord. Ketensamenwerking kan bijdragen aan alle vormen van preventie van overgewicht; van universele preventie tot zorg gerelateerde preventie. Een van de principes van ketensamenwerking is stepped care: de zorg die wordt geboden aan een kind is niet zwaarder dan noodzakelijk. Onderzoeksvraag 1 en 2 betroffen indicatoren waarmee ketensamenwerking kan worden ontwikkeld, geïmplementeerd en geëvalueerd. Het Chronic Care Model biedt daarbij randvoorwaarden voor kwalitatief goede ketenzorg. Uitgangspunten van dit model zijn dat zorgverleners opgestelde richtlijnen volgen, zorgverleners gecoördineerde zorg leveren, zorgverleners actieve follow up aan patiënten verlenen en de patiënten worden ondersteund in het managen van hun eigen gezondheid. Het Chronic Care model beschrijft zes elementen om dit te realiseren: het gezondheidszorgsysteem, de zorgverlening, besluitondersteuning, klinische informatie systemen, zelfmanagement ondersteuning, de community. Deze elementen en de daarbij horende indicatoren kunnen worden gezien als randvoorwaarden voor ketensamenwerking. Een van de uitgangspunten van het Chronic Care model is het gebruik van opgestelde richtlijnen. Bij het ontwikkelen en implementeren van ketensamenwerking voor kinderen met (risico op) overgewicht en obesitas is het belangrijk bestaande richtlijnen en standaarden rondom de zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas mee te nemen. Deze richtlijnen zijn evidence based en beschrijven de best mogelijke zorg op basis van de 7

huidige kennis. In de richtlijnen staan taken en verantwoordelijkheden van zorgverleners beschreven. Om samenwerking en draagvlak te creëren wordt aangeraden de richtlijnen met een stedelijke werkgroep te bediscussiëren en te komen tot een stedelijk inhoudelijk kader. Bij voorkeur consulteren en informeren in dit stadium de stedelijke vertegenwoordigers van de professionals in de 0 de, 1 e en 2 e lijn al hun achterban om draagvlak te creëren. Dit stedelijk inhoudelijk kader dient als uitgangspunt om op lokaal niveau (in de wijk) tot concrete werkafspraken tussen de diverse zorgprofessionals te komen. Met behulp van de randvoorwaarden uit het Chronic Care model en de inhoudelijk richtlijnen kunnen samen met alle partijen indicatoren worden ontwikkeld en gekozen. Een voorbeeld van een indicator is een afspraak tussen huisarts en jeugdarts over wie de centrale zorgverlener is als een kind met overgewicht wordt gesignaleerd. Dit soort indicatoren kunnen worden gebruikt voor de implementatie van ketensamenwerking. Een indicator kan worden uitgewerkt tot een meetbaar element van zorgverlening. Indicatoren kunnen dan ook worden gebruikt voor het monitoren en evalueren van de voortgang. Bij het ontwikkelen van de indicatoren is het belangrijk er op te letten dat deze worden gedragen door alle zorgverleners en bruikbaar zijn in de praktijk. Om de zorgverleners te motiveren tot registratie van de indicatoren is het ook van belang dat er voor hun een voordeel aan registratie zit (bijvoorbeeld inzicht in praktijkpopulatie). In dit rapport wordt een palet aan implementatie indicatoren gepresenteerd die kunnen dienen als input voor lokale implementatie indicatoren. De derde onderzoeksvraag richtte zich op een inventarisatie van het aanbod van interventies voor kinderen met overgewicht in twee deelgemeenten in Rotterdam. Dit kan worden gedaan met een contextanalyse; een analyse van het huidige zorgproces maar ook het huidige zorgaanbod in de wijk. Een contextanalyse kan inzicht bieden in kansen en belemmeringen om ketensamenwerking te implementeren. In Rotterdam is een poging gedaan tot het inventariseren van mogelijk bronnen waarmee het aanbod in kaart kan worden gebracht. De gevonden bronnen dienen als input voor een inventarisatiekader dat in andere wijken kan worden gebruikt. Bronnen die zijn gevonden waren met name de partijen die zich bezig houden met overgewicht(preventie). Momenteel bleken er volop ontwikkelingen rondom het samenstellen van een database waarin alle beschikbare interventies moeten komen te staan in Rotterdam. Het was niet haalbaar om op deelgemeente niveau een werkelijke inventarisatie van aanbod aan interventies uit te voeren. En uit de beknopte inventarisatie kunnen dan ook geen conclusies worden getrokken wat betreft het beschikbare interventie aanbod in de twee deelgemeenten. Conclusie Het ontwikkelen van ketensamenwerking is een proces dat zich op lokaal niveau afspeelt. Reeds bestaande middelen, zoals richtlijnen en modellen, moeten daarbij worden gebruikt en vertaald naar de lokale situatie. Het is essentieel om alle partijen in de wijk te betrekken bij de ontwikkelingen. Hiermee wordt draagvlak gecreëerd en leren de verschillende professionals over elkaars kennis, kunde en vakgebied. Door de discussie tussen de betrokken partijen te laten plaatsvinden kan een gezamenlijke visie worden ontwikkeld. Deze discussies brengen ook de belemmeringen en kansen voor ketensamenwerking naar boven. 8

Om partijen betrokken te houden en verbeteringen te kunnen doorvoeren is monitoren en evalueren van belang. Houdt hierbij rekening met de interesses van alle partijen en sluit hierop aan om te motiveren en enthousiasmeren. Stel samen met alle partijen een set aan indicatoren vast die voldoet aan de wensen en zorg dat het registreren van deze indicatoren past binnen de werkzaamheden. 9

