Aanmeld/intakeformulier Beschermingsbewind Schuldhulpverlening Budgetbeheer Budgetcoaching Indien u dit fijner vindt vullen we dit formulier samen met u in tijdens het intakegesprek. Wij verzoeken u, indien van toepassing, de volgende gegevens (kopieen) bij het formulier te voegen of mee te nemen naar het intakegesprek: Algemene gegevens: Geldig legitimatiebewijs (alleen ID-kaart of paspoort, geen rijbewijs!). (Ook van uw eventuele partner) Recente inkomensspecificatie(s), ook van (overleden) partner Arbeidsovereenkomst(en) Belastingteruggave Beschikking huurtoeslag Beschikking zorgtoeslag Beschikking kinderopvangtoeslag Beschikking kinderbijslag Beschikking kindgebonden budget Bewijsstukken spaarloonregeling Alimentatie Persoonsgebonden budget Polis ziektekostenverzekeraar(s) Recente bankafschriften van de afgelopen drie maanden van alle rekeningen (incl. de geblokkeerde) Samenlevingscontract Echtscheidingsconvenant (niet ouder dan 5 jaar) Waardepapieren (aandelen, levensverzekering en dergelijke) Kentekenbewijs van auto, caravan en motor Bewijzen andere waardevolle bezittingen
Vaste lasten: Gegevens van alle andere verzekeringen dan zorgverzekering Bewijs van eigendom bij eigen woning (koopcontract) Bewijsstukken hoogte hypotheekaflossing Huurspecificatie Bewijsstukken voorschotbedrag en klantnummer energieleverancier en waterbedrijf Polis ziektenkostenverzekering Polis WA (Wettelijke aansprakelijkheid), inboedel, opstal, auto, telefoon en andere verzekeringen Bewijsstukken motorrijtuigenbelasting Bewijsstukken vaste en/of mobiele telefoonkosten Gegevens van alle overige vaste lasten zoals abonnementen, lidmaatschappen, loterijen) Schulden: Bewijsstukken schulden belastingen Bewijsstukken schulden bij banken en financiërs Bewijsstukken schulden bij postorderbedrijven en/of creditcardmaatschappij Bewijsstukken huishoudelijke schulden (vaste lasten) Bewijsstukken schulden van roodstanden op prive of betaalrekeningen Bewijsstukken overige schulden (bijvoorbeeld bij familielid) Bewijsstukken reeds gemaakte betaligsafspraken Alleen voor beschermingsbewind: Medische verklaring waaruit kan worden opgemaakt dat toestand van betrokkene zodanig is dat onderbewindstelling noodzakelijk is. Aanmelding voor: Bechermingsbewind Schuldhulp Budgetbeheer Budgetcoaching Voornaam Achternaam M/V Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum Sofinummer Telefoonnummer Mobiel telefoon Email adres Nationaliteit Paspoort/IDnummer Geldig tot Gegevens partner Naam Voornamen M/V Geboortedatum Sofinummer Email adres partner nationaliteit Burgerlijke staat: Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden Gescheiden Weduwe Weduwnaar
Inwonende minderjarige kinderen: Voorletters Naam Geboortedatum Sofi-nummer Uw inkomsten per maand: Naam bedrijf / instantie/ Netto salaris Netto uitkering Pensioen Spaarloonregeling Bijverdiensten 13e maand Vakantiegeld Teruggave belasting Netto salaris partner Netto uitkering partner Pensioen Spaarloonregeling Bijverdiensten 13e maand Vakantiegeld soort uitkering Bedrag per maand Registratie nummer Heffingskorting / IB Heffingskorting / IB partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Alimentatie Kinderbijslag Studietoelage Tegemoetk. studiekosten Kostgeld/onderhuur Andere inkomsten, namelijk
Uw vaste uitgaven per maand: Naam bedrijf / organisatie Hypotheek/huur Kostgeld Gas Electra Water Vereniging van Eigenaren Servicekosten Onroerend Goed Belasting Ziektekostenverzekering Ziektekostenverz.partner Geneeskundige kosten Bedrag per maand Klant / polisnummer Kabel Internet Telefoon Mobiele telefoon Mobiele telefoon partner Gemeentelijke belastingen Waterschapslasten /rioolrecht Verzekeringen: -wa -inboedel -uitvaart -opstal -auto Wegenbelasting Brandstof Onderhoud auto Alimentatie Openbaar vervoer Studieboeken Schoolkosten Kinderopvang Huishoudgeld Dagbladen Kapper Kleding Sportvereniging Overige kosten
Overig: -Heeft u kwijtschelding aangevraagd voor diverse (gemeente) belastingen en heffingen? JA NEE -Heeft u huur- en zorgtoeslag aangevraagd? JA NEE -Heeft u aangifte inkomstenbelasting gedaan? JA NEE -Heeft u een voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst? JA NEE -Heeft u langdurigheidstoeslag aangevraagd? JA NEE -Heeft u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd? JA NEE Bank en krediet: Naam bank rekeningnummer Soort rekening saldo Datum saldo Schulden: Heeft u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden? ja nee Loopt er momenteel een schuldregeling? Nee Aanvraag in behandeling Aanvraag afgewezen Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon e-mail Reden afwijzing / Beëindiging WSNP: Ondertekende heeft kennis genomen van de algemene voorwaarden en van de klachtenprocedure van Sociaal Accent Naar waarheid ingevuld op (datum) Handtekening cliënt: Handtekening inwonende partner: (indien van toepassing)
Gegevens schuldeisers: Naam schuldeisers 1 dossienummer/ regestratienummer Hoogte schuld Aflossing per maand 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20