Toelichting stroomschema

Transcriptie

1 Toelichting stroomschema Versie april 2017 Verbinding Preventie en Zorg Een sluitende ketenaanpak voor kinderen boven een gezond gewicht in Weststellingwerf

2 Verbinding Preventie en Zorg In de gemeente Weststellingwerf wordt actief gewerkt aan een goede samenwerking tussen signaleerders en (zorg)aanbieders, om zodoende een sluitende ketenaanpak te ontwikkelen. Een gezond gewicht wordt zo door alle betrokkenen gestimuleerd. Problemen worden op deze manier op tijd gesignaleerd en kunnen over de hele keten eenduidig worden aangepakt. Sinds 2015 is actief geïnvesteerd in de contacten tussen signaleerders en (zorg)aanbieders. Met elkaar is tevens gesproken om te komen tot een sluitende ketenaanpak, waarin niet alleen de doorverwijzing van kinderen met overgewicht belangrijk is maar ook de communicatie onderling. Dit heeft geresulteerd in een handig stroomschema. Deze is te vinden op Meer informatie Nika Schnek JOGG -regisseur E: Deze aanpak T: 0561 is onderdeel van Inhoud Pagina 1 Signalering 3 2. Diagnostiek 5 3. Opstellen actieplan 8 4. Behandeling of ondersteuning Follow-up 12 Bijlage 1: Ketenpartners 15 Bijlage 2: BMI-afkapwaarden jongeren 2-18 jaar 16 Bijlage 3: Contactgegevens 17 Bijlage 4: GLI s 19 Bijlage 5: Signaleren en bespreken van overgewicht 20 Bijlage 6: Stepped-care model 21 Bijlage 7: Financiering 22

3 1. Signalering Signaleren en bespreekbaar maken van overgewicht bij het kind door professionals in de leefomgeving van het kind

4 1. Signalering Betrokken professionals in deze fase: JGZ consultatiebureau (0-4 jaar ) JGZ op school (groep 2, groep 7, klas 2) Huisarts Kinderarts Pedagogisch medewerker KO/PSZ/BSO Vlechtwerker gebiedsteam Weststellingwerf Buurtsportcoach Basisonderwijs (IBer) Middelbaaronderwijs (schoolteam) Eerstelijnsprofessionals Van professionals wordt in deze fase gevraagd: Let op signalen van gewichtstoename of risicofactoren Gebruik bestaande contact momenten als aangrijpingspunt Maak het gewicht bespreekbaar en neem hierbij ouder(s) en kind serieus Motiveer ouders en kind om naar jeugdgezondheidszorg of huisarts te gaan voor verdere begeleiding Zorg voor een warme overdracht naar de volgende ketenpartner Deze aanpak is onderdeel van Mogelijke signaleren van overgewicht Lichamelijke signalen zoals snelle gewichtstoename, vermoeidheid, beperking in motoriek. Signalen voeding bijv. overslaan ontbijt, eten en drinken dat van huis wordt meegenomen. Psychosociale signalen bijv. faalangst, prikkelbaarheid, pesten of gepest worden. Risicofactoren: overgewicht bij ouders, laag sociaaleconomische status of etniciteit. Wanneer bespreekbaar maken van overgewicht met ouders (en kind) Als je denkt dat een kind te zwaar is doordat je signalen herkent maar al helemaal als je voedingsgedrag én psychosociale én lichamelijke signalen herkent. Als de ouder zelf een opmerking maakt. Meer tips over signaleren en bespreken van overgewicht in bijlage 5

5 2. Diagnostiek Vaststellen wat er speelt aan de hand van kenmerken kind, gezin en omgeving.