10

Belangrijke begrippen Ketensamenwerking Ketensamenwerking is het samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het patiënt proces centraal staat en waarbij zoveel mogelijk aansluiting wordt gezocht met diens omgeving. Er wordt een sluitende keten gevormd van diagnostiek, behandeling en begeleiding, maar ook van preventie, vroeg opsporen en zelfmanagement. In de zorgketen bestaan gradaties van eenvoudige tot complexe zorg. (http://www.handreikingketensamenwerking.nl/index.php?menu=191) Definitie van een zorgstandaard Een zorgstandaard geeft vanuit het patiënten perspectief een op actuele en zo mogelijk wetenschappelijk onderbouwde inzichten gebaseerde functionele beschrijving van multidisciplinair georganiseerde individuele preventie, zorg en ondersteuning bij zelfmanagement voor een bepaalde chronische ziekte gedurende het complete zorgcontinuüm, alsmede een beschrijving van de organisatie van de betreffende preventie en zorg en de relevante prestatie indicatoren. (http://www.zorgstandaarden.nl/topmenu/begrippenlijst/?no_cache=1&tx_vizsbegrippen_pi1%5bbegrip%5d=zorgstandaard) Implementatie: Implementatie is een procesmatige en/of planmatige invoering van een vernieuwing of een verandering. Implementatie in enge zin heeft een beperkt doel, namelijk dat het vernieuwingsproces wordt uitgevoerd zoals bedoeld. Implementatie in brede zin heeft een breder doel: dat de verandering is geïntegreerd in het beroepsmatig handelen, in het functioneren van de organisatie of in de structuur van de sector. (http://www.nji.nl/ecache/def/1/19/240.html) Indicatoren Indicatoren zijn meetbare elementen van de zorgverlening die een aanwijzing geven over de mate van kwaliteit van de geleverde zorg. Een indicator heeft een signaalfunctie: het is geen directe maat voor kwaliteit maar wijst op een bepaald aspect van presteren en kan aanleiding zijn tot nader onderzoek. Een bruikbare indeling van indicatoren is die in structuur, proces en uitkomstindicatoren. Structuurindicatoren geven informatie over de (organisatorische) randvoorwaarden waarbinnen zorg wordt geleverd. Een voorbeeld van een structuurindicator is het Percentage diabetesteams met een podotherapeut of aanwezigheid van een stroke unit. Procesindicatoren geven informatie over de handelingen die binnen een zorgproces worden uitgevoerd om kwaliteit te leveren. Het kenmerk van procesindicatoren is dat ze direct beïnvloedbaar zijn: ze meten hoe (vaak) iets is gedaan. Een voorbeeld van een procesindicator is het percentage patiënten met diabetes dat jaarlijks een oogheelkundig onderzoek krijgt. Uitkomstindicatoren geven informatie over de uitkomsten van zorgprocessen gemeten op patiëntniveau. Uitkomstindicatoren zijn van vele factoren afhankelijk en daardoor vaak moeilijk te herleiden tot directe patiëntenzorg. Een voorbeeld van een uitkomstindicator is Het percentage patiënten met ernstige pijn 36 uur na een electieve ingreep. (http://www.cbo.nl/downloads/1841/cbo%20handleiding%20indicatoren%2017juli2013.pdf). 11

12

1. Inleiding en vraagstelling 1.1 Aanleiding Rotterdam is een van de 17 Nederlandse Jongeren op Gezond Gewicht (JOGG) steden. In een JOGG stad zet iedereen zich in om gezond eten en bewegen voor jongeren gemakkelijk en aantrekkelijk te maken[1]. Om dit te bereiken wordt er ingezet op vijf pijlers: politiekbestuurlijk draagvlak, publiek private samenwerking, sociale marketing, wetenschappelijke begeleiding en evaluatie en verbinding van preventie en zorg. In Rotterdam zijn er twee deelgemeenten (Delfshaven en IJsselmonde) aangewezen waarin de vijfde pijler van JOGG, het verbinden van preventie en zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas, centraal staat[2]. Deze twee deelgemeenten zijn koploper als het gaat om het implementeren en evalueren van activiteiten die voortvloeien uit JOGG. In deze deelgemeenten woont een aanzienlijk percentage mensen van allochtone afkomst en met een lagere sociaal economische status. Middels het JOGG initiatief wordt zowel preventief (bijvoorbeeld het betrekken van scholen met de Lekker Fit! interventie) als curatief (bijvoorbeeld het behandelprogramma voor obese kinderen De Dikke vrienden Club [3]) ingezet op zorg voor kinderen met (risico op) overgewicht en obesitas. Momenteel is de zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas gefragmenteerd en is er onvoldoende afstemming tussen zorgprofessionals onderling. Hierdoor worden gezondheidsrisico s te laat gesignaleerd en is de aanpak van jongeren met (dreigend) overgewicht niet optimaal. Het gebrek aan regie en continuïteit in de zorg heeft ook tot gevolg dat kinderen en ouders veel onduidelijkheid ervaren tijdens het zorgproces. In de sluitende zorgketen voor kinderen met overgewicht en obesitas zijn vroege signalering, diagnose en verwijzing, behandeling, evaluatie en nazorg gericht op blijvende gedragsverandering. Daarbij is samenwerking tussen gemeente, zorgverleners en betrokkenen gerealiseerd. De patiënt, het kind, staat in deze zorgketen centraal. Ketensamenwerking draagt bij aan verbetering van de kwaliteit van de zorg[4, 5]. In drie wijken van de twee deelgemeenten (Groot IJsselmonde, Beverwaard en het Nieuwe Westen) worden alle partners die te maken hebben met dan wel preventie, signalering en zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas betrokken bij de vijfde pijler van JOGG. Naast het versterken en aanvullen van het preventieve aanbod aan interventies wordt er ingezet op het creëren van een keten rondom de zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas. De Centra voor Jeugd en Gezin (CJG) in de wijken kunnen een schakelplatform bieden tussen preventie en zorg. Zij hebben samen met de huisarts een belangrijke rol in het signaleren van overgewicht bij kinderen en het doorgeleiden naar andere zorgprofessionals in de wijk. Daarbij kan ook worden ingezet op effectieve interventies binnen de wijk. De verbinding tussen preventie en zorg voor kinderen met overgewicht moet per wijk worden opgezet en vormgegeven. Rekening houdend met belangrijke verschillen in samenstelling van de bewoners en de zorgverleners in de wijk (bijvoorbeeld andere cultuur, werkwijze en kennis) moet de verbinding worden aangejaagd. Hiervoor heeft de gemeente Rotterdam op stedelijk niveau een projectleider aangetrokken. Op stedelijk niveau zal deze, 13

