Spierkrachttraining krijgt vorm door onder andere de volgende karakteristieken: contractievorm, intensiteit

JOHN BRANTEN, In de internationale literatuur is steeds meer wetenschappelijke evidentie te vinden voor een relatie tussen toegenomen spierkracht door middel van trainingsprogramma's en beter en zelfstandiger functioneren door ouderen. Maar geldt dit ook voor verpleeghuisbewoners in Nederland? In hoeverre kan ge;soleerde spierkrachttraining een rol spelen binnen een revalidatie- of reactivatieproces bij verpleeghuisbewoners met orthopedische aandoeningen? John Branten is verbijzonderd fysiotherapeut in de geriatrie en hoofd Paramedische dienst van verpleeghuis Joachim en Anna, Stichting de WaaLboog, Nijmegen Tussen het vijftigste en het zeventigste levensjaar neemt de quadricepskracht met ongeveer 0% af en bij personen tussen de 70 en 80 jaar met nog eens 0% (1). Dit is voornamelijk te wijten aan een afname van het aantal spiervezels en slechts in beperkte mate aan een vermindering van de contractiele eigenschappen (2). Angst om te vallen of pijn leidt tot een beperkt mobi., liteitspatroon (). Recent wordt gesteld dat de relatieve inactiviteit van ouderen wel eens de belangrijkste oorzaak kan zijn van aan leeftijd gerelateerd krachtverlies (). GEVOLGEN VOOR HET DAGELIJKS FUNCTIONEREN Literatuurstudie maakt duidelijk dat verminderde quadricepskracht de kans op vallen verhoogt. Verder blijken ouderen met zwakke mmo quadriceps moeilijker uit een stoel te kunnen komen (5) en presteren ouderen met een verminderd strekvermogen van de benen (extensie van heupen en knieën m.b.v. een leg. press) slechter op functionele looptests (6) en hebben zij vakr een loophulpmiddel nodig (,6). Op basis van bovenstaande gegevens lijkt krachttraining van de quadriceps geïndiceerd. Maar neemt quadricepskracht werkelijk toe door geïsoleerde krachttraining en vertaalt deze toegenomen kracht zich ook naar beter functioneren in het dagelijks leven? SPIERKRACHTTRAINING Spierkrachttraining krijgt vorm door onder andere de volgende karakteristieken: contractievorm, intensiteit en volume. Contractievonn Men kan spierkracht zowel statisch als dynamisch trainen. Omdat dynamisch oefenen de geriatrische doelgroep meer aanspreekt en beter aansluit bij de (dynamische) functie die moet worden verbeterd (,7), ligt het voor de hand om voornamelijk dynamisch te oefenen in een extensietraject van 90 flexie tot volledige extensie. Intensiteit Het percentage van de maximaal tilbare last is een vaak gehanteerde indicatie voor de intensiteit van een oefening. Deze last wordt het 1RM ('1 repeated maximum') genoemd. Dit is het gewicht dat men precies eenmaal kan tillen waarna spiervermoeidheid het verder oefenen onmogelijk maakt (). Belastingen kleiner dan het 1RM kunnen worden uitgedrukt in percentages van het 1RM: een gewicht dat men tweemaal kan tillen (een 2RM-Iast) is 95% van het 1RM en een last die men tienmaal kan tillen (10RM). 75% van het 1RM (figuur 1). Percentage van het lrm 100 95 90 85 80 75 Aantal herhalingen 1 2 6 8 10 Figuur 1: Globale relatie tussen het aantal herhalingen en het percentage van het 1RM (naar: Huijbregts P.A., Clarijs. Krachttraining in revalidatie en sport, De Tijdstroom, 1995) Volume Het volume (ook wel 'omvang') van de spierkrachttraining kan men bepalen door middel van het aantal herhalingen binnen één serie, het aantal series binnen één oefensessie en het aantal oefensessies per week (8). Het aantal herhalingen binnen één serie is afhankelijk van de gekozen belasting, omdat men oefent tot er spiervermoeidheid optreedt. De grootte van deze last geeft aanleiding tot veel discussie. Het effect van spierkrachttraining blijkt namelijk af te hangen van de belasting. Meestal wordt bij ouderen gekozen voor drie series (9). De ideale frequentie van spierkrachttraining is dan respectievelijk drie- of tweemaal per week, omdat