OPERATIES EN NOG VEEL MEER
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
Hoe heet deze operatie?
1 dag na laparoscopische rectumamputatie
Anastomose low anteriorresectie
Film low anteriorresectie anastomose laparoscopisch
Hemicolectomie rechts anastomose Laparoscopische hemicolectomie rechts met intracoporele anastomose S.W. van Koeverden 1 jun 2010
Hemicolectomie rechts anastomose Laparoscopische hemicolectomie rechts met intracoporele anastomose S.W. van Koeverden 1 jun 2010
Casus 4 Hr Eastwood, 82 jr oud, in verleden appendectomie en cholecystectomie, bekend met spastiche darm en chronische bronchitis. Vitale man, wandelt veel. Heeft soms krampende pijn in de buik en het gevoel dat de buik boller is soms, echtgenote beginnend dementerend, hetgeen veel stress veroorzaakt.
Casus 4 Defecatiepatroon onveranderd Geen bloedverlies Niet misselijk Misschien een beetje meer moe dan anders, maar ook veel stress
Casus 4 Lichamelijk onderzoek: Slanke man Niet ziek Normale peristaltiek Soepele buik, geen weerstanden Geen drukpijn Behandeling?
Casus 4 Behandeling: Expectatief
Casus 4 2 mnd later: Hoort soms borrelingen na het eten, dan doffe pijn door hele buik. Af en toe obstipatie. Snel moe Lichamelijk onderzoek: Idem, buik niet opgezet, soepel, geen weerstanden
Casus 4 Behandeling: Movicolon
Casus 4 4 maanden later gebeld door dochter: Misselijk en braken sinds 3 dag 5 dg geen ontlasting gehad Heeft 14 dg slecht gegeten ivm misselijkheid 5 kilo afgevallen
Casus 4 Lichamelijk onderzoek: Brakende man Ziek, bleek Bolle gespannen buik Veel drukpijn hele buik RT: lege ampul
Casus 4 Ingestuurd naar SEH: Lab: Hb 5,1, creat 120, ureum 10, K 3,1, albumine 15 XBOZ: ileus CT:
Darm afsluiting
Casus 4: operatie St Elsewhere Sigmoidresectie Anastomose Overhechten scheur in colon ascendens
Casus 4 6 dg na operatie Ontslag naar huis, gaat prima
Casus 4 Sinds 2 dg thuis Vrouw belt voor visite, want hij is ziek, koorts 38,3, kan niet naar spreekuur komen Wat doe je? Wat vraag je? Wat onderzoek je?
Casus 4 koorts Facies abdominalis Heftige pijn onder in de buik Plast weinig Lage tensie Lichamelijk onderzoek: CRP 182
Casus 4 Naadlekkage
Neergaande spiraal van de naadlekkage
Neergaande spiraal van de naadlekkage reok:ontkoppelen anastomose, eindstandig stoma Sepsis Ileus Pneumonie beiderzijds Nierfunctie stoornis/leverfunctiestoornissen Wondinfectie/necrose Fasciedehiscentie
Neergaande spiraal na naadlekkage rereok: inhechten mat met open wond Intraabdominaal abces, drainage 33% sterfte
Neergaande spiraal na naadlekkage 4-6 mnd open wond 6-12 mnd algeheel herstel Stoma vaak blijvend Grote herstelopeatie later Blijvende grote littekens
Urgente en acute resecties in Nederland Onderzoek N.E. Kolfschoten, M.W.J.M. Wouters, E.H. Eddes, J. Kievit, P.J. Marang-van de Mheen, R.A.E.M. Tollenaar
