Effectiviteit van voedingsinterventies bij hypercholesterolemie. bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

review Effectiviteit van voedingsinterventies bij hypercholesterolemie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen Uitgave van de Nederlandse Hartstichting september 2008 Inleiding Een verhoogd serum-cholesterolgehalte, in het bijzonder een hoog LDL-cholesterol gehalte, is één van de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Dit verband geldt voor zowel jongeren als ouderen en voor mannen en vrouwen. 1-3 Ook een verhoogd triglyceridengehalte wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op het optreden van coronaire hartziekten. 4, 5 Van het HDL-cholesterol is bekend dat het juist een beschermende factor is voor het optreden van hart- en vaatziekten, m.a.w. een hoog HDL-cholesterolgehalte vermindert de kans op het optreden van hart- en vaatziekten (HVZ). 6 Een hoog cholesterol kan verlaagd worden door leefstijlinterventies en medicijnen. Voor de medicamenteuze behandeling van een te hoog cholesterol worden heden ten dage in Nederland vrijwel uitsluitend statines voorgeschreven. In de afgelopen decennia zijn diverse grote gerandomiseerde trials uitgevoerd naar het effect van statines. Statines zorgen voor een aanzienlijke cholesteroldaling van ca. 20-25% voor totaal cholesterol en 25-35% voor LDL-cholesterol. Recent zijn bovendien nieuwe statines op de markt gekomen die tot voor middelbare als oudere leeftijd. Bovendien is er geen verschil in effect tussen primaire en secundaire preventie. 7-12 Het aanpassen van de leefstijl blijft echter de basis voor de preventie van hart- en vaatziekten. Voor serum-cholesterol is in het bijzonder de samenstelling van de voeding van belang. Hierna passeren een aantal voedingscomponenten de revue die genoemd zijn als cholesterolverhogende of -verlagende factor. In de resultaten wordt de bewijslast besproken. Hierbij wordt zoveel mogelijk onderscheid gemaakt tussen effecten bij patiëntengroepen, bij personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (o.a. personen met hypercholesterolemie, diabetes-patiënten) en bij personen zonder verhoogd risico. Achtergrond Bijlage 1 geeft 40 studies dan wel meta-analyses of reviews weer, die effecten op het optreden van hart- en vaatziekten en sterfte, en/of effecten op serum-lipiden beschrijven van diverse voedingscomponenten. Het gaat om consumptie van onverzadigde vetten, n-3-vetzuren uit vis, alfa-linoleenzuur, plantensterolen en -stanolen, soja en vezels. een nog sterkere cholesteroldaling kunnen leiden. Tevens is aangetoond dat statines een reductie opleveren in het optreden van hart- en vaatziekten en sterfte. De genoemde effecten hebben betrekking op zowel mannen als vrouwen en gelden zowel Vetzuren Uit een groot aantal studies blijkt dat er een duidelijke relatie bestaat tussen de consumptie van vetten en de hoogte van het serum-cholesterol.

Al in de jaren vijftig van de vorige eeuw toonden studies aan dat consumptie van verzadigde vetten leidt tot een stijging van het cholesterolgehalte terwijl meervoudig onverzadigde vetten het cholesterolgehalte verlagen. 13, 14 Daarnaast zijn er nog enkelvoudig onverzadigde vetten. Deze hebben hetzelfde effect als de meervoudig onverzadigde vetzuren maar dan in geringere mate. 15 Meervoudig onverzadigde vetten kunnen worden onderscheiden in n-6-vetzuren en n-3-vetzuren. Het belangrijkste n-6-vetzuur is linolzuur; de Sterolen/stanolen In de jaren tachtig werd begonnen met het toevoegen van plantensterolen en -stanolen aan voedingsmiddelen, vooral margarine en zuivelproducten. Sterolen en stanolen zijn stoffen die qua structuur lijken op cholesterol en van nature o.a. voorkomen in plantaardige olie, noten, maïs en bonen. Al rond 1950 werd ontdekt dat plantensterolen, ook wel fytosterolen genoemd, de eigenschap hebben dat zij het cholesterol kunnen verlagen. 23 Plantensterolen en -stanolen verminderen de absorptie van cholesterol uit de darm. 24, 25 Voor de met sterolen of stanolen verrijkte margarines bedraagt deze vermindering in absorptie ca. 50%. 26 belangrijkste n-3-vetzuren (ook wel omega-3- vetzuren genoemd) zijn alfa-linoleenzuur, eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA). De twee laatstgenoemde vetzuren komen in hoge concentraties voor in vis, alfa-linoleenzuur wordt vooral gevonden in walnoten, lijnzaad-, raapzaad- en sojaolie. Voor een mogelijk beschermend effect van n-3-vetzuren op het ontstaan van coronaire hartziekten zijn diverse mechanismen genoemd, waaronder een afname in thrombocytenaggregatie, een verbetering van de endotheelfunctie en bloeddruk, een verlaging van de serumtriglyceridenconcentratie, een vermindering van ontstekingsreacties en een mogelijk gunstig effect op het optreden van hartritmestoornissen na een 16, 17 hartinfarct. Binnen de klasse van de meervoudig onverzadigde vetzuren is er één ongunstige uitzondering, namelijk de trans onverzadigde vetzuren. Trans onverzadigde vetzuren ontstaan ondermeer bij het harden van vetten. Uit de voedselconsumptiepeiling 2003 blijkt dat belangrijke bronnen van transvetzuren zoutjes, zuivelproducten (vooral kaas), koek en gebak en vlees zijn. 18 Van transvetzuren is aangetoond dat ze het HDL-cholesterol verlagen en het LDL-cholesterol en triglyceridengehalte verhogen. 19 Een hoge consumptie van transvetzuren wordt geassocieerd met een verhoogd risico op coronaire hartziekten. 20-22 Soja-eiwit Uit ecologische studies is naar voren gekomen dat de incidentie van cardiovasculaire aandoeningen in Aziatische landen aanzienlijk lager ligt dan in Westerse landen. 27 Verondersteld wordt dat een verklaring voor dit verschil gevonden kan worden in het voedingspatroon. In Aziatische landen is soja een belangrijke voedingsbron. 28, 29 Voor een relatie tussen hoge consumptie van soja en een lagere incidentie van hart- en vaatziekten zijn in de literatuur diverse mogelijke mechanismen genoemd, waaronder effecten van soja op vasodilatatie, arteriële flexibiliteit en serum-cholesterol. Vezels Er zijn twee soorten voedingsvezels, te weten de in water oplosbare en de niet-oplosbare vezels. Oplosbare vezels, die vooral in groente, fruit, peulvruchten en granen voorkomen, verlagen het totaal cholesterol en het LDL-cholesterol. Dit is met name aangetoond voor de oplosbare vezels uit haver en psylliumschil. Het mechanisme hiervoor is nog niet bekend. Als mogelijke mechanismen zijn verondersteld: binding van cholesterol of galzuren door vezels, remming van vetzuursynthese en indirect door 30, 31 versterking van het verzadigingsgevoel. Methoden Om een selectie te kunnen maken van relevante wetenschappelijke artikelen waarin de effectiviteit van niet-medicamenteuze interventies op serumlipiden wordt beschreven werd een search gedaan 2 Nederlandse Hartstichting

in Pubmed. Er werd gezocht met combinaties van de volgende termen: cholesterol (reduction/ lowering), serum lipids, cardiovascular (disease), coronary artery disease, stroke, diabetes, lifestyle (interventions), diet, saturated fat, trans fatty acids, n-3 fatty acids, plant sterol, soy protein, fiber, review, meta-analysis, clinical trial, cohort study. In eerste instantie werden meta-analyses en reviews geselecteerd. Indien die niet beschikbaar waren werden trials opgenomen. Indien er ook geen geschikte trials werden gevonden werd gebruik gemaakt van gegevens uit cohortstudies. Als eerste werd gekeken naar studies met harde eindpunten te weten optreden van harten vaatziekten en sterfte. Deze waren echter maar voor een beperkt aantal voedingsfactoren beschikbaar. Daarom werd ook gezocht naar studies die effecten op intermediaire eindpunten, zoals lipiden beschrijven. Er werd onderscheid gemaakt tussen studies bij patiëntengroepen (personen met reeds doorgemaakte hart- en vaatziekten), studies bij groepen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten o.a. op basis van hypercholesterolemie, hypertensie, diabetes of familiaire belasting, en studies bij personen zonder verhoogd risico. Er werd gezocht naar publicaties van na 1990. Klinische trials met minder dan 50 proefpersonen werden uitgesloten, evenals trials zonder duidelijke controlegroep. Studies met zeer specifieke eindpunten, zoals o.a. endotheelfunctie, werden eveneens niet opgenomen. De gevonden studies zijn opgenomen in bijlage 1. In de tekst wordt op enkele plaatsen verwezen naar kwalitatieve reviews. Deze zijn niet opgenomen in de bijlage. In tabel 1 op pagina 9 treft u een samenvatting van de effecten van voedingsinterventies bij hypercholesterolemie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog-risicogroepen. Uitkomsten Vetzuren Vervanging van verzadigde vetzuren door onverzadigde vetzuren Effect op lipiden Een dieet met een beperking van de totale vetconsumptie heeft als gunstig effect een verlaging van het LDL-cholesterol. Het heeft echter ook ongewenste effecten, te weten een verlaging in HDL-cholesterol en een verhoging van de triglyceriden. 32 Het vervangen van verzadigde vetzuren door onverzadigde vetzuren leidt eveneens tot een verlaging in LDL-cholesterol, maar de verlaging in HDL-cholesterol is slechts gering en er is geen stijging van de triglyceriden. 32 In een review uit 2002 worden 5 trials besproken, waarin effecten van vervanging van verzadigde vetzuren door onverzadigde vetzuren zijn onderzocht. Het betrof trials bij personen met en personen zonder coronaire hartziekten (CHZ). In deze trials werden cholesteroldalingen gevonden van 13-15%. 33-39 In een meta-analyse van studies bij diabetespatiënten werd het effect van een dieet rijk aan enkelvoudig onverzadigde vetzuren vergeleken met een dieet rijk aan koolhydraten. Hieruit kwam naar voren dat enkelvoudig onverzadigde vetzuren een gunstig effect hebben op het triglyceridengehalte en, in mindere mate, op cholesterol en HDL-cholesterol. 40 Effect op cardiovasculaire eindpunten Voor de vervanging van verzadigde vetzuren door onverzadigde vetzuren zijn ook vele trials gedaan naar effecten op cardiovasculaire eindpunten. In 4 van de eerdergenoemde 5 studies die zijn opgenomen in de review uit 2002 trad van 12% tot 44% minder coronaire ziekte/sterfte op in de interventiegroep t.o.v. de controlegroep. In de studie die geen verschil vond tussen interventiegroep en controlegroep was de interventieduur slechts een jaar. Dit is mogelijk een verklaring voor de discrepantie met de andere studies. De 5 studies maakten ook onderdeel uit van een meta-analyse uit 1994, waarin totaal 14 trials (6 primaire pre- 3 Effectiviteit van voedingsinterventies bij hypercholesterolemie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

