Meten is weten! Studenten: Jetty de Witte Bisschop Nelleke Mooiman Praktijkbegeleider: Jan Coert Toerse Opleidingscoördinator: Dini Veenstra Opleiding: Neuroverpleegkunde 2011/2012 Wenckebach Instituut UMC te Groningen
Inhoudsopgave Samenvatting 3 1 Inleiding en probleemstelling 4 2 Begrippenlijst 6 3 Doel- en vraagstelling 7 4 Methode van onderzoek 8 5 Resultaten 10 6 Conclusie en discussie 177 7 Aanbevelingen en implementatie 199 Literatuurlijst 222 Bijlagen 244 I. Enquête Fysiotherapeuten 255 II. Enquête verpleegkundigen 276 2
Samenvatting Op afdeling U0 neurochirurgie, is geen eenduidige wijze van rapporteren/observeren bij patiënten met mogelijke krachtsproblematiek. Hierdoor is de kwaliteit van zorg niet constant. Binnen een half jaar willen we dit verbeteren door gebruik te maken van de Medical research council (MRC)-schaal. We hebben hiervoor literatuur onderzocht en enquêtes uitgedeeld aan collega s uit verschillende ziekenhuizen allen werkzaam op neurologie of neurochirurgie en aan fysiotherapeuten werkzaam in de Isala klinieken. Van alle ondervraagde verpleegkundigen, vinden verpleegkundigen die de MRC-schaal gebruiken deze methode van krachtmeting eenduidig, reproduceerbaar en goed toepasbaar op de verpleegafdeling. Uit de literatuurstudie blijkt dat de ervaren verpleegkundigen, die gebruik maken van een standaard protocol, de manuele test van spierkracht betrouwbaar kunnen uitvoeren. In de literatuurstudie zijn er weinig krachtmetingmethodes naar voren gekomen die bruikbaar zijn op de afdeling. De enige methode die wij als bruikbaar hebben gevonden in de literatuur is de MRC-schaal. Wel kwam er in de literatuur naar voren dat het van belang is om de verpleegkundigen die met deze methode gaan werken goed te instrueren en visuele ondersteuning te geven. Hieraan geven we vorm bij de implementatie. Onze aanbeveling aan afdeling U0 naar aanleiding van ons onderzoek is: * Door alle verpleegkundigen van U0 wordt bij het meten van kracht bij patiënten met mogelijk krachtsproblematiek de MRC-schaal gebruikt. Zo nodig wordt deze aangevuld met observaties van sensibiliteit en sturing van de ledematen. 3
1 Inleiding en probleemstelling Op het gebied van kwaliteitszorg en deskundigheidsbevordering heeft de neuroverpleegkundige belangrijke taken en verantwoordelijkheden. Door middel van deze eindopdracht wordt aan studenten de opdracht gegeven een kwaliteit verbeterproject op te zetten en uit te voeren. Aanleiding Voor de eindopdracht van de opleiding neuroverpleegkunde aan het Wenckebach instituut te Groningen is gevraagd een verbeterproject te maken voor de verpleegafdeling. In dit document presenteren wij een verbeterproject voor de afdeling U0 neurochirurgie inclusief plan van aanpak. Gedurende de opleiding zijn er veel punten voorbij gekomen die best wat aandacht kunnen gebruiken. Zoals de nazorg bij meningeomen of hoe we met de naasten van patiënten omgaan. Maar er was iets waarvan we ons al een aantal keer hebben afgevraagd of dat niet beter kon, namelijk krachtmeting doen bij patiënten door verpleegkundigen. Het viel regelmatig op dat er grote verschillen zijn in de manier van observeren en rapporteren van een krachtmeting. Samen met enkele collega s stelden we voor de opleiding begon al de vraag of er geen mogelijkheid bestaat om dit te standaardiseren. Op dat moment wisten we niet hoe we dit aan zouden moeten pakken en waar we deze informatie zouden kunnen vinden. Nu wel. Vandaar dat onze opdracht gaat over krachtmeting uitvoeren bij patiënten door verpleegkundigen, in de hoop een goede methode te kunnen vinden waarmee we de geleverde zorg kunnen verbeteren. Om te zorgen dat er eenheid komt op onze afdeling en duidelijkheid voor onszelf hoe we krachtmeting doen. In de protocollen van afdeling neurochirurgie zijn op dit moment geen afspraken opgenomen over hoe kracht gemeten moet worden. Er is alleen vastgelegd dat er geobserveerd moet worden dat de patiënt geen nabloeding heeft of een caudasydroom ontwikkeld, er wordt niet genoemd hoe dit geobserveerd moet worden. 4
