Subsidieaanvraag subsidie vanaf 5.000,- tot 50.000,- Deel A: Algemene informatie Deel B: Activiteit Deel C: Begroting Deel D: Ondertekening Bijlage voorbeeld begroting dsp:02160035
Deel A: Algemene informatie 1. Vult u dit verzoek in namens een formele organisatie welke is ingeschreven in de Kamer van Koophandel? o JA: vul hieronder gevraagde gegevens in c.q. bij en ga dan naar vraag 2. Nummer Kamer van Koophandel: Oprichtingsdatum (dd-mm-jjjj): Actuele opgave bestuurssamenstelling: Voeg een afschrift van de statuten bij en een beschrijving van de organisatievorm, voorzover deze al niet in de statuten is opgenomen. o NEE. ga naar vraag 2. Controleer vooraf of uw informele organisatie dan wel u als natuurlijk persoon aanspraak kan maken op subsidie voor de door u beoogde activiteit
2. Gegegevens aanvrager Naam aanvrager (organisatie) Postadres Postcode Plaats : Telefoon E-mail :. Website.. Bankrekeningnummer.. Contactpersoon Voorletters : M/V Achternaam Functie E-mail (indien afwijkend van hierboven) Telefoon (indien afwijkend van hierboven) :. Wanneer is deze persoon telefonisch te bereiken? Dagen : Tijd : van.. uur tot.uur
3. Subsidies van anderen: Vraagt u voor uw activiteit ook nog subsidies bij anderen aan? o NEE o JA Geef bij de begroting, in de bijlage, aan bij wie u een welk bedrag aan subsidie hebt aangevraagd. Licht hier de stand van zaken kort toe (reeds toegekend, onder voorbehoud toegekend, nog geen beslissing, termijn van beslissing)
Deel B: Activiteit 1. Algemeen Naam activiteit(en): Hoeveel subsidie vraagt u aan de gemeente Culemborg?.. Wat kost de totale activiteit(en)?. Startdatum:. Einddatum:. 2. Omschrijving van de activiteit Voeg een activiteitenplan toe waarin u ingaat op de volgende punten: o Voor wie is (zijn) de activiteit(en) bedoeld? o Wat wilt u met de activiteit(en) bereiken? o Wat is de opzet/werkwijze binnen de activiteit(en) o Werkt u samen met andere organisaties en zo ja wie en wat is hun rol, taak e.d.? o Waarom is (zijn) de activiteit(en) belangrijk voor de (specifieke) inwoners van de gemeente Culemborg? o Bij welke beleidsdoelen en/of plannen van de gemeente past deze activiteit? (kijk daarbij ook naar de programmabegroting van de gemeente Culemborg).
Deel C: Begroting Voeg een begroting toe waarin u ingaat op de volgende punten: o Alle geraamde inkomsten en uitgaven voor uw organisatie (de subsidieaanvrager) als geheel met betrekking tot betreffende jaar/periode waarvoor subsidie wordt aangevraagd o Alle geraamde inkomsten en uitgaven specifiek voor de activiteit(en) waarvoor subsidie is aangevraagd. o De balans van het voorafgaande jaar met toelichting Deel D: Ondertekening Ondertekening Naam invuller : Gemachtigd voor organisatie (Indien van toepassing) : Functie binnen organisatie :.. (Indien van toepassing) Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Datum: Plaats: Handtekening:.
Hoe gaat het hierna verder? U stuurt dit formulier volledig ingevuld en voorzien van eventuele bijlagen tijdig op naar: Gemeente Culemborg College van B&W t.a.v. afdeling stadsontwikkeling Postbus 136 4100 AC Culemborg We behandelen uw aanvraag als u deze compleet en op tijd hebt ingeleverd. We bevestigen dit aan u in een brief Bij uw aanvraag moet zitten: - De algemene gegevens inclusief ondertekening - De gegevens inzake de activiteit (bijlage bijvoegen - De gegevens inzake de begroting (bijlage bijvoegen)