ventie en 8 secundaire preventie) werden opgenomen. In deze meta-analyse werd het effect van beperking van de hoeveelheid verzadigd vet en vervanging door onverzadigd vet op coronaire en totale sterfte geschat. 41 In de 8 secundaire preventie trials bij patiënten met CHZ werd een daling in het opnieuw optreden van en sterfte aan CHZ van 12% en een daling van totale sterfte van 13% waargenomen. In de zes primaire preventie trials (bij personen met hypercholesterolemie) waren deze percentages respectievelijk 14% en 4%. Er werden ook 4 angiografische trials bij personen met stabiele angina pectoris opgenomen. Uit deze 4 trials bleek dat in de interventiegroepen de vernauwing van de kransslagaderen duidelijk minder toenam (of zelfs licht verminderde) in vergelijking tot de controlegroep. Uit een meer recente meta-analyse bij personen met reeds bekende hart- en vaatziekten (7 studies), bij personen met een matig verhoogd risico op basis van hypercholesterolemie, familiaire belasting, diabetes of hypertensie (6 studies) en bij personen met een normaal risico (14 studies) 42 kwam eveneens naar voren dat vermindering of aanpassing van de vetconsumptie tot een 16% daling in optreden van cardiovasculaire aandoeningen of cardiovasculaire sterfte kan leiden. Er werd geen verschil gevonden in de mate van risicoreductie tussen hoog- en laagrisico groepen. Samenvattend (zie ook tabel 1): het vervangen van verzadigde door onverzadigde vetten heeft een gunstig effect op het serum-cholesterol. Bovendien zijn er uit trials sterke en consistente bewijzen voor gunstige effecten op cardiovasculaire eindpunten beschikbaar bij zowel patiënten met coronaire hartziekten als personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, o.a. op basis van een verhoogd cholesterolgehalte. Studies bij patiënten met angina pectoris laten daarnaast een positief effect op de progressie van de vernauwing van de kransslagaderen zien. Studies bij patiënten met beroerte of andere vormen van hart- en vaatziekten ontbreken. Ook bij personen zonder verhoogd risico op HVZ wordt bij vervanging van verzadigd vet door onverzadigd vet een vermindering van het optreden van cardiovasculaire aandoeningen gezien. n-3-vetzuren uit vis Effect op lipiden Uit diverse studies blijkt dat de n-3-vetzuren uit vis een gunstig effect hebben op met name triglyceriden en weinig of geen effect op cholesterol. Deze bevindingen komen zowel naar voren uit studies bij patiëntengroepen als uit studies bij personen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. In een review van 36 cross-over trials wordt een triglyceridendaling van 25% gevonden bij personen met een normaal risico en van 34% bij personen met hypertriglyceridemie bij inname van gemiddeld 4 gram n-3-vetzuren per dag in de vorm van een supplement. 43 Effecten op cardiovasculaire eindpunten Uit een meta-analyse naar het effect van n-3-vetzuren bij patiënten met CHZ komt naar voren dat het consumeren van n-3-vetzuren in de vorm van vis of visolie-supplementen tot een 30% reductie in sterfte aan myocard infarct en plotse dood leidt en tot een 20% reductie in totale sterfte. 44 Een recent uitgevoerde review met 48 gerandomiseerde placebo-gecontroleerde trials en 41 cohortstudies liet echter geen significante effecten zien op totale sterfte of (sterfte aan) hart- en vaatziekten. 45 De studies, die opgenomen waren in deze review, betroffen zowel studies bij CHZ patiënten als studies bij personen met een matig verhoogd risico, waaronder personen met hypercholesterolemie en hypertensie, als studies bij personen met een laag risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Echter, ook wanneer analyses werden gedaan uitsluitend in de subgroep met patiënten werden geen effecten van betekenis gevonden. Er zijn wel enkele kanttekeningen te plaatsen bij de laatstgenoemde review. Studies naar n-3-vetzuren uit vis en n-3-vetzuren van plantaardige oorsprong werden samengevoegd, terwijl nog niet bekend is of deze vergelijkbaar zijn. Bovendien werd er geen onderscheid gemaakt tussen fatale en niet-fatale 4 Nederlandse Hartstichting

hart- en vaatziekten, terwijl er aanwijzingen zijn dat visvetzuren vooral een gunstig effect hebben op het optreden van plotse dood door het verminderen van de kans op ritmestoornissen. In de bijlage zijn 4 trials opgenomen waarin bij patiënten na een myocardinfarct wordt gekeken naar effecten van n-3-vetzuren uit vis (2 via supplementen, 2 via dieetadvies) op het optreden van hart- en vaatziekten en sterfte. In 2 trials wordt een duidelijk effect gevonden op cardiovasculaire sterfte en totale sterfte, 46-48 maar niet op nietfatale cardiovasculaire aandoeningen. In 4 studies, die genoemd worden in de bijlage, wordt gekeken naar het opnieuw optreden van stenosen bij patiënten die een ingreep hebben ondergaan in verband met vernauwing van de kransslagaderen. In één studie wordt een gunstig effect van visolie-capsules op het opnieuw optreden van stenosen gevonden; 49 echter de andere 3 studies laten geen effect zien. 50-52 Een meta-analyse van cohortstudies naar effecten van visconsumptie op beroerte toont een relatief risico (RR) van 0,87 voor personen die één keer per week vis eten t.o.v. personen die minder dan één keer per maand vis eten. Voor personen die minimaal 5 keer per week vis eten is het RR 0,69. 53 In een review uit 2006 54 worden de diverse studies naar effecten van n-3-vetzuren op een rijtje gezet. Welk mechanisme hierbij een rol speelt is nog niet duidelijk. Het triglyceridenverlagende effect van vis(olie) wordt vooral gevonden bij grotere hoeveelheden n-3-vetzuren dan waarvan in de cohortstudies sprake is. Een ander verondersteld mechanisme is een effect op hartritmestoornissen. In de eerdergenoemde review worden drie trials bij patiënten met een implanteerbare defibrillator (ICD) besproken. In deze trials werd geen effect van visolie op sterfte en inconsistente anti- 54, 60, 61 aritmische effecten gevonden. Concluderend (zie ook tabel 1): er worden gunstige effecten van vis en visolie op vooral de triglyceriden gevonden bij hoge doses. Resultaten uit trials wijzen op gunstige effecten op sterfte aan coronaire hartziekten, vooral bij personen met reeds doorgemaakte coronaire hartziekten. De resultaten uit trials zijn echter nog niet geheel eenduidig. Daarnaast zijn er in prospectieve cohortstudies duidelijke associaties gevonden voor een gunstig effect van het eten van vis op sterfte aan coronaire hartziekten. Er zijn geen overtuigende aanwijzingen dat vis(olie) bij personen, die een ingreep hebben ondergaan in verband met vernauwing van de coronaire vaten, het opnieuw ontstaan van vernauwingen kan tegengaan. Er zijn, zover bekend, geen studies uitgevoerd bij patiënten met een beroerte of hartfalen. Men concludeert dat resultaten van onderzoek tot nu toe suggereren dat een toegenomen consumptie van n-3-vetzuren uit vis een vermindering geeft van overall sterfte, cardiale sterfte en plotse dood. De aanwijzingen zouden sterker zijn voor secundaire dan voor primaire preventie, omdat er voor laatstgenoemde uitsluitend resultaten beschikbaar zijn uit cohortstudies. In trials naar effecten op lipiden wordt vaak een hoge dosis n-3-vetzuren in capsulevorm gebruikt. In de grote GISSI-trial, een trial naar effecten op cardiovasculaire eindpunten, lag de inname in de orde van grootte van 850-900 mg per dag. Prospectieve cohortstudies laten zien dat ook bij 1 tot 2 maal per week vis eten (ca. 200 mg per dag) de sterfte aan coronaire hartziekten al lager is, vooral in populaties met een hoog absoluut risico. 55-59 Alfa-linoleenzuur In de Lyon Diet Heart Trial, 62 een trial bij 411 hartinfarctpatiënten, kreeg de interventiegroep dagelijks 1,1 gram alfa-linoleenzuur meer dan de controlegroep. In de interventiegroep traden ca. 65% minder fatale hartziekten op (6 personen in de interventiegroep t.o.v. 19 in de controlegroep). Opgemerkt dient te worden dat de interventie in deze studie niet uitsluitend alfa-linoleenzuur omvatte. Uit een recente meta-analyse 63 waarin de gegevens van 5 cohort studies bij personen zonder cardiovasculaire ziekte werden samengevoegd, bleek dat bij een hoge consumptie van alfa-linoleenzuur (gem. 2 gram/dag) 21% minder fatale hartziekten optraden t.o.v. een lage consumptie (gem. 0,8 gram/dag). 5 Effectiviteit van voedingsinterventies bij hypercholesterolemie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