In het beroepsdeelprofiel voor neuroverpleegkundige wordt de verwachting uitgesproken dat wij, als neuroverpleegkundigen, gebruik maken van meetinstrumenten om de gezondheidsstatus van een patiënt te beoordelen. 1 Achtergrondinformatie Op verpleegafdeling U0 worden patiënten verpleegd die een neurochirurgische operatie ondergaan, dat wil zeggen een operatie binnen de schedel of aan de wervelkolom en het zenuwstelsel. Patiënten vanuit heel Oost-Nederland komen naar de Isala klinieken om hier geopereerd te worden. Afdeling U0 is een afdeling met 28 bedden. 2 Ons onderzoek richt zich op de patiënten waarbij het door het gebied waarin geopereerd mogelijk is dat is er na de operatie verminderde/geen kracht in de ledematen is.. Na een operatie kunnen er complicaties optreden: Bloedingen Infectie Verlamming door zenuwbeschadiging Stolselvorming Oedeem in het operatiegebied Verhoogde druk in de hersenen Krachtproblematiek kan een uiting zijn van de bovenstaande complicaties. Om tijdig deze complicaties op te merken is het van belang dat er helder gecommuniceerd wordt over de toestand van de patiënt. Hieronder valt het eenduidig observeren en rapporteren van de kracht van de ledematen. Hier is nu geen eenduidige richtlijn voor op afdeling U0. Dit willen wij graag veranderen door een meetinstrument in te voeren zodat er een eenduidige manier van rapporten en observeren is, en dit de kwaliteit van zorg verbetert. Probleemstelling Er is geen eenduidige wijze in rapporteren/observeren van krachtproblematiek bij neurochirurgische patiënten op afdeling U0, waardoor de kwaliteit van zorg niet constant is. Jetty de Witte en Nelleke Mooiman 1 beroepsdeelprofiel neuroverpleegkundige 2 www.neurochirurgie-zwolle.nl 5
2 Begrippenlijst In dit onderzoek worden een aantal begrippen geïntroduceerd; om het onderzoek goed te kunnen lezen staat hieronder een korte uitleg van deze begrippen. De neurochirurgische patiënt: De patiënt die een neurochirurgische operatie ondergaan, dat wil zeggen een operatie binnen de schedel of aan de wervelkolom en het zenuwstelsel. Krachtproblematiek: Het hebben van minder kracht in armen of benen waardoor deze niet naar behoren kan functioneren. Kwaliteit van zorg: de mate van overeenkomst tussen criteria van goede zorg (wenselijke zorg) en de praktijk van die zorg (feitelijke zorg) 3 In dit onderzoek gaat het om het doel te bereiken dat alle verpleegkundigen op dezelfde manier krachtmeten zodat de patiënt ten alle tijden goed geobserveerd kan worden omtrent krachtsvermindering. EBP of Evidence-Based Practice: Het uitvoeren van een handeling door een beroepsbeoefenaar op die wijze dat de uitvoering is gebaseerd op de best beschikbare informatie over de doelmatigheid en doeltreffendheid. 4 3 Nationaal kompas volksgezondheid 4 Atrium MC 6
3 Doel- en vraagstelling Doelstelling In een periode van een half jaar wordt bij neurochirurgische patiënten op afdeling U0 die mogelijk krachtproblematiek hebben op een eenduidige manier - die EBP gebaseerd is -, krachtmeting gedaan door de verpleegkundigen van afdeling U0 om zo de kwaliteit van zorg te verbeteren en constant te maken. Vraagstelling Hoe kan de verpleegkundige kwaliteit van zorg worden verbeterd betreffende het observeren, rapporteren en overdragen van kracht in armen en handen, benen en voeten bij neurochirurgische patiënten met mogelijke krachtsvermindering op afdeling U0? Deelvragen Op welke manier wordt er door verpleegkundigen in andere ziekenhuizen krachtmeting gedaan, en hebben ze daar een op EPB gebaseerde methode voor? Wat vinden afdelingsverpleegkundigen van de manier waarop in hun ziekenhuis kracht gemeten en beschreven wordt? Welke methode gebruiken andere disciplines binnen ons ziekenhuis om kracht te meten? Is de methode die andere disciplines binnen ons ziekenhuis gebruiken ook bruikbaar voor verpleegkundigen? Welke methoden zijn er in de literatuur te vinden om op een eenduidige manier kracht te meten bij patiënten? 7
