Marjolein Luijendijk-Gombert Energetisch Counselor & Coach- Practitioner

Vergelijkbare documenten
Healing op afstand - "Dieren" Naam van het dier:... Familienaam:... Geboortedatum:... Soort dier:... Ras:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:...

Marjolein Luijendijk-Gombert

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. ADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag)

AANVRAAG SOCIAAL MEDISCHE INDICATIE KINDEROPVANG

Aanmelding. Voor wie is de aanmelding bestemd, wie is de hulpvrager? Voornaam. Tussenvoegsel(s) Telefoonnummer: adres:

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?

Anamnese Formulier Pijn

Aanmeldingsformulier Alexander Concept

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Anamneseformulier. Voorn LJ Oostzaan (06)

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:...

AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING

Aanvraag. Sociaal Medische Indicatie Kinderopvang

Zorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam.

Aanvraag. Kinderbijslag. 1 Mijn gegevens. 2 Postadres. 3 Woonsituatie

Naam:... man/vrouw. Geboortedatum:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobiel nummer:... adres:...

Darshana Ganatra Psycholoog MSc ma,di,do,vr. 9-14uur - telefoon

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer WC Amsterdam

Welkom bij Centrum Jeugd. Informatie voor kinderen, jongeren en hun familieleden

VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten

Mocht u te weinig schrijfruimte hebben, dan kunt u de achterkant van het formulier gebruiken om verder te schrijven. Voornaam:* Achternaam:*

Vergoedingen en polisvoorwaarden zorgverzekering

Let op: wij kunnen uw verzoek alleen behandelen als de formulieren volledig zijn ingevuld en ondertekend!

Vragenlijst voor ouders / verzorgers:

Inschrijfformulier - Vragenlijst Vul het inschrijfformulier duidelijk en met de hand in

Ontheffing autogordel medische gronden

BEHANDELOVEREENKOMST ALGEMENE VOORWAARDEN BEHANDELING

Behandelingsovereenkomst Coaching

Hiermee kun je je aanmelden voor een individuele presentatiecoaching op een door jouw gewenst dagdeel: ochtend middag avond

# #$%#&#' ( &&)*++, (

Aanmeldformulier Modules Therapeutisch Centrum Flevoland

Mediaprotocol voor leerlingen

Naam : man vrouw. Geboortedatum : BSN nummer

Formulier kennismakingsgesprek vraagouder / gastouder

Behandelingsovereenkomst Relatietherapie

Bestemd voor ouders / verzorgers

1. Wilt u het formulier helemaal invullen.

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Inschrijfformulier. Peuterspeelzaal Vechtkroost

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT

Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers

Christelijke Begrafenisverzorging J. Veenendaal-Meilink

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

INTAKE FORMULIER. Massage. JOHN S HOLISTIC Walestraat 31, 6039 DX Stramproy Mobiel nummer

Aanvraag AWBZ-zorg. 1. Uw persoonlijke gegevens. 3Uw burgerservicenummer

Telefoon:

Dit is het vastgestelde perspectiefplan met daarin de afspraken die wij hebben gemaakt.

Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking

:.. De intake en eventuele volgende sessies kunnen direct contant of bij voorkeur via pin worden voldaan. In overleg kan hiervan worden afgeweken.

Deeltijdbehandeling. Barneveld. volwassenen deeltijd

1. Algemene gegevens van onze Speelkameraad

Training - Begeleiding - Coaching BALANS DE BAAS VOOR VROUWEN DIE MAMA ZIJN OF WORDEN

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van jaar

Mediaprotocol De Haagse Beek. Mediaprotocol voor leerlingen

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012

Betreft: Uitnodiging SCORE-onderzoek. Geachte heer/mevrouw,

Voor Openbaar Onderwijs

Het instappen in de Paranormale Wereld

Bestemd voor ouders / verzorgers

Inschrijfformulier. Amsterdam, Geachte, Wij willen u allereerst danken voor uw interesse in Kindercentrum Moedersschoot.

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Aanmelding Taal- en Schakelcursus Inholland. Wat stuurt u naar ons op?

