Analyse van het SCP-verdeelmodel voor de jeugdzorg

Analyse van het SCP-verdeelmodel voor de jeugdzorg A. Notenboom M.M. van Asselt G.J. Mazzola L.L. von Meyenfeldt R. Goudriaan Onderzoek voor de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) Den Haag, maart 2009

Analyse van het SCP-verdeelmodel voor de jeugdzorg A. Notenboom, M.M. van Asselt, G.J. Mazzola, L.L. von Meyenfeldt & R. Goudriaan Ape rapport nr. 628 2009 Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics bv (APE) Website: www.ape.nl Omslag: Brordus Bunder, Amsterdam Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt via druk, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

INHOUD VOORWOORD 1 SAMENVATTING 3 1 INLEIDING 7 1.1 Aanleiding en onderzoeksvragen 7 1.2 Indeling van het rapport 8 2 VERDELING VAN DE PROVINCIALE MIDDELEN OP BASIS VAN HET NIEUWE VERDEELMODEL 9 2.1 Inleiding 9 2.2 Herverdeeleffecten van de jeugdzorgregio s 9 2.3 Conclusies 11 3 ANALYSE VAN HET SCP-MODEL 13 3.1 Inleiding 13 3.2 Inhoudelijke aspecten 14 3.2.1 Behoeftemodel versus vraagmodel en schotten in de financiering 14 3.2.2 Regionale patronen in de jeugdzorgindicaties en het gebruik van de jeugd-ggz 16 3.2.3 Vraagmodel versus behoeftemodel en de niet-westerse allochtonen 18 3.2.4 Sekseverschillen in combinatie met leeftijd 20 3.2.5 Gezondheidsfactoren 22 3.3 Statistische aspecten 24 3.3.1 Inleiding 24 3.3.2 Definitie van behoefte 24 3.3.3 Representativiteit en omvang van de steekproef 25 3.3.4 Lineariteit van het model en doorvertaling naar provinciaal niveau 27 3.3.5 Verklaringskracht van het model 28 3.3.6 Meer kinderen per gezin 29 3.4 Conclusies 29 4 CONSISTENTIE EN STABILITEIT VAN HET VERDEELMODEL 33 4.1 Inleiding 33 4.2 Bewerkingen van het AVO 2003 33 Ape 1

4.3 Schatting van het model met het AVO 2003 34 4.4 Vertaling van het model naar provinciaal niveau 37 4.5 Conclusies 42 5 ANALYSE VAN HET AVO 2007 45 5.1 Inleiding 45 5.2 Gehanteerde definities 45 5.3 Correlaties risicofactoren 46 5.4 Resultaten schattingen uitgebreid model 47 5.5 Conclusies 49 6 ANALYSE VAN INDICATIES VAN BUREAU JEUGDZORG 51 6.1 Inleiding 51 6.2 Samenhang indicaties Bureau Jeugdzorg en risicofactoren 52 6.3 Conclusies 55 7 KWALITATIEVE ANALYSE VAN HET LIMBURGSE ZORGGEBRUIK 57 7.1 Inleiding 57 7.2 Zorgbehoefte, zorgvraag en zorggebruik 57 7.3 Zorgbehoefte 58 7.3.1 Algemene gezondheidssituatie Limburgse bevolking 58 7.3.2 Omgevingsfactoren: sociaal-economische situatie Limburg 61 7.4 Zorgvraag 62 7.5 Zorgaanbod 65 7.5.1 Beleid 65 7.5.2 Taakstelling Bureau Jeugdzorg 66 7.5.3 Speciaal onderwijs 66 7.6 Conclusies 67 LITERATUUR 69 BIJLAGE A: GESTILEERD VOORBEELD LOGISTISCH MODEL 71 BIJLAGE B: LIJST VAN GERAADPLEEGDE EXPERTS 75 2 Ape

VOORWOORD De Jeugdzorg heeft over belangstelling niet te klagen. Deze aandacht is meestal negatief en het gevolg van een schrijnend incident. Soms echter krijgen de ontwikkelingen in de Jeugdzorg niet de aandacht die ze verdienen. Dit is bijvoorbeeld met de voorgestelde verandering in de Financiering van de Jeugdzorg het geval. Als gevolg van sociaal-economische omstandigheden en de achterblijvende gezondheidssituatie is het gebruik van de Jeugdzorg in de provincie Limburg relatief hoog. In de nieuwe financieringssystematiek wordt met deze ongunstige factoren onvoldoende rekening gehouden. De nieuwe methode van financiering van de Jeugdzorg zal daardoor voor de provincie Limburg grote nadelige gevolgen hebben, zo blijkt uit het onderzoek dat het bureau Aarts De Jong Wilms Goudriaan Public Economics heeft verricht. Invoering van deze financieringsmethodiek zal ertoe leiden dat vele duizenden kinderen niet langer de zorg ontvangen die ze nodig hebben en vele honderden medewerkers van Bureau Jeugdzorg in de provincie op straat komen te staan. Het onderzoek geeft aan dat de veronderstellingen waarop deze nieuwe methodiek van financiering is gebaseerd ondeugdelijk en onbetrouwbaar zijn en geen basis zouden mogen vormen om de middelen voor de Jeugdzorg over de provincies te verdelen. De analyse in dit rapport brengt twee zaken onder de aandacht: de voorstellen voor herziening van de financiering van de Jeugdzorg zijn van onvoldoende kwaliteit om beleid op te baseren en de provincie zal zich moeten bezinnen op het beroep dat op de Jeugdzorg wordt gedaan. Maastricht, maart 2009 Prof. dr. W. Groot Voorzitter Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Ape 1

SAMENVATTING Op dit moment worden de provinciale middelen voor de jeugdzorg grotendeels verdeeld via het aanwezige zorgaanbod in de regio, en voor een beperkter deel verdeeld op basis van kindfactoren (zoals het aantal kinderen met een bepaalde etnische achtergrond). Recent heeft het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) een aanzet gegeven voor een nieuw verdeelmodel voor de provinciale jeugdzorg. Op basis van ons onderzoek moeten we concluderen dat het nieuwe verdeelmodel (1) berust op een wankele statistische basis, (2) een groot aantal onvolkomenheden bevat, (3) gezondheidsfactoren ten onrechte negeert en (4) in de huidige vorm ongeschikt is als verdeelmodel. De belangrijkste conclusies van het rapport zijn: Het SCP heeft het verdeelmodel gebaseerd op steekproefgegevens. De omvang en de regionale representativiteit van deze steekproef, het AVO 2007, is te beperkt en daardoor onvoldoende representatief om aan de gebruikelijke eisen van een verdeelmodel te voldoen. In totaal zijn er slechts 400 kinderen van de 2.620 ondervraagde kinderen als probleemkinderen aangemerkt. Van de 400 probleemkinderen heeft het SCP er ruim 20% willekeurig als probleemkind bestempeld. Het AVO 2007 vormt een te wankele statistische basis voor een verdeelmodel, omdat onvoldoende recht wordt gedaan aan regionale omstandigheden. Het is gevaar is levensgroot dat de gevonden verbanden tussen probleemkinderen en risicokenmerken niet valide zijn. In het verdeelmodel ontbreekt de (psychische) gezondheid van ouders en kinderen als verdeelmaatstaf. Provincies met een relatief ongezonde bevolking, zoals Limburg, krijgen daardoor in het verdeelmodel te maken met een budgetkorting. Uit onze analyses blijkt dat de toevoeging van factoren zoals psychische klachten bij ouders en jeugdigen, chronische aandoeningen bij jeugdigen en ouders, lage opleiding bij de ouders en westerse allochtonen het verdeelmodel substantieel verbetert. In het SCP-model wordt geen rekening gehouden met cumulatie van problemen in achterstandswijken. Deze cumulatie van problemen is een belangrijke determinant van een beroep op de jeugdzorg, mede omdat jongeren in dat geval meer dan gemiddeld met psychosociale problemen kampen. In de onderwijsfinanciering wordt via de impulsgebieden rekening gehouden met de cumulatie van problemen in bepaalde postcodegebieden. Het is opvallend dat in het verdeelmodel voor de jeugdzorg de aanwezigheid van dergelijke impulsgebieden ontbreekt, Ape 3