Welke methoden om op een eenduidige manier kracht te meten bij patiënten, die beschreven staan in de literatuur zijn objectiveerbaar, overdraagbaar en eenvoudig toepasbaar in de verpleegkundige praktijk? 4 Methode van onderzoek Hierin beschrijven wij het soort onderzoek dat wij gedaan hebben en hoe we het onderzoek hebben vormgegeven. Soort onderzoek Het soort onderzoek wat wij willen doen is: Ontwerpend/ Adviserend. Het doel van een Ontwerpend/Adviserend onderzoek is: Een ingreep of maatregel willen voorstellen die tot verbetering of oplossing leidt. De vragen die hierbij passen zijn: * Is de methode die andere disciplines binnen ons ziekenhuis gebruiken ook bruikbaar voor verpleegkundigen? * Welke methoden om op een eenduidige manier kracht te meten bij patiënten, die beschreven staan in de literatuur zijn objectiveerbaar, overdraagbaar en eenvoudig toepasbaar in de verpleegkundige praktijk? Om een goed adviserend onderzoek te doen, zullen wij ook vragen moeten stellen die passen in een evaluerend onderzoek. Het doel van een evaluerend onderzoek is: Eén of meer zaken willen beoordelen in het licht van een norm. De vragen die hierbij passen zijn: * Welke methoden zijn er in de literatuur te vinden om op een eenduidige manier kracht te meten bij patiënten? * Op welke manier wordt er door verpleegkundigen in andere ziekenhuizen krachtmeting gedaan, en hebben ze daar een op EPB gebaseerde methode voor? * Wat vinden afdelingsverpleegkundigen van de manier waarop in hun ziekenhuis kracht gemeten en beschreven wordt? Na ons onderzoek willen wij onze afdeling een goed advies kunnen geven over hoe we krachtmeting eenduidig en reproduceerbaar kunnen doen. Ook willen we in onze aanbevelingen 8
kunnen zeggen hoe deze manier van krachtmeten in te voeren is in de praktijk. Om dit goed te kunnen doen moeten we eerst weten wat goede methode zijn om kracht te meten. We gaan dus onderzoeken wat de literatuur hier over zegt en wat onze collega s in de praktijk zeggen. Aan de hand van deze informatie kunnen we een advies geven aan onze afdeling. Methode van onderzoek Literatuurstudie, om een op EBP gebaseerde oplossing te vinden voor onze probleemstelling. Praktijkonderzoek, collega verpleegkundigen uit andere ziekenhuizen, allen werkzaam op neurologie of neurochirurgie, enquêteren over hun ervaringen met krachtmeten bij patiënten. Vanuit onze rol als neuroverpleegkundige mag ook verwacht worden dat wij ons niet alleen richten op verbetering in de verpleegkundige zorg maar dat wij de samenwerking met andere disciplines hierin betrekken. Om kwaliteit van neurozorg te bewerkstelligen, coördineert de neuroverpleegkundige behandeling en zorgverlening van alle betrokken disciplines aan zorgvragers met een neurologische aandoening, zodat aan deze continu, op elkaar afgestemde, multidisciplinaire en op zijn welzijn gerichte zorg en behandeling wordt verleend. 5 Hiervan uitgaand, willen wij de discipline waar we bij patiënten met krachtproblematiek veel mee samenwerken enquêteren: de fysiotherapie. Door deze discipline te ondervragen over hun manier van werken en te horen wat zij missen in de krachtmeting door de verpleegkundige kunnen we hun mening meenemen naar onze aanbevelingen. Door dit te doen hopen we de krachtmeting van verpleegkundige en fysiotherapie op elkaar te laten aansluiten. Daarmee hopen we de overdracht tussen deze disciplines te verbeteren. 5 Beroepsdeelprofiel neuroverpleegkundige 9
5 Resultaten In dit hoofdstuk worden de belangrijkste uitkomsten van het onderzoek beschreven. Vraagstelling Hoe kan de verpleegkundige kwaliteit van zorg worden verbeterd betreffende het observeren, rapporteren en overdragen van kracht in armen en handen, benen en voeten bij neurochirurgische patiënten met mogelijke krachtsvermindering op afdeling U0? Deelvragen * Op welke manier wordt er door verpleegkundigen in andere ziekenhuizen krachtmeting gedaan, en hebben ze daar een op EBP gebaseerde methode voor? We hebben elf enquêtes (zie bijlage) uitgedeeld aan verpleegkundigen uit zes verschillende ziekenhuizen allen werkzaam op de afdeling neurologie of neurochirurgie. Hiervan hebben we er negen terug gekregen. Daarvan waren er zeven waarbij de afdeling had afgesproken om de MRC-schaal te gebruiken en twee hadden geen vaste afspraken om kracht te meten. De afdelingen die gebruik maakten van de MCR-schaal om kracht te meten, hadden hiervoor allemaal een hulpmiddel om de MCR-schaal te onthouden. Vijf verpleegkundigen hebben een zakkaartje waar de MCR-schaal op staat uitgeschreven. Daarnaast hadden twee verpleegkundigen de schaal op de controle/registratielijst staan. Op de vraag of de methode die ze gebruiken EBP gebaseerd is, gaf een verpleegkundige aan dat de methode op EBP gebaseerd is. De anderen wisten hier geen antwoord op te geven. * Wat vinden afdelingsverpleegkundigen van de manier waarop in hun ziekenhuis kracht gemeten en beschreven wordt? Van alle ondervraagde verpleegkundigen, vinden verpleegkundigen die de MRC-schaal gebruiken deze methode van krachtmeting eenduidig, reproduceerbaar en goed toepasbaar op de verpleegafdeling. 10
