1 Definitie, epidemiologie en risicofactoren Niels Chavannes en Hans in t Veen

1 Definitie, epidemiologie en risicofactoren Niels Chavannes en Hans in t Veen Definitie Chronisch obstructief longlijden (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) wordt in de huisartsenrichtijn COPD gedefinieerd als een ziekte die... wordt gekarakteriseerd door een niet volledig reversibele luchtwegobstructie. De luchtwegobstructie is doorgaans progressief en wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen.... Het roken van sigaretten is verreweg de belangrijkste oorzaak van het ontwikkelen van COPD. COPD is de voorkeurs term die wordt gebruikt voor de luchtwegobstructies die optreden bij chronische bronchitis en longemfyseem. COPD is de verzamelnaam voor deze aandoeningen, geen synoniem. Hoewel er bij astma ook sprake is van een luchtwegobstructie, wordt dit over het algemeen als een aparte klinische aandoening beschouwd. Bij patiënten met astma kan ook een relatief constante luchtwegobstructie voorkomen (als gevolg van veranderingen in de luchtwegen) die vaak niet te onderscheiden is van COPD. Astma en COPD hebben een hoge prevalentie, ze kunnen bij veel patiënten in een mengvorm optreden. Daardoor kan er nogal eens twijfel bestaan over de diagnose. Andere aandoeningen, die veel zeldzamer zijn maar wel gepaard kunnen gaan met een nauwelijks omkeerbare luchtwegobstructie, zijn taaislijmziekte (cystische fibrose), bronchiëctasieën en obliteratieve bronchiolitis. Hoewel deze aandoeningen in overweging moeten worden genomen bij een obstructieve luchtwegaandoening, vallen ze niet onder de definitie van COPD. Epidemiologie PREVALENTIE Het is erg lastig om de prevalentie van COPD in verschillende landen te schatten en te vergelijken, omdat de definitie van COPD overal anders wordt geïnterpreteerd en omdat onderdiagnose nogal eens voorkomt. In de totale Nederlandse populatie heeft 2,4% van de mannen en 1,7% van de vrouwen COPD (figuur 1.1). 16457_COPD_BW.indd 11 3-12-14 11:51

12 C O P D Binnen deze populatie heeft 28% van de patiënten COPD met een milde obstructie (GOLD-stadium 1, zie hoofdstuk 3) en 54% COPD met een matig ernstige obstructie (GOLD-stadium 2). Ongeveer 18% van de patiënten met COPD heeft een (zeer) ernstige (GOLD-stadium 3 en 4) luchtwegvernauwing. Uit een wetenschappelijke studie in zes huisartsenpraktijken bleek dat bijna 3% van de mensen die niet als COPD-patiënt waren geïdentificeerd en dus bij de huisarts niet stonden geregistreerd met een respiratoire ziekte, ernstig COPD (GOLD-stadium 3) had. In dit onderzoek had een kwart van de mensen een tot dat moment onontdekt COPD met milde tot matige obstructie (GOLD-stadium 1 en 2). Schattingen geven aan dat bij een op de drie rokers tussen de 4 en 65 jaar een nog niet gediagnosticeerde COPD voorkomt. Definitie van aandoeningen die gepaard gaan met luchtwegobstructie Chronisch obstructief longlijden (COPD) Luchtwegobstructie die doorgaans progressief is, niet reversibel is en niet ingrijpend verandert gedurende een aantal maanden. Deze aandoening wordt in Nederland vooral veroorzaakt door roken. Chronische bronchitis Aanwezigheid van een chronische, productieve hoest gedurende drie maanden op bijna alle dagen, gedurende twee opeenvolgende jaren, waarbij andere oorzaken van de productieve hoest zijn uitgesloten. Longemfyseem Abnormale, permanente verwijding van de luchtholten in de longblaasjes aan het einde van de terminale bronchiolen die gepaard gaat met een afbraak van de wanden van de longblaasjes, zonder duidelijke tekenen van fibrose. Astma Gegeneraliseerde vernauwing van de luchtwegen die in ernst varieert gedurende kortere perioden. De vernauwing is in de regel reversibel, spontaan of na behandeling. In een onderzoek in Groot-Brittannië bleek 11% van de volwassenen van 45 jaar en ouder te lijden aan een niet-reversibele luchtwegobstructie. Bij 65% van hen was de diagnose COPD niet gesteld. In de Verenigde Staten wordt een prevalentie van 6,8% gemeld voor een luchtwegobstructie met een FEV 1 (het geforceerde ademvolume in één seconde) < 8% van de voorspelde waarde. Net als in Groot-Brittannië was ook hier bij ongeveer 6% nooit de diagnose COPD gesteld. Bij maar liefst 4-5% van de huidige gevallen van COPD, gebaseerd op longfunctiemetingen, is niet de juiste diagnose gesteld. Veel mensen mel- 16457_COPD_BW.indd 12 3-12-14 11:51