hoewel het om een vergelijkbare problematiek gaat als in het onderwijs. Dit pakt negatief uit voor regio s waar de problemen vooral bij autochtonen cumuleren. De modelschatting en de vertaling van de resultaten naar het provinciale niveau zijn behept met een aantal statistische onvolkomenheden. Ten eerste wordt geen rekening gehouden met correlaties tussen gezinsleden. Dit kan leiden tot onjuiste schattingen van de waarschijnlijkheden van de gewichten en tot een onjuiste selectie van relevante factoren. Ten tweede is de wijze van doorvertaling van de afzonderlijke gewichten naar het provinciale niveau alleen mogelijk bij een lineair model. Het voorliggende verdeelmodel geschat met logistische regressie - is echter geen lineair model. Daardoor wordt de middelenverdeling over de provincies verstoord. Het verdeelmodel voor de provinciale jeugdzorg leidt tot een onevenwichtige middelenverdeling over de provincies, omdat geen rekening wordt gehouden met het aanbod en de financiering van andere vormen van jeugdhulpverlening, zoals de geestelijke gezondheidszorg voor de jeugdigen (jeugd-ggz). Provincies met weinig jeugd-ggz, zoals Limburg ontvangen daardoor te weinig middelen voor de provinciale jeugdzorg. Dat komt doordat het SCP een behoeftemodel (gebaseerd op de aanwezigheid van psychosociale problemen) hanteert en geen vraagmodel (gebaseerd op daadwerkelijk gebruik jeugdzorg); dit in tegenstelling tot de gangbare praktijk bij verdeelmodellen of risicovereveningsmodellen van belendende jeugdhulpverleningcircuits (bijvoorbeeld de WMO en de curatieve jeugd-ggz). Gezien regionale verschillen in het aanbod van de belendende jeugdhulpverleningscircuits, is het onwaarschijnlijk dat de behoefte aan hulp in alle jeugdzorgregio s op dezelfde wijze wordt beantwoord. Daarmee is de legitimiteit van een behoeftemodel (in plaats van een model gebaseerd op daadwerkelijk gebruik van jeugdzorg) voor discussie vatbaar. In het nieuwe verdeelmodel wordt het grootste deel van de middelen verdeeld via het aandeel niet-westerse allochtonen, omdat de variatie tussen de jeugdzorgregio s in het aandeel niet-westerse allochtonen het grootst is (veel groter dan andere factoren zoals het aandeel jongens). Dat is echter moeilijk verdedigbaar, omdat deze groep juist een gering beroep doet op de jeugdzorg. Door de belangrijke rol van de niet-westerse allochtonen krijgen Flevoland en de drie stadsregio s bovengemiddelde probleemscores, terwijl de andere provincies benedengemiddeld scoren. De analyse van een externe databron, die het percentage jongeren met een nieuwe indicatie jeugdzorg weergeeft op gemeentelijk niveau (Kinderen in Tel van het Verweij-Jonker Instituut), bevestigt dat (psychi- 4 Ape

sche) gezondheidsfactoren en het percentage westerse allochtonen samenhangen met afgegeven indicaties door Bureau Jeugdzorg. Ook andere risicofactoren, gerelateerd aan de leefomgeving, of kenmerken van huishoudens en gezinnen, en de hoogte van aanpalende zorg houden systematisch verband met de jeugdzorgindicaties. De schatting van een verdeelmodel op gemeentelijk niveau is een mogelijk alternatief voor het AVO 2007. Het voordeel hiervan is dat een grote schat aan gegevens beschikbaar is op gemeenteniveau, en dat niet uitgeweken hoeft te worden naar bestanden die gebaseerd zijn op te beperkte steekproeven. Het grote beroep op de provinciale jeugdzorg in Limburg is het gevolg van de slechte gezondheid van jongeren en hun ouders, de cumulatie van armoede in bepaalde delen van de provincie en moet worden gezien in het licht van de historische context van de mijnindustrie en de rooms-katholieke kerk. De relatief grote geneigdheid tot (jeugd)zorgconsumptie in Limburg is het resultaat van een langdurig historisch proces. Het duurt eveneens lang voordat deze consumptiepatronen veranderen. Van provincies kan niet worden verwacht dat zij van de ene op de andere dag erin slagen om het beroep op de jeugdzorg fors terug te dringen. Dit is een proces van lange adem waarmee in de verdeelsystematiek nadrukkelijk rekening moet worden gehouden. Indien de provinciale middelen voor de jeugdzorg volledig worden verdeeld met het verdeelmodel van het SCP, krijgt de provincie Limburg te maken met een forse korting op het budget (25%, wat overeen komt met bijna 25 mln. euro). De budgetten van de andere jeugdzorgregio s vallen wijken niet meer dan 10% af van de budgetten oude stijl. Door deze korting zullen minder Limburgse kinderen hulp krijgen, hoewel zij die wel nodig hebben. Ape 5

1 INLEIDING 1.1 Aanleiding en onderzoeksvragen Op dit moment worden de provinciale middelen voor de jeugdzorg grotendeels (80%) verdeeld via het aanwezige zorgaanbod in de regio, en voor een beperkter deel (20%) op basis van kindfactoren (zoals het aantal kinderen met een bepaalde etnische achtergrond). Recent heeft het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) een aanzet gegeven voor een nieuw verdeelmodel voor de provinciale jeugdzorg (SCP 2008). 1 Deze aanzet vormt een belangrijk ingrediënt van het uiteindelijke verdeelmodel dat door de Commissie Financiering Jeugdzorg wordt vastgesteld. De reden voor de ontwikkeling van een nieuw verdeelmodel is dat het ministerie van VWS tot een transparantere vaststelling en verdeling van de budgetten wil komen. Daarnaast wil het ministerie van VWS financiële ad-hocmaatregelen terugdringen. De uitkomsten van het door het SCP ontwikkelde model pakken zeer negatief uit voor de provincie Limburg en in iets mindere mate voor de jeugdzorgregio s Noord-Holland, Zeeland, Overijssel en Rotterdam. De overige jeugdzorgregio s kennen een neutrale score of zouden er in de nieuwe verdeelsystematiek geld bij krijgen. De sterk negatieve score op de middelenverdeling voor Limburg is opmerkelijk. Uit onderzoek naar regionale gezondheidsverschillen is immers bekend dat Limburg onder meer kampt met relatief veel chronisch zieken, veel mensen met psychische aandoeningen, verslavingsproblematiek, sociaal-economische gezondheidsverschillen, veel arbeidsongeschikten en WSW ers, en veel leerlingen in het speciaal onderwijs. Tegen deze achtergrond is het moeilijk verklaarbaar dat de probleemscore van de Limburgse jongeren volgens het SCP-model zelfs 5% lager is dan het landelijke gemiddelde. 1 Zie: Sociaal en Cultureel Planbureau, Ontwerp van een verdeelmodel voor de provinciale jeugdzorg, Den Haag: 30 september 2008. We baseren ons verder op deze versie van het SCP-rapport. Tijdens de afronding van ons onderzoek kwam de definitieve versie van het SCP-rapport beschikbaar (Stevens et al. 2009). De kwantitatieve resultaten in hoofdstuk 8 van dat rapport komen voor zover wij kunnen overzien - overeen met de versie van 30 september 2008. Ape 7