Alle ondervraagde verpleegkundigen vinden hun toegepaste methode makkelijk in gebruik. * Welke methode gebruiken andere disciplines binnen ons ziekenhuis om kracht te meten? We hebben tien enquêtes uitgedeeld aan de fysiotherapeuten, allen werkzaam binnen Isala Klinieken. Hiervan hebben we er negen terug gekregen. Alle negen fysiotherapeuten geven aan met de MRC-schaal te werken bij patiënten met wervelkolomchirurgie. In de ziekenhuizen van de ondervraagde verpleegkundigen, gebruiken zowel verpleegkundigen als verschillende disciplines, neurochirurgen/neurologen, revalidatieartsen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten de MRC-schaal als krachtmetingschaal bij neurologische patiënten. * Is de methode die andere disciplines binnen ons ziekenhuis gebruiken ook bruikbaar voor verpleegkundigen? Van de negen ingevulde enquêtes geven zeven fysiotherapeuten aan dat de methode goed bruikbaar is voor verpleegkundigen op de verpleegafdeling. Een fysiotherapeut geeft aan dat de methode niet bruikbaar is door verpleegkundigen op de verpleegafdeling en een fysiotherapeut vind de methode niet helemaal betrouwbaar. * Welke methoden zijn er in de literatuur te vinden om op een eenduidige manier kracht te meten bij patiënten? Er zijn veel manieren om functiemetingen van armen en benen uit te voeren bij neurologische patiënten. Hieronder leest u er een aantal: * Hoffer-classification * Walking Index for Spinal Cord Injury * Spinal Cord Injury Functional Ambulation Inventory * Looptests * Van Lieshout Test van tetraplegie * Grasp-Release Test * Quadriplegia Index of Function * Capabilities of Upper Extremity * Tetraplegia Hand Activity Questionnaire 11
* MRC-schaal Voor onze afdeling willen wij een methode waarbij we kracht kunnen meten op verschillende momenten in de postoperatieve en revalidatie zorg. Bij de meeste van deze testen gaat het om veranderingen in spierkracht en functie geduurde enkele weken tot maanden. Daarnaast moet de patiënt genoeg conditie hebben om langere tijd (meer dan een half uur) uit bed te kunnen komen om de test goed uit te kunnen voeren. Voor onze afdeling zijn wij op zoek naar een methode waarbij eenvoudig de test opnieuw uitgevoerd kan worden en de test zowel in als naast het bed kan. De test moet snel uit te voeren zijn, de conditie van een patiënt mag geen belemmering vormen voor het uitvoeren van de test. Door deze vereisten aan het instrument vallen alle bovenstaande instrumenten af behalve de MRC-schaal. Wij hebben gezocht naar andere soortgelijke meetinstrumenten als de MRC-schaal maar deze hebben wij niet kunnen vinden. Bij de volgende deelvraag kijken wij of de MRC-schaal als betrouwbaar meetinstrument uit de onderzoeken komt. Hieronder wordt uitgelegd wat de MRC-schaal inhoudt. Voor het meten of graderen van de kracht van aparte spiergroepen maakt men meestal gebruik van Medical research council MRC-schaal, die loopt van 0 tot 5 en waarbij graad 0 een paralyse betreft en graad 5 normale kracht weergeeft, met de beweging tegen de zwaartekracht in als belangrijk onderdeel. 0 Er is absoluut geen spiercontractie. 1 De spiercontractie is zichtbaar maar leidt tot niets. De spierspanning is voelbaar onder de huid, maar uit zich niet in een beweging. 2 Een beweging kan men uitvoeren als de zwaartekracht opgeheven is, bijvoorbeeld men kan horizontaal met zijn arm bewegen. 3 Men kan wel de zwaartekracht overwinnen. 4 Men kan weerstand uitoefenen. 12
