ONVZ Zorplan 2016 U staat op het punt uw of een van de aanvullende verzekerinen aan te vraen. Of u wilt onze tandartsverzekerin. Wat u ook kiest, u bent bij ons in oede handen. Welkom bij ONVZ. Zonder volledie informatie kunnen wij niet voor u aan de sla U wilt een verzekerin afsluiten voor uzelf en voor eventuele ezinsleden. Wij hebben de voorletters, de naam en het burerservicenummer van iedereen nodi. Kijk voor meer informatie op onze website onder Zorverzekerinen / Zorplan internationaal en beoordeel o.a. vooraf of u in aanmerkin komt voor deze verzekerin. Voorletters en achternaam verzekerde 1 m v eboortedatum burerservicenummer 1 Voorletters en achternaam verzekerde 2 m v eboortedatum burerservicenummer 2 Voorletters en achternaam verzekerde 3 m v eboortedatum burerservicenummer 3 Voorletters en achternaam verzekerde 4 m v eboortedatum burerservicenummer 4 Voorletters en achternaam verzekerde 5 m v eboortedatum burerservicenummer 5 Datum waarop u het Zorplan wilt laten inaan: biedt u een prima basis Met onze bent u (voor een root deel) verzekerd teen noodzakelijke medische kosten. Kruis aan wie wel een kiest. En wie niet. keuze verzekerde 3 keuze verzekerde 1 keuze verzekerde 4 keuze verzekerde 2 keuze verzekerde 5 Heeft iemand een andere dan de Nederlandse nationaliteit? Geef dan duidelijk aan om wie het aat en wat de nationaliteit is. Met uw antwoorden op onderstaande 3 vraen kunnen wij beoordelen of er moelijk toch sprake is van verzekerinsrecht op een Basisverzekerin. Is dit het eval, dan nemen wij contact met u op. Wonen alle te verzekeren personen in Nederland? Zo nee, wie niet en in welk land wonen deze te verzekeren personen? Ontvanen de te verzekeren personen inkomen uit Nederland? Zo ja, wie en wat voor soort inkomen? Ontvanen de te verzekeren personen inkomen uit het buitenland? Zo ja, wie, uit welk land en wat voor soort inkomen? Wij kunnen u om aanvullende informatie vraen. Zie bij raakvlakken met wonen/werken in het buitenland ook www.onvz.nl
paina 2 Met ONVZ Zorplan is uw ezondheid in oede handen. De ONVZ Basisfit internationaal is een verplichte verzekerin volens de Zorverzekerinswet (Basisverzekerin) maar een particuliere verzekerin. ONVZ biedt u een ruime keuze. Zo kunt u kiezen voor een aanvullende internationale verzekerin of een tandartsverzekerin. Ook bij onze kunt u zelf kiezen voor de hoote van uw eien risico. Wat is een eien risico? Het eerste deel van de zorkosten die een verzekerde elk kalenderjaar zelf moet betalen, noemen we het eien risico. U kunt alleen een eien risico kiezen voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Bij een hoer eien risico betaalt u laere premie. Een aanvullende verzekerin zonder onze? Als u een bij ONVZ afsluit, maar wel een aanvullende internationale verzekerin, berekenen wij een toesla van 50% op de premie voor de aanvullende verzekerin. Alleen wanneer u in Nederland, Belië, Frankrijk of Duitsland woont, kunt u een aanvullende verzekerin zonder aanvraen. Een aanvullende verzekerin voor iemand joner dan 18 jaar? Voor verzekerden joner dan 18 jaar ma de dekkin van een aanvullende verzekerin niet hoer zijn dan die van de volwassenen. Sluiten de volwassenen elk een andere aanvullende verzekerin af? Dan kunt u voor de kinderen, joner dan 18 jaar, kiezen voor de verzekerin van de volwassene met de hooste dekkin. Voor een aanvullende verzekerin kiezen als u in het buitenland woont? Wij kunnen u Vrije Keuze, of aanbieden. Alleen wanneer u in Nederland, Belië of Duitsland woont, kunt u ook een aanvraen. Medische selectie. Met uitzonderin van onze eldt op onze, internationale aanvullende verzekerinen en aanvullende tandartsverzekerinen altijd medische selectie. Zie de bijlae bij dit formulier. ONVZ Zorplan voor verzekerde 1 Vul voor elke verzekerde apart het Zorplan in. Let oed op de nummers, zodat wij weten om wie het aat. Bij de 100 eien risico 200 eien risico 300 eien risico 400 eien risico 500 eien risico Eien risico. Minder premie betalen voor uw Basisfit? U kunt kiezen voor een vrijwilli eien risico vanaf 18 jaar. aanvullende verzekerinen Is de alleen niet voldoende? Sluit een aanvullende verzekerin af van beperkt tot zeer uitebreid. Kies met zelf uw veroedin. Deze tandartsverzekerin kunt u kiezen voor iedereen vanaf 18 jaar. Module B Module D Een aanvullende tandartsverzekerin? Voor een aanvullende tandartsverzekerin in combinatie met onze of aanvullende verzekerin kunt u kiezen tussen, B en C. Module D kunt u alleen kiezen wanneer voor deze verzekerde ook is ekozen voor Topfit.