veelal wordt gesteld dat een bepaalde spiergroep pas na 8 tot 72 uur weer opnieuw getraind mag worden. TRAINBAARHElD VAN SPIERKRACHT BIJ OUDEREN Op basis van een literatuurstudie stelde Fiatarone dat trainen met een lage tot gemiddelde weerstand (een belasting lager dan 0% van het lrm, ofwel lasten kleiner dan 25RM) slechts leidt tot een beperkte krachtsverbetering door een verbeterde coördinatie (neurale adaptatie; 8). Trainen met een hoge weerstand (:l:10rm) leidt tot een hypertrofie van de desbetreffende spier (10). In een onderzoek met tien negentigjarige patiënten vond Fiatarone (10) na acht weken oefenen met een Praxis AUGUSTUS 2000 NR 8 9

8RM-belasting (drie sets, driemaal per week) een gemiddelde quadricepskrachttoename van 17% (:1:1 %). Het toenemen van de quadricepskracht als gevolg van een behandeling is voor de patiënt echter alleen zinnig als dit leidt tot beter functioneren binnen het dagelijks leven. DE VERTALING NAAR DE ADL In een recent Nederlands onderzoek met een relatief lage belasting (kleiner dan 25RM) wordt een beperkte toename van de quadricepskracht gevonden (17%). Er zijn echter wel significante verbeteringen in de balanstest en in de 'Timed Up and Go' (opstaan uit een stoel en drie meter lopen) geconstateerd. De 20-meter-looptest en traplopen verbeteren niet significant (11). Ook uit ander, reeds aangehaald onderzoek blijkt dat quadricepskrachttraining (10), al dan niet gecombineerd met training van de heupextensiekracht (), leidt tot een verbeterd evenwicht, hogere trapstijgsnelheid (10) en een hogere loopsnelheid (). Er lijkt dus een oorzakelijk verband te zijn tussen toenemende quadricepskracht, of het strekvermogen, in de benen ten gevolge van geïsoleerde krachttraining en de ADL-functies van oudere patiënten. Deze functies kunnen valide en betrouwbaar worden gemeten. HET METEN VAN FUNCTIES In verpleeghuis Joachim en Anna in Nijmegen wordt een aantal klinimetrische testen gebruikt om het functioneren van de patiënten objectiever in kaart te brengen. In het kader van dit artikel wil ik kort de 'Functional Ambulation Categories' () bespreken. De registreert de mate van onafhankelijkheid en veiligheid van het lopen. In de lage scores (0-1-2) legt de test de mate van benodigde steun vast, in de hogere scoregebieden (--5) wordt de mate van zelfstandigheid en veiligheid geregistreerd (zie figuur 2). De fysiotherapeut deelt aan de hand van de loopobservatie de patiënt in één van de zes categorieën in. De inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de is goed, de test is gemakkelijk en snel te gebruiken, en vergt geen uitgebreide training (12). Ook bestaat er een sterke relatie tussen de -score van de patiënten en sommige parameters van het gaan (snelheid, ritme, pas- en staplengte). Dit betekent dat wanneer mensen binnen de hoger scoren zij, gemiddeld gezien, ook kwalitatief beter lopen (1). DE PRAKTIJK: HET 10RM-SVSTEEM Aan de hand van bovenstaande bevindingen is er binnen de afdeling fysio- en bewegingstherapie van ons verpleeghuis geoefend met geïsoleerde quadricepskrachttraining bij patiënten met diverse loopstoornissen. Het effect werd geregistreerd via regelmatige metingen van de kracht (stoornisniveau) en de score (beperkingsniveau). De quadricepskrachttraining bestaat uit drie series van tien contracties per quadriceps met een frequentie van driemaal per week en vindt plaats in zit voor het wandrek (foto 1). Aan de voeten van de patiënt zijn met behulp van voetlissen en een katrolsysteem gewichten bevestigd. De patiënt tikt twintig keer alternerend met de tenen een bal aan, die aan een in hoogte verstelbaar statief voor de patiënt hangt. De hoogte is zodanig ingesteld dat de patiënt met een volledig (eventueel zo ver mogelijk) gestrekte knie de bal net kan raken. De belasting wordt zo ingesteld dat de patiënt de bal met elk been net tienmaal kan raken. De belasting