Meldingsformulier Begeleiding Ambulant of Dagbesteding 1 Uw gegevens Dit formulier kunt u samen met uw hulpverlener digitaal invullen en opslaan voor uw administratie. Daarna verstuurt uw hulpverlener de melding per beveiligde e-mail naar wmomelding@haarlem.nl. Voornaam Achternaam Adres Postcode en woonplaats Telefoon mobiel/vast E-mailadres BSN Geboortedatum n Man Vrouw Burgerlijke staat Nationaliteit Heeft u een verblijfsvergunning? Nee Ja, tot welke datum is uw verblijfsvergunning geldig? Als dit van toepassing is: Naam mentor Telefoonnummer mentor Naam bewindvoerder Telefoonnummer bewindvoerder Naam curator Telefoonnummer curator Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Naam contactpersoon (bijvoorbeeld ambulant begeleider of familielid) Telefoonnummer contactpersoon E-mailadres contactpersoon Heeft u een lopende beschikking of indicatie, bijvoorbeeld vanuit de Wmo, Wlz of forensische zorg? Nee Ja, namelijk 2 Uw melding Met wie kan de WMO-medewerker contact opnemen over uw melding? Naam Telefoonnummer E-mailadres Wat vraagt u aan? Nadat u uw melding hebt gedaan, wordt er contact met u of uw begeleider opgenomen om uw situatie te bespreken en te onderzoeken. Het onderzoek is sneller klaar als u dit formulier volledig invult en alle gevraagde bijlagen toevoegt. Onder iedere vraag kunt u uw situatie te beschrijven. Op het laatste blad kunt u een toelichting geven. Ambulante begeleiding Dagbesteding 1216
Het betreft: Nieuwe aanvraag Verlenging van uw beschikking Aanpassing van de hoogte van uw beschikking Heeft u een aanvraag ingediend voor een contingentwoning? Van welke problematiek is er sprake? Ja Nee huisvesting psychosociale problematiek psychiatrische problematiek lichamelijke problematiek verstandelijke beperking Sociaal netwerk Welke steun ontvangt u van familie, vrienden en kennissen? Hoe is uw contact met andere mensen en instanties? Maatschappelijke participatie Werkt u of doet u vrijwilligerswerk? Volgt u een opleiding of doet u mee aan activiteiten in bijvoorbeeld een buurthuis? Persoonlijke verzorging Bent u in staat om uzelf te verzorgen en uw medicatie (op tijd) in te nemen? Financiën Heeft u inkomsten uit werk of een uitkering? Beschrijf uw situatie en geef aan welk doel u op dit vlak wilt bereiken. Gaat u goed om met geld of heeft u schulden? 2
Geestelijke gezondheid Is er sprake van stemmings- en/of gedragsproblemen? Heeft u last van wanen en hallucinaties? Heeft u problemen met denken of met uw geheugen? Vindt u het moeilijk initiatief te nemen? Hoe gaat u om met veranderingen en het nemen van beslissingen? Bent u in staat om activiteiten te plannen? Kunt u overzicht houden? Geef aan welk doel u ten aanzien van uw geestelijke gezondheid wil bereiken. Wat is de (beschrijvende) diagnose van uw psychiatrische problematiek? Bent u onder behandeling? Geef dan de naam van uw behandelaar of de instelling waar u verblijft. Verslaving Heeft u verslavingsproblemen? Bent u onder behandeling? Geef dan de naam van uw behandelaar of de instelling waar u verblijft. 3
Lichamelijke gezondheid Heeft u lichamelijke problemen? Bent u onder behandeling? Geef dan ook de naam van uw behandelaar of de instelling waar u verblijft. Mobiliteit Heeft u problemen met lopen, autorijden, het reizen met openbaar vervoer? Maakt u gebruik van een OV taxi, rolstoel of rollator? Huisvesting Woont u zelfstandig, bij ouders, familie of kennissen? Verblijft u in een instelling, maatschappelijke opvang of bent u dakloos? Beschrijf uw situatie en geef aan welk doel u op dit vlak wilt bereiken. Huishouden Kunt u uw huis/kamer opruimen, schoonmaken en voor uzelf koken? Zingeving Waar beleeft u plezier aan? Eigen mogelijkheden Wat heeft u zelf gedaan om uw situatie te verbeteren? Wat zou u nog kunnen doen om de situatie te verbeteren? 4
3 Hoe wilt u de zorg afnemen? Zorg in natura, welke zorgaanbieder heeft uw voorkeur? Deze zorgaanbieder moet een contract met de gemeente Haarlem hebben Pgb, bij wie wilt u de ondersteuning inkopen? 4 Aanvullende informatie Wordt er al zorg of begeleiding bij u ingezet? Nee Ja, door wie?. Heeft u een actueel begeleidingsverslag? Nee Ja, u kunt het verslag bij uw e-mail voegen Heeft u andere informatie ter ondersteuning van uw aanvraag? Nee Ja, u kunt deze documenten bij uw e- mail voegen Dit formulier kunt u nu opslaan voor uw administratie en met de gevraagde bijlagen per beveiligde e-mail versturen naar wmomelding@haarlem.nl. 5
Toelichting