in overleg met de partners, de randvoorwaarden en inhoudelijke kaders vaststellen en tot een implementatieplan in de wijken te komen. De vraag hoe de verbinding tussen preventie en zorg te maken speelt ook in andere steden, zoals bijvoorbeeld in Utrecht en Amsterdam. Bij het opzetten van de ketensamenwerking in Rotterdam wil men graag de ervaringen uit deze andere steden meenemen. De interesse gaat uit naar methoden van implementeren en monitoren van de verbinding van preventie en zorg. Voor Rotterdam zal er tijdens de implementatie van het plan rekening moeten worden gehouden met de ontwikkelingen rondom de inrichting van zorg en welzijn. Deze is in Rotterdam is op dit moment erg in beweging. Volgens het toekomstig model wil men gaan werken in wijkteams waarbij het CJG een belangrijke rol als frontoffice krijgt. De precieze werkwijze rondom dit wijkmodel is nog niet uitgekristalliseerd. De verbinding tussen preventie en zorg voor het terugdringen van overgewicht van kinderen en jongeren zal er wel aansluiting bij moeten vinden. Het doel van dit Klein maar fijn onderzoek is handvaten bieden voor een plan van aanpak voor het ontwikkelen en implementeren van ketensamenwerking en monitoring en evaluatie van de verbinding van preventie en zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas. 1.2 Onderzoeksvragen Hoe kan men, op basis van theorie, op basis van ervaringen elders en met meenemen van recente ontwikkelingen rond zorg en welzijn in Rotterdamse wijken, de ketensamenwerking tussen zorgprofessionals ten behoeve van adequate signalering en zorg voor kinderen met (dreigend) overgewicht in de wijken Groot IJsselmonde, Beverwaard en het Nieuwe Westen op een succesvolle en duurzame manier inrichten? Deze onderzoeksvraag kan worden opgesplitst in drie deelvragen 1. Op welke indicatoren kan men aangrijpen en welke instrumenten kan men inzetten voor het vormgeven van succesvolle en duurzame ketensamenwerking tussen zorg professionals in de wijk ten behoeve van adequate signalering en zorg voor kinderen met (dreigend) overgewicht? 2. Op welke indicatoren kan men aangrijpen en welke instrumenten kan men inzetten om het proces van het opbouwen van de ketensamenwerking tussen zorg professionals in de wijk ten behoeve van adequate signalering en zorg voor kinderen met (dreigend) overgewicht goed te laten verlopen en zo nodig bij te sturen? 3. Sluit het aanbod van interventies ten aanzien van kinderen en jongeren met overgewicht in de deelgemeenten Delfshaven en IJsselmonde aan bij de gesignaleerde problematiek in deze wijken? Waar zitten de hiaten? En hoe kan het aanbod van interventies in de structuur voor ketensamenwerking worden geïntegreerd? Bij de beantwoording van de onderzoeksvragen worden ontwikkelingen in Rotterdam rondom inrichting en werkwijze van wijkteams en wijknetwerken meegenomen. Deze ontwikkelingen vloeien voort uit het Nieuw Rotterdams Jeugdbeleid (Transitie Jeugdzorg). 14

De Centra voor Jeugd en Gezin vervullen in de wijken een platform functie en zullen bij het ontwikkelen van wijknetwerken een belangrijke rol vervullen. Dit sluit aan bij de ontwikkelingen die gaande zijn wat betreft ketensamenwerking rondom het thema overgewicht bij kinderen. 1.3 Doelstelling CEPHIR en Klein maar Fijn De betreffende studie is uitgevoerd in het kader van kortdurende onderzoeksprojecten, Klein maar Fijn genoemd. Deze Klein maar Fijn projecten zijn een onderdeel van de academische werkplaats CEPHIR: Centre for Effective Public Health in the larger Rotterdam Area. CEPHIR is een samenwerkingsverband van de GGD Rotterdam Rijnmond en de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC. CEPHIR heeft als doelstelling om samenwerking tussen onderzoek, beleid en praktijk te intensiveren ten einde de kwaliteit en effectiviteit van de publieke gezondheid te verhogen. De missie van CEPHIR is om gezondheidsachterstanden in de regio Rijnmond terug te dringen. Om de samenwerking tussen praktijk, beleid en wetenschap te verbeteren is Klein maar Fijn in het leven geroepen. De Klein maar Fijn onderzoeksprojecten zijn kortlopende projecten waarbij concrete vragen vanuit de praktijk beantwoordt worden in een wetenschappelijk kader. 15

16

2. Methoden De resultaten van het onderzoek worden in het rapport beschreven in vijf paragrafen. In de eerste paragraaf wordt achtergrond informatie over overgewicht bij kinderen gegeven. In daarop volgende vier paragraven wordt in elk een onderdeel van het ontwikkelen, implementeren en monitoren van ketensamenwerking beschreven. Deze onderdelen volgen niet per se een chronologisch proces, er vindt interactie plaats tussen de onderdelen en vaak zal er op lokaal niveau aan meerdere onderdelen tegelijk worden gewerkt. In dit rapport zullen de onderdelen echter wel in aparte paragrafen worden beschreven. Het resultatenhoofdstuk is als volgt opgebouwd: 1. Paragraaf 3.1 beschrijft achtergrond informatie over overgewicht bij kinderen. 2. Paragraaf 3.2 beschrijft het Chronic Care model: dit model is gericht op het verlenen van kwalitatief goede zorg voor chronisch zieken en beschrijft de randvoorwaarden voor ketensamenwerking. 3. Paragraaf 3.3 beschrijft een aantal op wetenschap gebaseerde inhoudelijke richtlijnen voor de zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas. Met name over het diagnostiek deel in deze richtlijnen is consensus. Wat betreft signalering, verwijzing en (na)zorg zijn er vanuit verschillende disciplines richtlijnen beschikbaar, welke op lokaal niveau met betrokken partijen moeten worden afgestemd. 4. Paragraaf 3.4 beschrijft het onderdeel implementatie indicatoren: met deze indicatoren kan ketensamenwerking worden geïmplementeerd. Daarnaast kan op deze indicatoren monitoring van de voortgang plaatsvinden. We beschrijven de randvoorwaarden vanuit het Chronic Care model als indicatoren en vullen deze aan met indicatoren opgesteld door de Landelijke Organisatie Ketenzorg en indicatoren op basis van de richtlijnen en ervaringen uit de andere steden. Afhankelijk van de lokale situatie zal men moeten overeenkomen welke indicatoren worden meegenomen en welke moeten worden ontwikkeld, aangepast of gespecificeerd. De tabel die wordt gepresenteerd in paragraaf 3.4 geeft een keuzepalet van implementatie indicatoren. 5. Paragraaf 3.5 beschrijft op welke wijze een contextanalyse kan worden uitgevoerd. Een contextanalyse richt zich op het analyseren van de huidige situatie van zorg en preventie. Een onderdeel van de contextanalyse is het in kaart brengen van het beschikbare interventieaanbod. We beschrijven op welke manieren een contextanalyse kan worden gedaan en welke mogelijke bronnen er voor een inventarisatie van het interventieaanbod in Rotterdam zouden kunnen worden gebruikt. De inventarisatie van het interventie aanbod in Rotterdam is beknopt uitgevoerd; de gevonden programma s en interventies worden gepresenteerd. In tekstboxen onderaan elke paragraaf zal een korte samenvatting worden gegeven van de besproken resultaten van het onderzoek. Ook wordt een advies aan de praktijk gegeven. In elke paragraaf wordt een onderdeel van ketensamenwerking besproken. De informatie uit alle paragrafen draagt bij aan het beantwoorden van de onderzoeksvragen zoals beschreven in paragraaf 1.2. In hoofdstuk 4 zullen de onderzoeksvragen worden beantwoord. 17