Hoog en laag risico patiënten? Risicoscore Leeftijd Comorbiditeit Urgentie
Patiënten DSCA =Dutch Surgical Colorectal Audit 2010
Resultaten 4989 electieve patiënten - Mortaliteit: 3,9% 1172 urgente/acute patiënten - Mortaliteit 9,3%
Electief Urgent / acuut OR P Score OR P Score Leeftijd <70 1,00 <0,01 1,00 <0,01 70-80 2,76 <0,01 1 1,85 0,03 80+ 6,72 <0,01 5 2,91 <0,01 1 Geslacht Mannelijk 1,77 <0,01 ASA I-II 1,00 <0,01 1,00 <0,01 III+ 2,46 <0,01 1 3,49 <0,01 2 Charlson 2+ 1,48 0,02 1,54 0,08 M stadium M1 1,60 0,03 Indicatie Obstructie 1,00 0,02 Perforatie 2,42 <0,01 1 anders 1,09 0,78 Procedure Sigmoid rx 1,00 0,02 1,00 <0,01 Hemi rechts 1,60 0,01 1,42 0,20 Hemi links 2,00 0,01 1 2,67 <0,01 1 Anders (subtotale etc) 1,97 0,10 3,60 <0,01 2 Aanvullend Metastasectomie 2,54 0,06
Preoperatieve risicostratificatie Risicoscore Electief Urgent Leeftijd 70-80 1 80+ 5 1 ASA 3+ 1 2 Tumorcomplicatie Perforatie 1 Procedure Hemi links 1 1 Anders 2 Punten Laag risico 0 0 Medium risico 1-2 1-2 Hoog risico 3+ 3+
Risico categorieën Score Electief Urgent/acuut Laag Medium Hoog Laag Medium Hoog Punten 0 1-2 3+ 0 1-2 3+ N patiënten 1666 2196 1127 480 460 235 % patiënten 34% 44% 23% 41% 39% 20% Mortaliteit 0,5% 3,5% 9,5% 3,1% 8,7% 23%
Risico categorieën Score Electief Urgent/acuut Laag Medium Hoog Laag Medium Hoog Punten 0 1-2 3+ 0 1-2 3+ N patiënten 1666 2196 1127 480 460 235 % patiënten 34% 44% 23% 41% 39% 20% Mortaliteit 0,5% 3,5% 9,5% 3,1% 8,7% 23% p>0,05
Risico categorieën Score Electief Urgent/acuut Laag Medium Hoog Laag Medium Hoog Punten 0 1-2 3+ 0 1-2 3+ N patiënten 1666 2196 1127 480 460 235 % patiënten 34% 44% 23% 41% 39% 20% Mortaliteit 0,5% 3,5% 9,5% 3,1% 8,7% 23% p>0,05
Risico categorieën Score Electief Urgent/acuut Laag Medium Hoog Laag Medium Hoog Punten 0 1-2 3+ 0 1-2 3+ N patiënten 1666 2196 1127 480 460 235 % patiënten 34% 44% 23% 41% 39% 20% Mortaliteit 0,5% 3,5% 9,5% 3,1% 8,7% 23%
Uitkomsten urgente/acute patiënten Electief Laag Medium Hoo g Urgent/acuut Laag Medium Hoog Mortaliteit 0,5% 3,5% 9,5% 3,1% 8,7% 23% Gecompliceerd beloop Verlengde opnameduur 13% 21% 30% 23% 34% 52% 12% 18% 27% 24% 37% 45% Reïnterventie 11% 16% 16% 15% 20% 21% Irradicale resectie 2,3% 2,4% 2,4% 6% 7% 7%
Complicaties
Conclusies Hoog risico patienten toename niet chirurgische complicaties slechtere oncologische resultaten bij acute-urgente operatie
Conclusies Bij hoog risico patiënt en acute-urgente operatie mortaliteit van 23% tegen 9,5% bij electieve operatie mortaliteit van Zorg dat de patiënt niet acuut of urgent wordt!
Conclusies Zorg dat de patiënt niet acuut of urgent wordt!
Conclusies Zorg dat uw patient fit is!
Geen ileus, geen perforatie, goede doorgang
Geen obstructie
Coloncarcinoom anastomose
Obstructie---------perforatie ALARMSYMPTOMEN?
