Geriatrisch probleem: Pijn Doel 1. Het geven van informatie over de mogelijke oorzaken, de gevolgen op het dagelijks leven, de diagnostiek en de behandeling van pijn bij oudere patiënten. 2. Het verminderen van klachten en gevolgen van pijn waardoor de kwaliteit van leven van de patiënt wordt verbeterd. 3. Analyseren van de oorzaak van pijn bij de patiënt, waarbij verschillende oorzaken tegelijkertijd mogelijk zijn en meerdere behandelingen nodig kunnen zijn. Achtergrond Definitie Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging of wordt beschreven in termen van weefselbeschadiging. Chronische pijn kan worden gedefinieerd als een pijnlijk gevoel dat aanhoudt voor een langere periode. De pijn kan, maar hoeft niet kenmerkend voor een specifiek ziekteproces. Prevalentie 25 50% van de thuiswonende ouderen leidt aan chronische pijn. Oudere vrouwen hebben vaker chronische pijn dan mannen: 32% van de vrouwen tegenover 23% van de mannen geeft aan last te hebben van chronische pijn. Mensen met chronische pijn geven aan hier al gemiddeld 9 a 10 jaar last van te hebben. Bij 16% is de pijn langer dan 20 jaar geleden begonnen. De helft van mensen met chronische pijn heeft iedere dag pijn, 33% heeft bijna iedere dag last van pijn. 63% van de mensen met pijn geeft aan dat deze pijn van matige ernst is (2% ervaart de pijn als heel ernstig). Oorzaken en risicofactoren Voor pijn is niet altijd een directe oorzaak aan te wijzen. Maar in veel gevallen wordt pijn veroorzaakt door een aandoening aan de gewrichten: Artrose 35% Lage rugpijn 20% Artritis 15% Een andere verworven aandoening 14% Letsel 12% Vergroeiing van wervels 12% Gevolg van een operatie 8% Osteoporose 5% Kanker 3% Daarnaast zijn vasculair lijden, decubitus, gebitsproblemen en een verkeerde houding in bed of stoel oorzaken van pijn bij ouderen. Naast lichamelijke oorzaken van pijn, kan de pijn ook een psychische oorzaak hebben, zoals depressie of eenzaamheid. 1
Diagnostiek Pijnanamnese Screening Er zijn verschillende mogelijkheden om intensiteit van pijn te beoordelen. Voor patiënten met een goede cognitie (MMSE > 24) kunnen hiervoor de Visual Analoge Scale (VAS), of de Numerieke Rating Scale (NRS) gebruikt worden. Voor ouderen met een uitingsbeperking (bijvoorbeeld met een MSSE < 15) zijn er andere meetinstrumenten om pijn te scoren. Voor deze groep patiënten kan gebruikt gemaakt worden van de REPOS of de PACSLAC-D. Het meten van alleen de intensiteit van pijn is niet voldoende om een goede behandeling te kunnen bepalen. Voor een zo optimaal mogelijke behandeling van pijn is een (uitgebreid) pijnassessment nodig, met aandacht voor duur, frequentie, aard en lokalisatie van de pijn. Screening van pijn bij ouderen vereist extra aandacht: - Ouderen rapporteren mogelijk minder pijn dan zij werkelijk ervaren, omdat zij mogelijk denken dat pijn hoort bij het ouder worden. - Een cognitieve stoornis kan de pijnbeleving beïnvloeden - Angst (voor diagnostische tests, bijwerkingen van medicijnen, afhankelijkheid of verslaving) - Visus- of gehoorproblemen kunnen uiting van pijn beïnvloeden Interventie Of mensen behandeld willen worden voor hun pijn en hoe mensen behandeld worden voor pijn is vaak afhankelijk van onder andere de oorzaak en de ernst van de pijn. In de meeste gevallen is de huisarts de belangrijkste behandelaar voor het pijnprobleem. Het grootste deel van de mensen met pijn wordt medicamenteus behandeld. Vaak wordt deze behandeling gecombineerd met andere behandelvormen. Medicamenteuze behandeling Bij het volgen van de NHG standaard en de WHO pijnladder kunnen de volgende stappen genomen worden om de pijn medicamenteus te behandelen: Stap 1 - Niet opioïden Paracetamol Paracetamol is een pijnstiller met weinig of geen bijwerkingen. Paracetamol wordt daarom aanbevolen als eerste keus. Bij kortdurende pijn kan een tablet van 500 mg paracetamol voldoende zijn. Zo nodig tot 4 maal per dag 1000 mg gedurende hooguit een of twee weken. Indien de pijn langer aanhoudt wordt geadviseerd niet meer dan 4 tot 6 maal per dag 500mg paracetamol in te nemen. Aanbevelingen voor paracetamol gebruik 2