Aanvraagformulier leerlingenvervoer

ik? Houd je spreekbeurt over GGNet

Anamnese Formulier Kruiden geneeskundig

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

Werkboek Het is mijn leven

Aanvraag inkoop vrijwillige verzekering AOW

U ontvangt deze brief omdat uw kind bekend is met ADHD.

scan het formulier en de overige documenten in en stuur ze per naar

Inzage of kopie van uw dossier

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanmeldingsformulier 2015 automatische incasso

Protocol Observeren en registreren peutergegevens en overleg/overdracht gegevens naar ouders en basisschool

Aanvraagformulier Zonnelicht Kindcentrum - de Tierlantijn

15 Klushuizen Oude Noorden Lokatie: Bloklandstraat Louwerslootstraat

AANMELDINGSFORMULIER ROAD2AFRICA PROJECTEN & INTERNATIONALE PROJECTEN

Pgb-plan Jeugd. omzetten zorg in natura in persoonsgebonden budget

Smoesjes. TipsforTrouble HOME TROUBLE MEER WETEN < > EXTRA PITTIG

Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie

Budgetplan volwassenen

Aanmeldingsformulier ouders Onderzoek en behandeling van ernstige dyslexie Bestemd voor ouders/verzorgers

MAATSCHAPPELIJKESTAGE

Begrijpend Lezen moet je Lezen Denken Begrijpen!

1. De ouder(s) / verzorger(s) van de bij punt 2 genoemde leerling vragen toelating tot openbare basisschool de Vlinder, Ter Apel.

Vragenlijst Praktijk - Erhart

Mijn dochter; boulimia en borderline

Intake & Anamnese formulier. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar

Benoemen persoonsgegevens

Zeilvakanties, zeilcursus, dagzeilen en andere activiteiten in Nederland en Griekenland` Dagen

Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen.

Vragenlijst. Datum van invullen : 1. Door wie bent u verwezen? Huisarts Naam : Plaats : Specialist Naam : Specialisme : Ziekenhuis :

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

Ben Tiggelaar. Nieuwe, praktische inzichten voor verandering en groei. Alle plaatjes uit het boek

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie voor mensen met facioscapulohumerale spierdystrofie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

Ga door met mijn strijd. Amyotrofische Laterale Sclerose. Informatie over ALS, het ALS Centrum en Stichting ALS Nederland

Aanvraagformulier verlof buiten schoolvakanties (1-10 dagen)

Behandelingsovereenkomst Psychotherapie Jongeren

Transcriptie:

Overeenkomst - Vermiste dieren - "Pets" Naam van het dier:... Familienaam:... Geboortedatum:... Soort dier:... Ras:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Tel. prive:... Tel. werk:... Mobiel nummer:... Emailadres :... Achtergrond informatie -------------- kan van belang zijn. Wie is de verzorger.. man/ vrouw Hoe heeft u mij gevonden?. Sinds wanneer is het dier vermist? Datum.. info@gomair.nl Hofstede 2, 3902 CK Veenendaal 1 0623128522

Plaats van vermissing Tijd van vermissing Andere bijzonderheden Is er iets voorgevallen? Wat?... Waar?... Zijn er andere gezindsleden: Zijn er kinderen: Hoeveel kinderen zijn er in het huishouden?...... Leeftijd (en):...,...,...,... Zijn er andere dieren in het gezin? Wat voor dieren zijn dit?... Op welke plaats staat het dier in het gezin?... Maakt het dier deel uit van een groep/kudde dieren. Heeft er een wijziging in het gezin plaatsgevonden? Heeft het dier een eigen plek? Is het dier dominant? Is het dier onderdanig? Is het dier verlegen? Is het dier actief? Is het dier sloom? Slaapt het dier veel? Is het een vriendelijk dier? info@gomair.nl Hofstede 2, 3902 CK Veenendaal 2 0623128522

Is het dier nerveus? Anders... Volwassenen: Hoeveel?...... Wanneer en wat zijn de drukste momenten van de dag? Reden Ochtend tussen 08.00-09.00:... Ochtend tussen 09.00-10.00:... Ochtend tussen 10.00-11.00:... Ochtend tussen 11.00-12.00:... Middag tussen 13.00-14.00:... Middag tussen 14.00-15.00:... Middag tussen 15.00-16.00:... Middag tussen 16.00-17.00:... Middag tussen 17.00-18.00:... Avond tussen 18.00-19.00:... Avond tussen 19.00-20.00:... Avond tussen 20.00-21.00:... Wanneer en wat zijn de rustigste momenten van de dag? benoemd Ochtend tussen 08.00-09.00:... Ochtend tussen 09.00-10.00:... Ochtend tussen 10.00-11.00:... Ochtend tussen 11.00-12.00:... Middag tussen 13.00-14.00:... Middag tussen 14.00-15.00:... Middag tussen 15.00-16.00:... Middag tussen 16.00-17.00:... Middag tussen 17.00-18.00:... Avond tussen 18.00-19.00:... Avond tussen 19.00-20.00:... Avond tussen 20.00-21.00:... Anders:... info@gomair.nl Hofstede 2, 3902 CK Veenendaal 3 0623128522