1 D E F I N I T I E, E P I D E M I O L O G I E E N R I S I C O F A C T O R E N 13 Aantal COPD-patiënten per 1 35 3 25 2 15 1 1994 215-215 + 5 Mannen Vrouwen Totale populatie Figuur 1.1 Prevalentie van COPD bij Nederlandse mannen en vrouwen 1994-215. den zich relatief laat met een matige of ernstige luchtwegobstructie. Opgemerkt dient te worden dat in Nederland de diagnose pas mag worden gesteld wanneer er sprake is van chronische respiratoire klachten die passen bij de longfunctie, aangezien op basis van de gewone fysiologie de longfunctie afneemt met het stijgen van de leeftijd. In Nederland is bij ongeveer 35. mensen de diagnose COPD gesteld. Rekening houdend met de waarschijnlijke onderdiagnostiek, ligt het huidige aantal patiënten rond de half miljoen. Jaarlijks komen er in Nederland ongeveer 34. nieuwe COPD-patiënten bij. Het aantal patiënten met COPD zal in absolute zin toenemen met 38,8% tussen 25 en 225. Naar schatting wordt bij 1-15% van de rokers uiteindelijk de diagnose COPD gesteld. De prevalentie stijgt met de leeftijd en ligt een factor 1 hoger in de leeftijd van 8-85 jaar in vergelijking met de categorie 4-45 jaar. COPD komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, waarschijnlijk als gevolg van het feit dat lange tijd minder vrouwen rookten. Wel lijken vrouwen gevoeliger voor de schadelijke gevolgen van roken: de prevalentie van gediagnosticeerd COPD bij vrouwen stijgt, terwijl dit cijfer bij mannen is afgevlakt sinds de tweede helft van de jaren negentig van de vorige eeuw. Er zijn meer gevallen van COPD in lagere sociaal-economische klassen, zelfs na correctie voor het roken van sigaretten. Gelijksoortige ontwikkelingen zijn te zien in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten. De trends in prevalentie zijn waarschijnlijk een afspiegeling van de verschillen in rookgedrag tussen mannen en vrouwen sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw. 16457_COPD_BW.indd 13 3-12-14 11:51

14 C O P D MORTALITEIT COPD is de vierde doodsoorzaak in Europa en de Verenigde Staten. In ontwikkelingslanden wordt steeds meer gerookt, vooral in China. Daarnaast is een tweede belangrijke oorzaak van COPD in ontwikkelingslanden de indoor biomass pollution, ofwel kitchen smoke, die vooral vrouwen en jonge kinderen treft die, veelal in ongeventileerde ruimten, meerdere uren per dag koken boven een rokend vuur. De verwachting is dat COPD in 22 wereldwijd de derde doodsoorzaak is, met 4,65 miljoen sterfgevallen per jaar. In Nederland waren er 6166 sterfgevallen door COPD in 26, 3587 mannen en 2579 vrouwen. Dat betekent dat COPD verantwoordelijk is voor 4,6% van alle sterfgevallen in Nederland in 26. Sterfgevallen per 1. inwoners 55 5 45 4 35 3 25 2 Hart- en vaatziekten Kanker CVA 15 1 5 197 1974 1978 1982 1986 199 1994 1998 22 Jaar van overlijden Sterfgevallen per 1. inwoners 75 5 25 Ongevallen COPD Diabetes mellitus 197 1974 1978 1982 1986 199 1994 1998 22 Jaar van overlijden Figuur 1.2 Van de zes belangrijkste doodsoorzaken in de Verenigde Staten is alleen COPD sinds 197 toegenomen. 16457_COPD_BW.indd 14 3-12-14 11:51

1 D E F I N I T I E, E P I D E M I O L O G I E E N R I S I C O F A C T O R E N 15 In de afgelopen dertig jaar is het aantal mannen dat aan COPD is overleden gestabiliseerd, terwijl het aantal vrouwen juist is gestegen. De verschillen in mortaliteit tussen beide geslachten zullen naar verwachting in de nabije toekomst verdwijnen. In de Verenigde Staten is het sterftecijfer onder vrouwen ook aanzienlijk gestegen, van 2,1 naar 56,7 per 1. tussen 198 en 2. De stijging onder mannen was minder groot, van 73, naar 82,6 per 1.. In 2 overleden in de Verenigde Staten voor het eerst meer vrouwen dan mannen aan COPD (59.936 versus 59.118) (figuur 1.2). De mortaliteit neemt toe met de leeftijd, de ernst van de aandoening en een lagere sociaal-economische klasse (figuur 1.3-1.5). Gemiddeld neemt de levensverwachting bij COPD af met 8,8 jaar: in Nederland gingen in 26 54.261 levensjaren verloren als gevolg van de sterfte aan COPD. Sterfte (geïndexeerd) 25 2 15 1 Mannen Vrouwen 5 198 1983 1986 1989 1992 1995 1998 21 24 Jaar van overlijden Figuur 1.3 Mortaliteit in Nederland door COPD, 198-24, naar geslacht. Gestandaardiseerde mortaliteit, miljoen 3 25 2 15 1 5 I II IIIN IIIM IV V Sociale klasse Figuur 1.4 Mortaliteit in Groot-Brittannië door COPD naar sociaal-economische klasse. 16457_COPD_BW.indd 15 3-12-14 11:51