Adviseer de patiënt het middel op vaste tijden in te nemen gedurende een van tevoren afgesproken periode. Evalueer bij blijvende klachten het effect regelmatig, zodat dosering en middel kunnen worden aangepast. De maximale dagdosering voor volwassenen bij aanwezigheid van risicofactoren voor leverschade is lager 1,5 a 2 gram.: afhankelijk van het aantal en de aard van de risicofactoren 1,5 a 2 gram. Risicofactoren zijn bijvoorbeeld: bestaande leverziekte, nierfunctiestoornis, hoge leeftijd, een genetisch bepaalde lage metabolisatiesnelheid, laag lichaamsgewicht, vasten, slechte voedingstoestand, langdurig meer dan matig alcoholgebruik en gecombineerd gebruik van meerdere pijnstillers. NSAID s NSAID is een afkorting voor de Engelse naam Non Steroid Anti Inflammatory Drug. De bekendste NSAIDs zijn: Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac. NSAIDs zijn pijnstillers met een ontstekingsremmende werking. In tegenstelling tot paracetamol kunnen NSAID s bijwerkingen geven. Vanwege die bijwerkingen kan het beste met de laagste dosering begonnen worden. NSAIDs kunnen maagklachten geven en de maag en darmen beschadigen. Daarom worden NSAIDs vaak samen met een maagbeschermend middel zoals omeprazol voorgeschreven. NSAIDs gaan vaak niet goed samen met andere medicijnen, aandoeningen of ziekten. Ze hebben bijvoorbeeld ook invloed op de bloedverdunning en op de hart- en bloedvaten. NSAIDs hebben ieder een verschillende dosering: ibuprofen 400-600 mg, 3 tot 4 maal per dag, diclofenac 25-50 mg 2 tot 3 maal per dag of 75-100 mg 2 maal per dag, naproxen 250-500 mg 2 maal per dag. Verschillende NSAID s mogen niet gecombineerd worden. Aanbevelingen voor NSAID-gebruik Een conventioneel NSAID (ibuprofen, diclofenac en naproxen) is eerste keus, waarbij naproxen het hoogste gastro-intestinale risico heeft, maar tegelijk het laagste cardiovasculaire risico. Houd vanwege de mogelijke (ernstige) bijwerkingen van NSAID s de dosering zo laag mogelijk. Vermijd NSAID-gebruik zo veel mogelijk bij een verhoogd gastro-intestinaal of cardiovasculair risico. Combineer een NSAID met een protonpompremmer (of eventueel arthotec) als het gastro-intestinale risico verhoogd én NSAID-gebruik onvermijdelijk is. Schrijf NSAID s alleen bij dwingende noodzaak, en na zorgvuldige afweging van de vooren nadelen, voor aan ouderen in het bijzonder als ook sprake is van een verminderde nierfunctie, hypertensie, hartfalen of atherosclerotisch hart- en vaatlijden. Controleer, als er risicofactoren aanwezig zijn, de nierfunctie zo mogelijk voorafgaand aan en regelmatig tijdens chronisch gebruik van een NSAID. Overschrijd de geregistreerde maximale dagdosering niet: boven deze dosering is de kans op bijwerkingen sterk verhoogd terwijl er geen bewijs voor extra pijnvermindering is. 3
Combineer geen verschillende NSAID s: dit geeft geen extra pijnvermindering maar wel een grotere kans op bijwerkingen. Geef bij voorkeur diclofenac, als een NSAID noodzakelijk is bij patiënten die een lage dosering acetylsalicylzuur gebruiken (overweeg dan nadrukkelijk maagbescherming toe te voegen). Tracht de duur van het voorschrift bij NSAID s tot twee weken te beperken. Indien nodig een langere behandelduur noodzakelijk wordt geacht is het raadzaam de onderhoudsdosering zo laag mogelijk te houden. Stap 2 - Opioïden voor matige pijn met middelen uit stap 1. Codeïne Samen met codeïne kan paracetamol sterker werken. Codeïne is een stof die is afgeleid van morfine, maar veel minder sterk werkt. Een vaak voorkomende bijwerking is verstopping van de darm. Geadviseerd wordt om voldoende te drinken en vezelrijk te eten, dat vermindert de kans op verstopping. Sufheid is een mogelijke bijwerking van codeine. Daarom worden activiteiten waarbij oplettendheid nodig is en snel gereageerd moet kunnen worden, zoals auto rijden, afgeraden. Dosering: Tramadol Ook tramadol is een morfineachtige stof. Het geeft minder sterke pijnstilling dan morfine en het duurt even voordat het werkt. De pijnstillende werking bouwt in een paar dagen op. Bijwerkingen zoals misselijkheid en duizeligheid treden regelmatig op. Het geeft minder gauw verstopping dan codeïne. Ook tramadol kan sufheid als bijwerking hebben. Daarom wordt het ook