Marjolein Luijendijk-Gombert

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Marjolein Luijendijk-Gombert"

Transcriptie

1 Bezoek voor: Uzelf datum. Huisdier zie " form voor dieren" Situatie Vraag gesteld per telefoon anders Naam :... Voornaam :... Geboortedatum:... Adres :... Postcode :... Woonplaats :... Tel. prive :... Tel. werk :... Mobiel nummer:... adres :... Operaties, belangrijke meldingen van ongelukken of ernstige verwondingen, ziekhuisopname (laatste 12 maanden) of psychiatrisch verleden:

2 Reden voor bezoek... Klachten van algemene aard o Gebrek aan eetlust o Misselijkheid o Gewichtsverandering: toename o Gewichtsverandering: vermindering o Dorst o Duizeligheid o Evenwichtsstoornissen o Flauwvallen o Bewusteloosheid o Angst o Prikkelbaarheid o Geen rust kunnen vinden o Hoofdpijn o Anders: Komt voor : Reconnective Healing O Reconnection O Bloesemremedies O Healing op afstand O Anders: Op welke tijdstippen van de dag heeft u uw vaste gewoontes? Wandelen :... Slapen :... Eten :... Boodschappen :... anders :... 2

3 Volwassenen: Ja/ Nee Kinderen: Ja/ Nee Hoeveel? Voor R.H op wafstand: Wanneer en wat zijn de drukste momenten van de dag? Reden Ochtend tussen :... Ochtend tussen :... Ochtend tussen :... Ochtend tussen :... Middag tussen :... Middag tussen :... Middag tussen :... Middag tussen :... Middag tussen :... Avond tussen :... Avond tussen :... Avond tussen :... Wanneeren wat zijn de rustigste momenten van de dag? benoemd Ochtend tussen :... Ochtend tussen :... Ochtend tussen :... Ochtend tussen :... Middag tussen :... Middag tussen :... Middag tussen :... Middag tussen :... Middag tussen :... Avond tussen :... Avond tussen :... Avond tussen :... Anders:... 3

4 DISCLAIMER (Afwijzing van aansprakelijkheid) Lees de hierna volgende bepalingen zorgvuldig. Het bezoeken van de website impliceert uw bevestiging van het feit, dat u deze bepalingen heeft gelezen, begrepen en aanvaard. Ik ben geen arts en geen psychiater en ik heb absoluut niet de intentie mij als zodanig voor te doen. Mijn kwaliteiten liggen in het doorgeven van informatie en energie. Ik kan door de informatie die ik lees in Aura en Chakra tijdens een Reconnective Healing en bij de Reconnectie, of op andere wijze gedurende het consult, een kleine bijdrage leveren aan het in balans brengen van uw lichamelijke, geestelijke, emotionele, spirituele en andere niveaus. Blijf voor medische vragen altijd in contact staan met een of uw eigen geneeskundige professional. Zelfstandig een diagnose stellen kan ik en doe ik niet! Neem bepaalde medisch getinte opmerkingen tijdens een cursus of gesprek daarom als hint aan, neem ze mee als mogelijke optie tijdens uw bezoek aan uw huisarts of specialist. Ik heb niet de intentie om andere behandelingen of medicatie te doorkruisen te ver- en be-oordelen. Noch kunt u van mij verwachten de door u ondergane behandelingen, therapievormen en andere behandelaars te be- of ver-oordelen. Heeft u een ziekte of aandoening waarvoor u in behandeling bent bij een andere therapeut, dan dient u mij dit te melden en in dit geval is het mogelijk, dat u gevraagd wordt een overeenkomst te ondertekenen waarbij u uitdrukkelijk melding maakt van uw eigen verantwoordelijkheid. Natuurlijk mag uw arts contact met mij opnemen naar aanleiding van een gesprek, dat ik met u heb gevoerd. Besef wel, dat nog niet iedereen openstaat of begrip heeft voor reading en Healing of überhaupt het paranormale. Hoewel mijn therapievorm goede tot zeer goede resultaten hebben opgeleverd, is er nooit de garantie, dat deze therapie bij u aanslaat of werkt. U bent en blijft te allen tijde verantwoordelijk voor uw eigen gezondheid en wat u met de door mij aangeboden therapie doet. Afwijzing van aansprakelijkheid Ik aanvaard geen enkele aansprakelijkheid voortvloeiend uit het gebruik van de kennis en adviezen uit deze website, een cursus, een therapie en/of tijdens een persoonlijk gesprek. Ik ben in het geheel niet aansprakelijk voor de inhoud van andere websites waarnaar een verbinding ("link") gemaakt is, noch voor handelingen gebaseerd op de inhoud van deze websites. Kinderen onder de 18 jaar dienen hun wettelijk vertegenwoordiger te laten tekenen. Deze disclamer is van toepassing op: Alle behandelwijzen, consulten en cursussen welke door mij worden gegeven. 4