2.1 Literatuuronderzoek + best practices De resultaten beschreven in hoofdstuk 3 zijn gebaseerd op literatuuronderzoek, met name Nederlandse bronnen maar ook aanvullende literatuur uit internationale databases. Ook zijn experts (onderzoekers, projectleiders) uit de koplopergemeenten van JOGG (Rotterdam, Amsterdam, Den Haag, Utrecht, Zwolle, Veghel/den Bosch) benaderd via e mail en/of telefoon om relevante informatie uit te wisselen. Het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) en relevante andere lopende onderzoeken over ketensamenwerking zijn ook benaderd voor meer informatie. In dit rapport wordt in aanvulling op de in de literatuur gevonden informatie, de aanpak van het ontwikkelen van ketensamenwerking in Rotterdams gepresenteerd. 18

3. Resultaten Dit hoofdstuk is opgedeeld in vijf paragrafen. De eerste paragraaf biedt achtergrondinformatie over overgewicht en obesitas bij kinderen. In de tweede paragraaf wordt ingegaan op het Chronic Care model. De derde paragraaf richt zich op de bestaande inhoudelijke richtlijnen rondom signalering, diagnostiek en (na) zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas. In de vierde paragraaf komen implementatie indicatoren aan bod. Tot slot wordt in de vijfde paragraaf de contextanalyse als onderdeel van ketensamenwerking beschreven. 3.1 Overgewicht en obesitas bij kinderen Uit cijfers van de Jeugdmonitor van de GGD Rotterdam Rijnmond uit 2011 blijkt dat van de kinderen tussen de 4 en 12 jaar in Rotterdam Rijnmond 17% matig overgewicht heeft en 6% ernstig overgewicht[6]. Overgewicht kan op jonge leeftijd al leiden tot gezondheidsproblemen zoals slaapproblemen, maar ook ernstigere problemen zoals diabetes type 2[7]. Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat kinderen met overgewicht een grotere kans maken om dit overgewicht tot op latere leeftijd te houden[7, 8]. Op de lange termijn kan dit tot een vergroot risico op onder andere hart en vaatziekten en bepaalde typen kanker leiden[7]. Naast de korte en lange termijn lichamelijke problemen zijn er ook directe psychosociale problemen, zoals pesten en onzekerheid geassocieerd met overgewicht en obesitas, waardoor de kwaliteit van leven van de kinderen achter uit kan gaan[9]. Preventie van overgewicht, vroege signalering en adequate behandeling van overgewicht en obesitas bij kinderen kan bijdragen aan de ontwikkeling van een gezond gewicht en daarbij een betere kwaliteit van leven. Overgewicht en obesitas bij kinderen is een complex probleem waarbij verschillende factoren invloed uitoefenen. Een bekend model dat hierbij genoemd kan worden is het sociaal ecologische model van Bronfenbrenner[10]: het kind bevindt zich in een krachtenveld van verschillende invloeden. Dit zijn zowel de invloeden vanuit de directe omgeving als de indirecte omgeving (zie figuur 1). Het kind is sterk afhankelijk is van zijn directe leefomgeving, welke door de ouders wordt ingevuld. Idealiter richten interventies voor (de preventie van) overgewicht en obesitas zich op meerdere settingen rondom het kind om zodoende een grotere impact te bewerkstelligen. 19

Figuur 1. Sociaal ecologisch model van Bronfenbrenner[10] Er kan op verschillende niveaus worden gewerkt aan het voorkomen en behandelen van overgewicht en obesitas bij kinderen. Al deze vormen van zorg zijn in te delen op een schaal van preventie. De meest algemeen bekende indeling, ook gebruikt door het RIVM, onderscheid vier niveaus van preventie[11]. Ten eerste universele preventie gericht op de algemene bevolking die niet gekenmerkt wordt door het bestaan van een verhoogd risico op ziekte. Universele preventie heeft tot doel de kans op het ontstaan van ziekte of risicofactoren te verminderen. Als tweede selectieve preventie, richt zich (ongevraagd) op (hoog) risicogroepen in de bevolking. Selectieve preventie heeft tot doel de gezondheid van specifieke risicogroepen te bevorderen door het uitvoeren van specifieke lokale, regionale of landelijke preventieprogramma's. Het opsporen en toeleiden naar de zorg is onderdeel van een dergelijk programma. Als derde geïndiceerde preventie, richt zich op individuen die veelal nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel risicofactoren of symptomen. Geïndiceerde preventie heeft tot doel het ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade te voorkomen door een interventie/behandeling. En als vierde zorg gerelateerde preventie, is gericht op individuen met een ziekte of meerdere gezondheidsproblemen. Deze preventie heeft tot doel het individu te ondersteunen bij zelfredzaamheid, ziektelast te reduceren en 'erger' te voorkomen. Ketensamenwerking omvat alle niveaus van preventie. Met het ontwikkelen van ketensamenwerking wordt er gewerkt volgens het principe van stepped care, de behandeling die wordt gegeven is niet zwaarder dan noodzakelijk. Dit principe is tot nu toe veelal toegepast in de geestelijke gezondheidszorg bij angst en depressiestoornissen (zie bijvoorbeeld www.steppedcare.nl) maar is een principe dat ook van toepassing is in het behandelen van chronisch zieken[12]. In het geval van ketensamenwerking voor kinderen met (risico op) overgewicht en obesitas vinden preventieve activiteiten plaats, is er tijdige signalering van overgewicht of obesitas met passend vervolgaanbod en is er een traject van 20

nazorg. Zodra er meer zorg nodig is, is het streven deze periode zo kort mogelijk te houden. Bovenal is de ketensamenwerking wijkgericht en worden de kinderen zoveel mogelijk in lokale wijk programma s behandeld. Overgewicht en obesitas bij kinderen is een complex probleem, de aanpak vraagt om interventies in meerdere verschillende settingen. Ketensamenwerking omvat alle vormen van preventie, van universele preventie tot zorg gerelateerde preventie, op lokaal niveau. Daarbij bij gewerkt volgens het principe van stepped care: de behandeling van overgewicht of obesitas is niet zwaarder dan noodzakelijk. 21