In 2 reviews worden de onderzoeken naar effecten van alfa-linoleenzuurconsumptie op een rijtje gezet. De conclusies van de reviews zijn niet eenduidig. De conclusie in de review uit 2006 54 luidt dat er geen aanwijzingen zijn dat consumptie van alfa-linoleenzuur tot een reductie in sterfte (overall en cardiale sterfte en plotse dood) leidt. In de review uit 2005 64 wordt geconcludeerd dat het huidige bewijs suggereert dat alfa-linoleenzuurconsumptie het risico op coronaire hartziekten vermindert. Het verschil tussen beide reviews is dat in de laatstgenoemde review niet alleen naar sterfte maar ook naar incidentie van coronaire hartziekten werd gekeken. Samenvattend kan gesteld worden dat er aanwijzingen zijn dat consumptie van alfa-linoleenzuur een gunstig effect zou kunnen hebben op het risico op coronaire hartziekten, maar het bewijs hiervoor is nog niet heel sterk omdat er tot nu toe weinig gerandomiseerde trials zijn uitgevoerd. Sterolen en stanolen Trials naar effecten van plantensterolen of -stanolen zijn vaak klein en van korte duur. In de trials bij hoogrisico groepen, d.w.z. bij personen met een verhoogd cholesterol, die genoemd zijn in de bijlage wordt een aanzienlijke daling in cholesterol en LDL-cholesterol gevonden. Alleen in de studie bij mensen met type 2 diabetes is het effect klein. 65 Uit twee meta-analyses, 66-68 waarvan 1 specifiek gericht op personen met hypercholesterolemie, blijkt dat plantensterolen of -stanolen in een dosering van tenminste 2 gram per dag het LDL-cholesterol met ca. 10% verlagen en het serum totaal cholesterol met ca. 7,5%. Er blijkt een dosis-respons relatie te bestaan voor het effect van sterolen en stanolen, waarbij het maximale effect wordt bereikt bij een consumptie van 2 gram sterolen of stanolen per dag. Bij deze dosis wordt een absolute daling in LDL-cholesterol gevonden die stijgt met de leeftijd: 0,2 mmol/l op de leeftijd van 4-6 jaar, 0,3 mmol/l voor personen in de leeftijd van 20-29 jaar en 0,4 mmol/l (9%) voor personen van 50-60 jaar. De relatieve daling in LDL-cholesterol varieert niet opvallend met de leeftijd. 66 In de review uit 2003 worden de overwegingen samengevat van een groep van 32 experts op het terrein van voeding en lipiden. Eén van de conclusies van deze groep was dat het toevoegen van sterolen of stanolen aan de voeding bij personen die statines gebruiken meer effect zou hebben dan het verdubbelen van de dosis statines. 66 Voor sterolen en stanolen zijn er nog geen studies gedaan naar effecten op hart- en vaatziekten. Soja In 1999 werd door de US Food and Drug Administration (FDA) een claim goedgekeurd die het mogelijk maakt op voedingsmiddelen die sojaeiwit bevatten te vermelden dat deze beschermen tegen het ontstaan van coronaire hartziekten. Deze beslissing was gebaseerd op diverse studies waarin werd gevonden dat minimaal 25 gram soja-eiwit per dag het totaal en LDL-cholesterol verlaagt. 69 Dit blijkt ook uit een meta-analyse uit 1995 waarin trials zijn opgenomen bij personen met verhoogde en normale cholesterolwaarden. 70 De meta-analyse toont aan dat vervanging van dierlijke eiwitten door soja-eiwit tot een significante daling in totaal cholesterol, LDL-cholesterol en triglyceriden leidt. Bij een consumptie van gemiddeld 47 gram soja-eiwit per dag daalt het totaal cholesterol 0,6 mmol/l (9,3%), LDL-cholesterol 0,56 mmol/l (12,9%) en triglyceriden 0,15 mmol/l (10,5%). Dit effect is afhankelijk van de uitgangswaarden van de genoemde lipiden: hoe hoger de uitgangswaarde des te sterker het effect. Bij personen met een cholesterolwaarde van 5,2-6,6 mmol/l werd slechts een kleine daling van 4,4% gevonden. Echter bij personen met ernstige hypercholesterolemie (> 8,7 mmol/l) werd een daling van 19,6% gevonden. Hetzelfde patroon werd gezien voor LDL-cholesterol. Twee recente meta-analyses bevestigen de eerdergenoemde bevindingen. 71, 72 In beide zijn, evenals in de meta-analyse uit 1995, zowel studies bij personen met een hoog als met een normaal cholesterol opgenomen. De resultaten van de in de bijlage genoemde trials, allen bij groepen met een verhoogd risico op hart- 6 Nederlandse Hartstichting

en vaatziekten (met name personen met hypercholesterolemie), zijn wisselend. Hierbij dient echter opgemerkt te worden dat het aantal personen in de interventiegroepen in het algemeen klein is en dat het type interventie sterk verschilt. Samenvattend: uit de meta-analyses komt een effect van soja op lipiden naar voren, dat met name duidelijk is bij personen met hypercholesterolemie. Er zijn voor soja nog geen studies bij patiënten met hart- en vaatziekten. Bovendien zijn er geen studies naar effecten van soja op cardiovasculaire eindpunten. laat zien dat voor elke 10 gram per dag toename in consumptie van vezels een 27% lager risico op sterfte aan coronaire hartziekten wordt gevonden. 74 Het betrof in deze publicatie vezels (oplosbaar en onoplosbaar) uit groente, fruit en granen. Voor de combinatie van fatale en niet-fatale coronaire hartziekten werd een risicoverlaging van 14% gevonden. Slechts een klein deel van de associatie tussen vezelconsumptie en een verlaagd risico op coronaire hartziekten zou verklaard worden door een cholesterolverlagend effect van vezels. 75-76 Andere Voedingsvezels Een trial uit 2002 bij 68 mannen en vrouwen met hyperlipidemie (allen serum-ldl-cholesterol > 4,1 mmol/l) laat een significante daling van het totaal cholesterol zien in de behandelperiode in vergelijking tot de controleperiode. Het interventie-dieet bevatte 8 gram oplosbare vezels per dag meer dan het controledieet. In 1999 werd reeds een meta-analyse uitgevoerd, mogelijke verklarende factoren zijn o.a. de versterking van het verzadigingsgevoel en effecten op glucose/insuline respons. 75 In de richtlijn voor de vezelconsumptie van de Gezondheidsraad, die in maart 2006 is verschenen wordt, in navolging van de Amerikaanse richtlijn, 14 gram voedingsvezel per 1000 kcal oftewel 30-40 gram per dag geadviseerd. De waarde van de richtlijn is gebaseerd op de belangrijkste studies naar effecten op coronaire hartziekten. 77 waarin 67 studies naar oplosbare vezels werden opgenomen. 73 In een dosering van 2 tot 10 gram per dag werd een kleine daling in cholesterol gevonden. Deze bedroeg per 10 gram vezel 0,45 mmol/l. Voor LDL-cholesterol bedroeg de daling 0,57 mmol/l per 10 gram vezel. Er werd geen verband gevonden tussen de waarde van het totaal cholesterol aan het begin van de studie en de respons op consumptie van vezels. Dit verband is er wel voor LDL-cholesterol. Personen met een uitgangs-ldl-cholesterol > 4,3 mmol/l vertonen een grotere daling in LDL-cholesterol t.o.v. personen met een LDL-cholesterol < 4,3 mmol/l. Er zijn geen studies bekend naar effecten van vezelgebruik op cholesterol bij patiënten met harten vaatziekten. Bovendien zijn er voor vezelconsumptie nog geen trials uitgevoerd naar effecten op cardiovasculaire eindpunten. Bewijs voor een effect van vezelconsumptie op cardiovasculaire eindpunten komt uitsluitend uit cohortstudies. Een publicatie waarin de resultaten van diverse cohortstudies worden samengevoegd Portfolio van voedingsmaatregelen Enkele studies hebben onderzoek gedaan naar het effect van het toepassen van een aantal voedingsinterventies tegelijkertijd. 78, 79 Uit deze onderzoeken blijkt een combinatie van voedingsinterventies, mits strikt gevolgd, het LDL-cholesterol ongeveer in dezelfde mate te kunnen verlagen als het gebruik van statines. Een dieet rijk aan plantensterolen, soja-eiwit, vezels en amandelen gegeven aan gezonde volwassenen met hyperlipidemie leidde na 1 maand tot een 28,6% daling in LDL-cholesterol t.o.v. 30,9% in de groep die 20 mg lovastatine per dag kreeg. 78 Hetzelfde dieet toegepast gedurende een jaar leverde een LDL-cholesterol verlaging van 13% op en bij een derde van de totaal 66 proefpersonen werden verlagingen van meer dan 20% bereikt. 79 De grotere reducties in LDL-cholesterol werden vooral gevonden bij mensen die voorafgaand aan de studie een voedingspatroon hadden dat representatief is voor de algemene bevolking in termen van verzadigd vet en cholesterol. 7 Effectiviteit van voedingsinterventies bij hypercholesterolemie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