wordt dus per been vastgesteld binnen het 10RM-regime. De quadricepskrachttraining gebeurt onder de directe controle van een fysiotherapeut. Als deze merkt dat de patiënt met één of beide benen redelijk gemakkelijk tienmaal de bal kan raken wordt het gewicht verhoogd. Omdat beide benen afzonderlijk gecontroleerd worden op een maximale belasting binnen het 10RM-regime (op de 9' of 10' contractie ontstaat licht vormverlies: minder eindextensie, meer compensatie), is er garantie van een optimale belasting..patiënt kan niet zelfstandig Lopen of heeft bij het Lopen hulp nodig van meer dan 1 persoon..patiënt heeft bij het lopen continue hulp nodig van 1 persoon om zowel gewicht als balans te kunnen bewaren..patiënt heeft vrijwel continue hulp nodig van 1 persoon voor het evenwicht of coördinatie tijdens het lopen..patiënt kan zelfstandig lopen op een vlakke ondergrond, maar heeft hulp nodig bij trappen, hellingen of oneffen ondergronden, zoals grintpaden.. Patiënt kan zelfstandig lopen op elk type ondergrond, dat wil zeggen trappen, hellingen, Figuur 2 : omschrijving en score 10 Praxis

ging van de behandeling (n=2. gestopt na resp. twee en vier weken. behandeldoei zelfstandig lopen) of na ongeveer zes weken genoteerd... Foto 1 Uitgangshouding voor geïsoleerde krachttraining voor de mmo quadriceps PATIËNTENGROEP Begin 1998 hebben zeventien bewoners (vijf mannen, twaalf vrouwen) gedurende een variërend aantal weken geoefend volgens het 10RM-oefenschema. Het gaat om patiënten met verwijsdiagnoses als: loopproblemen, status na collumfractuur, verslechtering looppatroon en onveilig lopen. Vijftien van deze patiënten waren tevens dementerend. Er waren geen andere neurologische aandoeningen. Alle patiënten vertoonden in het initiële onderzoek een verminderde strekkracht van één of beide knieën ( of minder volgens de MRC-schaal). De gegevens van deze patiënten zijn na 'informed consent' achteraf verzameld en beoordeeld. De quadricepskrachttraining vormde het hoofdbestanddeel van de behandeling. De patiënt liep naar het wandrek of maakte met de fysiotherapeut een korte transfer om in de stoel voor het wandrek plaats te kunnen nemen. Na de quadricepskrachttraining werd met patiënten zo mogelijk twee- à driemaal een stukje gelopen, zonder veel correctie of sturing, om te beoordelen of de toegenomen quadricepskracht leidde tot gemakkelijker opstaan of veiliger lopen. Op dit moment werd regelmatig de -score bepad en bij enkelen ook de loopsnelheid (wordt hier verder niet besproken). Vijf patiënten uit de groep hebben de zes weken niet volledig doorlopen. Eén patiënt kreeg een longontsteking, één overleed, twee patiënten werden overgeplaatst en één patiënt had in verband met coördinatieve problemen door een perifeer-neurologische aandoening moeite met de correcte uitvoering van de krachttraining. RESULTATEN Van de overgebleven twaalf patiënten (drie mannen en negen vrouwen, van wie elf dementerend) zijn de aanvangskracht en de quadricepskracht na beëindi- Quadricepskracht De quadricepskracht werd gemeten volgens de 10RM-methode. De gemiddelde quadricepskracht bij aanvang van de behandeling was 1,17 kilogram (links: 1,27 kilogram, rechts: 1,06 kilogram). De spreiding in de aanvangskracht is groot. Voor het linker been is de minimale gemeten quadricepskracht 0,5 kilogram en de maximale 2,5. Voor het rechter been vinden we 0,0 kilogram (deze patiënt kon geen enkel gewicht tienmaal heffen) en kilogram. Alle deelnemende patiënten zijn gedurende de periode sterk in kracht vooruit gegaan. De gemiddelde quadricepskracht voor de hele groep patiënten is na zes weken 2, kilogram (links: 2,52, rechts 2, kilogram). De minimale en maximale quadricepskracht zijn voor zowel de linker als de rechter m. quadriceps 1,5 en kilogram. De gemiddelde krachtstoename voor linker en rechter mmo quadriceps tezamen is 19% met een spreiding van 5% tot 