Casus 03N Fase A Titel Steeds kortademiger Onderwerp Pleuravocht ten gevolge van maligniteit Inhoudsdeskundige Dr. W. de Lange, Longarts UMCN Dr. B. Cools arts, Interne Geneeskunde / Klinisch Trainingscentrum UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over de tractus respiratorius en de tractus circulatorius. Literatuur Bates B. A. Guide to Physical Examination and History Taking. Seventh Edition. Philedelphia (etc.): J.P. Lippincott Company, 1995 7e druk. Kumar & Clark, Clinical Medicin, 3e druk: hoofdstuk 11, Therapeutic Procedures, blz. 473-476 en hoofdstuk 13, Intensive Care, blz. 624-649 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Longziekten van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop Patiente is moe en heeft last van kortademigheid. De klachten worden steeds erger. Ze kan hierdoor steeds minder doen. Aan het eind van de dag zijn haar enkels gezwollen. Ze zit liever rechtop in een stoel omdat ze dan minder benauwd is. De patiente hoest en geeft sputum op. Zij kent een voorgeschiedenis met Hyperthyreoidie t.g.v. een toxische nodus links, Laparoscopische cholecystectomie, Hypertensie (gecontroleerd), angina pectoris en DM type 2, waarvoor orale antidiabetica. Een zus van haar heeft ook suikerziekte. De huisarts ziet een dyspnoische, adipeuze vrouw, met oedeem aan beide enkels. Auscultatie van de longen geeft rechts een vesiculair ademgeruis, links achter verminderd ademgeruis. Longen percussie: rechts sonore percussie, links achter grotendeels gedempte percussie. De huisarts verwijst haar door naar de internist. Het onderzoek is er op gericht om pulmonale en cardiale oorzaken te duiden. In ieder geval dienen een ECG en X-thorax te worden gemaakt en bloedonderzoek (bloedgassen, glucose, nierfunctie en leverfunctie) te worden aangevraagd. Het feit dat de patiënt type 2 diabetes mellitus heeft is een belangrijk gegeven. Mogelijk door een samenspel met hypertensie en Diabetes Mellitus, die beide
goed zijn ingesteld, is er sprake van een stabiele angina pectoris klasse 2. Om te beoordelen of de Diabetes ontregelt dreigt te raken kunnen de bloed glucosewaarden op verschillende tijdstippen op de dag worden bepaald. Uit het lichamelijk onderzoek en de bevindingen op de thoraxfoto is pleuravocht ten gevolge van een maligniteit de meest waarschijnlijke oorzaak van de benauwdheid. De behandeling hiervan bestaat uit het toedienen van zuurstof en het verrichten van een ontlastende pleurapunctie. Zodra de acute problemen zijn opgelost kan Doppleronderzoek van de benen worden verricht om de vaat afwijkingen te objectiveren (varices, of wellicht thrombose). De adipositas is mede een risico voor cardiovasculaire afwijkingen, maar ook voor diabetes mellitus en varices. Het medicijngebruik van deze patiente zal heroverwogen moeten worden. Introductie Mevrouw De Bont, 68 jaar oud, komt op uw spreekuur. Sinds anderhalve week is ze kortademig en het wordt steeds erger. Ze kan hierdoor niet meer poetsen of boodschappen doen. En rusten doet ze rechtop in een stoel, anders is ze te benauwd. U behandelt patient gedurende het hele traject. Uw rol als behandelend arts verandert pas van huisarts naar assistent Interne/Longziekten als u voldoende anamnestische en onderzoeksgegevens heeft verzameld. Pas dan kunt u aanvullend onderzoek aanvragen. Anamnese