De STARS studie 80 is een trial bij 90 mannen met angina pectoris of myocard infarct in de voorgeschiedenis waarin werd nagegaan wat het effect is van een lipidenverlagend dieet op coronaire atherosclerose. Het dieet bestond uit een beperking van de totale vetconsumptie, een toename van n-6 en n-3 vetzuren en een toename van vezels. De controlegroep kreeg reguliere zorg zonder dieetvoorschriften. Gedurende de interventieperiode bleven de waarden van de plasma-lipiden stabiel in de controlegroep. In de dieetgroep daalde het cholesterol met 14% (1 mmol/l), het LDLcholesterol met 16,2% (0,8 mmol/l) en de triglyceriden met 20% (0,4 mmol/l). Progressie van vernauwing van de coronaire vaten trad op bij 4 patiënten (15%) in de dieetgroep t.o.v. 11 patiënten (46%) in de controlegroep. Beschouwing Alle in de huidige review besproken voedingsinterventies hebben in meer of mindere mate een positief effect op één of meer lipiden. Voor de vervanging van verzadigd vet door onverzadigd vet wordt een 13-15% daling in cholesterol gevonden. Voor sterolen en stanolen worden dalingen van 7,5% in totaal cholesterol en 10% in LDL-cholesterol genoemd en voor soja bedragen deze dalingen resp. 9,3% en 13%. Voor de n-3-vetzuren uit vis worden met name effecten op de triglyceriden gevonden, variërend van een 25% daling bij personen met een normaal triglyceridengehalte tot 34% daling bij personen met hypertriglyceridemie. Zowel bij vervanging van verzadigd vet door onverzadigd vet als bij een verhoogde inname van vis(olie) zijn gunstige effecten op harde cardiovasculaire eindpunten waargenomen. Het ligt in de lijn der verwachting dat dit ook voor de andere voedingsstoffen met cholesterolverlagende eigenschappen geldt, maar deze gegevens ontbreken tot op heden. Het geven van goede voorlichting over gezonde voeding is, zoals uit de review blijkt, dan ook uitermate belangrijk. Dit geldt zeker voor het vervangen van verzadigde vetten en transvetten door onverzadigde vetten, omdat hiervoor sterk en overtuigend bewijs beschikbaar is betreffende een gunstig effect op het optreden van en de sterfte aan hart- en vaatziekten. Dit geldt zowel voor patiënten en personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, als voor personen met een normaal risico. Afname van het optreden van en sterfte aan coronaire aandoeningen van 12% tot wel 44% wordt gemeld in trials, waarin het effect van vervanging van verzadigde door onverzadigde vetzuren wordt onderzocht. Ook de aanbeveling om 1 à 2 keer per week (vette) vis te eten, zoals reeds opgenomen in de richtlijn goede voeding, is, zeker voor hartpatiënten en personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, een goed advies. Voor de consumptie van n-3-vetzuren uit vis komen uit diverse studies, die met name zijn uitgevoerd bij hartpatiënten, duidelijke aanwijzingen voor een gunstig effect op vooral sterfte aan coronaire hartziekten, maar het bewijs is nog niet geheel eenduidig. Voor alfalinoleenzuur zijn tot nu toe effecten uit één trial bekend, maar in deze trial bestond de interventie niet uitsluitend uit alfa-linoleenzuur. Hierdoor is het moeilijk vast te stellen wat het aandeel van alfa-linoleenzuur in het gevonden effect was. Voor alfa-linoleenzuur zijn daarom meer klinische trials gericht op cardiovasculaire eindpunten noodzakelijk. Voor de consumptie van vezels zijn in cohortstudies associaties gevonden met een verlaagde sterfte aan myocardinfarct. Deze bevindingen zouden bij voorkeur bevestigd moeten worden in klinische trials. Voor de plantensterolen en soja zijn er weliswaar trials met gunstige effecten op intermediaire punten, klinische trials met harde eindpunten zijn niet uitgevoerd. Bovendien zijn er voor de laatstgenoemde drie voedingscomponenten geen studies gedaan bij patiëntengroepen. Het veranderen van voedingspatronen is geen eenvoudige taak. Het bereiken van een consumptieniveau van tenminste 25 gram soja per dag, zoals geadviseerd door de FDA op basis van resultaten uit diverse studies naar effecten van soja-eiwit, lijkt in Nederland voorlopig niet realistisch. Voor de Voedsel-consumptiepeiling 2003 werd namelijk 8 Nederlandse Hartstichting

in een groep van 750 mannen en vrouwen van 19-30 jaar de consumptie van groepen voedingsmiddelen nagegaan. De consumptie van sojaproducten werd slechts door 7% van de personen gerapporteerd en in deze groep lag de sojaconsumptie op gemiddeld 3 gram per dag. 18 Concluderend: vooral voor de vervanging van verzadigde door onverzadigde vetten zijn er overtuigende bewijzen voor een gunstig effect op het optreden van en de sterfte aan hart- en vaatziekten bij patiënten, personen met een verhoogd risico en personen met een normaal risico. Ook voor visvetzuren zijn er aanwijzingen voor een gunstig effect op met name sterfte aan coronaire hartziekten vooral bij patiënten (en personen met een verhoogd risico). Voor de andere voedingsfactoren zijn er gunstige effecten gevonden op intermediaire eindpunten, zoals lipiden. Effecten op cardiovasculaire eindpunten zijn voor deze factoren echter nog onvoldoende onderzocht of deze ontbreken volledig. In tabel 1 zijn de effecten van voedingsinterventies samengevat. Tabel 1 Effect van voedingsinterventies op (sterfte aan) hart- en vaatziekten en bloedlipiden Toename van de inname van: Effect op lipiden Effect op hart-en vaatziekten en sterfte Onverzadigde vetten N-3-vetzuren uit vis Bij patiënten: 10-20% totaal cholesterol Bij hoog-risico groepen: 11% totaal cholesterol Bij personen met hypertriglyceridemie: 34% triglyceriden Bij personen zonder hypertriglyceridemie: 25% triglyceriden Bij patiënten: 12% coronaire events 13% totale sterfte Bij hoog-risico groepen: 14% coronaire events 4% totale sterfte Bij patiënten met CHZ: 20% totale sterfte en niet-fataal myocardinfarct 30% fataal myocardinfarct Alfa-linoleenzuur geen studies gevonden in onvoldoende studies gemeten Plantensterolen/ -stanolen Soja Vezels Bij personen met hoog of normaal cholesterol: 7,5% totaal cholesterol 10% LDL-cholesterol Bij personen met hoog of normaal cholesterol: 4-9% totaal cholesterol 4-13% LDL-cholesterol 7-11% triglyceriden Algemene bevolking: chol. 0,045 mmol/l per gram vezel LDL-chol 0,057 mmol/l per gram vezel geen studies gevonden geen studies gevonden geen studies gevonden 9 Effectiviteit van voedingsinterventies bij hypercholesterolemie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

Referenties 1. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986;256(20):2823-8. 2. Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, Kuller L, Lee DJ, Sherwin R et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med 1992;152(7):1490-500. 3. Verschuren, WMM and Kromhout, D. Total cholesterol concentration and mortality at a relatively young age: Do men and women differ? BMJ 1995;311, 779-83. 4. Castelli WP, Garrison RJ, Wilson PW, Abbott RD, Kalousdian S, Kannel WB. Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterol levels. The Framingham Study. JAMA 1986;256(20):2835-8. 5. Reardon MF, Nestel PJ, Craig IH, Harper RW. Lipoprotein predictors of the severity of coronary artery disease in men and women. Circulation 1985;71(5):881-8. 6. Miller NE, Thelle DS, Forde OH, Mjos OD. The Tromso heart-study. High-density lipoprotein and coronary heart-disease: a prospective case-control study. Lancet 1977;1(8019):965-8. 7. Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998;279(20):1615-22. 8. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996;335(14):1001-9. 9. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333(20):1301-7. 10. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998;339(19):1349-57. 11. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360(9326):7-22. 12. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344(8934):1383-9. 13. Keys, A., Anderson, J. T., and Grande, F. Serum cholesterol response to changes in the diet. IV. Particular saturated fatty acids in the diet. Metabolism (1965) 14(7), 776-787. 14. Hegsted DM, McGandy RB, Myers ML, Stare FJ. Quantitative effects of dietary fat on serum cholesterol in man. Am J Clin Nutr 1965;17(5):281-95. 15. Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003;77(5):1146-55. 16. Stone NJ. Fish consumption, fish oil, lipids, and coronary heart disease. Am J Clin Nutr 1997;65(4):1083-6. 17. Zock, P. L. and Kromhout, D. Voeding en gezondheid-visvetzuren tegen fatale coronaire hartziekten. ned Tijdschr Geneeskd 146(47), 2229-2233. 2002. 18. Hulshof, K. F. A. M., Ocke, M. C., van Rossum, C. T. M., Buurma-Rethans, E. J. M., Brants, H. A. M., Drijvers, J. J. M. M., and ter Doest, D. Resultaten van de Voedselconsumptiepeiling 2003. RIVM rapport 350030002/2004. 19. Mensink RP, Katan MB. Effect of dietary trans fatty acids on high-density and low-density lipoprotein cholesterol levels in healthy subjects. N Engl J Med 1990;323(7):439-45. 20. Ascherio A, Katan MB, Zock PL, Stampfer MJ, Willett WC. Trans fatty acids and coronary heart disease. N Engl J Med 1999;340(25):1994-8. 21. Hu FB, Manson JE, Willett WC. Types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a critical review. J Am Coll Nutr 2001;20(1):5-19. 22. Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, Stampfer MJ, Willett WC. Trans fatty acids and cardiovascular disease. N Engl J Med 2006;354(15):1601-13. 23. Best MM, Duncan CH, Van Loon EJ, Wathen JD. Lowering of serum cholesterol by the administration of a plant sterol. Circulation 1954;10(2):201-6. 24. Gylling H, Radhakrishnan R, Miettinen TA. Reduction of serum cholesterol in postmenopausal women with previous myocardial infarction and cholesterol malabsorption induced by dietary sitostanol ester margarine: women and dietary sitostanol. Circulation 1997;96(12):4226-31. 25. Ling WH, Jones PJ. Dietary phytosterols: a review of metabolism, benefits and side effects. Life Sci 1995;57(3):195-206. 26. Law M. Plant sterol and stanol margarines and health. BMJ 2000;320(7238):861-4. 27. Beaglehole R. International trends in coronary heart disease mortality, morbidity, and risk factors. Epidemiol Rev 1990;12:1-15. 28. Takata Y, Maskarinec G, Franke A, Nagata C, Shimizu H. A comparison of dietary habits among women in Japan and Hawaii. Public Health Nutr 2004;7(2):319-26. 29. Nagata C. Ecological study of the association between soy product intake and mortality from cancer and heart disease in Japan. Int J Epidemiol 2000;29(5):832-6. 30. Vahouny GV, Tombes R, Cassidy MM, Kritchevsky D, Gallo LL. Dietary fibers: V. Binding of bile salts, phospholipids and cholesterol from mixed micelles by bile acid sequestrants and dietary fibers. Lipids 1980;15(12):1012-8. 31. Jenkins DJ, Wolever TM, Rao AV, Hegele RA, Mitchell SJ, Ransom TP et al. Effect on blood lipids of very high intakes of fiber in diets low in saturated fat and cholesterol. N Engl J Med 1993;329(1):21-6. 32. Sacks FM, Katan M. Randomized clinical trials on the effects of dietary fat and carbohydrate on plasma lipoproteins and cardiovascular disease. Am J Med 2002;113 Suppl 9B:13S-24S. 33. Hu FB, Willett WC. Optimal diets for prevention of coronary heart disease. JAMA 2002;288(20):2569-78. 34. Dayton S, Pearce ML, Goldman H, Harnish A, Plotkin D, Shickman M et al. Controlled trial of a diet high in unsaturated fat for prevention of atherosclerotic complications. Lancet 1968;2(7577):1060-2. 35. Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Miettinen M, Elosuo R, Paavilainen E. Dietary prevention of coronary heart disease: the Finnish Mental Hospital Study. Int J Epidemiol 1979;8(2):99-118. 36. Leren P. The effect of plasma cholesterol lowering diet in male survivors of myocardial infarction. A controlled clinical trial. Acta Med Scand Suppl 1966;466:1-92. 10 Nederlandse Hartstichting