50%. De grootste procentuele toename werd gevonden bij de patiënten met de laagste aanvangskracht. De linker quadricepskracht is gemiddeld 12% toegenomen, de rechter 159% (figuur ).,00 2,00 Q).S1I "s 150 Cl), Q :Së.50 -kracht bij aanvang krachtstoename kracht op einde oefen programma. linker quadriceps. rechter quadriceps. gemiddelde kracht Figuur kracht linker-, rechter- en beide mmo quadriceps bij het begin van het oefenprogramma en kracht linker-, rechter- en beide mmo quadriceps aan het einde van het oefenprogramma na gemiddeld 5,5 week De bij aanvang had een minimum van 0, een maximum van en een mediaan van. Na zes weken waren minimum, maximum en mediaan respectievelijk, en. Gedurende de oefenperiode steeg bij negen patiënten de -score van naar, bij één patiënt van 2 naar en bij een andere patiënt van 0 naar. Bij één patiënt daalde de -score van naar (voor een weergave van de gegevens per patiënt, zie figuur ). Praxis AUGUSTUS 2000 NR 8 11

Nummer patiënt Kracht bij aanvang 5 2 6 11 9 8 12 1 7 10 Links 1,25 1.25 1.25 Rechts 0,25 1,75 2,00 kracht 0,8 0,6 0,88 1,1 1,1 1,8 Kracht na 6 weken Links 2,00 2,00,00 2,75,25 2,00 2,00,00,00,00,00,00 kracht 1,75 2,1,00 2,1 2,8 2,1 2,6,00,00 0 2 eind Totaal Minimum Maximum 15,25 1,27 12,75 1,06 1,17 0,8 0,25 2,52,00 28,00 2,,00 29,1 2,,00,00 2,75,00 5,00,75,00,00 12,00,00 Figuur Gegevens van deelnemende patiënten (n=12) aan het oefenprogramma CONCLUSIE Op basis van deze beperkte retrospectieve praktijkevaluatie kunnen we voorzichtig concluderen dat spierkrachttraining volgens de beschreven lormmethode voor de mmo quadriceps bij zeer oude, fysiek zwakke patiënten leidt tot een duidelijke spierkrachtstijging. Door de toegenomen spierkracht verbetert één van de voorwaarden voor een normale motoriek waardoor de patiënten na zes weken zelfstandiger en veiliger lopen. Dit effect is des te opvallender omdat het wordt bereikt in slechts zes weken bij een patiëntengroep Vaststelling van het behandeleffect die niet bekend staat om zijn gemakkelijke revalideerbaarheid. Daarnaast vergt deze behandelmethode weinig tijd van de patiënt en de fysiotherapeut: in drie sessies van twintig minuten per week wordt een toetsbaar en functioneel relevant effect bereikt. DISCUSSIE De spierkrachttraining binnen deze praktijkevaluatie is beperkt tot het oefenen van de mmo quadriceps. De reden hiervoor is eenvoudig. De m. quadriceps is een belangrijke spier binnen de loopfunctie en gemakkelijk geïsoleerd te oefenen. Bij een extensiebeweging tegen weerstand in, zoals in onze oefenopstelling, zullen de hamstrings echter wel synergistische activiteit ontplooien om de strekbeweging vloeiend te laten verlopen. Fiatarone (10) vindt in haar onderzoek ook een toename van de omvang van de hamstrings terwijl zij alleen de mmo quadriceps tegen een weerstand in oefent. De literatuur maakt echter wel duidelijk dat het zinnig is ook de mmo gluteus maximus te betrekken in een spierkrachttrainingsprogramma. Juist in experimenten () waarbij zowel de knie- als de heupstrekkers werden getraind, nam de loopsnelheid significant toe. De loopsnelheid wordt gezien als een belangrijke effectmaat van oefentherapie bij patiënten met een onvoldoende looppatroon (12). Men kan zich de vraag stellen of (een deel van) het behaalde resultaat niet op een andere manier te verklaren is. Zoals reeds gesteld, maakten de patiënten een transfer naar de oefenstoel en liepen sommigen driemaal zes meter zonder correctie. Wil (loop- )training effect hebben dan moet de oefen. belasting voldoende groot zijn. Lichte vormen van oefentherapie (zoals de beperkte loopvormen in dit 12 AUGUSTUS 2000 NR 8 Praxis