Hoofdklacht Kortademigheid Algemeen Ze voelt zich niet ziek. Allergische reacties Allergie voor bruine pleisters Intoxicaties Rookt niet, drinkt af en toe een glaasje citroenjenever Medicatie Furosemide 40 mg 1dd1 Metoprolol 50 mg 2dd1 Captopril 6,25 mg 3dd1 Gliclazide 80 mg 2dd1 Oxazepam 10 mg 1dd1 Moeheid Patiente is moe. Poetsen kost haar teveel inspanning en boodschappen doen laat ze aan haar buurvrouw over. Voorgeschiedenis Hyperthyreoidie t.g.v. een toxische nodus links is 11 jaar geleden geconstateerd, therapie met radioactief jodium Laparoscopische cholecystectomie is 4 jaar geleden verricht. Hypertensie 3 jaar geleden geconstateerd is gecontroleerd door huisarts Twee jaar geleden heeft ze een Stabiele angina pectoris klasse 2 gehad. Afgelopen jaar is DM type 2 geconstateerd, waarvoor orale antidiabetica via huisarts
Sociale omstandigheden Ze woont nog alleen in een eengezinswoning. Haar echtgenoot is 12 jaar geleden overleden aan een longcarcinoom. Ze heeft 8 kinderen, waarvan er 3 regelmatig op bezoek komen en haar wat helpen met een en ander. Ziektes in de familie Geen bekende gevallen van hartvaatziekten, longaandoeningen of maligniteiten in de familie. Een zus van haar heeft ook suikerziekte. Gehoor Ze is niet hardhorend. Gezichtvermogen Mevrouw ziet al een tijdje wat minder, de oogarts wil haar laten opereren voor staar. Claudicatie Ze heeft geen pijn in de benen bij het lopen. Hartkloppingen Er is geen sprake van hartkloppingen. Kortademig Mevrouw vertelt dat zij eigenlijk sinds ze weer thuis is van een weekje logeren bij haar dochter in Vinkeveen last heeft van kortademigheid. Dat is nu ongeveer anderhalve week geleden. De klachten worden steeds erger. Ze kan hierdoor steeds minder doen. Oedeem Het is haar opgevallen dat met name aan het eind van de dag haar enkels gezwollen zijn. Ze zijn daarbij niet rood of pijnlijk. Orthopneu Hoewel ze de laatste tijd graag even gaat rusten, gaat ze daarbij niet op bed of op de bank liggen. Ze zit liever rechtop in een stoel omdat ze dan minder benauwd is. Pijn op de borst Er is geen sprake van pijn op de borst. Hoesten De laatste tijd moet mevrouw ook toenemend hoesten. Opgeven van sputum Bij het hoesten geeft mevrouw slijm op, waarvan ze de kleur niet weet. Braken Geen braken. Defaecatie Ontlasting geen bijzonderheden. Eetlust Ze heeft een normale eetlust. Maagklachten Geen zuurbranden.
Opboeren Geen opboeren. Pijn in de buik Geen buikpijn. Slikken Geen slikklachten. Mictie Geen mictieklachten. Urine De urine is helder en normaal van kleur. Slaapstoornissen Mevrouw slaapt redelijk met slaapmedicatie. Gevoel in armen en benen Ze heeft geen gevoelsstoornissen. Kracht armen en benen Ze heeft geen krachtsverlies. Moedervlekken Ooit heeft ze een rare moedervlek weg laten halen. Die was benige. Lichamelijk onderzoek ACIDOT A: -, C: -, D: +, O: + (aan beide enkels), T: goed Ademfrequentie 36/min. Algemene indruk U ziet een niet zieke vrouw. Ze heeft een adipeus uiterlijk. Ze ziet er dyspnoisch uit. De geschatte leeftijd is conform de kalenderleeftijd. CVD R -4 cm Inspectie hoofd/hals Normaal gelaat en beharing. Inspectie mondholte Aan de keel ziet u geen bijzonderheden. Palpatie hoofd/hals Schildklier is niet palpabel. Geen palpabele lymfeklieren aanwezig. Pupillen Pupillen isocoor, pupilreacties normaal.