37. Leren P. The Oslo diet-heart study. Eleven-year report. Circulation 1970;42(5):935-42. 38. Controlled trial of soya-bean oil in myocardial infarction. Lancet 1968;2(7570):693-9. 39. Frantz ID Jr, Dawson EA, Ashman PL, Gatewood LC, Bartsch GE, Kuba K et al. Test of effect of lipid lowering by diet on cardiovascular risk. The Minnesota Coronary Survey. Arteriosclerosis 1989;9(1):129-35. 40. Garg A. High-monounsaturated-fat diets for patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1998;67(3 Suppl):577S-82S. 41. Truswell AS. Review of dietary intervention studies: effect on coronary events and on total mortality. Aust N Z J Med 1994;24(1):98-106. 42. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JP, Thompson RL, Capps NE, Smith GD et al. Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review. BMJ 2001;322(7289):757-63. 43. Harris WS. n-3 fatty acids and serum lipoproteins: human studies. Am J Clin Nutr 1997;65(5 Suppl):1645S-54S. 44. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Meier G. N-3 polyunsaturated fatty acids in coronary heart disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2002;112(4):298-304. 45. Hooper L, Thompson RL, Harrison RA, Summerbell CD, Ness AR, Moore HJ et al. Risks and benefits of omega 3 fats for mortality, cardiovascular disease, and cancer: systematic review. BMJ 2006;332(7544):752-60. 46. Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Rogers S, Holliday RM, Sweetnam PM et al. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet 1989;2(8666):757-61. 47. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, Chieffo C, Di Gregorio D, Di Mascio R et al. Early protection against sudden death by n-3 polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction: time-course analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico (GISSI)-Prevenzione. Circulation 2002;105(16):1897-903. 48. Marchioli R, Schweiger C, Tavazzi L, Valagussa F. Efficacy of n-3 polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction: results of GISSI-Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico. Lipids 2001;36 Suppl:S119-26. 49. Eritsland J, Arnesen H, Seljeflot I, Hostmark AT. Long-term metabolic effects of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with coronary artery disease. Am J Clin Nutr 1995;61(4):831-6. 50. Johansen O, Brekke M, Seljeflot I, Abdelnoor M, Arnesen H. N-3 fatty acids do not prevent restenosis after coronary angioplasty: results from the CART study. Coronary Angioplasty Restenosis Trial. J Am Coll Cardiol 1999;33(6):1619-26. 51. Leaf A, Jorgensen MB, Jacobs AK, Cote G, Schoenfeld DA, Scheer J et al. Do fish oils prevent restenosis after coronary angioplasty? Circulation 1994;90(5):2248-57. 52. Kaul U, Sanghvi S, Bahl VK, Dev V, Wasir HS. Fish oil supplements for prevention of restenosis after coronary angioplasty. Int J Cardiol 1992;35(1):87-93. 53. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR et al. Fish consumption and incidence of stroke: a meta-analysis of cohort studies. Stroke 2004;35(7):1538-42. 54. Wang C, Harris WS, Chung M, Lichtenstein AH, Balk EM, Kupelnick B et al. n-3 Fatty acids from fish or fish-oil supplements, but not alpha-linolenic acid, benefit cardiovascular disease outcomes in primary- and secondary-prevention studies: a systematic review. Am J Clin Nutr 2006;84(1):5-17. 55. Kromhout D, Bosschieter EB, de Lezenne Coulander C. The inverse relation between fish consumption and 20-year mortality from coronary heart disease. N Engl J Med 1985;312(19):1205-9. 56. Ascherio A, Rimm EB, Stampfer MJ, Giovannucci EL, Willett WC. Dietary intake of marine n-3 fatty acids, fish intake, and the risk of coronary disease among men. N Engl J Med 1995;332(15):977-82. 57. Burchfiel CM, Reed DM, Strong JP, Sharp DS, Chyou PH, Rodriguez BL. Predictors of myocardial lesions in men with minimal coronary atherosclerosis at autopsy. The Honolulu heart program. Ann Epidemiol 1996;6(2):137-46. 58. Albert CM, Hennekens CH, O Donnell CJ, Ajani UA, Carey VJ, Willett WC et al. Fish consumption and risk of sudden cardiac death. JAMA 1998;279(1):23-8. 59. Oomen CM, Feskens EJ, Rasanen L, Fidanza F, Nissinen AM, Menotti A et al. Fish consumption and coronary heart disease mortality in Finland, Italy, and The Netherlands. Am J Epidemiol 2000;151(10):999-1006. 60. Leaf A, Albert CM, Josephson M, Steinhaus D, Kluger J, Kang JX et al. Prevention of fatal arrhythmias in high-risk subjects by fish oil n-3 fatty acid intake. Circulation 2005;112(18):2762-8. 61. Raitt MH, Connor WE, Morris C, Kron J, Halperin B, Chugh SS et al. Fish oil supplementation and risk of ventricular tachycardia and ventricular fibrillation in patients with implantable defibrillators: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293(23):2884-91. 62. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99(6):779-85. 63. Brouwer IA, Katan MB, Zock PL. Dietary alpha-linolenic acid is associated with reduced risk of fatal coronary heart disease, but increased prostate cancer risk: a meta-analysis. J Nutr 2004;134(4):919-22. 64. Mozaffarian D. Does alpha-linolenic acid intake reduce the risk of coronary heart disease? A review of the evidence. Altern Ther Health Med 2005;11(3):24-30; quiz 31, 79. 65. Lee YM, Haastert B, Scherbaum W, Hauner H. A phytosterol-enriched spread improves the lipid profile of subjects with type 2 diabetes mellitus--a randomized controlled trial under free-living conditions. Eur J Nutr 2003;42(2):111-7. 66. Katan MB, Grundy SM, Jones P, Law M, Miettinen T, Paoletti R. Efficacy and safety of plant stanols and sterols in the management of blood cholesterol levels. Mayo Clin Proc 2003;78(8):965-78. 67. Law MR. Plant sterol and stanol margarines and health. West J Med 2000;173(1):43-7. 68. Chen JT, Wesley R, Shamburek RD, Pucino F, Csako G. Meta-analysis of natural therapies for hyperlipidemia: plant sterols and stanols versus policosanol. Pharmacotherapy 2005;25(2):171-83. 69. Food and Drug Administration. Food labeling, health claims, soy protein, and coronary heart disease. Fed Reg 57, 699-733. 99. 70. Anderson JW, Johnstone BM, Cook-Newell ME. Meta-analysis of the effects of soy protein intake on serum lipids. N Engl J Med 1995;333(5):276-82. 71. Zhan S, Ho SC. Meta-analysis of the effects of soy protein containing isoflavones on the lipid profile. Am J Clin Nutr 2005;81(2):397-408. 11 Effectiviteit van voedingsinterventies bij hypercholesterolemie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

