1
REFEEDING SYNDROOM WAT IEDERE DIERENARTS ZOU MOETEN WETEN DOOR ARRIANNE LIEFRINK Chronisch ondervoede katten, katten met IBD of kanker, en katten die een operatie hebben ondergaan lopen het risico om het refeeding syndroom te ontwikkelen. Sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw wordt er in de literatuur over het refeeding syndroom gesproken, ook wel het her-voedingssyndroom genoemd. Deze aandoening is voor zowel mens als dier een levensbedreigende toestand. De eerste meldingen van dit syndroom stammen uit de tijd van de tweede wereld oorlog. Sterk ondervoede gevangenen van de concentratiekampen in Japan en Duitsland ontwikkelde hart- en neurologische problemen kort nadat ze weer te eten hadden gekregen. De term refeeding syndroom wordt sindsdien gebruikt voor de vele complicaties die kunnen optreden tijdens het toedienen van voedingsstoffen, aan uitgehongerde patiënten. Wat is het? Het is een fatale verschuiving van de elektrolyten in het lichaam. Dit ontstaat wanneer ernstig ondervoede en uitgehongerde katten opnieuw ge- voerd worden. Hormonale en metabolische veranderingen leveren serieuze complicaties op. Het syndroom is complex, levensbedreigend en heeft velerlei symptomen. Het belangrijkste kenmerk is echter het lage fosforgehalte ofwel de hypofosfatemie. De metabolische afwijkingen, met name de verschuiving van de elektrolyten en de vochtbalans kunnen allerlei lichaamsfuncties beïnvloeden. Het gevolg kan hartfalen, uitdroging of juist vochtophoping, een lage bloeddruk, nierfalen of zelfs de dood zijn. Tijdens de periode van hongersnood, raken door het gebrek aan voedsel de fosfor-, kalium- en magnesium voorraden van het lichaam van de kat uitgeput. Om aan energie te komen gaat de kat zijn eigen lichaamsvetten en spiermassa verbranden wat vervolgens bijdraagt aan een verder verlies van deze elektrolyten. Als gevolg hiervan kunnen allerlei lichamelijke problemen ontstaan zoals hartritmestoornissen, hypoventilatie, verzwakking van de spieren en 2
bloedarmoede. De bloed waarden voor deze elektrolyten blijven heel lang goed omdat de elektrolyten aan andere weesfels in het lichaam worden onttrokken. WAT ZIJN DE GROOTSTE PROBLEMEN Een fosfor tekort ofwel hypofosfatemie Een kalium tekort ofwel hypokaliëmie Een magnesium tekort ofwel hypomagnesemie Een afwijkende natrium- en vocht balans Veranderingen in de eiwit-, glucose- en vet stofwisseling Vitamine tekorten, met name thiamine (B1) Hoe ontstaat het? Tijdens het opnieuw voeren van de kat veroorzaken de koolhydraten in het voer plotseling een verhoging van de bloedsuikerspiegel. Als gevolg daarvan komt insuline vrij in de bloedbaan en wordt de glucose uit de bloedbaan de cellen in getransporteerd. Dit veroorzaakt tegelijk een verschuiving van de laatste restjes fosfor, kalium en magnesium vanuit het bloed naar de cellen die vervolgens ook meer vocht opnemen. Doordat de nieren de uitscheiding van de elektrolyten zullen proberen te beperken is de uitputting van de elektrolyten in het bloed niet direct zichtbaar. Maar de vraag naar elektrolyten neemt verder toe doordat ook andere processen in het lichaam gestimuleerd worden en er weer nieuwe cellen ontstaan. De voorraad elektrolyten in het lichaam is echter uitgeput door de hongersnood waardoor de vraag naar elektrolyten leidt tot een levensbedreigend tekort. Welke katten krijgen het? Het is niet duidelijk hoelang een kat uitgehongerd moet zijn geweest voordat het probleem van refeeding zich voor kan doen. De metabolische verstoring kan al na 12 uur ontstaan, maar ook nog 72 uur nadat het opnieuw voeren is gestart. Het meest voorkomende moment is echter tussen de 24 en 48 uur. Het ontstaan van het refeeding syndroom is afhankelijk van individuele factoren. Hoe makkelijk heeft de kat zich aan de periode van vasten aangepast, is het verlies van de voeding volledig of gedeeltelijk geweest, en hoelang heeft de kat geen voeding tot 3