6 2. Diagnostiek De diagnostiek wordt gedaan door één van de volgende professionals: Jeugdgezondheidszorg (JGZ-richtlijn overgewicht) Huisarts (NHG-Standaard Obesitas) Kinderarts Gewicht Gerelateerd Gezondheidsrisico (GGR) Kijk samen met ouders en kind naar het GGR. Deze bestaat uit: BMI. Zie bijlage 2 voor de BMI-afkapwaarden voor kinderen. Aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren of (een hoog risico op) diabetes mellitus 2. Aanvullend co- en multimorbiditeit. Van professionals wordt in deze fase gevraagd: Vaststellen van GGR. Bespreken van beleving gewicht bij cliënt. Vaststellen van de oorzaken van overgewicht. Vaststellen met wie een actieplan opgesteld gaat worden en wie de centrale zorgverlener is? Deze aanpak is onderdeel van De ernstgraad van het GGR wordt uitgedrukt in vier niveaus Geel: licht verhoogd GGR (geïndiceerde preventie) Oranje: matig verhoogd GGR (zorggerelateerde preventie) Rood: sterk verhoogd GGR (zorggerelateerde preventie) Donkerrood: extreem verhoogd GGR (zorggerelateerde preventie) Bron: Partnerschap Overgewicht Nederland. Addendum voor kinderen bij de CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Amsterdam, maart 2011.

7 2. Diagnostiek De diagnostiek wordt gedaan door één van de volgende professionals: Jeugdgezondheidszorg (JGZ-richtlijn overgewicht) Huisarts (NHG-Standaard Obesitas) Kinderarts Is er sprake van multiproblematiek? Voordat een actieplan opgesteld kan worden is het belangrijk om na te gaan of er sprake is van andere problemen binnen het gezin. Indien dit het geval is motiveer ouders en kind om contact op te nemen met het gebiedsteam, geef eventueel de flyer mee met meer informatie over het gebiedsteam. Klik hier voor de flyer. Een gezin kan bij het gebiedsteam terecht met vragen over: zorg en welzijn, jeugd en gezin, wonen, werk en inkomen. De vlechtwerkers van het gebiedsteam zoeken samen met het gezin een oplossing om zorg en ondersteuning snel, goed en dichtbij huis te organiseren. Het is aan het gebiedsteam om de keuzes van prioriteit te maken. Telefoonnummer gebiedsteam: Rol van de vlechtwerker: Bespreekbaar maken van overgewicht kind bij lopende casuïstiek (indien situatie en relatie zich daartoe leent) Aanpak overgewicht is onderdeel van integraal plan van aanpak gezin door vlechtwerker Deze aanpak is onderdeel van Meer informatie over het gebiedsteam in bijlage 3

8 3. Opstellen actieplan De centrale zorgverlener maakt een plan dat past binnen de context van het gezin

9 3. Opstellen actieplan Het actieplan wordt opgesteld door één van de volgende professionals: Jeugdgezondheidszorg (JGZ-richtlijn overgewicht) Huisarts (NHG-Standaard Obesitas) Kinderarts Centrale zorgverlener gezond gewicht De centrale zorgverlener is het eerste aanspreekpunt voor kind en ouder(s). Is aanspreekpunt voor andere professionals. De centrale zorgverlener maakt afspraken met gezin over informatie uitwisseling met andere professionals (bijv. gebiedsteam). Ziet er op toe dat kind en ouder(s) worden toe geleid naar een bij de draagkracht en de gezinscontext passende interventie. Zorgt dat afspraken over de behandeling op elkaar zijn afgestemd. Zorgt dat afspraken zoals vastgelegd in het actieplan, worden nageleefd. Het actieplan Willen het kind en ouder(s) iets doen aan het gewicht? Indien het kind en ouders nog niet tot actie over wil gaan, maak dan een afspraak voor een evaluatiemoment na een bepaalde tijd (bv. ½ jaar). Gaan het kind en ouder(s) iets doen aan het gewicht? Werk volgens stepped-care model en bepaal ondersteuning of interventie. Besluit met het kind en ouder(s) welke actie zij in gang gaan zetten en met wie. Bepaal een gezamenlijk doel. Deze aanpak is onderdeel van Meer informatie over stepped-care in bijlage 6

10 4. Behandeling Aan de slag met het inzetten en uitvoeren van passende interventies