72. Zhuo XG, Melby MK, Watanabe S. Soy isoflavone intake lowers serum LDL cholesterol: a meta-analysis of 8 randomized controlled trials in humans. J Nutr 2004;134(9):2395-400. 73. Brown L, Rosner B, Willett WW, Sacks FM. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;69(1):30-42. 74. Pereira MA, O Reilly E, Augustsson K, Fraser GE, Goldbourt U, Heitmann BL et al. Dietary fiber and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of cohort studies. Arch Intern Med 2004;164(4):370-6. 75. Truswell AS. Cereal grains and coronary heart disease. Eur J Clin Nutr 2002;56(1):1-14. 76. Ripsin CM, Keenan JM, Jacobs DR Jr, Elmer PJ, Welch RR, Van Horn L et al. Oat products and lipid lowering. A meta-analysis. JAMA 1992;267(24):3317-25. 77. Gezondheidsraad. Richtlijn voor de vezelconsumptie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006. publicatie nr 2006/03. 78. Jenkins DJ, Kendall CW, Marchie A, Faulkner DA, Wong JM, de Souza R et al. Effects of a dietary portfolio of cholesterol-lowering foods vs lovastatin on serum lipids and C-reactive protein. JAMA 2003;290(4):502-10. 79. Jenkins DJ, Kendall CW, Faulkner DA, Nguyen T, Kemp T, Marchie A et al. Assessment of the longer-term effects of a dietary portfolio of cholesterol-lowering foods in hypercholesterolemia. Am J Clin Nutr 2006;83(3):582-91. 80. Watts GF, Lewis B, Brunt JN, Lewis ES, Coltart DJ, Smith LD et al. Effects on coronary artery disease of lipid-lowering diet, or diet plus cholestyramine, in the St Thomas Atherosclerosis Regression Study (STARS). Lancet 1992;339(8793):563-9. Auteurs review: Dr. L. Kok 1, ir. S.J. van Dis 2, dr. ir. W.M.M. Verschuren 1 1 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, Bilthoven 2 Nederlandse Hartstichting, Den Haag Met dank aan de referenten dr. P.L. Zock (UR, Vlaardingen), dr. W.J.M. Scholte op Reimer (Erasmus MC, Rotterdam), dr. J. Iestra (UMC, Utrecht) Platform Vitale Vaten Het Platform Vitale Vaten is een initiatief van de patiëntenorganisaties Stichting Hoofd, Hart & Vaten (namens de 7 aangesloten patiëntenverenigingen), Stichting Bloedlink en Diabetesvereniging Nederland. In Platform Vitale Vaten bundelen patiënten en tal van zorgaanbieders (medisch specialisten, huisartsen, verpleegkundigen, diëtisten etc.) hun krachten, met als doel dat de aanpak van risicofactoren voor harten vaatziekten (vasculair risicomanagement) een vanzelfsprekend onderdeel wordt van de behandeling van hart-, vaat- en beroertepatiënten en mensen met een verhoogd risico op deze ziekten. Een goede aanpak van risicofactoren leidt tot minder sterfte, minder ziekte en betere kwaliteit van leven. Het Platform wil haar doel bereiken do0r het ontwikkelen en implementeren van zorgstandaard vasculair risicomanagement. Ook aanpalende organisaties zoals Zorgverzekeraars Nederland, ZonMw, het CBO, de NDF en het Ministerie van VWS brengen hun deskundigheid in. In totaal zijn 28 organisaties betrokken bij het platform. De Nederlandse Hartstichting ondersteunt het Platform Vitale Vaten organisatorisch en financieel. Meer informatie op www.vitalevaten.nl 12 Nederlandse Hartstichting

Bijlage 1 Eerste auteur Jaar Land Soort studie en populatie N Interventie Overige kenmerken/opmerkingen Contact-duur, freq, periode Behandeling co-groep Uitkomst Verzadigde/onverzadigde vetzuren Truswell (meta-analyse) 1994 - Meta-analyse 14 trials: 6 primaire preventie-trials bij personen met hypercholesterolemie en 8 secundaire preventie-trials bij personen met coronaire hartziekten 92623 Dieet of multifactorieel - Follow-up: 1-12 jaar - TC: (in 4 sec. preventietrials) -10 tot -20% CHZ (fataal en niet-fataal): RR 0,86 * (prim. prev.) + RR 0,88 (sec. prev.) Totale sterfte: RR 0,96 * (prim. prev.) + RR 0,87 (sec. prev.) Hooper (Cochrane) 2001 - Meta-analyse 27 trials: 7 bij personen met reeds bekende harten vaatziekten, 6 bij personen met een matig verhoogd risico o.b.v. hypercholesterolemie, familiaire belasting, diabetes of hypertensie en 14 bij personen met een normaal risico 18196 Varierend van dieetverstrekking tot dieetadvies - - - TC: gem. -11% CV totaal: RR 0,84 * CV sterfte: RR 0,91 Totale sterfte: RR 0,98 Exclusie van Oslo Dietary Heart Study (visolie suppl.) vermindert het effect (RR voor gecombineerde events niet langer sign.). Geen verschil in effect tussen hoog en laagrisicogroepen. Garg (meta-analyse) 1998 - Meta-analyse bij diabeten: 9 studies (voor LDL-cholesterol 6 studies) 133 (105 voor LDL) Dieet rijk aan enkelvoudig onverzadigde vetzuren - Follow-up: 2-6 weken Dieet rijk aan koolhydraten TC: -3,0% a* LDL: 0% a HDL: +4,0% a* TG: -19% a* VLDL: - 22,5% * (n=68; 4 studies) Vis (olie) Bucher (meta-analyse) 2002 - Meta-analyse van trials bij patiënten na MI of personen met een angiografisch vastgestelde coronaire hartziekte 15806 2 dieetinterventie studies en 9 studies met n-3 vetzuur supplementen (EPA 0,3-6,0 g en DHA 0,6-3,7 g) - Follow-up: 6-46 maanden (gem. 20) - Niet-fataal AMI: RR 0,8 AMI sterfte: RR 0,7 Sudden death: RR 0,7 Totale sterfte: RR 0,8 effect op ziekte/sterfte aan hart- en vaatziekten effect op lipiden 13 Effectiviteit van voedingsinterventies bij hypercholesterolemie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

Eerste auteur Jaar Land Soort studie en populatie N Interventie Overige kenmerken/opmerkingen Contact-duur, freq, periode Hooper 2006 - Meta-analyse 48 RCT s (21 bij personen met een bestaande vasculaire aandoening, waaronder AMI, beroerte en hartfalen; 10 bij personen met een verhoogd risico o.b.v. familiaire belasting, dyslipidemie, diabetes, hypertensie of chronisch nierfalen en 17 studies bij personen zonder verhoogd risico) en 41 cohortstudies 36913 Supplement, olie, margarine of dieetadvies. M.n. visvetzuren (0,4-7 g/dag), 5 studies met plantaardige n-3 vetzuren - Follow-up: 6-48 maanden He 2004 - Meta-analyse van 8 cohort studies (totaal 9 cohorten) met mannen en vrouwen van 34-103 jaar 200575 Consumptie van vis. Informatie verkregen via interviews of voedselfrequentie vragenlijsten - Follow-up duur gem. 12,8 jaar (4-30 jaar) Burr (DART 1) 1989 UK RCT bij mannen na AMI leeftijd < 70 jaar 2033 Combinatie van dieetadviezen: 1) vermindering vetconsumptie en meer meerv. onverz. vetten ipv. verz. vet 2) toename consumptie vette vis (indien onmogelijk 3 capsules MaxEPA = 0,5 g EPA/ dag) 3) toename consumptie vezels Huisbezoek door arts en dietiste. Later ook telefonisch contact door dietiste. Interventie individueel in thuissituatie Na 6 mnd en 2 jaar bloed-afname, gewicht, voedingsvragenlijst Nilsen DWT 2001 NO RCT bij 238 mannen, 62 vrouwen, leeftijd 28-87 recent A.M.I. (4-8 dagen) 300 Dagelijks 4 g geconcentreerde vetzuren (850-882 mg eicosapentaeen zuur (EPA) en docosahexaeen zuur (DHA)) en vitamine E 4 mg Poliklinisch, individueel Controlebezoek na 6 weken, daarna elk half jaar. Follow-up: 12-24 maanden (gem. 1,5 jaar) effect op ziekte/sterfte aan hart- en vaatziekten effect op lipiden Behandeling co-groep Uitkomst Plantaardige olie, andere typen vet afwijkend dieetadvies of geen interventie Geen significant effect op CV totaal en op totale sterfte. Subgroep-analyse naar baseline risico: geen effect - Beroerte: RR 0,87 * (consumptie 1x/wk) en RR 0,69 * (consumptie 5x/wk) Opm.: referentiegroep eet minder dan 1x per maand vis Geen dieetadvies TC: na 6 mnd. + 2,1% a*. Na 2 jaar geen significant verschil. Niet-fataal AMI: 49 vs 33 CV totaal: 127 vs 149 CV sterfte: 78 vs 116 * Totale sterfte: 94 vs 130 * Capsules met maisolie (dezelfde hoeveelheid) en vitamine E 4 mg TC: -11% vs -6% * HDL: +19% vs +7% * TG: -19% vs + 19% * CV totaal: HR 1,19 (0,76-1,86) CV sterfte: HR 1,02 (0,38-2,71) Totale sterfte:hr 1,02 (0,44-2,36) 14 Nederlandse Hartstichting

Eerste auteur Jaar Land Soort studie en populatie N Interventie Overige kenmerken/opmerkingen Burr (DART 2) 2003 UK RCT bij mannen (leeftijd < 70 jaar) behandeld voor AP 3114 1) min. 2 porties vette vis/wk of 3 g visolie (MaxEPA) 2) fruit, groenten granen en vezels 3) combinatie van beide Individuele begeleiding door dietiste, poliklinisch Marchioli (GISSI) 2002 2001 1999 IT RCT bij mannen en vrouwen, gem. 59 jaar met recent A.M.I. ( 3 maanden) 11324 N-3 MOV (meervoudige onverzadigde vetzuren) (1 capsule met 850-882 mg eicosapentaeen zuur (EPA) en docosahexaeen zuur (DHA); Individuele begeleiding door de onderzoekers, soms door de ziekenhuis apotheker, poliklinisch Resultaten voor interventiegroepen met vitamine E en n-3-mov en vitamine E niet opgenomen in de tabel effect op ziekte/sterfte aan hart- en vaatziekten effect op lipiden Contact-duur, freq, periode Na 6 mnd. controlebezoek aan kliniek. Regelmatig compliance checks dmv. dieetlijsten via de post. Naar aanleiding daarvan z..n. contact met dietist. Na 3 jaar via post vragenlijst over medicatiegebruik. Voor non-responders contact door onderzoekers met h.a. van proefpersoon Follow-up: 6 mnd.; 3-9 jaar voor mortaliteit. 6, 12, 18, 30 en 42 maanden. Klinische beoordeling, vragenlijsten en lipiden Behandeling co-groep Geen specifiek dieetadvies Geen interventie Uitkomst CV sterfte: I: 253 vs C: 219 * Totale sterfte: I: 283 vs C: 242 TC: +7,8% vs +7,1% LDL: +9,8% vs +7,1% HDL: +8,8% vs +9,2% TG: -3,4% vs +1,4% * Niet-fataal AMI: 5% vs 5% (RR 0,98) CV sterfte: 5% vs 7% (RR 0.7) * Totale sterfte: 8% vs 11% (RR 0,79) * Resultaten lipiden na 6 maanden interventie, cardio-vasculaire uitkomsten na 42 maanden 15 Effectiviteit van voedingsinterventies bij hypercholesterolemie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