Naar aanleiding van de onverwachte uitkomsten van het verdeelmodel heeft de Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg APE gevraagd om het verdeelmodel dat het SCP recent heeft ontwikkeld tegen het licht te houden. De centrale vraag van het onderzoek luidt: Hoe moeten de herverdeeleffecten van het nieuwe SCP-verdeelmodel voor de jeugdzorg worden beoordeeld en welke mogelijkheden bestaan er voor verbetering van dit verdeelmodel? In het verlengde van de centrale vraag onderzoeken we ook waarom het gebruik van de jeugdzorg in de provincie Limburg hoger is dan elders in Nederland? 1.2 Indeling van het rapport Het rapport is als volgt ingedeeld. In hoofdstuk 2 gaan we na wat het effect is van het gebruik van het verdeelmodel op de toewijzing van de middelen over de jeugdzorgregio s. Welke regio s profiteren van het nieuwe model, en welke regio s gaan er juist op achteruit? In hoofdstuk 3 formuleren we enkele kritiekpunten op het nieuwe verdeelmodel. Deze zijn deels van inhoudelijke aard, en deels van methodologische aard. Zo hebben we enkele kanttekeningen bij de keuze van de risicokenmerken en bij de gehanteerde vertaling van de modeluitkomsten naar het niveau van de jeugdzorgregio s. Aan een verdeelmodel moet de eis worden gesteld dat de schattingsresultaten consistent zijn in de tijd. We schatten daarom een equivalent model op basis van de data van het Aanvullend Voorzieningengebruik Onderzoek (AVO) 2003. 2 Daarnaast onderzoeken we of de toevoeging van enkele risicokenmerken het model verbetert. De uitkomsten daarvan worden beschreven in hoofdstuk 4. De resultaten van deze analyse nopen tot een heranalyse van het AVO 2007. We presenteren enkele analyses van het AVO 2007 in hoofdstuk 5. Naast het steekproefbestand AVO bestaat er een integraal gegevensbestand over het beroep op de jeugdzorg (Kinderen in Tel van het Verweij-Jonker Instituut). In hoofdstuk 6 geven we een beknopte analyse van deze gegevens. Ten slotte komt in hoofdstuk 7 de vraag aan de orde waarom het gebruik van voorzieningen voor jeugdhulpverlening in Limburg hoger is dan in andere delen van het land. De beantwoording van deze vraag geschiedt via een kwalitatieve analyse. 2 De schattingen van het SCP zijn gebaseerd op het AVO 2007. 8 Ape

2 VERDELING VAN DE PROVINCIALE MIDDELEN OP BASIS VAN HET NIEUWE VERDEELMODEL 2.1 Inleiding De verdeling van de provinciale middelen is een uitdrukkelijke taak van de Commissie Financiering Jeugdzorg (CFJ). De vraag is echter wat het effect is van toepassing van het SCP-verdeelmodel op de hoogte van de budgetten van de jeugdzorgregio s. In hoeverre wijken de nieuwe budgetten af van de oude budgetten? Om deze vraag te beantwoorden, vergelijken we in dit hoofdstuk de budgetten gebaseerd op het SCP-model met de budgetten oude stijl, die deels op basis van historische uitgaven en een aantal kindparameters worden vastgesteld. 2.2 Herverdeeleffecten van de jeugdzorgregio s We combineren de uitkomsten van het SCP-model met het budget 2008. Dit budget 2008 is volgens de oude stijl berekend; dus voor een groot deel op basis van historische uitgaven en voor een klein deel op drie kindkenmerken (jeugdige, allochtone jeugdige en jeugdige uit eenoudergezin). Het budget 2008 3 is een optelling van de componenten Uitkering bureau jeugdzorg 4 en de Uitkering zorgaanbod. Middelen voor landelijk opererende instellingen zijn afgetrokken van dit budget. 5 De belangrijkste uitkomst van het SCP-model is het gewogen aantal jeugdigen. 6 We nemen 3 4 5 6 De budgetten 2008 voor de jeugdzorg hebben wij ontleend aan de Bijlage bij het landelijk Beleidskader 2009-2012, financieel kader provincies en grootstedelijke regio s, van december 2008. De uitkering bureau jeugdzorg valt uiteen in een deel dat het ministerie van Justitie financiert (jeugdreclassering en jeugdbescherming), en een deel dat het ministerie van VWS/Jeugd en Gezin financiert (toegangstaken, inclusief AMK en kindertelefoon). De jeugdreclassering/jeugdbescherming zal naar verwachting niet via het verdeelmodel gefinancierd worden, maar op basis van prestaties in een vorig jaar. Dit deel jeugdreclassering/jeugdbescherming is nu wel opgenomen in de berekeningen (zie tabel 2.1). Daardoor kunnen de budgetten en herverdeeleffecten afwijken van uiteindelijke bedragen. Het gaat om de William Schrikker Groep en Joods Maatschappelijk Werk in Amsterdam, Harreveld en Hoenderloo Groep in Zuid-Holland, het Leger des Heils in Overijssel en de Stichting Gereformeerd Jeugdwelzijn in Utrecht. Samen kosten deze landelijke instellingen 105 mln. euro. Deze informatie is afkomstig uit tabel 2 van de SCP-rapportage Ontwerp van een verdeelmodel voor de Provinciale Jeugdzorg van september 2008. Ape 9