zich kunnen nemen? De voorafgaande gezondheid van de kat speelt eveneens een rol. En katten die normaal koolhydraatrijk voer eten, zoals brokken, lopen een groter risico op het ontwikkelen van het refeeding syndroom. Heeft een kat op het moment van het wegvallen van het voer al een metabolisch of hormonaal probleem dan is het risico ook vergroot. Katten met leververvetting of diabetes type II zijn met name gevoelig voor het ontwikkelen van problemen tijdens het opnieuw toedienen van voeding. Deze katten hebben mogelijk al een verstoring van de elektrolyten ontwikkeld in de periode waarin ze niet hebben gegeten. Dit maakt het voeden van deze dieren extra moeilijk. De oorzaak De oorzaak van het syndroom is de hormonale en metabolische veranderingen die ontstaat door eten na een periode van vasten. De plotselinge aanwezigheid van koolhydraten in de voeding zorgt voor de switch van een eiwit- en vetverbranding naar die van glucose en veroorzaakt een rampzalige verhoging van de hoeveelheid insuline in het bloed. Door de aanwezigheid van insuline verplaatst de glucose zich naar de cellen en vindt er tevens door de cellen een opname van fosfor, kalium en magnesium plaats. Deze abrupte omschakeling kan een verminderde uitscheiding van water en natrium door de nieren veroorzaken waardoor een toename van het intracellulaire vocht plaats vindt en daarmee de kans op longoedeem en hartproblemen worden vergroot. De uithongering Wanneer een kat niet eet wordt de hoeveelheid insuline in het bloed lager terwijl de concentratie glucagon stijgt. Hierdoor wordt de opgeslagen voorraad glycogeen in de lever vrijgemaakt voor verbranding. Er komen ook vetzuren en glycerol uit het vetweefsel vrij en spierweefsel wordt afgebroken voor de eiwitten. Het lichaam gaat van deze eiwitten en vetten zelf glucose maken. Als de voorraad glucose op raakt nemen ketonen en vetzuren de verbranding van glucose over en zijn daarmee de nieuwe bron van energie. Dit katabolisme van vetweefsel en spieren heeft een verlies van lichaamsweefsel en vocht en dus gewichtsverlies tot gevolg. Een paar dagen na het begin van de hongerperiode wordt als gevolg van de verminderde insuline aanmaak in het lichaam de stofwisseling verlaagd om het gebruik van de eiwitten te sparen. Omdat katten warmbloedige dieren zijn is het belangrijk dat het lichaam op een constante temperatuur blijft. Wanneer het lichaam van de kat te weinig energie heeft om alle lichaamsfuncties in stand te houden wordt de lichaamstemperatuur verlaagd en komen allerlei processen in het lichaam in een lagere stand. De kat zal 4
nu ook minder gaan bewegen. De afkoeling van het lichaam kan hartproblemen, hyperventilatie en bloedstollingsproblemen teweeg brengen. Tijdens de uithongering probeert het lichaam de homeostase te handhaven, maar na verloop van tijd raakt de voorraad mineralen uitgeput. Desondanks blijven de concentraties mineralen in het bloed normaal. Dit komt doordat de mineralen, waaronder fosfor, aan de intracellulaire ruimten onttrokken worden en er minder via de urine worden uitgescheiden. Voordat de kat opnieuw gevoerd kan worden moet het vochtgehalte op peil worden gebracht om het cardiovasculaire systeem weer stabiel te maken. Pas dan kan het her-voeden plaats- vinden. Het opnieuw voeren Tijdens het opnieuw voeren van een ernstig uitgehongerde kat stijgt de hoeveelheid glucose in het bloed. Als reactie daarop wordt door de alvleesklier insuline geproduceerd die vrijkomt in de bloedbaan. Hierdoor stopt de verbranding van vetzuren en gebruikt de kat weer glucose als energiebron. Insuline stimuleert ook de opname van kalium in de cellen. De natrium-kalium pomp transporteert tegelijk met de glucose ook kalium de cel in. Tevens neemt de cel magnesium, fosfaat en water op. Dit veroorzaakt een afname van de hoeveelheid fosfaat, kalium en magnesium in het bloed, waardoor er 5
een tekort en daarmee het refeeding syndroom ontstaat. Door de opname van deze stoffen in de cel wordt ook de synthese van nieuwe eiwitten verhoogd. Deze veranderingen verhogen de energie behoefte van de cellen en dus de hoeveelheid fosfor die de cel nodig heeft voor de vorming van adenosinetri-fosfaat (ATP), de drager van energie in het lichaam. De voorraad fosfor in het bloed raakt nu snel op en er kan niet meer voldaan worden aan de vraag naar energie omdat er geen ATP meer gevormd kan worden. Het gevolg is dat cellen die veel energie vragen, zoals hersenen, rode bloedcellen en de hartspier, in de problemen komen. De kat raakt verzwakt en krijgt problemen met z n spieren en zenuwstelsel. Er kan een vroegtijdige afbraak van rode bloedcellen plaatsvinden waardoor bloedarmoede ontstaat. Deze is het gevolg van een tekort aan fosfor waardoor de rode bloedcellen niet meer instaat zijn hun vorm te behouden. De hemo- globine komt daardoor vrij in het bloedplasma en wordt door de urine uitgescheiden waardoor deze rood kleurt. De hypomagnesemie, het lage gehalte aan magnesium in het bloed, ontstaat doordat magnesium naar de ruimte tussen de cellen wordt verplaatst en verergert tevens de hypokaliëmie, het lage