Eerste auteur Jaar Land Soort studie en populatie N Interventie Overige kenmerken/opmerkingen von Schacky C (SCIMO) 1999 DE RCT bij patiënten met bewezen coronaire hartziekten mannen en vrouwen, 18-75 jaar 223 Capsules visolie van 1 gram met mix van vetzuren (55%eicosapentaeen en docosahexaeen zuren) 6 g/dg gedurende 3 maanden, verder 3 g/dg Individuele begeleiding door een arts, poliklinisch Sacks FM (HARP research group) 1995 USA RCT bij patiënten met coronaire hartziekten en normale lipiden, mannen en vrouwen, gem. 62 jaar 80 Visolie capsules (6 g. n-3 vetzuren) Individuele begeleiding door een researchverpleegkundige en arts, poliklinisch Eritsland 1994 NO RCT bij patiënten 2e dag na CABG 610 Ca. 3,4 g EPA/DHA per dag (4 Omacor caps.) Individuele begeleiding in de kliniek Johansen O (CART) 1999 NO RCT bij patiënten 2e dag na CABG 388 Capsules n-3 vetzuren 5.1 g/dg=2x3 capsules (Omacor) (0.45 g eicosapentaeen zuur (EPA) en 0.39 docosahexaeen zuur (DHA) en 4 mg vitamine E) Individuele poliklinische begeleiding Leaf A 1994 USA RCT bij patiënten voor electieve P.C.I. met laesies in eigen coronairen, ischemische symptomen of 50% stenose en geen P.C.I. in voorgeschiedenis mannen en vrouwen > 30 jaar 551 AHA stap 1 dieet + 10 capsules van 1 g (80.6% ethyl esters of omega-3 vetzuren=4.1 g eicosapentaeen zuur (EPA) en 2.8 g docosahexaeeen zuur (DHA) met 40 mg vitamine E. Gegeven vanaf 12-14 dagen voor pci Capsules verstrekt door onderzoeksapotheker; poliklinisch effect op ziekte/sterfte aan hart- en vaatziekten effect op lipiden Contact-duur, freq, periode 1, 6, 12, 18 en 24 maanden iedere 12 weken researchverpleegkundige, iedere 24 weken arts Follow-up: gem. 28 maanden elke 3 mnd Follow-up: 9 maanden 3 en 6 maanden Maandelijks per telefoon Follow-up: 6 maanden Behandeling co-groep Uitkomst Placebo (mix van vetzuren) TC: 6,2 vs 6,1 LDL: 3,5 vs 3,9 * HDL: 1,3 vs 1,4 TG: 2,12 vs 2,26 CV totaal: 2 vs 7 analyse lipiden voor n=89 (I) en n=86 (C) Olijfolie capsules TC: +0,13 vs +0,23 LDL: +0,26 vs 0,16 HDL: +0,03 vs +0,08 TG: -0,32 vs +0,07 * Analyse n= 59. I: 31 C: 28. (alleen pat met FU CAG) Geen suppl. TC: +0,44 vs +0,49 LDL: +0,52 vs +0,42 HDL: +0,1 vs +0,08 TG: -0,37 vs -0,01 * Na 1 jaar angiografisch bepaling restenose graad: 27% vs 33% * Placebo (maisolie) TC: -0,1 vs -0,1 HDL: +0,1 vs +0,2 TG: -0,6 vs -0,1 * Doden geëxcludeerd Restenose: 40,6% vs 35,4% AHA stap 1 dieet + maisolie capsules met een klein beetje visolie (2 en 1.2 mg/ dg van EPA en DHA) TC: -0,48 vs -0,28 LDL: -0,09 vs -0,18 HDL: -0,04 vs +0,02 TG: -0,97 vs -0,31 Geen intention to treat Significantie niet bekend Restenose: 52% vs 46% 16 Nederlandse Hartstichting

Contact-duur, freq, periode Bairati, I 1992 CA RCT bij patiënten na eerste P.C.I.; mannen en vrouwen, gem leeftijd 54 jaar 205 MaxEPA (2.7 g eicosapentaeen en 1.8 g docasahexaeen zuren en vit E 1 IU/g)) 15 g/dg (3x5 capsules) Individuele begeleiding door behandelend arts en studie verpleegkundige, poliklinisch Eerste auteur Jaar Land Soort studie en populatie N Interventie Overige kenmerken/opmerkingen baseline, 1, 3 en 6 maanden Kaul U 1992 IN RCT bij patiënten na P.C.I. 107 Aspirine en calciumblockers + 10 capsules visolie (Maxepa) =1.8 g eicosapentaeen zuur en 1.2 g docosahexaeen zuur. Gegeven 4.3 (SD 2.9) dagen voor pci Individuele poliklinische begeleiding 2 weken, 6 weken, 3 maanden en 6 maanden Leng GC 1998 UK RCT bij patiënten met stabiele claudicatio intermittens, mannen en vrouwen, gem 65 jaar 120 Capsules met 280 mg gamma-linoleen zuur en 45 mg eicosapentaeen zuur. Eerste 2 weken 2x2, daarna 2x3 capsules. Informatie schriftelijk en mondeling. Individuele, poliklinische begeleiding 1, 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden Sirtori 1998 IT RCT bij mannen (45-75 jr), vrouwen (55-80 jr) met hyperlipoproteinemie en min. 1 andere omschreven risicofactor 935 2 mnd 1530 mg EPA + 1050 mg DHA, vervolgens 4 mnd 1020 mg EPA + 700 mg DHA (ESAPENT capsules). Laatste 6 mnd openlabel periode waarin alle pp ESAPENT. Individuele poliklinische begeleiding maand 2, 4, 6, 9, 12. Montori 2000 - Meta-analyse bij diabetes type 2: 18 trials 823 Visolie 3-18 g/dag - Follow-up: 2-24 weken effect op ziekte/sterfte aan hart- en vaatziekten effect op lipiden Behandeling co-groep Olijfolie capsules (3x5 capsules van 15 gr) Alleen aspirine en calciumblockers Placebo capsules met zonnebloemolie Placebo (olijfolie). Na 6 mnd ook ESAPENT Plantaardige olie (in 1 studie zoutoplossing) Uitkomst TC: -0.09 vs -0.07 LDL: +0.16 vs -0.17 * HDL: +0.09 vs -0.01 * TG: -0.69 vs +0.21 * Geen intention to treat Analyse n=125. I: 66, C: 59 TC: +0,15 vs -0,16 LDL: +0,18 vs +0,08 HDL: +0,03 vs -0,02 TG: -0,56 vs +0,09 * Restenose: I: 32% vs C: 27% TC: +0,01 vs +0,06 LDL: +0,33 vs +0,32 HDL: +0,23 vs +0,21 Niet-fataal AMI: 6% vs 9% CV sterfte: 2% vs 2% Totale sterfte: 3% vs 3% Analyse lipiden voor n=37 (I) en n=36 (C) TC: geen effect. Tijdens open-label -3% voor totale groep LDL: +0,2 mmol tov placebo * HDL: na 12 mnd in beide groepen +12,4% TG: na 6 mnd -21,5% tov placebo * open label resp. n=442 en n= 426 TC: gewogen gem. verschil voor visolie tov. placebo +0,01 LDL: gewogen gem. verschil voor visolie tov. placebo +0,21 * TG: gewogen gem. verschil voor visolie tov. placebo -0,56 * 17 Effectiviteit van voedingsinterventies bij hypercholesterolemie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