paina 3 verzekerde 2 verzekerde 3 verzekerde 4 verzekerde 5 Verzekerde 2 kiest voor hetzelfde Zorplan Verzekerde 3 kiest voor hetzelfde Zorplan Verzekerde 4 kiest voor hetzelfde Zorplan Verzekerde 5 kiest voor hetzelfde Zorplan Bij Bij Bij Bij 100 eien risico 100 eien risico 100 eien risico 100 eien risico 200 eien risico 200 eien risico 200 eien risico 200 eien risico 300 eien risico 300 eien risico 300 eien risico 300 eien risico 400 eien risico 400 eien risico 400 eien risico 400 eien risico 500 eien risico 500 eien risico 500 eien risico 500 eien risico aanvullende verzekerin aanvullende verzekerin aanvullende verzekerin aanvullende verzekerin Module B Module B Module B Module B Module D + Topfit Module D + Topfit Module D + Topfit Module D + Topfit Geen eien risico en extra verzekerin Geen eien risico en extra verzekerin Geen eien risico en extra verzekerin Geen eien risico en extra verzekerin Beschermin persoonseevens ONVZ verwerkt uw eevens voor het sluiten en uitvoeren van uw verzekerin of de financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, activiteiten ericht op de verrotin van het klantenbestand, statistische analyses, om te voldoen aan wettelijke verplichtinen en in het kader van veiliheid en interiteit -waaronder berepen fraudebestrijdin- van ONVZ en de financiële sector. Voor fraudebestrijdin en beheersin van de risico s kan ONVZ uw eevens raadpleen en vastleen bij de Stichtin CIS. Meer informatie, waaronder het privacyrelement, vindt u op www.stichtincis.nl. Met ondertekenin van dit formulier eeft u ONVZ toestemmin eevens uit te wisselen met derden, als dit noodzakelijk is voor de uitvoerin van de verzekerin(en) of de financiële dienst(en). Polisvoorwaarden en contractperiode Kijk voor de polisvoorwaarden op onvz.nl. U kunt ze ook opvraen bij ons Service Center op 030 639 62 22. Op de verzekerin(en) is Nederlands recht van toepassin. Een verzekerin loopt steeds voor een kalenderjaar tot u deze schriftelijk en op tijd opzet. Opzerecht Bij het aanaan van de basisfit internationaal en/of een internationaal aanvullende verzekerin, hebt u als verzekerinnemer een bedenktijd van 14 daen. U kunt de verzekerin schriftelijk opzeen binnen 14 daen na het sluiten van de verzekerin, of, als dat later is, binnen 14 daen nadat u de polisvoorwaarden hebt ontvanen. Hierdoor bestaat er een aanspraak op dekkin. Risicodraaster van onze ONVZ Vrije Keuze Basisverzekerin is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsreisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633) en van onze aanvullende en andere verzekerinen ONVZ Aanvullende Verzekerin N.V. (handelsreisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn evestid te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Incassant-ID: NL03ZZZ301351680001. Telefoon: 030 639 62 22. Fax: 030 635 12 75. Internet: www.onvz.nl.