f.. onderzoek) leiden waarschijnlijk niet tot trainingseffect (1). Het is niet voor niets dat bij een bestudering van verschillende oefenprogramma's voor ouderen, waarbij de resultaten van loop- en balanstraining met elkaar werden vergeleken, de meest intensieve oefenschema's er het beste uitkwamen met betrekking tot de vermindering van de valkans (15). De auteur van dit artikel gaat er dan ook van uit dat het behandeleffect van de stukjes lopen zeer beperkt is. De keuze om het resultaat te meten met de is niet vrij van risico's. Een categorale schaal als de heeft slechts zes keuzemogelijkheden. Dit heeft als consequentie dat, wil een patiënt naar een hoger niveau komen, de loopvaardigheid zal moeten stijgen tot de zelfstandigheid zo groot is dat zij voldoet aan de criteria van het volgende -niveau. Een kleine verbetering is onzichtbaar tot de zelfstandigheid van het looppatroon voldoet aan de omschrijvingen van het eerstvolgende niveau. Een consequentie hiervan is dat alleen voldoende grote veranderingen worden gemeten. Anders gezegd: als je een verandering kunt meten met de -schaal moet er nogal wat verbeterd zijn in het looppatroon van de patiënt. Een groot voordeel van meten met de is dat aspecten van lopen worden gemeten die voor de patiënt direct van belang zijn (zelfstandigheid, veiligheid). Een verandering van de heeft grote consequenties.voor het dagelijks leven van de patiënt en is daarmee klinisch zeer relevant. BESLUIT Geïsoleerde spierkrachttraining lijkt een zinnige oefenmethode bij sommige verpleeghuisbewoners met loopstoornissen. Het is wel zaak dit gebied verder te exploreren om helder te krijgen welke patiënten voor deze behandeling in aanmerking komen. Welke vormen van loopstoornissen door krachtverlies komen in aanmerking voor krachttraining en welke niet? Zijn er andere vormen van krachttraining die een beter en/of sneller effect hebben? Meer onderzoek zal deze vragen moeten beantwoorden. LITERATUUR 1 Rogers M.A., Evans, 'Changes in skeletal mustie with aging: effects of exercise training'. Exerdse and sport sdence reviews (21),65-102,199 2 Frontera, W.R. e.a. 'A cross sectional study of mustie strength and mass in 5- to 78 yr old men and wamen'. J. Appl. Physial. (71), 6-650, 1991 Fiatarone; M.A., e.a. 'Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people'. N. Engl. J. Med. (0), 1769-1775, 199. Carpenter C., L. Ewart. 'Implementation and evaluation of a weight training program for the elderly in a long-term care facility'. Physiotherapy Canada, 02-10, 1997. 5 Kalf A., Schendel F. van, 'Vallen, neurologische aspecten van de oudere patiënt'. Fysiotherapie en Ouderenzorg (), 28-2, 199. 6 Bassey, E.J., M.A. Fiatarone, E.F. O'Neill, M. Kelly, W.J. Evans, L.A. Lipsitz. 'Leg extensor power and functional performance in very old men and wamen'. Cli. Sa. (82) 21-27, 1991. 7 Huijbregts P.A. 'Krachttraining voor de oudere patiënt: een overzichtsartikel'. Fysiotherapie en Ouderenzorg (), 2-10, 1997. 8 Huijbregts P.A., Clarijs. Krachttraining in revalidatie en sport, de Tijdstroom, 1995 9 Fleck S.J., W.J. Kraemer, Designing resistive training programs, Second edition, Human Kinetics Books, Champaign 1997. 10 Fiatarone, M.A., E.C. Marks, N.O. Ryan, C.N. Meredith, L.A. Lipsitz, W.J. Evans. 'High intensity strength training in nonagenarians, effect on skeletal muscle'. JAMA (22), 029-0, 1990. 11Westhoff M.H., S. de Loor, M.V. Miedema, H.C. Boshuizen. 'Ontwikkeling van een krachttrainingsprogramma voor ouderen ter versterking van de m. quadriceps femoris'. Nederl. TÜd. Fys. (6) 18-15, 1998. 12 Collen F.M., O. T. Wade, C.M. Bradshaw. 'Mobility after stroke: reliabilityof measures of impairment and disability'. Int. Disabil. Studies, 12; 6-9, 1990 1 Holden M.K., K.M. Gill, M.R. Maglozzi, Nathan J., Piehl-Baker L. 'Gait assessment for the neurologically impaired; reliability and meaningfullness'. Physical Therapy (6), 5-0, 198. 1Wingerden van, B.A.M. 'Fysiotherapie en actieve revalidatietraining'. FysioPraxis, 18-22, nov. 1998. 15Brown, A.P. 'Reducing faits in elderly people' Physiotherapy, theory and practice (15), 59-68, 1999. ' I I