5 Samenvatting overeenkomst: deze pagina getekend retour vóór de behandeling plaats vindt. U wilt een :... U komt voor: Afspraak datum: "voorkeur" *- dagen ma-di-wo-do-vr ochtend/ middag Reconnective Healing Ja/ Nee Reading / fotoreading Ja/ Nee Reconnective Healing op afstand! Ja/ Nee Met telepatisch verslag Ja/ Nee Anders. O t.w.... Aantal R.H.- sessies 1- O 2- O 3- O Betaling Contant O Per bank: vóór de sessie O Afspraak op dd... Te betalen bedrag incl. reiskosten (bij huisbezoek)... Te betalen bedrag.... Anders:... Hierbij bevestig ik, dat ik nota heb genomen van de disclaimer en dat deze algemene voorwaarden van kracht zijn. Voor akkoord Datum,... automatisch verzenden Handtekening... Naam:... a. The Reconnection verzamelt de gegevens van alle mensen die wereldwijd gereconnect zijn voor onderzoeksdoeleinden. Dankzij deze gegevens weten we bijvoorbeeld dat in vergelijking met de rest van de wereld in Noorwegen de meeste mensen gereconnect zijn. b. Veel klanten die zijn gereconnect nemen ook deel aan onze opleidingen en worden Reconnective Healing Practitioners. Als zij willen deelnemen aan Level III moeten wij op de hoogte zijn van hun Reconnectie. Als jij ooit wilt deelnemen aan het Practitioner Certification Programma of aan andere teaching programma s, is het belangrijk dat je Reconnecties gedocumenteerd zijn. c. *Ik tracht me zo veel als mogelijk aan uw voorker te houden, maar dit kan door omstandigheden i.o.o. wijzigen. 5

6 Kort Reconnective Healing = Opnieuw in balans komen op alle niveau's! Persoonlijke Reconnection = Herverbinden met aarde en kosmos om zodoende (sneller) op je levenspad terug te komen! Toen Dr Eric Pearl voor het eerst in aanraking kwam met De Reconnection kreeg hij tijdens een sessie steeds dezelfde zes zinnen door via steeds verschillende clienten. Hier volgen drie van die zes zinnen: Wat jij doet is licht en informatie naar deze planeet brengen Wat jij doet is strengen (DNA) opnieuw verbinden Wat jij doet is snaren opnieuw verbinden (het verbinden met paralelle dimensies/het Universum) De geschiedenis leert ons dat lang geleden de mensheid in zijn geheel afgescheiden werd van de energielijnen die ons verbinden met ons lichaam; met de energetische velden om ons heen; met de leylijnen van onze planeet en van daaruit met het energieraster van het hele Universum Een persoonlijke Reconnectie verbindt onze meridianen/acupunctuurlijnen van ons lichaam weer met dat netwerk van het Universum, waardoor we het vermogen krijgen nieuwe genezings- frequenties in ons te dragen. Men wordt her-verbonden met zijn/haar oorspronkelijke blauwdruk en het geometrische raster om de aarde en het Universum. Het brengt ons weer in contact met ons oorspronkelijk gevoel van diepe verbondenheid met alle leven. Het verschil tussen: Reconnective Healing en de Reconnection! Reconnective Healing brengt balans en heelheid op alle niveau's: mentaal, fysiek, emotioneel en spiritueel. In essentie ontstaat ware Heling door de verwijdering van een storing of blokkade die ons afgescheiden houdt van de perfectie van het Universum en onze goddelijke verbinding met die essentie Reconnective Healing bestaat uit 1 tot 3 sessies! Er gebeurt uitsluitend datgene, waarvoor de cliënt gekomen is en wat hem/haar verder helpt op je pad van zijn evolutie. Het lichaam bepaalt (op onbewust ziels-niveau) de volgorde van genezing en of en wanneer er genezing mag plaatsvinden. De verantwoording voor de Healing ligt dus geheel bij de cliënt. In het veld is de cliënt op al je niveaus aanwezig, de perfecte blauwdruk op fysiek, mentaal, emotioneel, spiritueel, astraal-en ziels-niveau. De cliënt voelt zelf meestal wel aan wat je nodig heeft. Dat bepaal hij/zij zelf en niet ik! Meer dan drie sessies binnen een bepaalde periode wordt niet aanbevolen! Een Persoonlijke Reconnection is herverbinden tussen aarde en kosmos. Met als doel terug te komen op de oorspronkelijke blauwdruk die we in eerste instantie waren. Oorspronkelijk waren de meridiaanlijnen van ons lichaam verbonden met het energetisch netwerk, dat om de aarde loopt. Deze lijnen zijn ook wel bekend als Ley Lines. De meridiaan lijnen van het lichaam waren ook ontworpen om buiten het lichaam door te lopen en ons te aan te sluiten aan een veel groter netwerk waarbij we verbonden werden met het hele universum. In de loop der tijden zijn wij van deze lijnen losgekoppeld. De Reconnectie is ontworpen om de meridiaanlijnen weer te activeren en nieuwe "Axiatonal" lijnen aan te brengen die ons her-verbinden (reconnect) met een krachtiger en meer geëvolueerd niveau dan ooit tevoren. Deze lijnen maken deel uit van een tijdloos netwerk van intelligentie. Persoonlijke Reconnectie Een Persoonlijke Reconnectie bestaat uit twee sessies die bij voorkeur op twee achtereenvolgende dagen plaatsvinden. Er mogen maximaal 3-4 dagen tussen zitten. Een sessie duurt gemiddeld minuten. Een Persoonlijke Reconnectie kost Eur 333,00 (Het getal 3 staat voor eenheid, het getal 333 heeft de frequentie van de verbinding met het Universum). De kosten voor een Reconnectie zijn bij alle practitioners gelijk. Deze behandeling wordt eenmalig uitgevoerd! 6