16 C O P D 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1-4 5-9 Mannen 1-14 15-19 2-24 25-29 Vrouwen 3-34 35-39 4-44 Figuur 1.5 Mortaliteit in Nederland door COPD naar leeftijd in 26. 45-49 5-54 55-59 6-64 65-69 7-74 75-79 8-84 85-89 9-94 95+ leeftijd MORBIDITEIT EN ECONOMISCHE GEVOLGEN De morbiditeit en de economische gevolgen van COPD zijn groot circa drie keer zo groot als bij astma en worden grotendeels niet herkend. De kwaliteit van leven wordt vooral aangetast bij patiënten die regelmatig exacerbaties hebben. Ook patiënten met slechts een lichte mate van de aandoening kunnen een verminderde kwaliteit van leven ervaren. Zevenentwintig procent van de patiënten voelt zich ongelukkig, in vergelijking met 12% van de algemene populatie. Longtransplantatie,4% Zuurstof 4% Griepvaccinatie 1% Verpleeghuis 12% Medicatie 22% Thuiszorg 19% Specialist 1% Ziekenhuis 27% Huisarts 5% Figuur 1.6 Directe zorgkosten: procentuele bijdrage van de verschillende typen zorg voor COPD in 2. 16457_COPD_BW.indd 16 3-12-14 11:51

1 D E F I N I T I E, E P I D E M I O L O G I E E N R I S I C O F A C T O R E N 17 Sinds halverwege de jaren negentig van de vorige eeuw is het aantal spoedopnamen gestegen met minstens 5%. In 22-23 waren er in Groot-Brittannië zeker 11. ziekenhuisopnamen na een exacerbatie bij COPD. Dit komt overeen met 1,1 miljoen verpleegdagen. In Nederland waren er in 29 meer dan 23. ziekenhuisopnamen vanwege COPD, met een gemiddelde ligduur van elf dagen. Zeker 1% van alle spoedopnamen was het gevolg van COPD. Dit aandeel is in de winter nog groter. De meeste opnamen betroffen patiënten ouder dan 65 jaar met een vergevorderd stadium van de ziekte. Deze patiënten worden dikwijls herhaaldelijk opgenomen en maken relatief veel gebruik van de zorgvoorzieningen. De invloed op de eerstelijnszorg is nog groter. De huisartsen nemen zelf 86% van de zorg voor hun rekening. Een huisarts heeft circa 35-55 patiënten met COPD (dit aantal ligt hoger in gebieden met een lagere sociaal-economische klasse), hoewel niet bij iedereen de diagnose is gesteld. De gemiddelde patiënt bezoekt zes of zeven keer per jaar de huisarts, bijna de helft van de bezoeken is specifiek vanwege COPD. Iedere Nederlandse patiënt kost jaarlijks ongeveer 915 euro (prijspeil 2); hiervan houdt 27% verband met ziekenhuisopnamen en 22% met de kosten voor medicatie. Absoluut bedroegen de zorgkosten voor COPD in 27 circa 625 miljoen euro. Voor de maatschappij zijn de kosten van COPD nog hoger. Ongeveer 4% van de patiënten heeft de pensioengerechtigde leeftijd nog niet bereikt. Een kwart van de patiënten is arbeidsongeschikt door de ziekte, en nog eens 1% heeft een verminderde arbeidscapaciteit. De jaarlijkse indirecte kosten zijn voor Nederland niet goed bekend, maar worden geschat op eenzelfde bedrag als de directe kosten per patiënt. Ze bestaan uit de kosten voortkomend uit hun beperkingen, ziekteverzuim, vroegtijdig overlijden en de uren die hun verzorgers niet kunnen werken. Risicofactoren ROKEN Sigaretten roken is de belangrijkste risicofactor voor het krijgen van COPD (figuur 1.7). Iemand die op dit moment rookt, heeft een hoger risico om te overlijden. Het roken van pijp en sigaar vergroot de morbiditeit en mortaliteit in verband met COPD ook, maar het risico is kleiner dan bij sigaretten. Ongeveer de helft van alle sigarettenrokers krijgt in zekere mate last van luchtwegobstructie: bij 1-2% gaat het om een klinisch relevante vorm van COPD. Hoewel roken de belangrijkste risicofactor is, hoeft dit niet altijd de oorzaak te zijn. COPD kan ook voorkomen bij niet-rokers met chronisch astma of met 16457_COPD_BW.indd 17 3-12-14 11:51