5 De kracht is normaal. 6 * Welke methoden om op een eenduidige manier kracht te meten bij patiënten, die beschreven staan in de literatuur zijn objectiveerbaar, overdraagbaar en eenvoudig toepasbaar in de verpleegkundige praktijk? Het meten van de spierkracht met behulp van de MRC-schaal is voor het eerst uitvoerig toegepast tijdens de polio-epidemieën om veranderingen in de spierstatus vast te stellen en de effectiviteit van het poliovaccin te evalueren. 7 Het handmatig testen van spierkracht is pas betrouwbaar als er aan een aantal voorwaarden is voldaan: de verpleegkundige moet ervaring bezitten en een protocol hanteren waarin de meetresultaten uitgewerkt zijn. Daarnaast is de motivatie van de patiënt om een spiergroep maximaal aan te spannen, een belangrijke voorwaarde voor betrouwbare meetresultaten. Het is niet bekend of een gestoorde sensibiliteit invloed heeft op de ontwikkeling van spierkracht. De afwezigheid van pijn is waarschijnlijk niet van invloed. De aanwezigheid van pijn daarentegen kan een onjuiste graad van de spierkracht geven. Als de patiënt last heeft van gestoorde sensibiliteit of bij het testen van de spierkracht pijn aangeeft, is het belangrijk dat de verpleegkundige hiervan een aantekening maakt. In het onderzoek van Ton A.R. Schreuders en J. Wim Brandsma ( Het onderzoek van de spierkracht van de hand) geven de onderzoekers aan dat ervaren verpleegkundigen, die gebruik maken van een standaardprotocol, de manuele test van spierkracht betrouwbaar kunnen uitvoeren. 8 Het manuele meten van de spierkracht is bij uitstek geschikt voor patiënten met neuromusculaire aandoeningen, zoals dwarslaesie of postoperatief bij nek- en rugoperaties. Bij deze groep patiënten is de aansturing op een bepaald niveau in de rug verstoord. Door de MRCschaal te gebruiken kan elke spier afzonderlijk worden getest waardoor er een goed beeld ontstaat waar het probleem zit. Bij verdenking van vermindering van de spierkracht op het 6 www.wikifysio.nl 7 Artikel: het onderzoek van de spierkracht van de hand 8 Artikel: het onderzoek van de spierkracht van de hand 13
aangedane niveau of uitbreiding naar omliggende niveaus kan dit eenvoudig getest worden met de MRC-schaal. Indien de patiënt een enkelzijdige pathologie heeft, is het aan te bevelen de niet aangedane zijde als normaal te beschouwen. De intelligentie van de patiënt lijkt geen belangrijke factor bij de uitslag. Bij een onderzoek bij patiënten met lage intelligentie is gebleken dat ook bij hen goede resultaten haalbaar waren. 9 De oorzaak van krachtsverlies kan liggen in een stoornis van de motorische cortex, de piramidebaan, de voorhoorn cel in het ruggenmerg, de perifere zenuw, de neuromusculaire overgang en de spier zelf. 10 De problemen die een patiënt ervaart in spierkracht is terug te voeren op welk deel van zijn hersenen of ruggenmerg er is aangedaan. Gezien het soort operaties dat plaatsvindt bij de patiënten van afdeling U0 zal het probleem zich voornamelijk voor doen in de motorische cortex of het ruggenmerg. In de hersenen vindt op de motorische cortex de aansturing van de spieren plaats. Het aansturingsgebied van de arm, de hand, het been en de voet liggen in het verlengde van elkaar. 11 Hieronder een schematisch plaatje van de hersenen, waarin in het blauw de motorische cortex wordt aangeduid. Daarnaast een overzicht hoe de verschillende aansturingsgebieden van de spieren naast elkaar liggen. 12 13 9 Artikel: het onderzoek van de spierkracht van de hand 10 Artikel: het onderzoek van spierkracht in de klinische praktijk 11 Boek: Neuroanatomie en neurochirurgie voor verpleegkundigen 12 Site: brain connection 13 Site: brain connection 14
In de wervelkolom treed op ieder niveau een zenuw uit, deze stuurt een enkel gebied aan. Ook spieren in de ledematen vallen onder dit aansturingsgebied. Op het overzicht hieronder is te zien welke zenuw, welk gebied aanstuurt: Door nabloeding of zwelling in het aangedane gebied kan zowel de spierkracht verminderen in de spieren van het aangedane gebied als in het naast gelegen gebied. Dit is te zien door uitbreiding van verminderde spierkracht van de extremiteit. Daarom moet na een operatie de spierkracht van het aangedane gebied, maar ook altijd de spierkracht van de naast gelegen aansturing gebieden getest worden Dit houdt in dat er verschillende spiergroepen in een ledemaat getest moet worden. Als er gekeken wordt naar de patiënten van U0, waarbij operaties aan de onderrug L1-S1 en de nek C3-C8 het vaakst voorkomen 14 moeten dus de spiergroepen getest worden die in deze aansturingsgebieden vallen. Specifiek gaat het om de bovenarmspieren en de handspieren bij de nekoperaties. De bovenbeenspieren, de voetstrekkers en de voetheffers bij de onderrugoperaties. Voor het gebruik van de MRC-schaal maakt het niet uit waar het probleem zich bevindt. Een goed uitgevoerde manuele test met een MRC-score geeft bij vele patiënten echter 14 Site: neurochirurgie Zwolle 15