Healing op afstand - "Dieren" Naam van het dier:... Familienaam:... Geboortedatum:... Soort dier:... Ras:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:...

Healing op afstand - Dieren Naam van het dier:... Familienaam:... Geboortedatum:... Soort dier:... Ras:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Healing op afstand - "Dieren" Naam van het dier:... Familienaam:... Geboortedatum:... Soort dier:... Ras:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Tel. prive:... Tel. werk:... Mobiel nummer:... Emailadres

Nadere informatie

Marjolein Luijendijk-Gombert Energetisch Counselor & Coach- Practitioner

Marjolein Luijendijk-Gombert Energetisch Counselor & Coach- Practitioner Overeenkomst - Vermiste dieren - "Pets" Naam van het dier:... Familienaam:... Geboortedatum:... Soort dier:... Ras:... Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Tel. prive:... Tel. werk:... Mobiel nummer:...

Nadere informatie

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag)

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) ANAMNESE FORMULIER NAAM EN VOORLETTERS. ADRES POSTCODE + WOONPLAATS.... GEB. DATUM BEROEP PRIVÉ Tel.. GSM EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. DIAGNOSE VAN ARTS/SPECIALIST.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) Omschrijf

Nadere informatie

INTAKE FORMULIER. Massage. JOHN S HOLISTIC Walestraat 31, 6039 DX Stramproy Mobiel nummer

INTAKE FORMULIER. Massage. JOHN S HOLISTIC Walestraat 31, 6039 DX Stramproy Mobiel nummer INTAKE FORMULIER Massage JOHN S HOLISTIC Walestraat 31, 6039 DX Stramproy Mobiel nummer 06-82667964 e-mail: [email protected] 1 Intake formulier massage (jouw naam) Persoonlijke gegevens: Voornaam:

Nadere informatie

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

Nadere informatie

BEHANDELOVEREENKOMST ALGEMENE VOORWAARDEN BEHANDELING

BEHANDELOVEREENKOMST ALGEMENE VOORWAARDEN BEHANDELING T.M.J.Schot Natuurgeneeskunde Spoorlaan 10 3931 GB Woudenberg Tel:0-636252382 IBAN: NL81INGB0003665938 KvK: 32153011 AGB-code: 90.034028 AGB-code praktijk: 90(0) 13015 e-mail [email protected] www.praktijkeenhoorn.nl