aan dat elke gewogen jeugdige hetzelfde tarief krijgt (macrobudget 2008 gedeeld door het totale aantal gewogen jeugdigen). Dit tarief vermenigvuldigen wij vervolgens met het gewogen aantal jeugdigen per jeugdzorgregio om het nieuwe budget per jeugdzorgregio te verkrijgen. We gaan er in deze analyse vanuit dat het macrobudget volledig verdeeld wordt op basis van het verdeelmodel (gezien de omvang van de herverdeeleffecten is dat overigens niet aannemelijk). Tabel 2.1 geeft de uitkomst weer van de toepassing van het SCP-model (kolom Budget 2008 model SCP ). Tabel 2.1: Budgetten en herverdeeleffecten jeugdzorg, 2008 (X 1.000) Jeugdzorgregio Gewogen aantal jeugdigen SCP Budget 2008 Oude stijl Budget 2008 model SCP Herverdeeleffect Relatief herverdeeleffect (in %) Groningen 109.976 40.230 40.465 235 1 Friesland 132.926 44.954 48.909 3.955 9 Drenthe 95.498 32.184 35.138 2.954 9 Overijssel 238.828 90.344 87.874-2.470-3 Flevoland 104.006 36.000 38.268 2.268 6 Gelderland 407.892 146.096 150.080 3.984 3 Utrecht 258.796 88.237 95.221 6.984 8 Noord-Holland 229.607 89.168 84.482-4.686-5 Zuid-Holland 280.365 96.251 103.157 6.906 7 Zeeland 74.189 28.533 27.297-1.236-4 Noord-Brabant 487.013 174.851 179.192 4.341 2 Limburg 207.826 101.290 76.467-24.823-25 Amsterdam 344.951 125.897 126.921 1.024 1 Rotterdam 291.612 110.502 107.296-3.206-3 Haaglanden 246.384 86.883 90.654 3.771 4 Totaal 3.509.869 1.291.421 1.291.421 0 0 Bron: APE Het budget op basis van het SCP-model wijkt voor een aantal regio s flink af van het budget oude stijl. Vooral Friesland, Drenthe, Flevoland, Utrecht en Zuid-Holland gaan er op vooruit (meer dan 5%). De provincie Limburg krijgt daarentegen te maken met een forse korting van ongeveer 25% (25 mln. euro). Limburg wordt op grote afstand gevolgd door Noord-Holland (korting van 5%), Zeeland (korting van 4%), en Overijssel en Rotterdam (beide korting van 3%). Het verdeelmodel pakt dus buitengewoon slecht uit voor de provincie Limburg, terwijl in de andere regio s de budgetten 10 Ape

nieuwe stijl beter aansluiten bij de budgetten oude stijl. Deze afwijkingen zijn groter dan SCP in haar rapport presenteert (hoofdstuk 7 en verder). De reden hiervoor is dat SCP niet op budgettair niveau vergelijkt, maar op basis van gewogen aantal jeugdigen. Deze vergelijking is gebaseerd op de drie kenmerken oude stijl enerzijds (jeugdige, allochtone jeugdige en jeugdige uit éénoudergezin) en de uitkomsten van het nieuwe verdeelmodel anderzijds. De betekenis van deze vergelijking is echter beperkt, omdat in de oude stijl slechts een klein deel van het budget verdeeld wordt op basis van deze drie verdeelkenmerken (het overgrote deel wordt verdeeld op basis van historische uitgaven). Het ligt in de rede dat het CFJ niet overgaat tot volledige verdeling van de middelen op basis van het verdeelmodel. Toch geven de herverdeeleffecten in tabel 2.1 een indicatie van de aansluiting van de uitgaven en de budgetten berekend aan de hand van het SCP-model. Het is duidelijk dat deze aansluiting minimaal is voor de provincie Limburg. De vraag is, wat hiervan de oorzaak is. Is het beroep op de jeugdzorg in Limburg buitenproportioneel groot? Als dat het geval is, wat is hiervan de oorzaak? Of ontbreken in het verdeelmodel enkele - voor Limburg relevante factoren? Deze vragen komen in de volgende hoofdstukken aan bod. 2.3 Conclusies Indien alle provinciale middelen voor de jeugdzorg (de uitkeringen bureau jeugdzorg en de uitkering zorgaanbod) worden verdeeld op basis van een nieuwe door het SCP ontwikkeld verdeelmodel, treden forse herverdeeleffecten op. Vooral de provincie Limburg wordt in dat geval zwaar gekort op het budget (ongeveer 25%, wat overeenkomt met 25 mln. euro). Limburg wordt op afstand gevolgd door de regio s Noord-Holland, Zeeland, Overijssel en Rotterdam, die kortingen van 3 tot 5% kunnen verwachten. De andere jeugdzorgregio s gaan er op vooruit in het nieuwe verdeelmodel. Het is duidelijk dat de aansluiting van het nieuwe verdeelmodel op de uitgaven voor Limburg minimaal is. De vraag is, wat hiervan de oorzaak is. Deze vraag proberen wij in de volgende hoofdstukken te beantwoorden. Ape 11

3 ANALYSE VAN HET SCP-MODEL 3.1 Inleiding De middelen voor de jeugdzorg worden thans op de volgende manier over de jeugdzorgregio s verdeeld (de regio s zijn de twaalf provincies plus de drie stadsregio s Amsterdam, Rotterdam en Haaglanden): Circa 80% van de middelen wordt verdeeld op basis van het aanwezige zorgaanbod (historische budgettering). Circa 20% van de middelen wordt verdeeld op basis van kindfactoren, zoals het aantal jeugdigen per regio (gewicht=1), jeugdigen uit eenoudergezinnen (gewicht=2,69) en jeugdigen met een bepaalde etnische achtergrond (gewicht=2,395). 7 Het SCP-model dat een aanzet vormt voor een nieuw verdeelmodel bevat de volgende verdeelkenmerken: aantal kinderen t/m 17 jaar (gewicht=1); percentage jongens (gewicht=2,05); percentage kinderen met een lage opleiding (gewicht=2,85); 8 percentage gezinnen van niet-westerse afkomst (gewicht=1,60); percentage gezinnen met één ouder (gewicht=2,00); percentage gezinnen met een laag inkomen (gewicht=1,80). Het SCP heeft het model geschat met gegevens uit het AVO 2007 (Aanvullend Voorzieningengebruik Onderzoek). Het AVO is een vierjaarlijks onderzoek om gegevens te verkrijgen over het gebruik van een groot aantal maatschappelijke en culturele voorzieningen door de Nederlandse bevolking. Het AVO berust op een uitgebreide enquête bij een betrekkelijk kleine steekproef onder de Nederlandse bevolking. In totaal worden rond de 6.000 huishoudens ondervraagd, waarvan alle gezinsleden ouder dan zes jaar een enquête invullen. Het totale aantal respondenten ligt rond de 15.000. De behoefte aan jeugdzorg wordt door het SCP gemeten aan de hand van twee scores: de SDQ-vragenlijst (Strengths and Difficulties Questionaire; Goodman et al. 1997) die in het kader van de AVO 2007 bij ouders van 7 8 Het betreft de extra middelen die vanaf 2004 voor de jeugdzorg beschikbaar zijn gekomen. Speciaal (basis)onderwijs en vmbo. Ape 13