3.2 Het Chronic Care Model Er zijn verschillende algemene theoretische modellen opgesteld die aangeven welke elementen er aanwezig moeten zijn om kwalitatief goede zorg te leveren. Deze modellen zijn ook ontwikkeld voor de zorg rondom chronisch zieken. In deze modellen zijn zowel eigenschappen van de zorgverlener, door de zorgverlener uitgevoerde processen en patiënt verantwoordelijkheden gerepresenteerd. Het bekendste model is wellicht het Chronic Care Model [13] (Figuur 2). Het doel van het Chronic Care model is het verbeteren van de zorg waardoor patiënten meer tevreden zijn en de kosten van de zorg omlaag gaan. De vier uitgangspunten van het model zijn: zorgverleners volgen opgestelde richtlijnen, zorgverleners leveren gecoördineerde zorg, zorgverleners verlenen actieve follow up van patiënten en de patiënten worden ondersteund in het managen van hun eigen gezondheid. Figuur 2. Het Chronic Care Model [13] (www.improvingchroniccare.org) In het model worden een aantal essentiële elementen van de zorg rondom chronisch zieken geïdentificeerd; de lokale community, het gezondheidszorgsysteem, zelfmanagement ondersteuning voor de patiënt, duidelijkheid over wie welke zorg verleent, besluitvorming ondersteuning en klinische informatie systemen (tabel 1) [13]. Het gezondheidszorgsysteem moet zich volgens het model richten op het creëren van een cultuur, een organisatie en mechanismes die veilige en hoge kwaliteit van de zorg bevorderen. De zorgverlening verzekerd daarbij de levering van effectieve, efficiënte klinische zorg en patiënt zelfmanagement ondersteuning. De zorg die verleend wordt volgt beschikbaar wetenschappelijk bewijs over de effectiviteit en kwaliteit van de zorg en de voorkeuren van de patiënt. 22

Tabel 1. Het Chronic Care model: model elementen[13] Element Indicatoren Het gezondheidszorgsysteem Zichtbare ondersteuning in alle lagen van de organisatie Het bevorderen van verbetering strategieën Het aanmoedigen van op een open en systematische manier afhandelen van fouten en kwaliteitsproblemen Het bieden van incentives op basis van kwaliteit van de zorg Het overeenkomen van standaarden welke zorg coördinatie over en binnen organisaties faciliteren Zorgverlening Definieer rollen en verdeel taken onder de teamgenoten Gebruik geplande interacties om evidence based care te ondersteunen Biedt klinische case management services voor complexe problematiek bij patiënten Zorg voor reguliere follow up door het zorgteam Verleen zorg die patiënten begrijpen en die aansluit op hun culturele achtergrond Besluitondersteuning Integreer evidence based richtlijnen in dagelijkse praktijk Deel evidence based richtlijnen en informatie met patiënten om deelname aan te moedigen Gebruik bewezen educatie modellen Integreer specialistische zorg en primaire zorg (m.n. bij complexere gevallen) Klinische informatie systemen Zorg voor tijdige herinneringen aan patiënten en zorgverleners Identificeer relevante subpopulaties voor pro actieve zorg Faciliteer individuele zorgpaden voor patiënten Deel informatie met patiënten en zorgverleners om zorg te coördineren Monitor prestaties van het team en het zorg systeem Zelf management ondersteuning Benadruk de centrale rol van de patiënt in het managen van hun eigen gezondheid Gebruik effectieve zelf management ondersteuning strategieën inclusief assessment, doelstellingen, actie planning, probleem oplossen en followup. Organiseer interne en gemeentelijke bronnen om doorgaande zelfondersteuning aan patiënten te bieden De community Moedig patiënten aan om deel te nemen in effectieve community programma s Vorm partnerschappen met community organisaties om interventies die bestaande hiaten vullen te steunen en te ontwikkelen Advocate voor beleid om zorg te verbeteren De patiënt en populatie data die wordt verzameld gedurende het zorgproces wordt zo georganiseerd dat deze efficiënte en effectieve zorg faciliteert. Patiënten worden geempowered en voorbereid om zelf hun gezondheid en zorg voor hun gezondheid te managen. Dit laatste wordt ook ondersteund door de community ; deze wordt gemobiliseerd om de behoeften van de patiënten tegemoet te komen[13]. Door interactie tussen de elementen ontstaat uiteindelijk de beste zorg voor de patiënt. Een meer gedetailleerde uitwerking van deze elementen biedt een aantal op theorie gebaseerde indicatoren voor het ontwikkelen en implementeren van ketensamenwerking (tabel 1) [13]. De elementen en onderliggende indicatoren van het Chronic Care model kunnen worden gezien als randvoorwaarden voor het ontwikkelen van ketensamenwerking. 23

Het Chronic Care model beschrijft zes elementen (randvoorwaarden) van kwalitatief goede zorg: het gezondheidszorgsysteem, de zorgverlening, besluitondersteuning, klinische informatie systemen, zelfmanagement ondersteuning, de community. De projectleider ketensamenwerking kan de elementen uit het model gebruiken om relevante partijen voor ketensamenwerking te identificeren en zich te oriënteren op de randvoorwaarden om ketensamenwerking te realiseren. Relevante partijen kunnen door de projectleider worden benaderd om deel te nemen in een werkgroep. Deze werkgroep kan gedurende een aantal bijeenkomsten een gezamenlijke visie op ketensamenwerking ontwikkelen en er zal daarbij (indirect) over de elementen en indicatoren uit tabel 1 worden gediscussieerd. Uiteindelijk ontstaat door deze discussies inzicht in de huidige zorg situatie, de zorgprocessen, kennis bij de verschillende partijen en de elementen zoals beschreven in het model, waardoor de randvoorwaarden voor ketensamenwerking kunnen worden vastgesteld. In Rotterdam is er een stedelijke projectleider die een stedelijke werkgroep met (zorg)professionals (0 de, 1 e en 2 e lijn) heeft samengesteld. Deze stedelijke werkgroep heeft de opdracht om een stedelijk inhoudelijk en rand voorwaardelijk kader en een implementatieplan te ontwikkelen. In de eerste bijeenkomsten met de stedelijk werkgroep om de kaders vast te stellen zijn verschillende onderdelen van het model tijdens discussies voorbijgekomen. De kaders en het implementatieplan zijn het uitgangspunt voor het maken van concrete samenwerkingsafspraken tussen zorgprofessionals op wijkniveau. Idealiter participeren in een dergelijke werkgroep de stedelijke vertegenwoordigers van de zorgdiscipline. Echter, in Rotterdam is de deelname gebaseerd op vrijwillige basis; de vrijwilligers geven wel aan dat zij continu hun achterban informeren en consulteren. Informeren en consulteren is nodig om op wijkniveau draagvlak te creëren. 24