Nadere informatie

Fytotherapeutisch anamneseformulier

Fytotherapeutisch anamneseformulier Fytotherapeutisch anamneseformulier Dit formulier is bedoeld om een eerste indruk van uw klachten te krijgen. Het dient als basis voor een consult. Aan de hand van uw antwoorden zal ik u waarschijnlijk

Nadere informatie

DEEL 1 INTAKEFORMULIER

DEEL 1 INTAKEFORMULIER DEEL 1 INTAKEFORMULIER APS Burgum Matty Oosterhoff Burg. van Panhuyslaan 89 9251 KR Burgum t 06-49 94 24 15 www.aps-burgum.nl [email protected] Graag deel 1 (intakeformulier) zo volledig mogelijk invullen.

Nadere informatie

Behandelingsovereenkomst Coaching

Behandelingsovereenkomst Coaching Behandelingsovereenkomst Coaching De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bevat de regelgeving voor zowel cliënten als therapeuten. Op basis van de WGBO is deze behandelingsovereenkomst opgesteld.

Nadere informatie

Ellie Smeets Shiatsu & energetische massage

Ellie Smeets Shiatsu & energetische massage Algemene voorwaarden Ellie Smeets Artikel 1 Toepasselijkheid Deze algemene voorwaarden zijn van toepassing op alle overeenkomsten gesloten tussen Ellie Smeets Shiatsu en energetische massage, gevestigd

Nadere informatie

Behandelingsovereenkomst Relatietherapie

Behandelingsovereenkomst Relatietherapie Behandelingsovereenkomst Relatietherapie De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bevat de regelgeving voor zowel cliënten als therapeuten. Op basis van de WGBO is deze behandelingsovereenkomst

Nadere informatie

Deeltijdbehandeling. Barneveld. volwassenen deeltijd

Deeltijdbehandeling. Barneveld. volwassenen deeltijd Deeltijdbehandeling Barneveld volwassenen deeltijd Inhoudsopgave Wat is deeltijdbehandeling? 2 Voor wie is de behandeling bedoeld? 2 De behandeling 3 Doel 3 Behandelplan 3 Inhoud 3 Programma 4 Individuele

Nadere informatie

CLIËNT INFORMATIE. Datum intake. Graag duidelijk en in blokletters schrijven.

CLIËNT INFORMATIE. Datum intake. Graag duidelijk en in blokletters schrijven. CLIËNT INFORMATIE Datum intake Graag duidelijk en in blokletters schrijven. Belangrijk: invullen en e-mailen naar vóór het eerste consult. Naam Geboortedatum Geboorteplaats Adres Telefoon Mobiel Email

Nadere informatie

:.. De intake en eventuele volgende sessies kunnen direct contant of bij voorkeur via pin worden voldaan. In overleg kan hiervan worden afgeweken.

:.. De intake en eventuele volgende sessies kunnen direct contant of bij voorkeur via pin worden voldaan. In overleg kan hiervan worden afgeweken. Behandelingsovereenkomst Graag wil ik je vragen onderstaande gegevens en vragenlijst in te vullen en mee te nemen naar de eerste sessie/intake. Mocht het invullen van bepaalde vragen van dit formulier

Nadere informatie

REIKI. Bundel 1. Verzamelde artikelen Reiki Online. reikionline.info

REIKI. Bundel 1. Verzamelde artikelen Reiki Online. reikionline.info REIKI Bundel 1 Verzamelde artikelen Reiki Online reikionline.info Inhoud De geschiedenis van Reiki Wat is Reiki Reiki Master gezocht De inwijding Blokkades Wat is een Chakra Wat is een Aura Verzamelde

Nadere informatie

Begeleidingsplan jongeren tot 16 jaar

Begeleidingsplan jongeren tot 16 jaar Begeleidingsplan jongeren tot 16 jaar Begeleidingsovereenkomst jongeren (tot 16 jaar)... 2 Opvragen informatie en inhoudelijke afstemming... 8 Begeleidingsplan... 6 Evaluatie... 8 Begeleidingsovereenkomst

Nadere informatie

Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...

Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:... Inschrijfformulier (personen >18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Geslacht: Man / Vrouw* Straatnaam

Nadere informatie

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al?