kinderen is afgenomen, en op basis van het antwoord van ouders op de vraag of zij zich zorgen maken over de opvoeding van hun kind(eren). Op basis van een combinatie van beide scores zijn kinderen als probleemkinderen aangemerkt. In totaal zijn 400 van de 2.620 geënquêteerde kinderen (15%) als probleemkinderen gekwalificeerd. Voor een deel daarvan - circa 250 kinderen - hebben de ouders professionele hulp gezocht. Een nog kleiner deel - ouders van circa 80 kinderen - komt terecht bij één van de bureaus jeugdzorg. Dit betekent dat ouders van circa 170 probleemkinderen in andere takken van de (jeugd)hulpverlening terecht komen, zoals medische hulp, jeugd-ggz, jeugd-lvg, preventief jeugdbeleid in het kader van de WMO of anderszins. Bij het SCP-model kan een groot aantal kanttekeningen worden geplaatst. Deze kanttekeningen komen in de volgende paragrafen aan de orde. We hebben de kanttekeningen onderverdeeld in inhoudelijke aspecten en statistische aspecten. 3.2 Inhoudelijke aspecten 3.2.1 Behoeftemodel versus vraagmodel en schotten in de financiering De schatting van verdeelmodellen berust in de regel op gegevens over de kosten of het gebruik. De reden daarvoor is dat verdeelmodellen moeten aansluiten bij de feitelijke situatie (geen extreme herverdeeleffecten) en dat de behoefte buitengewoon lastig is te operationaliseren (vergt vaak arbitraire veronderstellingen). Daarnaast leidt tot de toepassing van behoeftemodellen tot vertekende resultaten wanneer bij belendende voorzieningen juist verdeelmodellen worden gehanteerd die op de kosten of het gebruik zijn gebaseerd. Schotten in de financiering leiden in dat geval tot een onevenwichtige middelenverdeling. Dit probleem speelt nadrukkelijk in de jeugdzorg. De middelen voor de jeugd-ggz worden bijvoorbeeld in het risicovereveningsmodel voor de zorgverzekeraars verdeeld op basis van een model dat geijkt is op het gebruik. De WMO voor gemeenten berust eveneens op het gebruik. De middelen voor de jeugd-lvg worden conform de AWBZ-systematiek vooral verdeeld op basis van de historische capaciteit. Dat betekent dat een behoeftemodel alleen toepasbaar is als alle middelen voor de jeugdhulpverlening worden verdeeld via een dergelijk behoeftemodel. In onze analyse laten wij zien tot welke vertekeningen het voorgestelde verdeelmodel leidt. 14 Ape

Het SCP baseert zich voor de modelschattingen op het AVO 2007. Daardoor is het SCP in feite gedwongen om te kiezen voor een behoeftemodel. De steekproefomvang van het AVO 2007 is immers te beperkt om de modelschatting op de gebruikers van jeugdzorg te baseren. In het licht van het voorafgaande bezien, is het daarentegen opvallend dat het SCP kiest voor een verdeelmodel dat op behoefte is gebaseerd. Dat neemt overigens niet weg dat modellen die op het gebruik of de kosten zijn geijkt evenmin vrij zijn van problemen. Het SCP geeft aan voor een behoeftemodel te kiezen omdat het feitelijk gebruik niet afdoende indicatief is (pag. 2). Wachtlijsten en regionale verschillen in het aanbod van jeugdzorg bepalen mede de toegang en de hulpvorm. Vervolgens stelt het SCP dat de behoefte veel minder dan het gebruik wordt beïnvloed door het regionale beleid en aanbod. Het is de vraag of dit juist is: ook de behoefte aan hulp van probleemkinderen en gezinnen kan beïnvloed worden door het beleid en aanbod van professionele hulp, denk onder meer aan de aanwezigheid van residentiële voorzieningen. Bovendien wordt het regionale beleid en aanbod mede beïnvloed door dezelfde factoren die het SCP ook in het verdeelmodel heeft opgenomen. 9 Belangrijker nog is dat het SCP-model niet specifiek is toegespitst op de situatie van de provinciale jeugdzorg. Bij de middelenverdeling over de provincies en stadsregio s kunnen de verschillende vormen van professionele hulp in het SCP-model niet van elkaar worden onderscheiden. Dit kan leiden tot over- of ondercompensaties van specifieke provincies. Het SCP gaat er echter van uit dat de behoeftes in alle provincies op dezelfde wijze leiden tot een vraag naar jeugdzorg (pag. 15). Dit is een boude aanname die op geen enkele wijze ondersteund wordt door empirische gegevens. Formeel zijn de verschillende soorten professionele jeugdhulp complementair en worden alle indicaties hiervoor door Bureau Jeugdzorg gesteld. Uit Linschoten et al. (2008) blijkt echter dat de verschillende categorieën professionele hulp substitueerbaar zijn en dat de indicatiestelling door de verschillende Bureaus Jeugdzorg nog niet uniform verloopt. Vooral bij jeugdigen met een meervoudige problematiek is de keuze voor jeugdzorg, jeugd-ggz, jeugd-lvg of WMO niet eenduidig. Verschillende Bureaus Jeugdzorg geven hier uiteenlopende interpretaties aan. Daarnaast verloopt het grootste deel van de jeugdindicaties voor de jeugd-ggz en de jeugd- LVG (nog) niet via Bureau Jeugdzorg, maar via een huisarts of een MEE en het CIZ. Dit betekent dat de jeugdzorg, de jeugd-ggz, de jeugd-lvg en de WMO (preventief jeugdbeleid) in de praktijk communicerende vaten zijn. Meer aanbod en gebruik van de één leidt tot minder aanbod en ge- 9 Er bestaat een correlatie tussen behoefte/vraag/gebruik en de kenmerken van de (probleem)jeugd. Ape 15

bruik van de ander. In de financiering van de voorzieningen bestaan echter schotten. De jeugd-ggz (inclusief de verslavingszorg) valt onder de Zorgverzekeringswet 10 en komt dus voor rekening van de zorgverzekeraars, 11 de jeugd-lvg wordt overwegend bekostigd via de AWBZ en de WMO behoort tot het gemeentelijke domein, terwijl jeugdzorg juist betaald wordt uit de provinciale middelen. 12 De samenwerking tussen de voorzieningen verschilt per regio, maar is in een aantal provincies zeer beperkt op het terrein van de jeugdzorg en jeugd-ggz, zo blijkt uit een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Jeugdzorg (2006). 13 Het is mogelijk dat in een specifieke provincie de behoefte aan hulpverlening vaker terecht komt bij de provinciale jeugdzorg dan in andere delen van het land; bijvoorbeeld doordat het aanbod van jeugd-ggz of jeugd- LVG minder uitgebreid is. 3.2.2 Regionale patronen in de jeugdzorgindicaties en het gebruik van de jeugd-ggz Figuur 3.1 en figuur 3.2 brengen de prevalenties van respectievelijk jeugdzorgindicaties en gebruik van jeugd-ggz bij jongeren tot en met 17 jaar in kaart. De indicaties voor jeugdzorg zijn hoog in Flevoland, Zeeland, Noord- Brabant, Limburg, Haaglanden en Rotterdam. De prevalentie van de jeugd-ggz is hoog in Amsterdam, Rotterdam, Den Haag, Utrecht en Groningen (en in mindere mate in Noord-Brabant). Er lijkt in zes jeugdzorgregio s sprake te zijn van wederkerigheid tussen de twee jeugdhulpverleningscircuits. In Limburg, Utrecht, Amsterdam, Zeeland, Flevoland en Groningen hangt meer gebruik van de een samen met minder gebruik van de ander. In Noord-Brabant, Haaglanden en Rotterdam is de vraag naar beide relatief hoog, terwijl in Friesland, Noord-Holland en Overijssel de vraag naar beide relatief laag is. Gezien deze regionale verschillen in aanbod is het zeer onwaarschijnlijk dat de behoefte aan hulp in alle regio s op dezelfde manier wordt beantwoord. Ook een vergelijking van de prevalenties van jeugdzorgindicaties en het gebruik van jeugd-ggz met de prevalenties 10 11 12 13 Merk op dat het in het voordeel is van zorgverzekeraars dat kinderen door jeugdzorg behandeld worden en niet door de jeugd-ggz. Weliswaar lopen zorgverzekeraars op dit moment nauwelijks financieel risico op de (jeugd)- GGZ, maar dit gaat in de komende jaren veranderen. Alleen de kosten van een klinische opname na het eerste jaar komen voor rekening van de AWBZ. Daarnaast bestaan er nog andere schotten in de financiering, die van invloed zijn op het beroep op de provinciale jeugdzorg. Ook de jeugdbescherming en de jeugdreclassering worden apart bekostigd. Het is voorstelbaar dat de relatie tussen jeugdzorg en jeugd-ggz in de afgelopen jaren is verbeterd. 16 Ape