hierbij afgeraden om deel te nemen aan activiteiten waarbij oplettendheid nodig is. Stap 3: Opioïden voor ernstige pijn evt. met middelen uit stap 1. Morfine Morfine en andere morfineachtige stoffen zoals fentanyl (in de vorm van een pleister) en oxycodon zijn voorbeelden van zeer sterke pijnstillers. Ze worden alleen gebruikt bij heel ernstige pijn en kunnen verslavend werken. Belangrijke bijwerkingen zijn sufheid en ernstige verstopping. Daarom wordt het ook hierbij afgeraden om deel te nemen aan activiteiten waarbij oplettendheid nodig is. Tegelijk met deze pijnstillers wordt een laxeermiddel geadviseerd, zodat de ontlasting gemakkelijker komt. Deze zeer sterke pijnstillers kunnen ook misselijkheid, onrust en verwardheid geven. Door gewenning is het vaak nodig om na verloop van tijd de dosering geleidelijk te verhogen. Door de geleidelijke verhoging heeft de patiënt minder last van bijwerkingen. Aanbevelingen voor gebruik van opioïden De intensiteit van de pijn (desgewenst aangegeven op een pijnsschaal) zoals de patiënt die aangeeft staat centraal. Geef voor onderhoudsbehandeling op vaste tijden een optimale continue dosis in de vorm van een pleister of oraal morfinepreparaat met vertraagde afgifte. 4
Voorkom obstipatie door vanaf de start van het opioïde een mild laxans toe te voegen zoals 1-2 dd 15-30 ml lactulosestroop (zo nodig te combineren met sennosidensiroop), 10-20 g granulaat of 1-2 sachets macrogol/elektrolyten per dag in water opgelost. Voeg, als in het begin van de behandeling misselijkheid optreedt, kortdurend een anti-emeticum toe (bijvoorbeeld metoclopramide 2-4 dd 10 mg tablet of 1-3 dd 20 mg zetpil, of domperidon 3-4 dd 10 mg tablet of 2 dd 60 mg zetpil) Geef bij slikklachten of aanhoudende misselijkheid, braken of darmobstructie een fentanylpleister. Start alleen bij instabiele, heftige pijn met een snelwerkend morfinepreparaat en schakel bij adequate pijnstilling (in het algemeen binnen 1 à 2 dagen) over op een vorm met gereguleerde afgifte. Combineer bij deze overschakeling gedurende de eerste 24 uur het langwerkende en het snelwerkende preparaat (snelwerkend preparaat in halve dagdosering). Geef bij doorbraakpijn (een episodische pijntoename bij een continue achtergrondpijn) of bij incidentele pijn (pijn rondom bepaalde handelingen of activiteiten) desgewenst naast de onderhoudsbehandeling als escapemedicatie een snelwerkend preparaat (toediening bij voorkeur oraal, oromucosaal, rectaal of als bolus bij een continu subcutaan infuus). Stel de dosering vast via individuele titratie en herhaal zo nodig. Verhoog de basismedicatie met 50% als vaker dan driemaal per dag escapemedicatie nodig blijkt. Verwijs bij onvoldoende resultaat, of overleg met een palliatief team bij patiënten met kanker. Indien de dosering verlaagd kan worden, doe dit dan geleidelijk om lichamelijke onthoudingsverschijnselen te voorkómen. Niet medicamenteuze behandeling Fysiek activiteitenprogramma Met behulp van een fysiotherapeut kan oefentherapie gestart worden. Beweging door middel van therapie heeft als doel de pijn te verminderen en de fysieke beperkingen, ontstaan door de pijn, te verminderen. Het versterken van de spieren, verbeteren van de mobiliteit, vergroten van beweeglijkheid en verbeteren van de cardiovasculaire conditie. Bij het opstellen van een fysiek activiteitenprogramma zal rekening moeten worden gehouden met de achtergrond van de patiënt; aandoeningen, medicatie en fysieke beperkingen. Pijn educatie programma s Zelf management en coping strategieën kunnen bijdragen aan pijn management. Patiënt educatie programma s bevatten informatie over de fysiologie van pijn, het gebruik van pijn beoordelingsinstrumenten, medicatie en niet medicamenteuze behandelingsstrategieën. Pijn educatie programma s kunnen voor individuen of voor groepen georganiseerd worden, van belang is dat rekening wordt gehouden met wensen en intelligentie. Cognitieve gedragstherapie 5