Heeft u lichamelijke symptomen/klachten op dit moment en zo ja hoe lang bestaan deze klachten al? Anamnese formulier Het anamnese formulier dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate informatie voor het eerste consult en vervolg traject. Naast de basis vragen die hieronder vermeld staan

Nadere informatie

Therapie en Coaching Behandelovereenkomst en Algemene Voorwaarden.

Therapie en Coaching Behandelovereenkomst en Algemene Voorwaarden. Therapie en Coaching Behandelovereenkomst en Algemene Voorwaarden. Ondergetekenden: Naam: Geboortedatum: Adres: Postcode: Woonplaats: E-mailadres: tel: hierna te noemen: klant Ben Meijer Oude Apeldoornseweg

Nadere informatie

Anamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 [email protected] www.biophysis.nl

Anamneseformulier. Voorn 16 1511 LJ Oostzaan (06) 40 55 9990 info@biophysis.nl www.biophysis.nl Anamneseformulier Datum:... Naam:... Adres:... Postcode en plaats... Huistelefoon:... Mobiel:... E-mail adres :... Geboortedatum:... Burg. Staat:... Beroep:... Lengte:... Gewicht... Huisarts :... Specialist

Nadere informatie

Zorgen rond kanker Bij wie van ons kunt u terecht?

Zorgen rond kanker Bij wie van ons kunt u terecht? Zorgen rond kanker Bij wie van ons kunt u terecht? Zorgen rond kanker Bij u is kanker geconstateerd. Tijdens of na uw ziekte kunt u te maken krijgen met situaties waar u geen raad mee weet, ook wanneer

Nadere informatie

Anamnese Formulier Kruiden geneeskundig

Anamnese Formulier Kruiden geneeskundig Anamnese Formulier Kruiden geneeskundig Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/ specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit

Nadere informatie

Intake & Anamnese formulier. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar

Intake & Anamnese formulier. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar Intake & Anamnese formulier Hartelijk dank voor het maken van een afspraak bij Thalamo. Wilt u a.u.b. dit anamnese formulier zo goed mogelijk invullen en insturen naar [email protected]. Deze vragenlijst

Nadere informatie

Begeleidingsplan volwassenen en jongeren van 16 en 17 jaar

Begeleidingsplan volwassenen en jongeren van 16 en 17 jaar Begeleidingsplan volwassenen en jongeren van 16 en 17 jaar Begeleidingsovereenkomst jongeren (16 en 17 jaar) en volwassenen... 2 In te vullen voor het intakegesprek Begeleidingsplan... 5 In te vullen na

Nadere informatie

Behandelingsovereenkomst Partner-relatie gesprekken

Behandelingsovereenkomst Partner-relatie gesprekken Behandelingsovereenkomst Partner-relatie gesprekken De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bevat de regelgeving voor zowel cliënten als therapeuten. Op basis van de WGBO is deze behandelingsovereenkomst

Nadere informatie

Intake formulier. Heeft u ook last van bijwerkingen? Zo ja, welke? 1 Wat is de reden van uw komst?... 3 Wanneer zijn deze klachten ontstaan?...

Intake formulier. Heeft u ook last van bijwerkingen? Zo ja, welke? 1 Wat is de reden van uw komst?... 3 Wanneer zijn deze klachten ontstaan?... Intake formulier Aangezien het streven is om u naar beste vermogen optimaal te kunnen begeleiden, verzoeken wij u de volgende vragen zo volledig mogelijk in te vullen of te onderstrepen. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

CURSUSSEN 2013-2014. Espirit spiritueel centrum. spirituele bewustwording, kosmische kennis (esoterie), intuïtieve ontwikkeling

CURSUSSEN 2013-2014. Espirit spiritueel centrum. spirituele bewustwording, kosmische kennis (esoterie), intuïtieve ontwikkeling Espirit spiritueel centrum spirituele bewustwording, kosmische kennis (esoterie), intuïtieve ontwikkeling CURSUSSEN 2013-2014 Hoek van het IJ 29 8223 BJ Lelystad www.espirit.nl e-mail: [email protected]

Nadere informatie

Behandelplan relatietherapie

Behandelplan relatietherapie Behandelplan relatietherapie Behandelingsovereenkomst relatietherapie... 2 In te vullen na de kennismaking voor de intake Behandelplan relatietherapie... 5 In te vullen na de intake Opvragen informatie

Nadere informatie

Behandelovereenkomst. Beroepsvereniging voor Kinesiologie. Gegevens behandelaar: Gegevens cliënt: Naam behandelaar: Willemijn Smulders...