Auscultatie thorax Hart auscultatie: zeer zachte S1 en S2, geen extra cortonen of soufflés Longen auscultatie: rechts vesiculair ademgeruis, links achter verminderd ademgeruis Inspectie thorax Normale vorm, beweegt symmetrisch Palpatie thorax Hart palpatie: ictus niet te voelen Percussie thorax Hart percussie: linker grens 1 cm binnen medioclaviculairlijn (MCL), rechts mediaan op sternum Longen percussie: rechts sonore percussie, links achter grotendeels gedempte percussie Auscultatie abdomen Levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen Inspectie abdomen Adipeuze buik, beweegt mee met de ademhaling, geen uitgezette flanken Palpatie abdomen Moeilijk ivm adipositas, soepel, lever en milt niet palpabel, geen abnormale weerstanden, geen drukpijn Percussie abdomen Wisselende tympani, Traube helder, geen abnormale dempingen Rectaal toucher Niet verricht Slagpijn nierloge Geen slagpijn. Inspectie rug Rechte wervelkolom. Palpatie rug Geen kloppijn of asdrukpijn. Reflexen armen en benen KPR symmetrisch positief, APR beiderzijds afwezig, VZR indifferent. Bewegingsonderzoek Extremiteiten Geen motorische stoornissen. Inspectie Extremiteiten Geen afwijkingen aan de gewrichten, spoor oedeem aan beide enkels. Varices onderbenen re>li. Sensibiliteit tenen verminderd. Arteriele pulsaties carotis: +/+, S-/-, femoralis: +/+, S-/-, poplitea +/+, tib. post: +/+, dors. pedis: +/+ ECG Geen specifieke afwijkingen.
Pleuravocht Leucocyten: 0,5x109/l Albimine: 24 g/l LDH: 435 U/l Glucose: 9,8 mmol/l Kweek: negatief Cytologie: maligne cellen, CA-125 positief, passend bij adenocarcinoom X-Thorax Veel pleuravocht links, hoogstaand rechter diafragma. Arteriografie arterien onderbeen en voet Doppler onderzoek aan benen volgt Diastolische bloeddruk 85 mm Hg Genotsmiddelen Geslacht Vrouw Gewicht 71 kg Lengte 152 cm Systolische bloeddruk 160 mm Hg Temperatuur rectaal 36,5 C Laboratorium Bloed Base Exess -1,8 mmol/l Bloed HB 8,4 mmol/l Bloed HbA1c 8,2% <checken!> Bloed HT 0,38 l/l Bloed Leucocyten 14,4x109/l Bloed Leucocyten Eosinofielen fractie 0.01 fractie Bloed Leucocyten Lymfocyten fractie 0.21 fractie Bloed Leucocyten Monocyten fractie 0.02 fractie Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie 0.67fractie Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie 0.01 fractie Bloed pco2 5,5 kpa Bloed ph 7,41
Bloed po2 8,3 kpa Bloed HCO3 26 mmol/l Plasma ALAT 14 U/l Plasma Alkalische fosfatase 48 U/l Plasma ASAT 14 U/l Plasma Creatinine 95µmol/l Plasma Gamma glutamyl transpeptidase 30 U/l Plasma Glucose Glucosedagcurve: nuchter 8,9 mmol/l, 12 uur 11,1 mmol/l, 17 uur 6,9 mmol/l, 22 uur 9,4 mmol/l Plasma Kalium 3,7 mmol/l Plasma LDH 338 U/l Plasma Lipiden Volgt [Kijk of dit goed genoteerd staat?] Plasma Natrium 139 mmol/l Plasma Ureum 6,0 mmol/l
Therapie 1. Klinische opname 2. Onderzoek tumor Verder onderzoek naar primaire tumor: mammografie Echo abdomen Echo vrouwelijke geslachtsorganen Bloed: CEA, CA-125 3. Benauwdheid Bij benauwdheid evt. O2 of ontlastende punctie 4. Medicatie Thuismedicatie continueren Nabespreking In deze casus is een aandoening van hart en of longen het meest waarschijnlijk. De patiente hoest en geeft sputum op en heeft oedeem aan de enkels. Het onderzoek is er op gericht om pulmonale en cardiale oorzaken te duiden. In ieder geval dienen een ECG en X-thorax te worden gemaakt en bloedonderzoek (bloedgassen, glucose, nierfunctie en leverfunctie) te worden aangevraagd. Denk