van gebruik van jeugd-lvg geeft meer inzicht in de wederkerigheid tussen de jeugdhulpverleningscircuits. Hierover hebben we geen informatie tot onze beschikking. Ondanks een aanvankelijke toezegging is de NZa niet bereid gebleken deze gegevens te leveren. Figuur 3.1: Prevalentie van jongeren met een nieuwe indicatie jeugdzorg zeer hoog hoog midden laag zeer laag Bron: CBS (APE-bewerking) Beide figuren ondersteunen onze eerdere conclusie dat een behoeftemodel alleen toepasbaar is als alle middelen voor de jeugdhulpverlening worden verdeeld via een dergelijk behoeftemodel. Gezien het feit dat bij belendende voorzieningen juist verdeelmodellen worden gehanteerd die op de Ape 17

kosten of het gebruik zijn geijkt, leidt de keuze voor een behoeftemodel bij de provinciale jeugdzorg tot een onevenwichtige middelenverdeling over de provincies. Figuur 3.2: Prevalentie van jongeren in de jeugd-ggz zeer hoog hoog midden laa g zeer laag Bron: GGZ Nederland (APE-bewerking) 3.2.3 Vraagmodel versus behoeftemodel en de niet-westerse allochtonen Naast de wederkerige relatie tussen de diverse jeugdvoorzieningen in de regio s bestaat er een tweede probleem met de schatting van een behoef- 18 Ape

temodel in plaats van een vraagmodel. Het is mogelijk dat een specifieke groep mensen weliswaar meer behoefte heeft aan hulp (dus vaker in de problemen zitten), maar niet vaker om hulp vragen. Als het aandeel van deze groep mensen sterk uiteenloopt per jeugdzorgregio, dan worden sommige provincies gecompenseerd voor jeugdzorg waar niet om gevraagd wordt. De niet-westerse allochtonen leveren de belangrijkste bijdrage aan de probleemscores, die het SCP als uitkomstmaat hanteert (zie tabel 2 van het SCP-rapport). De reden voor het grote effect van de niet-westerse allochtonen is dat de variatie in het percentage niet-westerse allochtonen groot is tussen de jeugdzorgregio s (vergelijk dit bijvoorbeeld met de variatie in het percentage jongens, dat in alle jeugdzorgregio s nagenoeg gelijk is). Het gevolg is dat de regio s met veel niet-westerse allochtonen (Flevoland en de drie stadsregio s) een probleemscore krijgen die boven het landelijke gemiddelde ligt, terwijl de probleemscore van alle andere regio s onder het landelijke gemiddelde ligt. Limburg scoort zelfs 5% lager dan het landelijke gemiddelde, omdat in Limburg relatief weinig nietwesterse allochtonen wonen. De vraag is of deze zeer dominante rol van de niet-westerse allochtonen bij de middelenverdeling te rechtvaardigen is. We vinden in de gegevens van AVO 2003 een zwak, maar negatief verband (-0,04) tussen niet-westerse allochtonen en gebruik van een van de jeugdvoorzieningen. Dit betekent dat niet-westerse allochtonen relatief minder vaak gebruik maken van jeugdvoorzieningen. Hoe kunnen we dit verklaren? Mogelijk zijn de respondenten in het AVO 2003 anders of minder representatief dan de respondenten in het AVO 2007. Als dit het geval is, kan de vraag gesteld worden of het AVO geschikt is als basis voor een verdeelmodel. Een tweede mogelijkheid is dat niet-westerse allochtonen op relatief oudere leeftijd met jeugdzorg in contact komen (na het vijftiende jaar). 14 Een derde, en meest waarschijnlijke verklaring is dat nietwesterse allochtonen weliswaar vaker problemen hebben (aangetoond door hoge scores op de SDQ-vragenlijst), maar veel minder vaak psychische hulp zoeken of accepteren. Landelijke onderzoeken wijzen in deze richting (Bellaert en Azrar 2003 en Verstraten en Van Halen 2006). Nietwesterse allochtonen ervaren een aantal drempels bij de toegang tot de (vrijwillige) jeugdzorg. Deze drempels zijn: slechte bekendheid met de jeugdzorg, negatief beeld en wantrouwen, schaamcultuur, individualistische benaderingswijze van de Nederlandse jeugdzorg, weinig allochtone 14 De correlatie tussen niet-westerse allochtonen en het gebruik van jeugdvoorzieningen (-0,04) is gebaseerd op kinderen van 0-15 jaar. Ape 19

medewerkers, onvoldoende aansluiting bij de culturele achtergrond, en andere (verkeerde) verwachtingen over de jeugdzorg. Omdat het SCP de gewichten van model 3 (vraag in enge zin) niet heeft gepresenteerd in het rapport, kunnen we deze hypothese niet staven met de gegevens van AVO 2007. Het is uiteraard de vraag of de jeugdhulpverlening zich moet neerleggen bij deze situatie. Het is voorstelbaar dat de jeugdhulpverlening het tot haar taak rekent om meer allochtone jongeren te bereiken die problemen hebben, maar de tot dusverre geen hulp krijgen. Ook is het voorstelbaar dat Bureaus Jeugdzorg en andere hulpverleningsinstanties extra middelen nodig hebben om de groep allochtone jongeren te bereiken. Gezien de discrepantie tussen gebruik en behoefte is het echter niet reëel dat de nietwesterse allochtonen de belangrijkste factor vormen waarmee de middelen voor de provinciale jeugdzorg verdeeld worden. 3.2.4 Sekseverschillen in combinatie met leeftijd Het is opmerkelijk dat het SCP enkele belangrijke resultaten niet aan andere landelijke Nederlandse onderzoeken toetst die gebruik maken van de SDQ. Het Trimbos Instituut bijvoorbeeld heeft overigens in samenwerking met het SCP - de SDQ afgenomen onder 7.187 leerlingen van basisen middelbaar onderwijs in het kader van de Health Behavior in Schoolaged Children (HBSC 2005). Het aantal kinderen in deze steekproef is veel groter dan in de steekproef van het AVO 2007, dat slechts 2.620 kinderen bevat. De resultaten van de twee onderzoeken kunnen goed worden vergeleken, omdat dezelfde afkapscores gebruikt zijn voor probleemgedrag (15% van de hoogste scores). Uit het HBSC-onderzoek blijkt dat meisjes in de middelbare schoolleeftijd een veel hogere probleemscore hebben dan jongens (Dorsselaer et al. 2007). Bij twaalf- en dertienjarigen rapporteren meisjes twee tot drie keer zo veel emotionele problemen als jongens, en bij zestienjarigen hebben meisjes zelfs ruim vijf keer zo vaak emotionele problemen als jongens (33% versus 6%). Jongens vertonen wel vaker gedragsproblemen; het verschil tussen de seksen in gedragsproblemen is echter groter op basisschoolleeftijd dan erna. 15 Meisjes zijn echter ondervertegenwoordigd in alle sectoren van de jeugdhulpverlening (Van Kempen en Zeijl 2009). Meisjes in de middelbare schoolleeftijd vormen dus naast de niet-westerse allochtonen een tweede groep waarbij een grote latente behoefte niet tot uitdrukking komt in een grotere 15 De HBSC 2002 rapporteert soortgelijke resultaten, terwijl een andere vragenlijst is afgenomen (de Youth Self Report). Zie Ter Borgt et al. (2003). 20 Ape