Behandelovereenkomst. Beroepsvereniging voor Kinesiologie. Gegevens behandelaar: Gegevens cliënt: Naam behandelaar: Willemijn Smulders... Behandelovereenkomst Gegevens behandelaar: Naam behandelaar: Willemijn Smulders...... Naam praktijk: Kinesiologie-Breda... Adres praktijk: Koninginnestraat 19 4818HA Breda......... KvK-nummer: 5639.35.04..........

Nadere informatie

Behandelovereenkomst kind/adolescente

Behandelovereenkomst kind/adolescente Behandelovereenkomst kind/adolescente Naam behandelaar: Willemijn Smulders....... Naam praktijk: Kinesiologie-Breda... Adres praktijk: Koninginnestraat 19 4818HA Breda...... KvK-nummer: 5639.35.04.........

Nadere informatie

Naam:... man/vrouw. Geboortedatum:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobiel nummer:... adres:...

Naam:... man/vrouw. Geboortedatum:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoonnummer:... Mobiel nummer:...  adres:... Aanmeldingsformulier Oncologische Revalidatie Jeroen Bosch Ziekenhuis Herstel & Balans of Fysieke training Om in aanmerking te komen voor Oncologische Revalidatie moet u het aanmeldingsformulier invullen

Nadere informatie

Intakeformulier natuurgeneeskunde

Intakeformulier natuurgeneeskunde natuurgeneeskunde Datum intake Persoonsgegevens Naam: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Telefoonnummer: Email: Evt. naam verwijzer: Huisarts: Plaats huisarts:

Nadere informatie

Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren.

Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Algemene Gegevens Gegevens klant Naam Geboortedatum BSN Klantnummer Zijn er kinderen aanwezig? Gegevens aanbieder Nee Ja, hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Naam ondersteuner Contactgegevens

Nadere informatie

Anamnese Kind. Geboortedatum. Andere behandelaar(s) Gebruik voor langere antwoorden s.v.p. een apart formulier! Vragen voor moeder

Anamnese Kind. Geboortedatum. Andere behandelaar(s) Gebruik voor langere antwoorden s.v.p. een apart formulier! Vragen voor moeder Anamnese Kind Naam Datum Adres Geboortedatum Postcode Geboorteplaats Plaats Huisarts Mobiel nummer Specialist E-mail Andere behandelaar(s) Zorgverzekeraar Polisnummer Gebruik voor langere antwoorden s.v.p.

Nadere informatie

Cursus Spirituele en Mediamieke Ontwikkeling 2

Cursus Spirituele en Mediamieke Ontwikkeling 2 NIEUWSBRIEF 14 februari 2015 1 Lieve mensen, Iedere dag is een dag van de liefde, om degenen om je heen te vertellen hoeveel je van ze houdt, het leven in je hart te koesteren en te genieten van de grote

Nadere informatie

Intake formulier. Heeft u ook last van bijwerkingen? Zo ja, welke? 1 Wat is de reden van uw komst?... 3 Wanneer zijn deze klachten ontstaan?...

Intake formulier. Heeft u ook last van bijwerkingen? Zo ja, welke? 1 Wat is de reden van uw komst?... 3 Wanneer zijn deze klachten ontstaan?... Intake formulier Aangezien het streven is om u naar beste vermogen optimaal te kunnen begeleiden, verzoeken wij u de volgende vragen zo volledig mogelijk in te vullen of te onderstrepen. Persoonlijke gegevens

Nadere informatie

Behandelingsovereenkomst Psychotherapie Jongeren

Behandelingsovereenkomst Psychotherapie Jongeren VLCounseling Van der Straatenplein 2a 3271 SH Mijnsheerenland www.vlcounseling.nl T: 085-8771841 M: 06-10266452 [email protected] Behandelingsovereenkomst Psychotherapie Jongeren Gegevens therapeut:

Nadere informatie

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... E-mail adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:... VRAGENFORMULIER VOLWASSENEN Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor mij een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en bijdragen tot een optimaal behandelresultaat. Elke vraag is even

Nadere informatie

Aanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts

Aanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts Aanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts Instructie: Onderstaande gegevens invullen door de gemeente Gegevens aanvragende instantie: Datum Naam gemeente Naam contactpersoon Functie

Nadere informatie

Inschrijfformulier - Vragenlijst Vul het inschrijfformulier duidelijk en met de hand in

Inschrijfformulier - Vragenlijst Vul het inschrijfformulier duidelijk en met de hand in Inschrijfformulier - Vragenlijst Vul het inschrijfformulier duidelijk en met de hand in Persoonlijke gegevens: Naam en voorletter(s): Roepnaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer privé: mobiel:

Nadere informatie

Heeft u ziekenhuisopname en/of operaties ondergaan, of andere geneeskundige therapieën gehad?