bruikbare gegevens, geschikt voor vergelijking in de toekomst. Er zijn ook dynamometers om de spierkracht te meten. Deze apparaten bieden veel mogelijkheden, maar hebben als nadeel dat ze niet goed bruikbaar zijn in de dagelijkse praktijk en niet draagbaar zijn. Het testen van spierkracht in de klinische praktijk kan volgens een eenvoudig schema plaatsvinden. Afhankelijk van de ernst en de ingewikkeldheid van de problematiek wordt het onderzoek uitgebreid. Dit betekent dat bij een afwijkende uitslag, er ook gekeken moet worden naar sturing en sensibiliteit. Mochten deze ook verminderd zijn in vergelijking met voorgaand onderzoek moet de arts op de hoogte gesteld worden om de juiste maatregelen te treffen. 15 15 Artikel: het onderzoek van spierkracht in de klinische praktijk 16
6 Conclusie en discussie In dit hoofdstuk worden alle resultaten gecombineerd om de conclusie en discussie van het onderzoek te presenteren. discussie en conclusie? Vraagstelling Hoe kan de verpleegkundige kwaliteit van zorg worden verbeterd betreffende het observeren, rapporteren en overdragen van kracht in armen en handen/benen en voeten bij neurochirurgische patiënten met mogelijke krachtsvermindering op afdeling U0? Uit de literatuurstudie zijn weinig krachtmetingmethodes naar voren gekomen die bruikbaar zijn op onze afdeling. De meeste methodes richten zich meer op revalidatie en lange termijn verbetering dan postoperatieve zorg. Dit maakt deze testen niet bruikbaar voor ons doel. De enige methode die wij als bruikbaar hebben gevonden in de literatuur is de MRC-schaal. Deze methode wordt zowel in de literatuur: Neurologie voor verpleegkundige, het onderzoek voor spierkracht van de hand en het onderzoek voor meten van spierkracht (zie literatuurlijst nr. 6, 7) als door onze collega s en fysiotherapeuten als bruikbaar ervaren voor het meten van krachtmeting bij neurologische patiënten. Deze methode beantwoordde aan al onze eisen: objectiveerbaar, overdraagbaar en eenvoudig toepasbaar in de verpleegkundige praktijk. In de literatuur kwam wel naar voren dat het van belang is om de verpleegkundigen die met deze methode gaan werken goed te instrueren en visuele ondersteuning (voor het aflezen van de schaal) te geven. In het hoofdstuk hierna laten we zien hoe wij er voor willen zorgen dat onze collega s op een correcte manier gaan werken met de MRC-schaal. Doelstelling In een periode van een half jaar wordt bij neurochirurgische patiënten op afdeling U0 die mogelijk krachtproblematiek hebben op een eenduidige manier (die op EBP gebaseerd is), krachtmeting gedaan door de verpleegkundigen van afdeling U0 om zo de kwaliteit van zorg te verbeteren en constant te maken. In het komende half jaar willen de MRC-schaal implementeren om de kwaliteit van zorg te verbeteren en constant te maken. 17
We willen onze collega s bereiken door een klinische les te houden tijdens de jaarlijkse afdelingslesdag. Ons doel is om de MRC-schaal aanwezig te laten zijn op de controlelijst. Zodat collega s visuele ondersteuning hebben bij het gebruiken van de MRC-schaal tijdens de krachtmeting. Dit resultaat is binnen een half jaar niet haalbaar daarom adviseren wij om zakkaartjes te maken ter overbrugging. Tevens gaan wij in gesprek met de protocollencommissie van onze afdeling om de MRC-schaal toe te voegen aan de protocollen/vast afspraken van afdeling U0. 18
7 Aanbevelingen en implementatie Aanbevelingen We geven afdeling neurochirurgie U0, Isala Klinieken te Zwolle onze aanbevelingen omtrent dit onderwerp. We hopen dat onze inzet zal leiden tot een vast afspraak over hoe kracht te meten op afdeling neurochirurgie met gebruik van de MRC-schaal. Bij de volgende paraaf gaan we deze aanbeveling vorm geven. Onze aanbeveling naar afdeling U0 naar aanleiding van ons onderzoek is: * Door alle verpleegkundigen van U0 wordt bij het meten van kracht bij patiënten met mogelijk krachtsproblematiek word de MRC-schaal gebruikt met eventueel aanvullingen over sensibiliteit en sturing van de ledematen. Om de invoering goed te laten verlopen hebben we dit opgesplitst naar specifieke aanbevelingen: * Het geleidelijk invoeren de MRC-schaal bij de verschillende patiëntengroepen van afdeling U0 * Eerst het gebruik invoeren voor de nek- en rugoperaties zowel pre- als postoperatief. * Een half jaar na het in gebruik neming van de MRC-schaal kan dit bij een positieve evaluatie worden uitgebreid naar de andere patiënten van afdeling neurochirurgie. * Bij de thoracale en lumbale rugoperaties zijn dit de spiergroepen die gemeten moeten worden: bovenbeenspieren, voetheffers en voetstrekkers. Zoals beschreven in de literatuurstudie, blz. 14 t/m 16 * Bij cervicale nekoperaties zijn dit de spiergroepen die gemeten moeten worden: de bovenarmspieren, hand en op indicatie ook bovenbeen, voetheffers en voetstrekkers. Zie literatuurstudie, blz. 14 t/m 16 * Bij alle operaties blijft het noodzakelijk om sensibiliteit en sturing in de ledematen te observeren. * Als de patiënt eenzijdig is aangedaan moet de andere zijde beschouwd worden als maximale kracht/ MRC 5. * Voor het ingebruikneming moeten alle verpleegkundigen instructie ontvangen hoe de MRCschaal gebruikt moet worden. * Alle verpleegkundigen moeten tijdens het observeren en rapporteren visuele ondersteuning hebben om de MRC-schaal goed te gebruiken. 19
* Bij het rapporteren de eerste letter noteren van de spiergroep die er is getest. Dus arm MRC 5 wordt dan A5. Bij de voet kan dit opgeschreven worden als vs voor voetstrekkers en vh voor voetheffers. * Altijd de hoogste score noteren. * Eerste 24-uur postoperatief minimaal 1x per dienst meten. * Bij achteruitgang van 1 punt, meting herhalen en neurochirurg op de hoogte stellen. * Bovenstaande aanbeveling opnemen in de protocollen. 20
Implementatie Actie: Klinische les geven over het gebruik van de MRC-schaal aan alle verpleegkundigen van afdeling U0. Datum: 1 november 2012 21 november 2012 Zakkaartje ontwikkelen met daarop de uitwerking en handelswijze van de MRCschaal. november 2012 Startmoment voor het gebruik van MRCschaal; uitdelen zakkaartjes. december 2012 Aanpassingen in het protocol/vaste afspraken neerleggen bij de protocollencommissie. december 2012 Uitzoeken hoe we de MRC-schaal toevoegen aan de controlelijsten. januari 2013 Samenvatting geven van de klinische les tijdens de koffiepauze na ongeveer 2 maanden. februari 2013 Evaluatie moment inplannen een half jaar na de klinische les. Invoeren van MRC-schaal voor overige neurochirurgische patiënten. april 2013 21
Literatuurlijst 1. MRC-schaal. beschikbaar via: http://www.wikifysio.nl/index.php/mrc_schaal geraadpleegd op: 20/09/2012 2. NVNV. Beroepsprofiel neuroverpleegkundige, maart 2004 beschikbaar via: http://www.venvn.nl/portals/20/afdelingen_platforms/bdp_neuroverpleegkundige.pdf Geraadpleegd op: 29/09/2012 3. www.neurochirurgiezwolle.nl Geraadpleegd op: 1/10/2012 4. Evidence based practice: http://www.atriummc.nl/evidence-based-practice.12224.0.html Geraadpleegd op: 1/10/2012 5. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Wat is kwaliteit? 27 september 2012 beschikbaar via: http://www.nationaalkompas.nl/preventie/thema-s/kwaliteit-van-preventie/wat-iskwaliteit/ Geraadpleegd op: 1/10/2012 6. Ton A. R. Schreuders en J. Wim Brandsma. Het onderzoek van de spierkracht van de hand. Beschikbaar via: http://www.ispo.nl/upload/file/fysiopraxis.pdf, geraadpleegd op: 29/09/2012 7. R.J.O. van der Ploeg en H.J.G.H. Oosterhuis, Richtlijnen Fysische diagnostiek - het meten van spierkracht, Ned. Tijdschrift Geneeskunde 2001;145:19-23 8. J B M Kuks, J.W. Snoek, Klinische neurologie, zestiende herziene druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007 9. Gelmers, H.J., Neurologie voor verpleegkundigen, achtste herziene druk, van Gorcum uitgeverij, Assen, 2006 10. Asbeck van, F.W.A., Handboek dwarslaesierevalidatie, Tweede geheel herziene druk, Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007. 22
11. Afbeeldingen motor cortex beschikbaar via: http://brainconnection.positscience.com/topics/?main=anat/motor-anat geraadpleegd op: 14/10/2012 12. Afbeelding aansturingsgebieden zenuwen beschikbaar via: http://www.bloggen.be/gezondheidspraktijk/archief.php?catid=1450 geraadpleegd op: 14/10/2012 13. Depaepe, W, neuroanatomie en neurochirurgie voor verpleegkundigen, Ef & Ef Media, Thorn, 2005 23
Bijlagen I. Enquête Fysiotherapeuten II. Enquête verpleegkundigen 24