paina 4 Voor onze administratie hebben wij no een aantal eevens van u nodi Wilt u aankruisen waarom u de verzekerin aanvraat? In verband met landuri verblijf in het buitenland In verband met inkomsten uit het buitenland Alleen voor studieredenen in Nederland (Als u ook werkzaam bent, stuur dan een kopie van uw arbeidscontract mee) Buitenlands ambassadepersoneel en/of ezinsleden in Nederland Woonachti in Nederland en in afwachtin van een verblijfsverunnin Een andere reden - Licht hieronder toe In verband met emiratie naar of werk in het buitenland We willen no weten wie de verzekerinnemer is De correspondentie sturen wij naar één persoon, de verzekerinnemer. Hij/zij is verantwoordelijk voor de betalin van de premie, eien risico s, eien bijdraen en eventuele vooreschoten bedraen. Heeft u een verzekerinsadviseur? Vermeld naam en vestiinsplaats van de adviseur Voorletters en achternaam verzekerinnemer Straatnaam Huisnummer Toevoein Postcode Plaats Voorkeur telefoonnummer (thuis of mobiel) E-mailadres 2e Telefoonnummer (thuis of mobiel) Betaal de jaarpremie in één keer en ontvan 3% kortin Aan wie aat u premie betalen? Hoe betaalt u premie aan ONVZ? Via automatische incasso * Betaalt u per maand? Dat kan alleen via automatische incasso Per acceptiro ideal via e-mail Wat is uw IBAN rekeninnummer? Hoe vaak betaalt u de premie? Eén keer per jaar met 3% kortin Elk half jaar met 2% kortin De handtekenin aan ONVZ Elk kwartaal met 1% kortin Elke maand Met het zetten van de handtekenin verklaart u, als verzekerinnemer, het formulier en de bijlae volledi en juist te hebben inevuld en kennis te hebben enomen van de polisvoorwaarden. U verklaart dat ook voor de andere te verzekeren personen. Als achteraf blijkt dat het formulier of de bijlae onjuist of onvolledi is inevuld, kan dat evolen hebben voor de verzekerin(en) of voor de afhandelin van declaraties. Datum van ondertekenin aan mijn verzekerinsadviseur Hoe betaalt u het eien risico en de eien bijdraen aan ONVZ? Via automatische incasso * Per acceptiro ideal via e-mail * Met ondertekenin eeft u toestemmin aan ONVZ om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedra van uw rekenin af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedra af te schrijven overeenkomsti de opdracht van ONVZ. Als u het niet eens bent met deze afschrijvin kunt u deze laten teruboeken. Vraa uw bank naar de voorwaarden. Handtekenin verzekerinnemer Onderetekende aat ermee akkoord dat ONVZ mededelinen over de (aanevraade) verzekerin(en) en naar aanleidin van de ezondheidsvraen lans elektronische we doet. ONVZ wijst erop dat het hier een onbeveilide route betreft. Diitale dienstverlenin De dienstverlenin van ONVZ is ook diitaal inericht. U ontvant dan onder andere het polisblad per e-mail. Het is dan alleen moelijk om via ideal te betalen of automatische incasso. * Wilt u hier ebruik van maken? Kruis dan dit hokje aan. Stuur dit formulier, en als dat nodi is ook de bijlae met ezondheidsvraen, naar: ONVZ Zorverzekeraar Postbus 392, 3990 GD Houten E-mail: polisteam@onvz.nl Nadat wij uw aanvraa hebben ontvanen, krijt u binnen enkele daen bericht van ons.