vraag. 16 Een verklaring hiervoor is dat meisjes vaker problemen internaliseren (bijvoorbeeld zich angstig of depressief terugtrekken), terwijl jongens problemen externaliseren (bijvoorbeeld agressief gedrag vertonen). Het is duidelijk dat de omgeving meer last heeft van externaliserend probleemgedrag. Daardoor komen jongens vaker terecht bij jeugdhulpverlening. Gegeven deze resultaten, is een interactie-effect tussen leeftijd en geslacht geschikter dan alleen een hoofdeffect van geslacht. 17 We verwachten immers een grotere behoefte bij meisjes van middelbare schoolleeftijd, en een grotere behoefte bij jongens van lagere schoolleeftijd. Op basis van het SDQ rapporteert het SCP alleen een grotere behoefte van jongens. De vraag is hoe dit resultaat verklaard kan worden. Gezien het bereik van de leeftijdscategorieën, bevat het AVO meer lagere schoolkinderen (4-11 jaar) dan adolescenten (12-17 jaar). Het is mogelijk dat de numeriek grotere groep lagere schoolkinderen de resultaten in het voordeel van de jongens beslist. Een tweede oorzaak is mogelijk gerelateerd aan het verschil tussen zelfrapportage en rapportage door ouders. In AVO 2007 is de SDQ door de ouders ingevuld. Er kunnen grote verschillen bestaan tussen zelfrapportage en rapportage door ouders (Verhulst et al. 1997; De Bildt et al. 2003), omdat ouders lang niet altijd weten waar hun kinderen last van hebben. Aangezien externaliserend probleemgedrag veel meer in het oog van de omgeving loopt, is het goed mogelijk dat ouders dit gedrag wel scoren, maar internaliserend probleemgedrag over het hoofd zien. Dit kan een tweede verklaring zijn voor de hogere prevalentie van het probleemgedrag bij jongens in het AVO. We missen in het SCP-onderzoek nadrukkelijk een kritische blik op de eigen resultaten. Vooral als resultaten niet in overeenstemming zijn met landelijke onderzoeken, is een verantwoording van de resultaten en gebruikte methodiek een eerste vereiste. Dit is niet alleen belangrijk vanuit wetenschappelijk oogpunt, maar ook belangrijk vanuit het beleidsmatige perspectief dat op basis van de resultaten van het model circa een miljard euro voor de provinciale jeugdzorg moet worden verdeeld. 16 17 In tegenstelling tot de niet-westerse allochtonen heeft de grotere behoefte van meisjes of jongens in een bepaalde leeftijdscategorie nauwelijks effect op de probleemscores op provinciaal niveau, omdat de variatie in percentage jongens tussen jeugdzorgregio s minimaal is (in elke jeugdzorgregio is ongeveer 51% van de jeugdigen van het mannelijk geslacht). In de risicovereveningssystematiek van de Zorgverzekeringswet wordt zowel voor de somatische zorg als voor de curatieve GGZ wel met dergelijke interactie-effecten rekening gehouden. Ape 21

3.2.5 Gezondheidsfactoren Het SCP-onderzoek meldt dat gezondheidsvariabelen niet relevant zijn voor de behoefte aan jeugdhulpverlening. Dit is zeer verrassend, omdat de aanwezigheid van psychische problematiek bij het kind een belangrijke reden is om professionele hulp in te schakelen. Daarnaast heeft het lichamelijk of geestelijk disfunctioneren van een ouder invloed op het welbevinden van een kind. Gezien de beperkte omvang van de steekproef kan deze conclusie van het SCP ook voortkomen uit een gebrek aan statistisch onderscheidingsvermogen door een gering aantal positieve waarnemingen per provincie. Het is goed voorstelbaar dat een deel van de negatieve herverdeeleffecten in Limburg ten gevolge van het SCP-model verband houden met de afwezigheid van gezondheidsfactoren in het verdeelmodel. Recent onderzoek van APE naar de verdeling van de gelden voor de WMO toont aan dat het percentage mensen in Limburg met chronische aandoeningen fors is (Notenboom et al. 2008). De Limburgse bevolking is in het algemeen ongezonder dan de bevolking in andere delen van het land, en doet een groter beroep op zorgvoorzieningen en andere vormen van hulpverlening. Om te onderzoeken of gezondheidsfactoren samenhangen met het gebruik van de jeugdzorg, berekenen we correlaties tussen deze twee sets van factoren. De correlatie is een maatstaf voor de (lineaire) samenhang tussen twee sets factoren. Bij een perfecte samenhang heeft de correlatiecoefficiënt de waarde 1 of -1, terwijl bij de afwezigheid van enige samenhang de correlatiecoëfficiënt gelijk is aan 0. We berekenen correlaties tussen enerzijds het beroep op jeugdvoorzieningen, en jeugdzorg en jeugd- GGZ, en anderzijds enkele gezondheidsmaten. 18 Deze gegevens zijn beschikbaar in het AVO 2003. Gezondheidsmaten die we in deze analyse meenemen zijn: een langdurige aandoening/handicap bij het kind of (een van) de ouder(s), angst of bezorgdheid gedurende de afgelopen twee weken bij het kind of (een van) de ouder(s), somberheid of depressie gedurende de afgelopen twee weken bij het kind of (een van) de ouder(s), de algehele gezondheid van het kind of (een van) de ouder(s), en arbeidsongeschiktheid bij een van de ouders. Het gebruik van jeugdhulpverlening is in het AVO 2003 alleen gescoord bij kinderen tot en met vijftien jaar, dus kinderen van zestien en zeventien jaar zijn noodgedwongen uitgesloten in deze analyse. De factor gebruik van één van de jeugdvoorzieningen betreft gebruik van één of meer van de volgende instanties: kindertelefoon, 18 Omdat een aantal variabelen op ordinaal niveau gemeten zijn, gebruiken we Kendall's tau als correlatiemaat. 22 Ape