Onderdeel van cognitieve gedragstherapie is het ontwikkelen van coping strategieën, voor een betere omgang met hulpeloosheid, een lage eigen effectiviteit en catastroferen (steeds terugkerende gedachten over hoe verschrikkelijk de pijn is). Ook afleidingsmethoden worden gebruik bij cognitieve therapie, hierbij wordt gebruikt gemaakt van afleiding door verbeelding, focuspunt, telmethoden. Daarnaast kan bewustwording een onderdeel zijn van de therapie, bijvoorbeeld het verbeteren van de acceptatie van pijn, bijvoorbeeld door meditatie. Gedragstherapie kan de patiënt helpen controle te krijgen over pijn door activiteiten te verdelen, vergroten van de betrokkenheid bij plezierige activiteiten en het gebruik van ontspanningsoefeningen. Warmte Warmte is een interventie die verpleegkundigen intuïtief al toepassen. Warmte kan spierontspanning stimuleren en de afvoer van afvalproducten bevorderen. Er kan gebruik gemaakt worden van kruik, "hittepit", cold-packs opgewarmd in de magnetron of paraffineplakken. Pas warmte niet toe bij: gebieden die bestraald zijn op een bloedende wond gebieden waar het gevoel verminderd is een trauma gedurende de eerste 24 uur Koude Het gebruik van koude is binnen de verpleging minder bekend. Het wordt eigenlijk alleen gebruikt om zwelling tegen te gaan maar meestal niet als inhibator van pijn, waarschijnlijk gewoon omdat het niet aangenaam is. Het pijninhiberend effect is echter langer dan bij gebruik van warmte. Pas koude niet toe bij: gebieden die bestraald zijn ernstige verwondingen een wond die helende is gebieden met een slechte circulatie TENS (Transcutane Electrical Nerve Stimulation) De TENS methode wordt meestal aangewend bij chronische pijn en de behandeling wordt opgestart door de fysiotherapeut. TENS kan gebruikt worden voor de bestrijding van postoperatieve pijn. Het geeft wel enige pijnverlichting maar onvoldoende voor een goede pijnstilling. De werking is tweeledig: Pijn wordt "gedempt". De "gate-control theorie" geeft hier een verklaring voor. Hierbij worden de pijnprikkels op ruggenmergniveau minder doorgegeven naar de hersenen, de plaats waar de pijn ervaren wordt. Daarnaast wordt de synthese van endorfinen gestimuleerd. Acupunctuur 6
Acupunctuur kan als additionele pijnstillende therapie worden toegepast. Waarschijnlijk werkt het o.a. door het vrijmaken van endorfinen. De acupunctuur wordt meer gebruikt bij de pijnbestrijding van chronische pijn. Massage Massage geeft mogelijk een toename van endorfinen. De meeste massagetechnieken worden toegepast door therapeuten die hier een opleiding voor gevolgd hebben. Door iedere verpleegkundige uit te voeren zijn de volgende technieken: "zachte pijndemping" Neem een arm van de patiënt. Ondersteun met een hand. Start met de andere hand de massage. Geef met de volle hand een lichte constante druk (moet aangenaam aanvoelen) over een groot oppervlak (de gehele onderarm) van beneden naar boven. Houd huidcontact. Masseer de arm op een ritmische wijze lang en herhaald. Het masseert het prettigst door gebruik te maken van een tussenstof zoals bodylotion of olie. "stevige pijndemping" Neem een plaats waar geen pijn wordt ervaren. Ondersteun de plaats met een hand. Start met de andere hand met de massage. Er wordt stevig gedrukt met de hand over een klein oppervlak. Er wordt geen gebruik gemaakt van een tussenstof. Het tempo is rustig. De duur lang en herhalend. Voordeel van massage in het algemeen: pijn hoeft niet gelokaliseerd te zijn heeft een gunstig effect op communicatie kan helpen met acceptatie van het lichaam kleine massage kan tijdens de wasbeurt of verzorging geïntegreerd worden ervaring dat het lichaam ook nog prettige sensaties voelt en niet alleen pijn Massage is niet bruikbaar: bij gebieden die bestraald zijn bij een open wond, een zweer of een helende wond bij gebieden die te gevoelig zijn om aan te raken (neurogene pijn) In een tumorgebied of gebied waar zich metastasen bevinden Stop altijd met masseren als de pijn toeneemt. Richtlijnen: links naar relevante richtlijnen - Lammerts van Bueren W. Als de pijn nooit ophoudt. 2000. NIPO Amsterdam - AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The Management of Persistent Pain in Older Person. 2002 - NHG Richtlijn farmacotherapeutische aspecten van pijnbestrijding in de eerste lijn Links: 7
WHO pijnladder NHG patiëntenbrief pijnmedicatie bij volwassenen VAS NRS REPOS PACSLAC D 8