I.Enquête Fysiotherapeuten Hallo fysiotherapeuten, Wij, Jetty en Nelleke, verpleegkundigen van afdeling neurochirurgie doen de opleiding tot neuroverpleegkundige. Voor de eindopdracht van deze opleiding doen we een verbeterproject over de methode van krachtmeting bij patiënten met mogelijk verminderde spierkracht. Wij zouden graag jullie mening en ervaring mee willen nemen in ons eindonderzoek over methodes van krachtmeting bij neurologische patiënten. Daarom vragen wij jullie deze enquête in te vullen en aan ons terug te geven. De uitkomsten van het onderzoek kunnen jullie horen tijdens onze presentatie die we 14 november a.s. om 10.30h geven in de koffiekamer op U0. Wij nodigen jullie, geheel vrijblijvend, uit om hierbij aanwezig te zijn. Hartelijk dank voor jullie medewerking! Met vriendelijke groet, Jetty de Witte en Nelleke Mooiman Vragen: 1 Zijn er bij jou op de afdeling afspraken over hoe je krachtmeting uitvoert bij neurologische patiënten met mogelijk krachtsverlies in armen of benen? - Ja, de afspraken zijn... - Nee 2 Welke methode gebruik je voor krachtmeting bij neurologische patiënten met mogelijk krachtsverlies in armen of benen? - geen vaste methode, op eigen gevoel observeren en rapporteren - MRC - anders, namelijk... 3 Wordt deze methode ook altijd gebruikt door alle fysiotherapeuten? - Ja 25
- Nee 4 Vind je de methode die je op dit moment gebruikt om krachtmeting te doen een eenduidige, reproduceerbare en goed toepasbare methode op de verpleegafdeling? - Ja - Nee - Anders, namelijk... 5 Vind je dat de methode makkelijk in gebruik? - Ja - Nee 6 Vind je dat deze methode ook goed aan te leren is aan verpleegkundigen? - Ja - Nee 7 Weet je of de methode die gebruikt wordt Evidence-Based Practice is? - Ja, deze is EBP - Nee, deze is niet EBP - Ik weet niet of onze methode EBP is 8 Hebben jullie een hulpmiddel (b.v. formulier, zakkaartje, etc.) voor jullie methode? - Ja, wij gebruiken... - Nee, dit is niet nodig - Nee, maar het zou wel handig zijn als we... invoeren 9 Heb je nog eventuele toevoegingen ten aanzien van deze enquête? 26
II. Enquête verpleegkundigen Hallo medestudenten, Wij, Jetty en Nelleke, doen voor onze eindopdracht een verbeterproject over de methode van krachtmeting bij patiënten met mogelijk verminderde spierkracht. Wij zouden graag jullie mening en ervaring mee willen nemen in ons eindonderzoek over methodes van krachtmeting bij neurologische patiënten. Daarom vragen wij jullie deze enquête in te vullen en aan ons terug te geven. De uitkomsten van het onderzoek kunnen jullie horen tijdens het minicongres op 28 november 2012. Hartelijk dank voor jullie medewerking! Met vriendelijke groet, Jetty de Witte en Nelleke Mooiman Vragen: 1 Zijn er bij jou op de afdeling afspraken over hoe je krachtmeting uitvoert bij neurologische patiënten met mogelijk krachtsverlies in armen of benen? - Ja, de afspraken zijn... - Nee 2 Welke methode gebruik je voor krachtmeting bij neurologische patiënten met mogelijk krachtsverlies in armen of benen? - geen vaste methode, op eigen gevoel observeren en rapporteren - MRC - anders, namelijk... 3 Wordt deze methode ook altijd gebruikt door alle verpleegkundige op jou afdeling? - Ja 27
- Nee 4 Vind je de methode die je op dit moment gebruikt om krachtmeting te doen een eenduidige, reproduceerbare en goed toepasbare methode op de verpleegafdeling? - Ja - Nee - Anders, namelijk... 5 Wordt deze methode door andere disciplines gebruikt? Zo ja, welke? kruis aan: - Neurologen - Revalidatie arts - Fysiotherapie - Ergotherapie - Nee 6 Vind je dat de methode makkelijk in gebruik? - Ja - Nee 7 Vind je de methode makkelijk aan te leren voor nieuwe verpleegkundigen? - Ja - Nee 8 Als er nog geen standaard methode voor krachtmeting op jouw afdeling is, zou je het dan positief vinden als er een vaste, eenduidige methode komt? - Ja, ga door naar vraag 10 28
- Nee, ga door naar vraag 10 - Wij hebben al een standaard methode 9 Weet je of de methode die op jullie afdeling gebruikt wordt Evidence-Based Practice is? - Ja, deze is EBP - Nee, deze is niet EBP - Ik weet niet of onze methode EBP is 10 hebben jullie een hulpmiddel (b.v. formulier, zakkaartje, etc.) voor jullie methode? - Ja, wij gebruiken... - Nee, dit is niet nodig - Nee, maar het zou wel handig zijn als we... invoeren 11 Heb je nog eventuele toevoegingen ten aanzien van deze enquête?... 29