gehalte aan kalium in het bloed. Hierdoor kunnen hartritmestoornissen, hemolyse, slikproblemen, kortademigheid en verwardheid optreden. Door de grote hoeveelheid suiker in het bloed produceren de nieren veel urine wat het tekort aan elektrolyten en de verzwakking van de kat verergert. De diagnose Een gedetailleerde en accurate dieet geschiedenis van een sterkt ondervoede kat is zeer wenselijk, maar vaak niet mogelijk. Als de kat gevonden is blijft de eigenaar vaak onbekend. Hierdoor is het moeilijk om in te schatten hoe hoog het percentage van het gewichtsverlies is. Iedere ondervoede kat loop echter het risico op het ontwikkelen van het refeeding syndroom. Dit geldt met name voor katten met leververvetting of diabetes type II. Wat zijn de verschijnselen? Hemolytische anemie, de versnelde afbraak van rode bloedlichaampjes als gevolg van het fosfor tekort kan tekenen van verzwakking, bleekheid, geelzucht of donker verkleurde urine geven. Bij een ernstig fosfortekort kan diabetische ketoacidose ontstaan doordat de koolhydraten uit de voeding een grote hoeveelheid insuline in het bloed veroorzaken Een kaliumtekort veroorzaakt verzwakking, overgeven of verstopping van de darmen. Ook kunnen er 6
plasproblemen ontstaan en kan de kat verward raken. Het magnesiumtekort geeft eveneens een verzwakking van de kat, maar ook slikproblemen, kortademigheid of hartritmestoornissen. Het tekort aan magnesium draagt eveneens bij aan een verergering van de bloedarmoede. Het teveel aan suiker in het bloed resulteert in veel plassen en veel drinken en vergroot het verlies aan elektrolyten. Een hoog hartritme, hoge bloeddruk en het vasthouden van vocht kunnen daar een gevolg van zijn. Voorkomen en behandeling Er zijn geen wetenschappelijke studies over dit syndroom bij katten, alleen gepubliceerde verslagen van individuele gevallen. Ook publicaties met betrekking tot het voorkomen en behandelen van het refeeding syndroom bij katten ontbreken. Het is echter wel duidelijk dat niet iedere kat het syndroom ontwikkelt. Vooral katten met een verhoogd risico moeten goed in de gaten worden gehouden. Er moet met name gelet worden op de vitale functies, de vochtbalans en de elektrolyten in het bloed. Natrium, kalium, fosfor, magnesium en glucose moeten zowel vóór als tijdens het voeren van een uitgehongerde kat gemonitord worden evenals de elektrolyten in de urine. Problemen met de elektrolyten moeten verholpen worden voordat de kat opnieuw te eten krijgt. En ook het bloedvolume moet vooraf voorzichtig hersteld worden. Dat betekent dat de refeeding uitgesteld zal moeten worden tot de kat in een betere conditie is. Het is mogelijk dat er bij de start van het her-voeren er nog geen problemen met het fosforgehalte zijn. Deze kunnen zich echter tijdens de refeeding alsnog ontwikkelen doordat de insuline het transport van fosfor naar de cellen stimuleert. Tekorten aan vitaminen en mineralen die zijn ontstaan door de afwezigheid van voeding moeten eveneens hersteld worden. Er moet met name voldoende thiamine gegeven worden tot de kat stabiel is. De vele metabolische processen die weer op gang komen gebruiken veel thiamine (vitamine B1) en mineralen. Ondanks dat bij mensen het syndroom niet voorkomen kan worden door het toedienen van een hypocalorische voeding, is het raadzaam om de hoeveelheid calorieën die de kat toegediend krijgt gecontroleerd op te bouwen. En omdat koolhydraten een groot risico vormen in de ontwikkeling van het syndroom moeten deze vermeden worden. Ze kunnen tevens de uitscheiding van water en natrium verminderen met een ophoping van vocht 7
en gewichtstoename als gevolg. Terwijl het voeren van eiwitten en vetten een uitscheiding van natrium via de urine en dus een gewichtsverlies tot gevolg heeft. De geringe hoeveelheid voer tijdens de refeeding is niet voldoende om de nodige hoeveelheden vocht, natrium, kalium en vitamines binnen te krijgen. Het is dus belangrijk om deze oraal, enteraal of intraveneus te supplementeren. Let er op dat de hoeveelheid fosfor in het bloed geen afspiegeling is van de hoeveelheid die in de intra cellulaire ruimtes aanwezig is. Als een kat geen andere onderliggende ziektes heeft, zullen de verschijnselen van het refeeding syndroom een paar dagen na het ontstaan en het direct inzetten van een behandeling weer verdwijnen. Conclusie Het refeeding syndroom wordt helaas soms over het hoofd gezien. Gelukkig is het te voorkomen door het opnieuw voeren van een uitgehongerde kat gecontroleerd te laten plaatsvinden. 8