Op welke tijdstippen van de dag heeft het dier zijn vaste gewoontes? Wandelen:... Slapen:... Eten:... Spelen:... anders:... Foto van het dier meesturen.( Waar het dier alleen op staat) Verder informatie die u nog wilt delen: info@gomair.nl Hofstede 2, 3902 CK Veenendaal 4 0623128522

DISCLAIMER (Afwijzing van aansprakelijkheid) Lees de hierna volgende bepalingen zorgvuldig. Het bezoeken van mijn website impliceert uw bevestiging van het feit, dat u deze bepalingen heeft gelezen, begrepen en aanvaardt! Ik ben geen arts en geen psychiater en ik heb absoluut niet de intentie mij als zodanig voor te doen. Als behandelaar (impulsgever) creëer ik een bepaalde sfeer waarin Healing kan plaatsvinden. Ik maak verbinding met "Het Veld"waarin alles volkomen in orde is. Daarna hoef ik - de impulsgever niets meer te doen en kan de genezing op een natuurlijke manier plaatsvinden. Door contact te leggen, bij een Reading, tijdens de Healing of op andere wijze gedurende het consult, kan ik een kleine bijdrage leveren aan het opnieuw in balans brengen van u en uw dierbare op lichamelijk, geestelijk, emotioneel, spiritueel en enig ander niveau. Zelfstandig een diagnose stellen kan ik en doe ik niet! Neem bepaalde medisch getinte opmerkingen tijdens een cursus of gesprek daarom als hint aan, neem ze mee als mogelijke optie tijdens uw bezoek aan huisarts of specialist. Ik heb niet de intentie om andere behandelingen of medicatie te doorkruisen, te ver- en be-oordelen. Noch kunt u van mij verwachten de door u ondergane behandelingen, therapie vormen en andere behandelaars te be- of veroordelen. Heeft u een ziekte of aandoening waarvoor u in behandeling bent bij een andere therapeut, dan dient u mij dit te melden en in dit geval is het mogelijk, dat u gevraagd wordt een overeenkomst te ondertekenen waarbij u uitdrukkelijk melding maakt van uw eigen verantwoordelijkheid. Natuurlijk mag uw arts contact met mij opnemen naar aanleiding van een gesprek, dat ik met u heb gevoerd. Besef wel, dat nog niet iedereen openstaat of begrip heeft voor reading en Healing of überhaupt het paranormale. Hoewel mijn therapievorm goede tot zeer goede resultaten hebben opgeleverd, is er nooit de garantie, dat deze therapie bij u of uw dierbare aanslaat of werkt. U bent en blijft te allen tijde verantwoordelijk voor uw eigen gezondheid en wat u met de door mij aangeboden therapie doet. Blijf voor medische vragen altijd in contact staan met een of uw eigen geneeskundige professional. info@gomair.nl Hofstede 2, 3902 CK Veenendaal 5 0623128522

Samenvatting overeenkomst: zo volledig mogelijk ingevuld en getekend retour vóór de sessie plaats vindt. U dier is vermist:naam:... Datum:... Datum vermissing: *- dagen ma-di-wo-do-vr ochtend/ middag/avond Wilt u een verslag Anders... Anders... O t.w.... Foto van het dier opgestuurd (en waar het dier alleen op staat) Betaling( alleen wanneer ik info over uw dier heb!) Contant O Per bank: na contact O Anders:... Hierbij bevestig ik, dat ik nota heb genomen van de disclaimer en dat deze algemene voorwaarden zijn van kracht. Voor akkoord Datum,... Handtekening... Naam:... Opslaan en daarna verzenden Alleen bij vermisste dieren geldt: U betaalt mij achteraf, naar wat het voor U waard is om meer over de huidige verblijfplaats van uw huisdier te weten te komen, want ik kan me heel goed voorstellen hoe verdrietig je hierover kunt zijn, wanneer je huisdier plotseling verdwenen is GEEN INFORMATIE, GEEN BETALING!!! info@gomair.nl Hofstede 2, 3902 CK Veenendaal 6 0623128522