Obstructie---------perforatie ALARMSYMPTOMEN? Borrelingen na het eten Vage buikpijn Diarree afgewisseld met obstipatie Afvallen Laag Hb Langdurig geen defecatie Misselijkheid en braken Opgezette gespannen buik Heftige pijn Koorts
Conclusie BETER TE VROEG DAN TE LAAT INSTUREN Zoemer 808 MDL arts spoedscopie
Screening gewone bevolking Screenings onderzoek regio Rotterdam CORERO +/- 15000 patienten Opkomst Haemoccult faeces (3x) 49% Immunochemical FOBT (1x) 62% Sigmoidoscopy 32% (!) L. Hol et al., 2008
Screening gewone bevolking Poliepen > 10mm, Adenoma (hooggradige dysplasie, villeus, >3), >20 hyperplastische poliepen, Carcinoom COLONOSCOPIE Adenoma CRC Haemoccult faeces (3x) 2.7% 1.0% Immunochemical FOBT (1x) 8.1% 2.7% Sigmoidoscopy 10.2% 3.4% L. Hol et al., 2008
Terug naar Casus 4 2 mnd later: Hoort soms borrelingen na het eten, dan doffe pijn door hele buik. Twee keer overgegeven, laatste dagen niet. Snel moe DOORVRAGEN!!!
Casus 4 Aanvullende anamnese Ook veranderd defecatiepatroon Paar dagen geen ontlasting, dan Pijn en paar dagen diarree dan Pijn weg Behandeling: Coloscopie binnen 1-2 wk Operatie in electieve setting
Casus 4 operatie in St Antonius Ziekenhuis
ACUUT: ALLEEN DAMAGE CONTROLE
Casus 4 operatie in St Antonius Ziekenhuis Sigmoidresectie Ascendensresectie Geen anastomose Eindstandig ileostoma
ileus
Casus 4 Postoperatief: TPV 3 dg antibiotica Na 3 dg komt buik op gang Na 6 dg ontslag
Casus 4 Wanneer stoma opheffen?
Casus 4 Wanneer stoma opheffen?
Casus 4 Wanneer stoma opheffen? Gewicht terug Normaal Hb, albumine, nier en leverfunctie Lichamelijke activiteiten: fietsen/sporten Vitaliteit terug VAKANTIE GAAN!
Casus 4 3-6 maanden later is hij fit Stoma opheffen Na 5 dagen gaat hij weer naar huis TIMING!
Casus 4 WACHTEN! MET GEDULD EN UITLEG WORDEN COMPLICTIES VOORKOMEN EN LEVENS GERED HUISARTS ESSENTIELE ROL!
73 Persoonlijk operatieplan
Conclusies Bespaar de patient langdurig ziekzijn Zorg dat de patiënt niet acuut of urgent wordt!
Operatieplan op maat per patient Op basis van preoperatieve factoren voor ondersteuning van klinische beslissingen
Persoonlijk operatieplan huisarts en chirurg samen! 76
DANK voor uw aandacht Laparoscopische hemicolectomie rechts met intracoporele anastomose S.W. van Koeverden 1 jun 2010
Hoe doen we het zelf? DSCA cijfers 78
79 dikke darm en endeldarm kanker operaties St. Antonius Ziekenhuis
Totale darm chirurgie 450-500 per jaar 80
Maligne colon en rectumchirurgie 160-190 per jaar 81
82 Mortaliteit colonchirurgie
83 Mortaliteit rectumchirurgie
84 Gecompliceerd colonchirurgie
85 Gecompliceerd rectumchirurgie
86 Reinterventie colonchirurgie
Coloncarcinoom anastomose
88 Naadlekkage colonchirurgie
Rectum anastomose
90 Oncologische resultaten
91 >10 lymfeklieren colonchirurgie
92 CRM positief rectumchirurgie
Ileus met stoma
Stoma St Antonius 2011 Nederland 2011 St Antonius 2010 Nederland 2010 COLON Geen stoma 81% 84% 81% 87% Ontlastend stoma 17% 11% 16% 7% Eindstandig stoma 1% 4% 3% 6% RECTUM Geen stoma 2% 16% 6% 18% Ontlastend stoma 69% 49% 63% 46% Eindstandig stoma 29% 34% 31% 36% 94
LAGE NAAD. of niet? >70 jr Continentie Comorbiditeit Conditie
UITDAGING...