11 4. Behandeling Van professionals wordt in deze fase gevraagd: Behandeling vindt plaatst volgens het stepped-care model. Indien van toepassing vindt er terugkoppeling plaats naar de professional die gesignaleerd heeft. Er worden afspraken voor follow-up gemaakt door de centrale zorgverlener. Stepped-care Stepped-care houdt in dat er wordt gestart met de minst ingrijpende en minst kostbare behandeling en er sprake is van een individuele aanpak die past bij het kind en zijn of haar context. Met andere woorden: de behandeling wordt zo laag mogelijk in de keten ingezet, maar zo hoog als nodig. Zie bijlage 6 voor meer informatie over stepped-care. Individuele ondersteuning of GLI? Er zijn diverse mogelijkheden om in de behoefte ten aanzien van het probleem te voorzien. Zoals de inzet van een buurtsportcoach bij te weinig bewegen of van een fysiotherapeut indien begeleiding bij beweging nodig is. Voedingsadviezen van de jeugdverpleegkundige bij ongezonde voeding of, indien dit niet volstaat, de inzet van een diëtist. Thuisondersteuning van een pedagoog is ook een mogelijkheid. Het kan echter zijn dat een gecombineerde leefstijl interventie (GLI) net dat noodzakelijke duwtje in de rug geeft om te komen tot een leefstijlverandering. Een GLI bestaat uit advies over en begeleiding bij voeding, bewegen en gedragsverandering. Deze aanpak is onderdeel van Zie voor contactgegevens uit het steppedcare model bijlage 3 en bijlage 4 Informatie over financiering en vergoeding in bijlage 7

12 5. Follow-up De centrale zorgverlener volgt het gezin om te kijken of de behandeling effect heeft

13 5. Follow-up De follow-up wordt gedaan door één van de volgende professionals: Jeugdgezondheidszorg (JGZ-richtlijn overgewicht) Huisarts (NHG-Standaard Obesitas) Kinderarts Evaluatie van behandeling en nazorg Evalueer om 3-6 maanden de in gang gezette acties en stel zo nodig bij. Bespreek met het kind en ouder(s) welk gedrag ze blijvend vol willen houden. Bespreek dat terugval heel normaal is en wat te doen bij terugval. Veranderingen minimaal 1 jaar blijvend volgehouden? Dan afspraken maken over afsluiting begeleiding. Deze aanpak is onderdeel van

14 Bijlagen

15 Bijlage 1 Ketenpartners Het stroomschema is vastgesteld als werkwijze door de volgende ketenpartners:

16 Bijlage 2 BMI-afkapwaarden Figuur 1 BMI-afkappunten (kg/m2) voor overgewicht en obesitas voor jongens en meisjes (Cole 2000) De body-mass index (BMI) bij kinderen hangt samen met de leeftijd.

17 Bijlage 3 Contactgegevens Thema voeding Praktijk Locatie Telefoon Diëtist Gorredijk e.o. specialisatie kinderdiëtist Wolvega: van der Sandeplein [email protected] Diëtisten Friesland specialisatie kinderdiëtist Diëtistenpraktijk Hinke Meinema Wolvega: Hoofdstraat Oost 59 Hoofdstraat West 8B [email protected] Wolvega [email protected] Dieetadvisering Libra Diëtistenpraktijk Pranger Noordwolde Kleine Singel 38 Wolvega: Industrieweg15e Oldeberkoop: Willinge Prinsstraat [email protected] [email protected] Thema bewegen Buurtsportwerk BSW is een project om in Weststellingwerf sport en bewegen in de buurt van inwoners te stimuleren. Praktijk Locatie Telefoon Contactgegevens T: of E: [email protected] W:buurtsportweststellingwerf.nl Praktijk KinderFysio Wolvega Specialisatie kinderfysiotherapie Fysiotherapie Steggerda Wolvega Grindweg 124 Steggerda Hendrik Deddenstraat [email protected] [email protected]

18 Vervolg contactgegevens Jeugdgezondheidszorg (JGZ) Team JGZ Weststellingwerf Locaties consultatiebureau Anke Annema doktersassistente Markt 1 Froukje van der Goot jeugdverpleegkundige AS Wolvega Corry Buijs jeugdarts Geertje Oostenbrink jeugdverpleegkundige 0-12 Meulewiek 2 Grytsje Gerritsma jeugdverpleegkundige 12+ Jannie Schregardus consultatiebureau assistente 8391 LB Noordwolde Reina Visser jeugdverpleegkundige 0-12 Sandra Huizenga pedagoog Thea Vermeulen jeugdarts Contactgegevens T: E: [email protected] W: ggdfryslan.nl/jgz Gebiedsteam Weststellingwerf De vlechtwerkers bieden steun op het vlak van zorg en welzijn, jeugd en gezin, wonen, werken en inkomen. In Weststellingwerf zijn drie gebiedsteams actief: Noordwolde, Wolvega-West en Wolvega- Oost. Klik op voor het Gebiedsteam in uw regio Onderwerpen gebiedsteam: Hulp bij zelfredzaam zijn Begeleiding en dagbesteding jeugd Schoolmaatschappelijk werk Discriminatie Crisis in het gezin Financiën en schulden Gebiedsteam Wolvega-West en Wolvega-Oost Bezoekadres: Griffioenpark 1, Wolvega (gemeentehuis) Telefoonnummer: Gebiedsteam Noordwolde e.o. Bezoekadres: Mandehof 13 Noordwolde (multifunctioneel centrum t Vlechtwerk) Telefoonnummer:

