University of Groningen. Colorectal Anastomoses Bakker, Ilsalien

Transcriptie

1 University of Groningen Colorectal Anastomoses Bakker, Ilsalien IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 2016 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Bakker, I. (2016). Colorectal Anastomoses: Surgical outcome and prevention of anastomotic leakage [Groningen]: Rijksuniversiteit Groningen Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to maximum. Download date:

2 Chapter NEDERLANDSE SAMENVATTING

3

4 Samenvatting NEDERLANDSE SAMENVATTING Het colorectaal carcinoom is wereldwijd de derde meest voorkomende maligniteit. Chirurgische resectie is de spil in de behandeling van het coloncarcinoom. In Nederland worden jaarlijks bijna.000 chirurgische resecties verricht in verband met een colorectaal carcinoom. Het eerste deel van dit proefschrift focust op Nederlandse chirurgische uitkomsten na een resectie voor een colorectaal carcinoom. De gepresenteerde resultaten zijn gebaseerd op nationale data van de Dutch Surgical Colorectal Audit. Hoofdstuk twee en drie beschrijven uitkomsten na colon chirurgie. Naadlekkage is de meest voorkomende en meest gevreesde complicatie na een colon resectie met een primaire anastomose en leidt tot hoge morbiditeit, een verhoogd aantal reinterventies, verlengde ziekenhuisopname en zelfs mortaliteit. COLON CHIRURGIE In HOOFDSTUK 2 worden risicofactoren voor het optreden van naadlekkage en de sterfte als gevolg daarvan beschreven voor patiënten die een resectie ondergaan vanwege een coloncarcinoom. Alle patiënten die tussen 2009 en 2011 geopereerd zijn in verband met een coloncarcinoomin de Nederlandse ziekenhuizen, werden geanalyseerd. Van alle patiënten ontwikkelden 7.5 procent naadlekkage waarvoor een re-interventie noodzakelijk was. Mannelijk geslacht, hoge ASA score, transversum resectie, hemicolectomie links of een subtotale colectomie en operatie in acute setting, werden als onafhankelijke risicofactoren geïdentificeerd voor het optreden van naadlekkage. Ook patiënten die zich presenteerden met preoperatieve tumor complicaties als tumorperforatie en obstructie hadden een hoog risico op naadlekkage. Het aanleggen van een ontlastend stoma leidde tot een lager naadlekkage percentage. De overall mortaliteit binnen dertig dagen postoperatief was 4.1%, met een significant hogere mortaliteit bij patiënten die postoperatief gediagnosticeerd waren met naadlekkage. Oudere leeftijd, hogere ASA score, hoge Charlson score en acute operaties bleken onafhankelijke risicofactoren te zijn voor postoperatief overlijden bij patiënten met naadlekkage. Ondanks dat het risico op het ontwikkelen van naadlekkage groter is na een linkszijdige colon resectie, is het risico op overlijden door de gevolgen van naadlekkage groter bij patiënten die een rechtszijdige colon resectie ondergingen. Deze discrepantie is waarschijnlijk toe te schrijven aan anatomische verschillen tussen deze twee type resecties en doordat relatief fittere patiënten linkszijdige resecties ondergingen. Deze studie toont een hoge mortaliteit na colonresecties vanwege een coloncarcinoom en onderstrepen daarmee het belang van adequate preoperatieve patiënten selectie en intensieve postoperatieve monitoring. 145