wel aan overvulling van de longen door hartfalen, maar constateer een normale hartgrootte, een rustige pols (echter beta-blokker, de hypertensie bij deze patiente is goed ingesteld) en geen afwijkingen boven de rechter long. De linker long toont echter een gedempte percussie en verminderd ademgeruis. Het feit dat de patiënt type 2 diabetes mellitus heeft is een belangrijk gegeven. Er bestaat risico voor atherosclerotische hart en vaatziekte. De belangrijkste complicaties zijn nierfunctiestoornissen, retinopathie en neuropathie. Afgenomen perifere sensibiliteit en reflexen zijn een teken van polyneuropathie. Mogelijk door een samenspel met hypertensie en Diabetes Mellitus, die beide goed zijn ingesteld, is er sprake van een stabiele angina pectoris klasse 2. Om te beoordelen of de Diabetes ontregelt dreigt te raken kunnen de bloed glucosewaarden op verschillende tijdstippen op de dag worden bepaald. Zodra de acute problemen zijn opgelost kan Doppleronderzoek van de benen worden verricht om de vaat afwijkingen te objectiveren (varices, of wellicht thrombose). De adipositas is mede een risico voor cardiovasculaire afwijkingen, maar ook voor diabetes mellitus en varices. Overweeg advies diëtiste. Het medicijngebruik van deze patiente zal heroverwogen moeten worden. Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1. toenemend benauwd bij inspanning en plat liggen 2. gezwollen enkels 3. toenemend hoesten 4. slijm opgeven 5. moe 6. slechter zien t.g.v. staar 7. allergie voor bruine pleisters 8. Hyperthyreoidie, 11 jaar geleden 9. Laparoscopische cholecystectomie, 4 jaar geleden 10. Hypertensie, 3 jaar geleden 11. Stabiele angina pectoris klasse 2, 2 jaar geleden
12. DM 2, 1 jaar geleden 13. Furosemide 40 mg 1dd1 14. Metoprolol 50 mg 2dd1 15. Captopril 6,25 mg 3dd1 16. Gliclazide 80 mg 2dd1 17. Oxazepam 10 mg 1dd1 18. zus ouderdomsdiabetes Lichamelijk onderzoek 19. adipeus 20. dyspnoe 21.enkeloedeem 22. ademfrequentie verhoogd 23. zeer zachte cortonen 24. links grotendeels gedempte percussie 25. links verminderd ademgeruis 26. varices beide onderbenen 27. verminderde sensibiliteit tenen 28. APR beiderzijds afwezig
Probleemboom Probleemlijst Actuele problemen 1. dyspnoe (1,5,20,22) 2. hoesten, opgeven van sputum (3,4) 3. gedempte percussie en verminderd ademgeruis links (23, 24, 25) 4. enkeloedeem (2, 21) 5. hypertensie (10) 6. stabiele angina pectoris klasse 2 (11) 7. type 2 diabetes mellitus (12) 8. Furosemide (13) 9. Metroprolol (14) 10. Captopril (15) 11. Gliclazide (16) 12. Oxazepam (17) 13. adipositas (19)
14. varices (26) 15. tekenen van polyneuropathie (27, 28) Niet actuele problemen 16. slechter zien t.g.v. staar (6) 17. allergie bruine pleisters (7) 18. 1984 hyperthyreoidie (8) 19. 1992 laparoscopische cholecystectomie (9) 20. zus diabeet (18) (Differentiaal) Diagnoses 1. Pleuravocht ten gevolge van maligniteit 2. Varicosis 3. Diabetische neuropathie Technische opbouw casus De technishe opbouw voor deze casus hangt samen met de verdere ontwikkeling van het interface gedeelte dat ontwikkeld wordt in DPS voor dit Klinisch Redeneren. In deze Klinisch Redeneren interface kan de student de activerende gegevens kiezen, clusteren en koppelen aan problemen. Vervolgens kan de student de hypothesen benoemen en het daar uit voorkomende actieplan opstellen. De casus zal dynamisch worden op de klacht hartfalen. In de Rules wordt vastgelegd de momenten waarop de student feedback krijgt.