Aanvraagformulier voor PROJECTSUBSIDIE + VOUCHER voor de sectoren SPORT/ CULTUUR/ JEUGD

Aanvraagformulier voor PROJECTSUBSIDIE + VOUCHER voor de sectoren SPORT/ CULTUUR/ JEUGD Aanvraagformulier voor VOUCHER voor de sectoren MILIEU/ GEZIN/ SENIOREN datum aanvraag: PRAKTISCH - Het formulier kan per kwartaal ingediend worden ten laatste op 1 januari (periode januariapril), op 1 mei (periode mei-augustus) en op 1 september (periode september-december), van het jaar waarvoor de subsidie wordt aangevraagd. - Het formulier dien je in via het College van burgemeesterr en schepenen, Botermarkt 2, Roeselare of via cultuur@roeselare.be - Info? 051 26 24 00 of cultuur@roeselare.be A. CONTACTGEGEVENS VAN DE AANVRAGER Voornaam Rijksregisternr. Straat Nummer Bus Postnummer Stad/Gemeente GSM nummer Email Rekeningnummer van de indienende vereniging/ club of het project IDENTIFICATIE VAN HET PROJECT OF EVENEMENT Soort (wedstrijd, tentoonstelling, ) Datum/ data 1

B. BASISVOORWAARDEN (aan deze voorwaarden dient voldaan te worden om in aanmerking te komen voor een subsidie binnen dit reglement, zie artikel 3). B1 De aanvrager is een Roeselaarse vereniging/club, namelijk : identificatiegegevens naam vereniging/ club vul aan adres maatschappelijke zetel voorzitter vereniging/ club (naam en adres) secretaris vereniging/ club (naam en adres) rekeningnummer van de vereniging/ club OF De aanvrager bestaat uit drie individuen gedomicilieerd in Roeselare, namelijk: Voornaam Rijksregisternr. Straat Nummer Bus postnummer Stad Voornaam Rijksregisternr. Straat Nummer Bus postnummer Stad Voornaam Rijksregisternr. Straat Nummer Bus postnummer Stad INDIVIDU 1 INDIVIDU 2 INDIVIDU 3 2

B2 Het project waarvoor subsidie aangevraagd wordt, is een project dat de reguliere werking van de vereniging/ club of organisatie overstijgt. motiveer B3 Het project/ evenement vindt plaats op het grondgebied van Roeselare adres van waar het project / evenement plaatsvindt B4 Het evenement is toegankelijk voor iedereen en wordt breed publiekelijk bekend gemaakt toon aan dat iedereen welkom is op het evenement B5 De aanvrager verklaart zich akkoord te gaan om op alle communicatiekanalen te vermelden: met steun van + stadslogo en het logo van het vrijetijdspas. 3

B6: Vrijetijdspashouders krijgen een korting van minimaal 50% op de toegangs- of deelnameprijs. Is jouw evenement gratis? Zo ja, ga door naar B7. Is jouw evenement betalend? Basisprijs Kortingsprijzen (jongeren, senioren, voorverkoop, andere.) Toegangsprijs voor vrijetijdspashouders B7 : De organisatie beschikt over een apart rekeningnummer op naam van de indienende vereniging of op naam van het project. (zie ook B1) rekeningnummer op naam van C. TOEKENNINGSCRITERIA ( op basis van deze criteria kan de aanvrager punten verdienen die omgezet worden in financiële en logistieke ( voucher) ondersteuning, zie artikel 6 van het reglement) C1 Promotieplan soort communicatie digitaal beschrijf via welke communicatiedragers drukwerk betalende advertentieruimte digitaal beschrijf via welke mediadragers drukwerk 4

C2 Publieke toegankelijkheid In B4 verkregen we jouw gegevens. C3 Betrokkenheid Bij mijn evenement zijn betrokken (vul in): soort van betrokkenheid vrijwilligers aantal (lijst ter staving toevoegen) standhouders actieve deelnemers ( dit is geen kijkend publiek) andere:. (geschat) totaal: C4 Aantal toeschouwers We verwachten : aantal toeschouwers < 100 plaats X in het juiste vakje motiveer je keuze ( b.v. capaciteit locatie, vroegere toeschouwersaantallen voor dit evenement, programma, ) 101-500 501-1000 1001-2000 >2000 5

C5 Bedieningsgebied We verwachten publiek vanuit: bedieningsgebied Roeselare Motiveer je keuze aan de hand van de gevoerde promotie, herkomst aanwezigen, Plaats X bij het geschatte bedieningsgebied en licht toe bij motivatie Kleiner of gelijk aan provincie West- Vlaanderen Ruimer dan West-Vlaanderen Motivatie: C6 Duurzaamheid Naast het volgen van de wettelijke of in een reglement opgenomen voorschriften (Nood- en interventieplan, huurcontract ), kan de organisatie ook bijkomend maatregelen nemen op vlak van netheid, mobiliteit, veiligheid en gezondheid. Deze extra acties genereren extra punten. De aanvrager onderneemt extra acties op vlak van: soort duurzaamheidsactie netheid & afvalbeleid (afval, drinkbekers, opkuisploeg ) licht de actie toe en motiveer mobiliteit (fietshaven, voetganger, rolstoel, bewegwijzering ) veiligheid (security, begeleiding, EHBO ) gezondheid (catering, roken, drugs, alcohol ) 6

C7 Samenwerking De aanvrager werkt samen met: organisatie Contactpersoon Soort samenwerking: logistiek / inhoudelijk/ duurzaamheid/ ondersteunend Motiveer organisatie Contactpersoon Soort samenwerking: logistiek / inhoudelijk/ duurzaamheid/ ondersteunend Motiveer organisatie Contactpersoon Soort samenwerking: logistiek / inhoudelijk/ duurzaamheid/ ondersteunend Motiveer 7

C8 Innovatief karakter het evenement: heeft de afgelopen 5 jaar niet plaats gevonden in Roeselare motiveer wordt voor de eerste maal georganiseerd door de aanvrager heeft rekening gehouden met vernieuwende elementen tov vorige edities C9 Acties in functies van specifieke doelgroepen Volgende acties worden ondernomen: soort actie technische acties plaats X in het juiste vakje motiveer publieksgerichte acties inhoudelijke acties 8

D. EXTRA INFO (deze info nemen we mee in de interne afwerking van uw aanvraag op evenementieel vlak) D1 VOUCHER De voucher zal gebruikt worden voor: huur materiaal DIPOD voor het aangevraagde evenement huur materiaal DIPOD voor een ander evenement van de aanvrager huur van een stadsinfrastructuur D2 AANVRAAG VERGUNNINGEN ( som op welke vergunningen aangevraagd / ontvangen werden) D3 SUBSIDIEAANVRAGEN Heeft u de vorige kalenderjaren projectsubsidies aangevraagd voor eenzelfde project? project: Datum subsidieaanvraag: Heeft u dit kalenderjaar al een projectsubsidie aangevraagd voor een ander project? project: Datum subsidieaanvraag: Handtekening De aanvrager van de subsidie is verantwoordelijk voor de juistheid van de door hem/haar ingevulde gegevens op het aanvraagformulier. Indien de aanvraag gebeurt door een vereniging of rechtspersoon dient het aanvraagformulier ondertekend te worden door de personen die gemachtigd zijn de vereniging/rechtspersoon te verbinden. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt uitsluitend bij de vereniging/rechtspersoon zelf. De stad is niet gehouden deze machtiging te controleren. Handtekening + datum vermelden 9