21 november 2015 Dokter, de pijn werkt op mijn zenuwen! Behandeling van neuropatische pijnklachten anno 2015 multidisciplinair pijncentrum AZ Monica - Pijnsymposium 1
2 De waarde van neurofysiologisch onderzoek. Dr. Van Ael Yannick, neuroloog AZ Monica VOETTEKST datum
Inleiding Belang van neurofysiologie: Diagnostiek Prognose Opvolgen van progressie Welke onderzoeken: Elektromyografie Geëvokeerde potentialen (Qualitative sensory testing)
EMG Geeft informatie over de functie van het perifere zenuwstelsel: Diagnostiek Beschrijving van de ziektestatus (oud/nieuw, dynamisch /statisch) Longitudinale ziektemonitoring Adviserend naar prognose en behandeling in functie van resultaten
Wat kan het ons leren? Diagnostische hulp bij nagenoeg alle aandoeningen van het perifere zenuwstelsel: Zenuwwortels Perifere zenuwen Spieren Neuromusculaire junctie Craniale zenuwen
Nut bij pijn EMG (combinatie van geleidings en naaldonderzoek) = Afwijkingen grootste en snelste zenuwbanen Informatie over kleinste zenuwuiteinden
Beperkingen EMG kan geen dunnevezelneuropathie aantonen, doch indirect is het samenleggen van: Goede pijnanamnese Uitvoerig klinisch neurologisch onderzoek Resultaat EMG (bij dunnevezelneuropathie normaal) Suggererend voor een dunnevezelneuropathie
Dunnevezelneuropathie Neuropathie van kleine niet gemyeliniseerde C-vezels en gemyeliniseerde Aδ-vezels. Klinisch: Gestoorde pijn - en temperatuurszin. Diagnose: Huidbiopt: kwantificatie van intra-epidermale kleine zenuwvezeldensiteit (age-adjusted and sex-adjusted) Kwantitatieve sensorische en autonome testen Genetische testing (gain-of-function mutations in the SCN9A gene encoding for Nav1.7 sodium) Universiteit Maastricht)
Polyneuropathie = erg frequent voorkomend prevalentie: 2,4% totale bevolking +55j: tot 8% 40% = diabetes mellitus Andere frequent voorkomende oorzaken: overmatig alcoholgebruik toxische polyneuropathie (bv. chemotherapie) erfelijke polyneuropathie
Polyneuropathie: klinisch Goed herkenbaar: typische sokken en handschoenen verdelingspatroon 1 st aangetast = langste perifere zenuwuitlopers in voeten en onderbenen Daarna pas: handen en onderarmen Meestal tot maximaal kniehoogte Proximale klachten in armen of benen = zeer ongebruikelijk: denk dan aan: Guillain-Barre Syndroom zeldzame erfelijke neuropathiee n
Klinisch neurologisch onderzoek bij polyneuropathie Vaak behoorlijke segmentaire kracht Gestoorde diepe gevoeligheid positiezin, vibratiezin, cijfergraafesthesie Zwakke tot afwezige reflexen vaak afwezige achillespeesreflexen Sensorische ataxie
3 diagnosegroepen polyneuropathie: Oudere patie nt: sokken en handschoenen -verdeling, langzaam progressief: Meestal sensorimotore axonale polyneuropathie grote etiologie-categoriee n: diabetes mellitus, alcohol, nierfunctiestoornissen, medicatie, chronische idiopathische axonale polyneuropathie (CIAP) Jong/middelbare leeftijd: relatief snel ontstaan (maanden): inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (Chronische inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie) Hereditair: familie-anamnese toont autosomaal dominant, autosomaal recessief, of X- gebonden overerving
red flags in klinisch beeld polyneuropathie: Snelle progressie Autonome stoornissen Veel pijnklachten en/of ongebruikelijke verdeling: Sterke asymmetrie Geen distale-proximale gradie nt (polyradiculopathie) Multifocale afwijkingen (MMN, HNPP) Puur motore of puur sensibele symptomen (MMN, sensore neuropathie, voorhoornlijden)
Casus (1) Man, 56 jaar Gekende diabetes mellitus type 2 sinds 2005 Aanmeldingsklacht: branderige pijn voetzolen Klinisch neurologisch onderzoek: Gestoorde vibratiezin Afwezige achillespeesreflexen
Casus (2) EMG
Casus (3) Behandeling met Lyrica 300 mg in twee giften
Lumbosacraal radiculair syndroom = Zeer veel voorkomende aandoening Incidentie huisartspraktijk: 0,9% per jaar met uitstraling 2,7% per jaar zonder uitstraling Prevalentie 1,5% voor hele bevolking 2,8% in leeftijdscategorie 45-64 jaar
Lumbosacraal radiculair syndroom Meest voorkomende niveau: L5 en S1. Het kenmerkende klinische beeld in acute fase: Pijn in de rug- en bilstreek Uitstraling langs de laterale of dorsale zijde van het been tot in de voet of tenen Soms gepaard gaande met tintelingen en een doof gevoel Verlies van kracht in voetheffers of strekkers Meest voorkomende oorzaak (2/3 van de gevallen) = discushernia.
Nut EMG bij lumbosacraal radiculair syndroom: Welke wortel op lumbaal niveau Differentie ren tussen oud of recent letsel Rustactiviteit Verandering morfologie van de potentialen
Geëvoceerde potentialen Principe: Wijziging van de elektrische activiteit van de hersenen na toediening van een sensoriële stimulus In functie van het type stimulus: Visuele geëvoceerde potentialen BAEP (brainstem auditory evoked potentials) Motorische geëvoceerde potentialen Somatosensorische geëvoceerde potentialen
Somatosensorische EP Elektrische stimulatie zenuwen of huidgebieden geven informatie over integriteit achterstrengsysteem (mechanoreceptie en propriocepsis). Achterstrengsysteem = 4 in serie geschakelde neuronale populaties: 1e neuron: in ganglia achterwortel 2e neuron: in achterstrengkernen 3e neuron in ventero- posterieure kern van de thalamus 4e neuron in somatosensibele cortex
Somatosensorische EP Indicaties: Testen van de integriteit van de afferente banen (subklinische lesies) Prognose (coma) Onderscheid centrale of perifere lesie (plexopathie, wortelprikkeling) Nut bij neuropathische pijn: Verdenking myelumletsel (cervicale radiculopathie)
Somatosensorische EP Bovenste ledematen: N9 punt van Erb N13 cervicale wervelzuil N20 scalp Onderste ledematen: N22 lumbale wervelzuil N30 cervicale wervelzuil P38 scalp
Casus Man, 45 jaar Tintelingen in de beide handen, uitstralend vanuit de nek Pijn in de armen Klinisch onderzoek: Sensibel niveau thoracaal 4 Hyperreflexie bovenste ledematen
Behandeling neuropathische pijn 26 Opsplitsen: Positieve symptomen: Branden, tintelingen, wringen, prikkelen Negatieve symptomen: Verminderd gevoel, dof, voos Medicatie heeft: WEL effect op reductie positieve symptomen GEEN effect op negatieve symptomen => deze zijn niet behandelbaar => goed uitleggen zorgt voor een beter begrip en verwachtingspatroon van patiënten.
21 november 2015 Bedankt Dienst Neurologie AZ Monica Erik Renders Phyllis Vanwalleghem Veerle Vervaet Yannick Van Ael 28