ONVZ Zorplan 2016 Bijlae met ezondheidsvraen Bij de keuze voor de meeste verzekerinen hebben wij informatie nodi over uw ezondheid. Hiervoor vult u deze bijlae in. De bijlae hoort bij uw zorverzekerinsaanvraa. Onze medische dienst beoordeelt uw antwoorden en aat daar vertrouwelijk mee om. De dienst meldt de bevindinen aan ONVZ. Daarna besluiten wij of u de verzekerin kunt afsluiten, of niet. De dienst meldt de bevindinen overiens alleen als u daar toestemmin voor eeft. U eeft vanzelf toestemmin door uw aanvraa te ondertekenen. Maar wilt u eerst zelf kennisnemen van de bevindinen en daarna beslissen of ONVZ wordt eïnformeerd? Kruis dan dit hokje aan. Alleen vraa 1 t/m 6 invullen - als u kiest voor - of als u kiest voor de aanvullende internationale verzekerinen Alleen vraa 7 t/m 10 invullen - als u kiest voor Module B, C of D. In alle andere situaties hoeft u een vraen in te vullen. ONVZ bewaart uw medische eevens in een dossier. Onze medische dienst beheert dit dossier volens officiële reels. U kunt bezwaar maken teen de verwerkin van uw medische eevens door ONVZ. Zo n bezwaar kan leiden tot het niet afsluiten van de verzekerin. Medische vraen (vraa 1 t/m 6) Altijd invullen voorletters en naam verzekerinnemer Huisnummer Postcode 1 Is iemand de afelopen twee jaar bij een arts of andere behandelaar eweest? Heeft iemand de afelopen twee jaar een behandelin of consult ehad: van een arts of alternatief behandelaar? op het ebied van fysiotherapie, manueel therapie of Mensendieck/Cesar oefentherapie? op het ebied van chiropractie, podotherapie, huidtherapie of osteopathie? Om welke verzekerde(n) aat het? En welk soort behandelaar en behandelin betrof het? Waarvoor en wanneer onderinen de personen de behandelin? Of is iemand no onder behandelin? Noem het aantal behandelinen en consulten. 2 Medicijnebruik Gebruikt iemand medicijnen? Het kan om één soort medicijn aan, of om verschillende soorten. Geef aan wie van de verzekerden medicijnen ebruikt. Waarvoor ebruiken die personen medicijnen? Welke medicijnen zijn dat? En wat is de doserin? 3 Een hulpmiddel ebruiken Draat iemand een bril, contactlenzen, een hoortoestel, een pruik of haarstukje, steunzolen of prothese? Of ebruikt iemand een ander hulpmiddel? Het kan om meer dan één hulpmiddel aan. Geef aan wie van de verzekerden hulpmiddelen heeft. Om welke hulpmiddelen aat het?
4 Bij een orthodontist Is iemand onder behandelin bij een orthodontist, bijvoorbeeld omdat hij of zij een beuel voor tanden of kiezen draat? Of verwacht iemand zo n behandelin binnen één jaar? Om welke verzekerde(n) aat het? En in welk stadium is de behandelin? Of wanneer start de behandelin? 5 Een consult of behandelin binnen één jaar Is voor iemand een consult, behandelin, onderzoek of controle nodi of ewenst, of is dit binnen één jaar te verwachten? Om welke verzekerde(n) aat het, voor welke klachten, aandoenin of ziekte en bij welk soort behandelaar? 6 Vrij van klachten Zijn alle verzekerden lichamelijk en eestelijk ezond en vrij van klachten? - Licht hiernaast toe, iedereen Om welke verzekerde(n) aat het? Geef aan om welke klachten, aandoenin of ziekte het aat. Tandheelkundie vraen (vraa 7 t/m 10) Altijd invullen voorletters en naam verzekerinnemer Huisnummer Postcode 7 8 9 10 Bij een tandarts onder behandelin eweest Heeft iemand een behandelin bij een tandarts ehad voor het aanbrenen van een facin, kroon, inlay, bru, implantaat of (edeeltelijke) prothese? Of mist iemand één of meerdere tanden en/of kiezen (met uitzonderin van verstandskiezen)? Een tandartsbehandelin binnen één jaar Verwacht iemand binnen één jaar een behandelin bij een tandarts? Bijvoorbeeld omdat iemand een facin, kroon, inlay, bru, implantaat of (edeeltelijke) prothese nodi heeft. Behandelin aan het tandvlees Heeft iemand een behandelin aan het tandvlees ehad? Of verwacht iemand een behandelin aan het tandvlees? Vrij van klachten Is iedereen vrij van klachten als het aat om tanden, kiezen of tandvlees? - Licht hiernaast toe, iedereen Welke verzekerden hebben een behandelin ehad? Om welke behandelin aat het en om hoeveel tanden en/of kiezen? Geef ook aan wie van de verzekerden tanden of kiezen mist. En hoeveel tanden en/of kiezen ontbreken? Geef aan wie van de verzekerden een behandelin verwacht. Om wat voor een behandelin aat het? En om hoeveel tanden en/of kiezen? Welke verzekerden hebben een behandelin ehad? Wat waren de klachten? Welke verzekerden verwachten no een behandelin? En wat zijn de klachten? Geef aan wat no niet aan de orde is ekomen. Wie hebben klachten? En waarover?