5 Chapter HOOFDSTUK 3 richt zich op Nederlandse uitkomsten na coloncarcinoom resectie in een acute setting. Tussen 2009 en 2013 hebben patiënten een colon resectie ondergaan in de Nederlandse ziekenhuizen in verband met een coloncarcinoom. Negentien procent van deze patiënten werd met spoed geopereerd. Chirurgische resectie in de spoed situatie was geassocieerd met een significant hogere mortaliteit. Hogere leeftijd, mannelijk geslacht, comorbiditeit, tumoren in een vergevorderd stadium, geperforeerde tumoren en tumoren in het rechter colon of colon transversum waren risicofactoren voor postoperatieve mortaliteit. De behandeling van patiënten met een acute presentatie van een coloncarcinoom blijft een klinische uitdaging. Preoperatieve optimalisatie van de klinische toestand van de patiënten en het inzetten van toegewijde chirurgische teams zouden bij kunnen dragen aan een betere uitkomst. De hoge postoperatieve mortaliteit na chirurgische resecties in spoed setting doet vermoeden dat het belangrijk is patiënten met een coloncarcinoom te opereren voordat tumoren symptomatisch worden. Dit betekent dat operaties in een kort tijdsinterval na initiële diagnose, het percentage niet electieve resecties zou kunnen verlagen. Ook de in Nederland recent geïmplementeerde colonscreening zou hier een positief bijdragende rol in kunnen spelen door tumoren in een vroeg stadium te ontdekken. RECTUM CHIRURGIE Terwijl hoofdstuk twee en drie uikomsten beschrijven na een chirurgische resectie in verband met een coloncarcinoom, focussen de hoofdstukken vier en vijf op uitkomsten na rectum resecties in verband met een rectumcarcinoom. In Nederland worden jaarlijks meer dan resecties verricht in verband met een rectumcarcinoom. Als tumorgrootte, stadium en locatie van de tumor, een sfinctersparende operatie toestaan, bestaan er drie chirurgische opties. Na de resectie kan gekozen worden voor een primaire anastomose, of een anastomose met daarbij een tijdelijk ontlastend stoma en tot slot kan er gekozen worden geen darmcontinuïteit na te streven en een eindstandig colostoma aan te leggen. HOOFDSTUK 4 beschrijft met behulp van data van de Ducht Surgical Colorectal Audit, de chirurgische dertig dagen uitkomsten van deze drie type operaties voor patiënten met een rectumcarcinoom. Van januari 2011 tot en met december 2012 werden patiënten met een rectumcarcinoom geopereerd. Een kwart van de patiënten kreeg een primaire anastomose, 51% kreeg een anastomose met een ontlastend stoma en in 24% van de gevallen werd een eindstandig stoma aangelegd. Patiënten die een resectie ondergingen in verband met een rectumcarcinoom ontwikkelden in het algeheel veel postoperatieve complicaties. Patiënten met een primaire anastomose hadden de meest gunstige postoperatieve uitkomsten. Het aanleggen van een tijdelijk ontlastend stoma leidde tot een iets lager klinisch naadlekkage 146