3.3 Richtlijnen en standaarden Één van de elementen in het Chronic Care model is besluitondersteuning en hierbij wordt geadviseerd om evidence based richtlijnen te gebruiken. Evidence based richtlijnen zijn, zoals de naam al aangeeft, gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. De richtlijn beschrijft methoden van diagnostiek en behandeling welke voor de specifieke doelgroep de beste zorg bieden met het beste resultaat. Voor kinderen met obesitas en overgewicht zijn er in Nederland een aantal richtlijnen beschikbaar. Een overzicht met de verwijzingen naar de websites met huidige richtlijnen is te vinden in bijlage 1. Richtlijnen bevatten methoden voor signalering, de daarbij horende diagnostiek en de daarop volgende (na)zorg. Diagnostiek richt zich bij kinderen met (risico op) overgewicht en obesitas op het vaststellen van de Body Mass Index en het evalueren van mogelijke gezondheidsrisico s. Rondom deze diagnostiek is redelijkerwijs consensus wanneer de verschillende richtlijnen worden vergeleken. In figuur 3 staat de diagnostiek zoals weergegeven in de JGZ richtlijn overgewicht gepresenteerd. Figuur 3. Signalering en verwijzing volgens de JGZ richtlijn Overgewicht (kinderen 2 19 jaar). Zowel voor BMI als voor bloeddruk zitten in de richtlijn bijlagen met de afkapwaarden. 25

Wat betreft de zorg die na diagnose moet plaatsvinden, zijn er vanuit iedere (zorg)discipline bepaalde verantwoordelijkheden en taken. Deze taken zouden idealiter worden afgestemd tussen alle betrokkenen. Er zijn discipline specifieke richtlijnen (bijvoorbeeld de standaard obesitas van Nederlands Huisartsen Genootschap) maar ook multidisciplinaire richtlijnen (de zorgstandaard Obesitas van het Partnerschap Overgewicht Nederland). In multidisciplinaire richtlijnen staan de verantwoordelijkheden van alle verschillende zorgverleners beschreven. In de praktijk blijkt echter dat over deze verantwoordelijkheden onduidelijkheid bestaat, er geen concrete afspraken over zijn en/of dat er nog niet naar de afspraken of richtlijnen gehandeld wordt. Ketensamenwerking draait om het afstemmen van verantwoordelijkheden en taken om ervoor te zorgen dat een kind vloeiend door de keten beweegt waarbij de zorg efficiënt is geregeld. Om ketensamenwerking succesvol te maken zal er met alle zorgverleners overeenstemming moeten komen over preventie, signalering en (na)zorg voor kinderen met (risico op) overgewicht en obesitas. Mogelijk kan er een bestaande richtlijn op lokaal niveau worden geïmplementeerd, maar om partijen te betrekken en draagvlak te creëren kan er ook met partijen in discussie worden gegaan om de bestaande richtlijnen te vormen tot een lokale richtlijn waar consensus over bestaat. De richtlijnen die er reeds zijn moeten worden gebruikt als basis en input voor deze lokale richtlijn; de lokale richtlijn voldoet daarmee zo goed mogelijk aan de nationale en wetenschappelijke inzichten. Door zorgverleners met elkaar in gesprek te laten gaan wordt men bekend met elkaars kennis en kunde en kan een lokale richtlijn worden ontwikkeld die grotere kans van slagen heeft in de praktijk. Uit de internationale literatuur blijkt dat het implementeren van een (klinische) richtlijn vaak beter gaat als deze makkelijk te begrijpen is, geen extra maatregelen vraagt en al deels bekend is [21]. Karakteristieken van de patiënt, zoals bijvoorbeeld co morbiditeit maken dat de richtlijnen minder goed worden gevolgd, hier moeten dus heldere afspraken over zijn [21]. In Rotterdam is, in navolging van andere steden, gekozen om met een groep zorgverleners een Rotterdamse richtlijn te maken, weergegeven in een stedelijk stroomschema. De stedelijke werkgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van zorgverleners uit de eerste lijn (huisarts, fysiotherapeut, diëtist, orthopedagoog, de regionale ondersteuningsstructuur Zorgimpuls), tweede lijn (kinderarts) en nulde lijn (CJG), aangevuld met vertegenwoordigers van het sport en beweegaanbod (Rotterdam Sportsupport), de gemeente Rotterdam (beleidsmedewerker LekkerFit!), de patiënten belangen vereniging (Nederlandse Obesitasvereniging en Zorgbelang) en de zorgverzekering (Achmea). Gedurende een aantal bijeenkomsten is gekeken naar de bestaande richtlijnen en op welke manier deze toepasbaar zijn in Rotterdam. Vervolgens is aan de hand van deze richtlijnen een concept stroomschema opgesteld voor Rotterdam. Het stroomschema beschrijft preventie tot nazorg voor kinderen met (risico op) overgewicht of obesitas. Figuur 4 laat het concept van het Rotterdamse stroomschema zien. Het stroomschema zal in een volgende bijeenkomst verder worden geconcretiseerd; onder andere de taken en verantwoordelijkheden van de zorgverleners en inhoudelijke voorwaarden van de interventie programma s. 26

Figuur 4. Concept Rotterdams stroomschema voor signalering, behandeling en nazorg voor kinderen met (risico op) overgewicht en obesitas. 27

Gebruik bestaande evidence based richtlijnen rondom zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas (bijlage 1) als basis en input voor een lokaal gedragen richtlijn. Het uitwerken van een overzichtelijk en helder stroomschema van signalering tot nazorg voor kinderen met (risico op) overgewicht en obesitas kan hierbij behulpzaam zijn (voorbeeld figuur 4). De werkgroep die zich over de randvoorwaarden buigt kan eveneens werken aan het samenstellen van de lokale richtlijn. Tijdens het discussiëren over de randvoorwaarden zullen elementen uit de richtlijn al voorbij komen. Stel een lokale richtlijn samen met alle relevante partijen op; actieve input is wenselijk om draagvlak en betrokkenheid te creëren. Stel samen vast waar de lokale richtlijn aan moet voldoen en wat de gezamenlijke visie is. Aan de hand van de lokale richtlijn moeten taken en verantwoordelijkheden voor alle partijen duidelijk zijn. 28