18 C O P D een α-1-antitrypsinetekort. Circa 1-2% van de gevallen van COPD onder Nederlandse patiënten wordt niet veroorzaakt door roken. Een zeer omstreden punt is het mogelijke verband tussen passief roken en de ontwikkeling van COPD: in diverse onderzoeken is aangetoond dat meerokers een verhoogd risico zouden lopen op COPD, al ligt dit risico beduidend lager dan bij actieve rokers. De negatieve invloed van een rokende moeder op de ademhalingsfunctie van het kind is duidelijker: roken tijdens en na de zwangerschap houdt verband met een verminderde longfunctie bij baby, kind en volwassene. Uit onderzoeken is vooral gebleken dat de effecten van roken tijdens de zwangerschap groter zijn dan de effecten van roken na de geboorte. Ook bleek dat deze effecten losstaan van elkaar. LUCHTVERVUILING Luchtvervuiling in steden kan de longfunctie aantasten en vormt daarmee een risicofactor voor COPD. Uit steekproefsgewijze onderzoeken is gebleken dat grotere concentraties luchtvervuiling gepaard gaan met meer hoesten, een grotere slijmproductie, kortademigheid en een verminderde ademhalingsfunctie. Blootstelling aan fijnstof (figuur 1.8) en stikstofdioxide in de lucht kan in verband worden gebracht met een verstoorde ademhalingsfunctie bij volwassenen en een verminderde longontwikkeling bij kinderen. In ontwikkelingslanden is de eerdergenoemde kitchen smoke, luchtvervuiling binnenshuis door biobrandstoffen (gebruikt voor koken en verwarming), een risicofactor voor de ontwikkeling van COPD. Figuur 1.7 Concentratie van fijnstof in Europa: blauw is een lage expositie, rood staat voor hoge blootstelling. 16457_COPD_BW.indd 18 3-12-14 11:51

1 D E F I N I T I E, E P I D E M I O L O G I E E N R I S I C O F A C T O R E N 19 BEROEP Een intensieve en langdurige blootstelling aan fijnstof en chemische stoffen kan COPD veroorzaken, onafhankelijk van het feit of iemand rookt. Roken kan wel de effecten versterken van een dergelijke blootstelling op de werkplek. Ongeveer 2% van de gevallen van COPD kan worden toegeschreven aan het werk. Bij mensen die nooit hebben gerookt, stijgt dit aantal tot 3%. Blootstelling aan giftige gassen en deeltjes, zoals graanstof, isocyanaten, cadmium, steenkool, minerale stoffen en lasdampen, lijkt ook een rol te spelen bij de ontwikkeling van chronische luchtwegobstructie. Een volledig overzicht van het arbeidsverleden is van belang, omdat de behandelend artsen vaak niet op de hoogte zijn van relevante blootstellingen op de werkplek. TEKORT AAN α-1-antitrypsine De best gedocumenteerde erfelijke risicofactor voor COPD is een tekort aan α-1-antitrypsine. Dit betreft een niet zeldzame erfelijke aandoening, waarbij het voorkomen in Nederland wordt geschat 1 op 35. α-1-antitrypsine is een glycoproteïne dat zorgt voor het grootste deel van de antiproteaseactiviteiten in het serum. Het gen is zeer polymorf, maar sommige genotypen (voornamelijk ZZ) worden in verband gebracht met een laag gehalte in het serum (meestal 1-2% van de normale hoeveelheid). Een ernstig tekort aan α-1-antitrypsine wordt geassocieerd met een premature en versnelde ontwikkeling van COPD bij rokers en niet-rokers, waarbij de afname van de longfunctie nog veel sneller verloopt bij mensen die roken. In Nederland zijn er naar schatting 5 patiënten met deze deficiëntie. Bij patiënten met ernstig COPD die jonger zijn dan 4 jaar, zou de α-1- antitrypsinestatus moeten worden vastgesteld. Meer dan de helft van deze patiënten heeft een tekort aan dit antiprotease. Ook bij emfyseem op relatief jonge leeftijd zonder rookvoorgeschiedenis is een dergelijke bepaling zinvol. Bij het vaststellen van dergelijke gevallen kan ook worden bepaald welke familieleden een erfelijkheidsonderzoek zouden moeten ondergaan en welke patiënten eventueel in de toekomst in aanmerking komen voor substitutie van α-1- antitrypsine. 16457_COPD_BW.indd 19 3-12-14 11:51