kinderrechtswinkel, schoolpsycholoog, schoolmaatschappelijk werk, jongereninformatiepunt, bureau voor de jeugdhulpverlening (JAC, Release), jeugd-ggz of jeugdzorg. De samenhang tussen de gezondheid van het kind en het gebruik van jeugdzorg en jeugd-ggz is positief en significant, hoewel de correlatiecoefficiënten niet hoog zijn (zie tabel 3.1). Dit betekent dat meer gezondheidsklachten bij het kind gepaard gaan met een groter beroep op de jeugdzorg en/of de jeugd-ggz of andere jeugdvoorzieningen. Gezondheidsklachten bij een van de ouders zijn eveneens gerelateerd aan het gebruik van een jeugdvoorziening, waaronder jeugdzorg en jeugd-ggz. Dit geldt vooral voor psychische klachten bij ouders. Arbeidsongeschiktheid van een van de ouders is volgens de analyse niet gerelateerd aan zorggebruik van het kind of aan ervaren opvoedingsproblemen. Tabel 3.1: Correlaties tussen gezondheidsfactoren en gebruik van jeugdvoorzieningen Gebruik Gebruik één van Gebruik jeugdde jeugdvoorz. jeugdzorg GGZ Lijden aan een langdurige aandoening/ handicap kind 0,16** 0,06** 0,16** Klachten angst/bezorgdheid kind 0,19** 0,10** 0,15** Klachten somberheid/depressie kind 0,22** 0,10** 0,15** Algehele gezondheid kind 0,11** 0,05* 0,06** Lijden aan een langdurige aandoening/ handicap ouder 0,02 0,04 0,02 Klachten angst/bezorgdheid ouder 0,14** 0,09** 0,11** Klachten somberheid/depressie ouder 0,09** 0,06** 0,07** Algehele gezondheid ouder 0,06** 0,01 0,03 Arbeidsongeschiktheid ouder 0,03 0,03 0,02 ** significant p<0,01 * significant p<0,05 Bron: AVO 2003 (APE-bewerking) De correlaties in tabel 3.1 zijn enkelvoudig. Dat betekent dat ze niet in onderlinge samenhang zijn berekend. Bij de schatting van een verdeelmodel wordt wel rekening gehouden met onderlinge samenhangen. Daardoor kunnen in het model een of meer gezondheidsfactoren overbodig blijken te zijn. Het is echter volstrekt onwaarschijnlijk dat alle gezondheidsfactoren Ape 23

irrelevant zijn (dit is in het AVO 2003 evenmin het geval, zie verder paragraaf 4.3). Het is eveneens onwaarschijnlijk dat de gezondheidsfactoren die in het AVO 2003 relevant zijn geen opgeld doen voor het AVO 2007. We hebben daarom vraagtekens bij het verdeelmodel van het SCP op het punt van de afwezigheid van gezondheidsfactoren. Psychische klachten bij het kind zijn mogelijk niet zinnig in een behoeftemodel (je verklaart dan psychische klachten uit psychische klachten), maar dit geldt niet voor chronische aandoeningen of klachten bij de ouders. Het ligt in de rede dat ten minste een deel van het negatieve herverdeeleffect voor Limburg verklaard kan worden door de afwezigheid van gezondheidsfactoren in het verdeelmodel. 3.3 Statistische aspecten 3.3.1 Inleiding In deze paragraaf gaan we in op problemen en statistische onvolkomenheden die aan het SCP-model kleven. Deze paragraaf heeft noodgedwongen een enigszins technisch karakter. Toch is deze paragraaf belangrijk, omdat het SCP-model behept is met een aantal statistische onvolkomenheden. We gaan nader in op de gehanteerde definitie van behoefte, representativiteit en omvang van de steekproef, de (vermeende) lineariteit van het model, de wijze waarop de resultaten van het verdeelmodel zijn vertaald naar het provinciaal niveau, de classificatie van probleemkinderen, en het feit dat meer kinderen per gezin in de analyse zijn opgenomen. 3.3.2 Definitie van behoefte Het SCP heeft behoefte geoperationaliseerd op basis van twee variabelen: een hoge score op de SDQ, en/of het antwoord op de vraag of de ouder zich zorgen maakt over de opvoeding van een (van de) kind(eren). Deze laatste vraag is in AVO 2007 niet uitgesplitst naar kind. Dit is problematisch als het gezin meer kinderen telt. Indien meer kinderen in een gezin voorkomen, en indien de ouder zich zorgen maakt, terwijl geen van de kinderen een hoge SDQ-score heeft, kan niet worden bepaald welk kind het probleemkind is. SCP heeft in deze gevallen willekeurig een van de kinderen van het gezin als probleemkind bestempeld 19. Het effect hiervan 19 Deze informatie is niet terug te vinden in het SCP-rapport, maar is ons meegedeeld door het SCP. 24 Ape

is dat de gewichten die op kindniveau gemeten zijn (geslacht, lage opleiding en andere), worden verstoord. Dit effect is naar verwachting substantieel, omdat volgens een opgave van het SCP maar liefst ruim 20% (86 van de 400) van de probleemkinderen willekeurig als probleemkind blijkt bestempeld te zijn. Het is naar onze mening veel zuiverder om de meting van de behoefte te beperken tot een hoge score op de SDQ. Ten slotte kan een ouder zich ook zorgen maken over de opvoeding vanwege eigen depressiviteit, ongezondheid of gebrek aan opvoedkundige vaardigheden, en niet omdat er iets mis is met het kind. 3.3.3 Representativiteit en omvang van de steekproef De schattingen van het SCP-model berusten op een zeer beperkte steekproef, zeker in verhouding tot de omvang van het beroep op de provinciale jeugdzorg. De omvang en de regionale representativiteit van het AVO 2007 is zonder meer te beperkt om aan de gangbare eisen van een verdeelmodel te voldoen. In totaal worden slechts 400 kinderen van de 2.620 ondervraagde kinderen door het SCP als probleemkinderen aangemerkt. Het gevaar dat deze probleemkinderen niet representatief zijn naar risicokenmerken of regio is groot. In dat geval zijn de gevonden verbanden tussen probleemkinderen en risicokenmerken niet valide. Het SCP-rapport geeft geen duidelijk uitsluitsel over de vraag of de probleemkinderen evenwichtig over de regio s gespreid zijn. Als de enquête onvoldoende representatief is voor de samenstelling van de Nederlandse jeugd (naar probleemsituatie, regio, etniciteit, opleiding, inkomenssituatie en sociaal-economische status) heeft dit zonder meer consequenties voor de gewichten van het verdeelmodel. Deze sluiten dan minder goed bij de feitelijke situatie in de verschillende provincies en stadsregio s. Het is opvallend dat het SCP in het geheel niet heeft geprobeerd gebruik te maken van registraties van de jeugdzorg en deze te koppelen aan informatie uit de GBA en andere relevante gegevensbronnen. Dit type koppelingen vindt bijvoorbeeld wel plaats bij de opstelling van het risicovereveningsmodel voor de Zorgverzekeringswet, dat berust op gegevens van vrijwel de gehele Nederlandse bevolking. 20 20 APE koppelt op persoonsniveau via het (gepseudonimiseerde Burger Service Nummer) bijvoorbeeld informatie over het beroep op de GGZ (inclusief jeugd GGZ) aan GBA-informatie, inkomensinformatie van de Belastingdienst, informatie over de uitkeringsstatus van het UWV, en informatie over verzekerden en hun zorgkosten van de zorgverzekeraars (Van Asselt et al. 2008). Ape 25