19 Bijlage 4 GLI aanbod Gecombineerde Leefstijl Interventies in Weststellingwerf Op dit moment is er één GLI beschikbaar in Weststellingwerf. Cool2Bfit (8-13 jaar) Cool2Bfit is een multidisciplinair programma voor gezinnen met kinderen van 8-13 jaar boven gezond gewicht. Het programma richt zich op betrokkenheid van ouders, beweging/ sport, voeding en voedingsgewoonten en gedragsverandering Aanbieder Het programma* Kosten Praktijk Kinderfysio Grindweg 124 in Wolvega Aanmelden en meer informatie op of neem contact op met de coördinator Cool 2B Fit: Vanessa van Dieren. E: [email protected] T: Totaal 18 maanden; intensieve fase (6 maanden) sport fase (6 maanden) follow-up fase (12 maanden) Vergoeding vanuit basisverzekering Ouderbijdrage 15 per maand (totaal 18x 15= 270). Financiële ondersteuning ouderbijdrage of lidmaatschap sportvereniging is eventueel mogelijk via Stichting Leergeld. *In september 2017 start er een nieuwe groep Cool2Bfit bij voldoende aanmeldingen (minimaal 8)

20 Bijlage 5 Signaleren en bespreken van overgewicht Gecombineerde Leefstijl Interventies in Weststellingwerf Op dit moment is er één GLI beschikbaar in Weststellingwerf.

21 Bijlage 6 Stepped-care model Stepped-care model Stepped-care houdt in dat er wordt gestart met de minst ingrijpende en minst kostbare behandeling en er sprake is van een individuele aanpak die past bij het kind en zijn of haar context. Met andere woorden: de behandeling wordt zo laag mogelijk in de keten ingezet, maar zo hoog als nodig. In onderstaand figuur staat per niveau van GGR afgebeeld welk type behandeling geïndiceerd is en welk niveau van preventie van toepassing is. Niveau preventie GGR Behandeling Individuele ondersteuning of GLI? Er zijn diverse mogelijkheden om in de behoefte ten aanzien van het probleem te voorzien. Zoals de inzet van een buurtsportcoach bij te weinig bewegen of van een fysiotherapeut indien begeleiding bij beweging nodig is. Voedingsadviezen van de jeugdverpleegkundige bij ongezonde voeding of, indien dit niet volstaat, de inzet van een diëtist. Thuisondersteuning van een pedagoog is ook een mogelijkheid. Het kan echter zijn dat een gecombineerde leefstijl interventie (GLI) net dat noodzakelijke duwtje in de rug geeft om te komen tot een leefstijlverandering. Een GLI bestaat uit advies over en begeleiding bij voeding, bewegen en gedragsverandering.

22 Bijlage 7 Financiering Vergoeding basisverzekering 2017 De (kinder)fysiotherapeut: de maximale vergoeding voor kinderen <18 jaar betreft 18 behandelingen per kalenderjaar. De (kinder)diëtist: de maximale vergoeding is drie uur per kalenderjaar. Het is hierbij belangrijk dat de reden van het bezoek aan de diëtist een medische achtergrond heeft óf dat je een verwijzing van je huisarts hebt. Let op: Bij kinderen <18 jaar en bij vergoeding vanuit zorgketens geldt géén eigen risico. Cool2Bfit Vergoeding voor de diëtist en fysiotherapeut vanuit de basisverzekering Ouderbijdrage 15 per maand (totaal 18maanden á 15 = 270). Financiële ondersteuning ouderbijdrage of lidmaatschap sportvereniging is eventueel mogelijk via Stichting Leergeld. Deze aanpak is onderdeel van