3.4 Implementatie indicatoren Wat zijn indicatoren? Met het ontwikkelen van een richtlijn komt naar voren wie wat doet, op welke manier, en hoe de zorg voor kinderen met overgewicht en obesitas eruit zal zien. Deze verschillende elementen kunnen worden gezien als indicatoren; op deze elementen moet worden ingezet om de ketensamenwerking te realiseren. De indicatoren kunnen ook worden geregistreerd om de prestaties van het team te monitoren en te evalueren hoe de ketensamenwerking verloopt. Indicatoren kunnen worden gezien als bruikbare en meetbare elementen waaraan de kwaliteit van de zorg kan worden afgelezen. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO [14] definieert indicatoren op drie niveaus: procesindicatoren geven een indicatie over het verloop van het proces van de zorg; structuur indicatoren geven informatie over de organisatorische voorwaarden; uitkomstindicatoren leveren informatie over het beloop van de ziekte en de gezondheidstoestand. Ook kan er onderscheid worden gemaakt naar het niveau van de indicatoren bij ketensamenwerking: 1) binnen ketenpartners, 2) tussen ketenpartners en 3) over de hele keten [5]. Een voorbeeld, binnen ketenpartners is een indicator het percentage kinderen met overgewicht waarvan lengte en gewicht is gemeten; tussen ketenpartners is de indicator de gemiddelde tijd tussen diagnose obesitas van huisarts en aankomst van het kind bij de kinderarts; over de hele zorgketen is de indicator het percentage kinderen waarbij obesitas afneemt. Ontwikkelen van indicatoren. In Nederland is een organisatie opgericht die zich specifiek richt op het ontwikkelen van ketensamenwerking indicatoren: de Landelijke Organisatie voor de Ketenzorg (LOK). Deze organisatie heeft de kritische kwaliteit kenmerken (KKK) ontwikkeld om ketenzorg mee te ontwikkelen, implementeren en monitoren. In Rotterdam is er voor gekozen om op basis van deze KKK van de LOK te discussiëren over indicatoren van implementatie. Het doel is daarbij om op stedelijk niveau vast te stellen welke indicatoren belangrijk zijn, welke men uniform wil meten en welke handvaten er mee kunnen worden gegeven om op lokaal niveau aan de slag te gaan. In Rotterdam heeft men reeds een stedelijke lijst samengesteld van randvoorwaarden en daarbij behorende indicatoren. Hiermee kan daarna in een wijk ketensamenwerking worden vorm gegeven en geïmplementeerd. Op stedelijk niveau is bijvoorbeeld vastgesteld dat er lokaal een wijkteam is dat met ketensamenwerking aan de slag gaat. Verder gespecificeerd is dan wie er minimaal in een dergelijk team moeten zitten: minimaal een CJG, huisarts, sport en beweegaanbod vertegenwoordiger etc. In de toekomst wordt mogelijk een checklist gemaakt waarmee lokale wijkteams aan de slag kunnen gaan. Dit soort indicatororen kunnen helpen bij implementatie. Belangrijk is ook dat deze indicatoren met observatie kunnen worden gemonitord en daarmee inzicht kan worden vergaard over hoe de implementatie op wijkniveau verloopt. 29

De Rotterdamse methode voor het opstellen van implementatie indicatoren wordt ook in de literatuur aanbevolen [15] [16]. Officiële benamingen van methoden zijn de DELPHI methode of de RAND methode [15]. Bij de DELPHI methoden worden eerst op basis van literatuur en experts een grote set indicatoren opgesteld, welke vervolgens met verschillende rondes beoordeeld worden door experts, waarna een kleine set aan indicatoren overblijft. Met de RAND methode wordt wetenschappelijk bewijs en expert input gecombineerd in groepsdiscussies, om zo tot een eind set aan indicatoren te komen[15]. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO heeft een Nederlandstalige handleiding ontwikkeling van indicatoren opgesteld. Deze is gebaseerd op de internationale literatuur en gaat uit van bovenstaande methoden. In de handleiding worden vier fases onderscheiden in het ontwikkelen van indicatoren: ontwikkeling, pilotonderzoek, evaluatie en implementatie[17, 18]. In tabel 2 wordt op basis van informatie uit het Chronic Care model, de evidence based richtlijnen, de KKK van het LOK en de ervaringen uit andere steden een palet aan indicatoren gepresenteerd[19]. 30

Tabel 2. Indicatoren voor ketensamenwerking, gebaseerd op de Kritisch Kwaliteitskenmerken (LOK, 2013) [19] Binnen partners/ individuele Tussen partners/ zorgverleners Over de hele keten/ gehele zorgketen zorgverlener onderling Structuurindicatoren Er wordt geaccrediteerde scholing aangeboden aan Er is beleid t.a.v. zorgverleners die niet werken volgens de afspraken[19] Er is een duidelijke missie en visie [19] Partners hebben dezelfde doelstelling zorgverleners[19] o Percentage patiënten in de praktijk dat een Er is ondersteuning voor zorgverleners in het geval van calamiteiten[19] Praktijken hebben een adequaat zorgteam[19] Er is voldoende capaciteit om de uitvoering en verbeteringen tot stand te brengen[19] o o individueel zorgplan heeft opgesteld gekregen[16] Percentage patiënten bij wie in uw praktijk een centrale zorgverlener is aangewezen[16] Geformaliseerde werkafspraken[16] Het data managementsysteem voldoet aan privacy richtlijnen[19] Partners weten elkaars verwachtingen Concurrentie en/of machtsverschil zijn uitgesproken Het is een win/win situatie voor alle partijen Gezamenlijk zorgprogramma gebaseerd op zorgstandaard [19] Er is beleid t.a.v. het werk maken van zelfredzaamheid[19] Er is beleid om de kwaliteit van de zorg te verbeteren aan de hand van ervaringen[19] Alle organisaties/zorgverleners ontvangen feedback over de structuur, processen en uitkomsten van de zorg[19] Er vindt informatie uitwisseling plaats via.. Kwaliteit van de zorg en zorgprestaties worden besproken[19] Er zijn doelen geformuleerd over de kwaliteit en prestaties Er zijn afspraken over evaluatie momenten Er is beleid om de kwaliteit van de zorg te verbeteren aan de hand van ervaringen[19] Het data managementsysteem voldoet aan privacy richtlijnen[19] Jaarverslagen en jaarplannen zijn beschikbaar inclusief begroting[19] 31