Eerste auteur Jaar Land Soort studie en populatie N Interventie Overige kenmerken/opmerkingen Contact-duur, freq, periode Behandeling co-groep Uitkomst Alfa-linoleenzuur Brouwer 2004 - Meta-analyse van 5 cohortstudies (4 bij mannen en 1 bij vrouwen, allen zonder cardiovasculaire ziekte) en 3 trials bij personen met coronaire hartziekten 155503 Alfa-linoleenzuur intake - - - CV sterfte: RR voor hoge (gem. 2 g/dag) vs lage intake (0,8 g/dag): 0,79 nb = niet bekend de Lorgeril (Lyon diet heart study) 1999 1996 1994 FR RCT bij patiënten na eerste A.M.I., mannen en vrouwen, < 70 jaar 605 (584) Cretan Mediteraan dieet (hoog gehalte aan alpha-linoleen zuur) meer brood, groente, fruit, vis en minder vlees en boter en room vervangen door gratis verstrekte margarine (met koolzaadolie) 1. <35% van energie als vet; 2. <10% van de energie als verzadigd vet; 3. <4% van energie als linolzuur [18:3 (n-3)] Individuele begeleiding Bij begin studie zeer gedetailleerde dieet instructies afgestemd op patient in 1 uur durende sessie door cardioloog en dietist, daarna iedere visit counseling van dietist. Poliklinisch 8 weken na randomisatie en ieder jaar Follow-up: metingen na gemiddeld 27 en 46 maanden (4 jaar) Alleen gewoon advies van dietist en arts in zkh. (stap 1 van dieet American Heart Associaton) TC: 27 mnd: -0,33 vs -0,31 (sign nb.); waarde na 46 mnd: 6.20 vs 6.18 (sign nb) LDL: 27 mnd: -0,34 vs -0,43 (sign nb.); waarde na 46 mnd: 4.17 vs 4.23 (sign nb) HDL: 27 mnd: +0,12 vs +0,15 (sign nb.) ; waarde na 46 mnd: 1.29 vs 1.28 (sign nb) TG: 27 mnd: -0,3 vs -0,08 (sign nb.); waarde na 46 mnd: 1.94 vs 1.75 (sign nb) Niet-fataal AMI: 27 mnd: 5 vs 17 (sign nb); 46 mnd: 21 vs 71, (sign nb) CV totaal: 27 mnd: 8 vs 33 * ; 46 mnd: 95 vs 180 * CV sterfte: 27 mnd: 3 vs 16 * ; 46 mnd: 6 vs 19 * Totale sterfte: 27 mnd: 8 vs 20 * ; 46 mnd: 14 vs 24 * Analyse vlgs intention to treat maar analyses zonder 21 follow-up weigeraars (n=584, I:289 C:295), behalve voor totale mort. Lipiden 27 mnd: n=171 vs 168 Sterolen/stanolen Katan (meta-analyse) 2003 - Meta-analyse (41 trials) bij personen met normaal of verhoogd cholesterol, 1 studie bij diabeten, 1 studie bij postmenopauzale vrouwen met een AMI en 2 studies bij kinderen Inname van sterolen/ stanolen variërend van 0,8 tot 4,2 gram per dag. Toegevoegd aan margarine, mayonnaise of olijfolie - Follow-up: 1,4 tot 52 weken Placeboproduct LDL: - 10% bij intake van 2 gram/dag Chen (meta-analyse) 2005 - Meta-analyse (23 studies) personen met hypercholesterolemie 1662 Sterol- en stanolesters gemiddeld 3,4 g/dag - Follow-up: gem. 8,6 weken - TC: -7,7% vs -0,2% * LDL: -11 vs -2,3 * HDL: <-0,1% vs -0,5% TG: +3,8% vs -0,8% effect op ziekte/sterfte aan hart- en vaatziekten effect op lipiden 18 Nederlandse Hartstichting

Eerste auteur Jaar Land Soort studie en populatie N Interventie Overige kenmerken/opmerkingen Contact-duur, freq, periode Behandeling co-groep Uitkomst Lee 2003 DE RCT bij type 2 diabeten met serum LDL 3,6 mmol/l, mannen en vrouwen 85 Becel pro-active (fytosterol verrijkt) Individuele, poliklinische begeleiding 4, 8 en 12 weken Becel (low fat) TC: -0,18 vs -0,06 LDL: -0,2 vs -0,1 HDL: +0,06 vs +0,03 TG: -0,15 vs -0,02 Maki 2001 VS RCT bij mannen en vrouwen (21-75 jaar); LDL-chol 3,4-5,2 mmol/l en triglyceriden <4,0 mmol/l 224 4 weken 50% vet spread bij NCEP Step1 dieet. Daarna 14 g spread/dag verrijkt met planten sterol-ester leidend tot intake van 1,1 g/dag (low sterol groep) of 2,2 g/dag (high sterol groep) Individuele, poliklinische begeleiding door dietist tijdens interventieperiode na 2, 3.5 en 5 weken TC: verschil met controlegroep: -5,2% * (low) en -6,6% * (high) LDL: verschil met controlegroep: -7,6% * (low) en -8,1% * (high) HDL: verschil met controlegroep: +0,8% (low) en +1,6% (high) TG: verschil met controlegroep: -5,9% (low) en -15,5% * (high) Christiansen 2001 FI RCT bij mannen en vrouwen (25-64 jaar), chol 5,8 mmol/l triglyceriden < 3 mmol/l 155 6 weken controle margarine. Daarna 25 g margarine met 1,5 g/ dag plantensterolen of 3 g/dag plantensterolen gedurende 6 maanden Individuele begeleiding door dietist Spread zonder plantensterolen 3 en 6 maanden Controle margarine TC: tov. controlegroep low: -0,62 * high: -0,58 * LDL: tov. controlegroep low: -0,49 * high: -0,46 * HDL: geen significant verschil TG: geen significant verschil Soja-eiwit Anderson 1995 - Meta-analyse van 38 trials (4 bij kinderen, 34 bij volwassenen). Personen met hypercholesterolemie en personen met normaal cholesterol 743 Geisoleerd soja-eiwit of in producten verwerkt soja eiwit. Intake gem. 47 gram/dag (range: 17 tot 124 g/dag) - - - TC: -0,6 a (-9,3%) * LDL: -0,56 a (-12,9%) * HDL: +0,03 a (+2,4%) TG: -0,15 a (-10,5%) * in subgroep-analyse groter effect in kwartielen met hogere baseline waarden Zhan 2005 - Meta-analyse van 23 studies. 9 bij personen met hypercholesterolemie. 11 bij vrouwen, 3 bij mannen, 9 bij mannen en vrouwen 1381 Geïsoleerd soja-eiwit met isoflavonen (16 studies), isoflavonentabletten (3), bewerkte sojavoeding. Gem. isoflavonen-concentratie 80 mg/dag. Gem. studieduur 8 weken (range: 3 tot 26 weken) Follow-up: 3 26 weken Caseïne, wei-eiwit, vlees of melk TC: -0,22 a (3,8%) * LDL: -0,21 a (5,3%) * HDL: +0,04 a (3,0%) * TG: -0,11 a (7,3%) * Subgroep met baseline chol 6,46-7,68: TC: -0,24 a* LDL: -0,30 a* HDL: +0,07 a* TG: +0,02 a* effect op ziekte/sterfte aan hart- en vaatziekten effect op lipiden 19 Effectiviteit van voedingsinterventies bij hypercholesterolemie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

Eerste auteur Jaar Land Soort studie en populatie N Interventie Overige kenmerken/opmerkingen Contact-duur, freq, periode Behandeling co-groep Uitkomst Zhuo 2004 - Meta-analyse van 8 studies: 2 bij personen met een normaal cholesterol, 6 bij personen met hypercholesterolemie 367 Geisoleerd soja-eiwit (gem 50 g/dag) met hoge isoflavonen-conc. (gem. 96 mg/dag) - Follow-up: 9-24 weken Geïsoleerd soja-eiwit met lage isoflavonenconc. (gem. 6 mg/dag) LDL: -0,15 a* Weggemans 2003 - Meta-analyse van 10 studies bij gezonde personen (gem. chol. waarde 5,4-6,6 mmol/l) 959 19-60 gram sojaeiwit (supplement, geisoleerd, bewerkt of tofu) per dag (1-95 mg isoflavonen/dag) - Follow-up: 4-24 weken o.a. melkeiwit LDL: -0,17 mmol/l (4%) * HDL: +0,03 mmol/l (3%) * Hoie 2005 DE RCT bij mannen en vrouwen (30-70 jaar) met hypercholesterolemie 121 Soja-eiwit met vezels (Abacor) en soja-eiwit zonder vezels (Suprosoy) Individuele poliklinische begeleiding 4, 6 en 8 weken Placebo TC: Abacor: -0,56 vs +0,07 * Suprosoy: -0,24 vs +0,07 LDL: Abacor: -0,42 vs +0,04 * Suprosoy: -0,24 vs +0,04 * HDL: Abacor: -0,09 vs -0,03 Suprosoy: -0,02 vs -0,03 TG: Abacor: -0,09 vs +0,09 Suprosoy: -0,01 vs +0,09 Sagara 2003 UK RCT bij mannen (45-59) met verhoogde bloeddruk en/of verhoogd chol 61 Produkten met sojapoeder (min. 20 g sojaeiwit/80 mg isoflavonen per dag) toegevoegd aan gebruikelijk dieet Schriftelijke en mondelinge informatieverstrekking. Individuele poliklinische begeleiding 5 weken Dezelfde produkten zonder sojapoeder TC: -0,4 vs -0,1 HDL: +0,1 vs +0,1 analyses voor 50 pers. Hermansen 2005 DK RCT bij mannen en vrouwen (40-80 jaar) met hypercholesterolemie 100 30 g soja-eiwit (Abalon) Individuele poliklinische begeleiding door dietist elke 4 weken; bloedafname 12 en 24 30 g caseine TC: -0,3 vs 0,0 LDL: -0,4 vs -0,2 HDL: +0.1 vs -0,1 TG: -0,3 vs 0,0 Baum 1998 VS RCT bij postmenopauzale vrouwen met hypercholesterolemie, leeftijd 49-83 jaar 81 Eerst minimaal 14 dagen NCEP Step 1 dieet vervolgens extra 40 g soja-eiwit met 56 mg isoflavonen (ISP56) of soja-eiwit met 90 mg isoflavonen (ISP90) Individuele poliklinische begeleiding door dietist tijdens de eerste 14 dagen 2x en tijdens de trial elke 6 weken Follow-up: 6 maanden 14 dagen NCEP Step 1 dieet, daarna toevoeging caseine en nonfat dry milk TC: ISP56: -0,39 vs -0,18. ISP90: -0,34 vs -0,18 LDL (Non-HDL chol): ISP56: -0,46 vs -0,10*. ISP90: -0,38 vs -0,10 *. HDL: ISP56: +0,08 vs -0,06 *. ISP90: +0,04 vs -0,06 * TG: ISP56: -0,16 vs +0,01. ISP90: 0,0 vs +0,01 Analyses voor 66 personen effect op ziekte/sterfte aan hart- en vaatziekten effect op lipiden 20 Nederlandse Hartstichting