6 Samenvatting percentage, maar de aanleg van een ontlastend stoma was geassocieerd met meer postoperatieve complicaties, verlengde ziekenhuisopname en hogere postoperatieve mortaliteit. Een eindstandig colostoma was geassocieerd met minder invasieve re-interventies. Kennis van chirurgische uitkomsten van de verschillende chirurgische resectie strategieën is van groot belang voor shared decision making. De voor- en nadelen van elke chirurgische strategie samen met de voorkeur van de patiënt moet tot op maat gevoerde besluitvorming leiden voor de individuele patiënt met de beste postoperatieve uitkomst als resultaat. Minder ontlastende stoma s, intensieve controle na de operatie met vroegtijdig heringrijpen en het aanleggen van eindstandige colostoma s in hoog risico patiënten, leidt tot de meest optimale korte termijn uitkomst. Niet alleen kennis van korte termijn uitkomsten is van belang voor het behandelplan en om patiënten preoperatief op correcte wijze te informeren, ook lange termijn uitkomsten moeten hierin meegenomen worden. In HOOFDSTUK 5 worden de lange termijn resultaten van de drie hiervoor genoemde chirurgische strategieën geanalyseerd. De patiënten werden in drie groepen verdeeld: primaire anastomose, een anastomose met een ontlastend stoma en patiënten met een eindstandig stoma. Tussen 2011 en 2012 werden 388 patiënten geopereerd in zeven Nederlandse ziekenhuizen in verband met een rectumcarcinoom. Korte termijn complicaties binnen dertig dagen postoperatief en één-jaars uitkomsten werden geanalyseerd. Een derde van alle patiënten ontwikkelde korte termijn postoperatieve complicaties. In tien procent van de patiënten met een primaire anastomose werd het postoperatieve beloop gecompliceerd door naadlekkage. Alhoewel patiënten met een ontlastend stoma op de korte termijn een iets lager naadlekkage risico hadden, waren er op de lange termijn meer heropnames en meer re-interventies bij deze patiënten, meestal als gevolg van een late naadlekkage. Bovendien hadden deze patiënten, bij een tweede operatie met als doel darmcontinuïteit te herstellen, opnieuw een risico op postoperatieve complicaties, inclusief de kans op naadlekkage. In een vijfde van de patiënten werd het tijdelijke ontlastende stoma niet opgeheven. Één-jaars uitkomsten van patiënten met een primaire anastomose waren het meest gunstig. Dit is waarschijnlijk te verklaren door een adequate preoperatieve patiëntenselectie. Ondanks dat de groep patiënten met een eindstandig stoma ouder was en meer comorbiditeit had, had deze groep een gelijk aantal postoperatieve complicaties en minder invasieve reinterventies op de korte termijn. Op de lange termijn werden deze patiënten echter vaker ongepland opgenomen in het ziekenhuis in verband met stomagerelateerde problemen en abcessen in het kleine bekken. Zowel korte als lange termijn uitkomsten van rectumcarcinoom resecties tonen het belang van adequate preoperatieve patiëntenselectie. Zorgvuldige preoperatieve counseling waarin zowel de voorkeur van de patiënt als de postoperatieve risico s 147

7 Chapter in overweging worden genomen, is noodzakelijk voor het besluitvormingsproces voor de individuele patiënt. NAADLEKKAGE Nationale data van de Dutch Surgical Colorectal Audit gepresenteerd in het eerste gedeelte van dit proefschrift tonen een hoge morbiditeit en mortaliteit na colorectale chirurgie. Het risico op postoperatieve naadlekkage, de meest serieuze complicatie na colorectale resectie, blijft al jaren onveranderd hoog. Het tweede gedeelte van dit proefschrift focust op de preventie van naadlekkage in colorectale chirurgie. In HOOFDSTUK 6 wordt het studieprotocol van de multi-center gerandomiseerde C-seal trial beschreven. De C-seal is een biologisch afbreekbare intraluminale drain die met de circulaire stapler gefixeerd wordt proximaal in de anastomose. Door het gebruik van de C-seal in het lumen van de darm wordt de verse anastomose beschermd tegen lekkage van darminhoud als er een dehiscentie van de naad ontstaat. De studiepopulatie bestaat uit patiënten met een minimale leeftijd van achttien jaar die een electieve colorectale resectie ondergaan met een circulair gestapelde naad. De darmen van alle patiënten worden preoperatief voorbereid middels orale darmvoorbereiding. De geïncludeerde patiënten worden gerandomiseerd tussen de C-seal en de controle groep, gestratificeerd voor centrum, hoogte van de anastomose en de intentie een tijdelijk ontlastend stoma aan te leggen. De controle groep krijgt geen C-seal, maar ondergaat verder dezelfde behandeling. Na vijftig en vijfenzeventig procent van de patiënteninclusie wordt een interim-analyse verricht door de onafhankelijke data safety commissie. De C-seal trial heeft als doel de effectiviteit van de C-seal te bepalen in het verminderen van de klinische naadlekkage in colorectale gestapelde naden. Het primaire eindpunt is de incidentie van naadlekkage leidend tot invasieve behandeling binnen dertig dagen na de operatie. In HOOFDSTUK 7 worden de resultaten van de gerandomiseerde C-seal trial gepresenteerd. Van december 2011 tot december 2013 werden 539 patiënten in 41 ziekenhuizen in Nederland, Duitsland, Frankrijk, Hongarije en Spanje geïncludeerd in de trial. Na de interim-analyse, verricht na vijftig procent van de patiënteninclusie, werd de trial voortijdig beëindigd omdat er geen voordeel van de C-seal aangetoond kon worden. Op het moment van de interim analyse waren 402 patiënten geïncludeerd voor analyse. Alle geïncludeerde patiënten werden evenredig verdeeld over de C-seal en controle groep. De patiënten karakteristieken waren vergelijkbaar voor beide groepen. Er was een overall naadlekkage percentage van 7.7 procent, met tien procent naadlekkage in de C-seal groep en vijf procent in de controle groep. Er werden meer anastomoses opgeheven in de C-seal groep. In beide groepen werd een gelijk aantal tijdelijke 148