Procesindicatoren Binnen partners/ individuele zorgverlener Tussen partners/ zorgverleners onderling Over de hele keten/ gehele zorgketen Persoonlijke zorgdoelen van de patiënt zijn Er zijn samenwerkingsafspraken met vastgelegd[19] kwaliteitseisen met alle partners[19] Er is een individueel actieplan opgesteld inclusief gezinsaanpak Metingen volgens het stroomschema: % lengte en gewicht gemeten % comorbiditeiten gemeten en geregistreerd Individueel actieplan opgesteld: % overgewicht ter sprake gebracht[16] % in behandeling geweest[16] Er worden trainingen aangeboden om de zorginhoud en samenwerking multidisciplinair te organiseren[19] Er vinden regelmatig projectbijeenkomsten plaats Alle disciplines zijn vertegenwoordigd gedurende de projectbijeenkomsten Er is een stuurgroep met een vaste kern die de organisatie draagt De zorgverleners hebben het beleid te werken aan zelfmanagement van de patiënt[19] Sociale netwerk van de patiënt wordt betrokken (door bv maatschappelijk werk in te schakelen) Er is een adequate klachtenregeling voor patiënten[19] Centrale zorgverlener aangewezen Via laten weten dat centrale zorgverlener is; Actieplan doorgenomen Afspraken over terugkoppeling De patiënt is geïnformeerd over het zorgprogramma en hoe dit wordt uitgevoerd[19] Het is helder voor de patiënt wie het eerste aanspreekpunt is[19] Het gebruik van het data managementsysteem voldoet aan privacy richtlijnen[19] Er zijn verwijs en terugverwijsafspraken tussen de zorgverleners[19] Diagnostiek en verwijzing volgens het stroomschema Communicatie vindt plaats tussen zorgverleners via systeem Afspraken worden nagekomen Er is een centrale zorgverlener Er is vertrouwen tussen de zorgverleners onderling Taakverdeling waarin iedereen zich kan vinden Open communicatie Samenwerking op informatief, consultatief en samenwerkingsniveau Mensen kunnen hun eigen input aan de ketensamenwerking kenmerken 32

Uitkomstindicatoren Binnen partners/ individuele zorgverlener De doelgroep voelt zich geïnformeerd, betrokken en actief bijdragen aan het proces Motivatie van ouders Tevredenheid met behandeling Tevredenheid met zorgproces De zorgverlener voelt zich bekwaam in het werken volgens de richtlijn Vaardigheden Trainingen voldoende Eigen effectiviteit Ondersteuning Enthousiasme Tussen partners/ zorgverleners onderling Meer kinderen ontvangen de juiste zorg % signalering volgens richtlijn % doorverwijzing volgens richtlijn Tijd tussen signalering en behandeling % kinderen dat aankomt bij behandeling % kinderen voltooide behandeling % kinderen zorg in de wijk Er vindt follow up plaats door de centrale zorgverleners. Er vindt terugkoppeling plaats wanneer het kind bij een andere zorgverlener wordt gesignaleerd. Over de hele keten/ gehele zorgketen Patiënten hebben betere gezondheidsuitkomsten Leefstijl/ BMI/ psychosociaal Bijvoorbeeld: % kinderen dat voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen % kinderen dat lid is van een sportvereniging % dat gebruik naar school loopt of fietst % kinderen dat maximaal 2 uur per dag tv kijkt % kinderen dat water drinkt % BMI gelijk gebleven % kinderen met overgewicht en obesitas daalt 3% in vier jaar positieve verandering bij kinderen en hun ouders ten aanzien van bewustzijn van dagelijkse beweging en inname gezonde voeding. een positieve verandering bij kinderen en hun ouders ten aanzien van kennis van over dagelijkse beweging en inname gezonde voeding. % kinderen met hogere kwaliteit van leven % kinderen dat wordt gepest vanwege hun gewicht 33

Kiezen en gebruiken van indicatoren. Het is belangrijk dat de zorgverleners achter de indicatoren staan en het doel van de registratie van de indicatoren duidelijk is. Om zorgverleners te motiveren moeten de indicatoren ook direct informatie aan de zorgverleners kunnen leveren. Het kan zorgverleners bijvoorbeeld inzicht bieden in de eigen patiëntenpopulatie of er kunnen adviezen uitrollen om patiënten beter te begeleiden. Na het opstellen van de implementatie indicatoren is het belangrijk om deze te toetsen op bruikbaarheid. Volgens Campbell et al [15] moeten indicatoren bruikbaar, acceptabel, betrouwbaar, sensitief voor verandering en valide zijn. Het is essentieel dat de achterban ook overeenstemt met de indicatoren die door een selectie van experts zijn gekozen; toetsing middels ratings of vragenlijsten is dan ook gewenst. Een pilot fase waarin de indicatoren worden getoetst wordt aangeraden[15]. Zorgverleners vullen bijvoorbeeld tijdens de pilotfase in hoeveel tijd het kost om de indicatoren te scoren. Na de pilotfase kunnen de meetresultaten worden bediscussieerd en kan er aanpassing plaatsvinden[18]. Vervolgens kan er worden overgegaan tot implementatie en reguliere registratie op de indicatoren. Bij het evalueren van effecten van ketensamenwerking is het zaak goed na te denken over de termijn waarop effecten kunnen worden verwacht op welke indicatoren. Een lagere overgewicht prevalentie zal niet op zeer korte termijn worden bereikt. Om effecten hierop te meten zal een langere follow up moeten plaatsvinden; gedurende deze periode moeten wel de indicatoren worden geregistreerd (lengte, gewicht). In bijlage 3 zijn samenvattingen te vinden van de ervaringen die de andere grote steden hebben gehad met het implementeren van ketensamenwerking rondom overgewicht en obesitas bij kinderen. In tabel 3 zijn een aantal vragen te vinden die kunnen worden gesteld bij het maken van afspraken rondom ketensamenwerking. Beiden kunnen als achtergrond informatie worden gebruikt bij het opstellen van indicatoren. Implementatie indicatoren bieden handvaten voor het implementeren en evalueren van ketensamenwerking. Om indicatoren te ontwikkelen kan gebruik worden gemaakt van bestaande modellen, richtlijnen en voorbeelden; de indicatorenmatrix op de vorige pagina bevat op basis hiervan een keuzepalet voor implementatie indicatoren. Kijk met de werkgroep naar welke indicatoren kunnen worden gebruikt om ketensamenwerking te implementeren en welke kunnen worden gebruikt voor monitoren en evaluatie. Betrek ook de achterban (partijen op lokaal niveau) bij het kiezen van de indicatoren. Het pilot testen van de gekozen indicatoren is belangrijk om te evalueren of ze bruikbaar zijn in de praktijk. Pas indicatoren aan indien nodig. De indicatoren kunnen helpen om de voortgang van de ketensamenwerking te monitoren. Maak met de werkgroep afspraken over indicatoren die uniform moeten worden gemeten door alle partijen. Evalueer wat al geregistreerd wordt en hoe. Sluit hierop aan met nieuwe indicatoren. Spreek af wanneer de resultaten wenselijk zijn, haalbaar zijn en wanneer deze worden besproken. Het bespreken van de resultaten zal moeten leiden tot aanpassingen van inefficiënte onderdelen van de keten. 34