8 Samenvatting ontlastende stoma s aangelegd. Tussen beide groepen was geen verschil in tijdsinterval tussen de primaire operatie en het ontstaan van naadlekkage. Ook was er geen verschil in opnameduur tussen beide groepen. Na correctie voor mogelijke beïnvloedende factoren leidde het aanleggen van een ontlastend stoma tot een lager risico op naadlekkage. Mannelijk geslacht en C-seal applicatie waren onafhankelijke risicofactoren voor het optreden van klinische naadlekkage. In 32 patiënten werden C-seal gerelateerde problemen gerapporteerd. Deze problemen betroffen zowel het gebruik van de C-seal als complicaties genoemd door deelnemende patiënten. Helaas konden we in de huidige trial de eerder gepresenteerde veelbelovende C-seal resultaten niet reproduceren. De resultaten van de C-seal trial toonden geen vermindering van het aantal naadlekkages bij C- seal gebruik in gestapelde colorectale naden. Op basis van de resultaten van deze studie lijkt er in de toekomst geen rol te bestaan voor de C-seal in deze vorm ter preventie van naadlekkage in colorectale chirurgie. Ondanks dat de C-seal geen beschermende rol heeft aangetoond in het ontstaan van naadlekkage, blijft de invloed van behandelfactoren en intraoperatieve chirurgische technieken op chirurgische uitkomsten focus van wetenschappelijke interesse. HOOFDSTUK 8 beschrijft de resultaten van een studie naar de invloed van chirurgische strategieën op de ontwikkeling van klinische naadlekkage in gestapelde colorectale naden. Alle patiënten uit de controle groep van de C-seal trial en geopereerd in Nederland werden geïncludeerd voor analyse. Het C-seal studententeam, een team opgezet om de operaties gedurende de C-seal trial te begeleiden, heeft gedurende de trial gedetailleerde intraoperatieve informatie verzameld van alle deelnemende patiënten. Mannelijk geslacht, patiënten met een hoge Body Mass Index, veel intraoperatief bloedverlies, lang schema neoadjuvante radiochemotherapie en patiënten met een end-to-end anastomose hadden een verhoogd risico op postoperatieve naadlekkage. De verrichte chirurgische strategieën betreffende de gedetailleerde anastomose constructie toonden een grote heterogeniteit tussen de Nederlandse chirurgen, welke echter niet leidde tot een verschil in het ontstaan van naadlekkage. Toch toonde de huidige studie een aantal interessante bevindingen. Een drain in het kleine bekken had geen invloed op het ontstaan van naadlekkage. Bij patiënten met een ontlastend stoma werd een lager aantal naadlekkages gezien, alhoewel het verschil niet significant was. Na het uitvoeren van de fietsbandproef met daaropvolgend handelen was er minder naadlekkage. Combinaties van bepaalde chirurgische technieken zou kunnen leiden tot de meest optimale anastomose met het beste chirurgische resultaat. Standaardisatie van chirurgische procedures en prospectieve data verzameling in nationale audits zou mogelijk de perfecte techniek om een anastomose aan te leggen kunnen identificeren. 149

9