Heeft u ziekenhuisopname en/of operaties ondergaan, of andere geneeskundige therapieën gehad? Anamnese Naam Datum Adres Geboortedatum Postcode Geboorteplaats Plaats Huisarts Mobiel nummer Specialist E-mail Andere behandelaar(s) Zorgverzekeraar Polisnummer Gebruik voor langere antwoorden s.v.p.

Nadere informatie

Toetsingsvragen Basispakket

Toetsingsvragen Basispakket Toetsingsvragen Basispakket I. De vier wezensdelen van de mens (Rudolf Steiner/antroposofie) 1) B) Welke wezensdelen vinden we volgens Rudolf Steiner terug bij: mineralen, planten, dieren en mensen. 2)

Nadere informatie

Business Essentials. 3 Essentiële lessen

Business Essentials. 3 Essentiële lessen Coach Business Essentials 3 Essentiële lessen Welkom! Wat super dat je je hebt ingeschreven voor de Coach Business Essentials! Deze gratis training is speciaal voor coaches en therapeuten, die hun onderneming

Nadere informatie

Meditatietechnieken Coaching en Energetische therapie

Meditatietechnieken Coaching en Energetische therapie Het Sandelhout Meditatietechnieken, Coaching en Training Meditatietechnieken Coaching en Energetische therapie Individuele consulten voor particulieren Locatie: Het Beekse Boshuis Goirlesedijk ongenummerd

Nadere informatie

Studiegids. Opleidingscentrum Bergkristal

Studiegids. Opleidingscentrum Bergkristal Studiegids Opleidingscentrum Bergkristal Ontwikkel jezelf in jouw eigen unieke stijl Holistisch Natuurgeneeskundig Specialist Opleidingscentrum Bergkristal Adriana Visser J. Nagelhoutlaan 39 8574 SR Bakhuizen

Nadere informatie

Wat is de oorzaak van hyperventilatie?

Wat is de oorzaak van hyperventilatie? Hyperventilatie 2 Wat is hyperventilatie? Hyperventilatie betekent overmatige ademhaling. Iemand die hyperventileert haalt te snel en te diep adem. Het lichaam reageert hierop. Dit geeft verschillende

Nadere informatie

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:...

Ik geef mij op voor bovengenoemd programma, waarbij ik me realiseer dat ik me verplicht om gedurende 3 maanden deel te nemen. Naam:... AANMELDINGSFRMULIER VR HET PRGRAMMA HERSTEL & BALANS, GEZNDHEIDSBEVRDERING EN REVALIDATIE VR KANKERPATIËNTEN U kunt u opgeven voor het revalidatieprogramma Herstel & Balans, door dit aanmeldingsformulier

Nadere informatie

h i e r b e g i n t j e w e g n a a r b i n n e n HEALING EN READING de reader opleiding van het essence college

h i e r b e g i n t j e w e g n a a r b i n n e n HEALING EN READING de reader opleiding van het essence college h i e r b e g i n t j e w e g n a a r b i n n e n HEALING EN READING de reader opleiding van het essence college LEREN READEN Vaak wordt readen beschouwd als een bijzondere gave die alleen voor bepaalde

Nadere informatie

Behandelingsovereenkomst EMDR therapie

Behandelingsovereenkomst EMDR therapie Behandelingsovereenkomst EMDR therapie De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bevat de regelgeving voor zowel cliënten als therapeuten. Op basis van de WGBO is deze behandelingsovereenkomst

Nadere informatie

Model cliëntendossier

Model cliëntendossier Model cliëntendossier Modelproduct van OKAB, Ondersteuning Kwaliteitszorg Alternatieve Behandelwijzen Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO INLEIDING In het kader van het project Ondersteuning

Nadere informatie

DÉ PRAKTIJK VOOR NATUURGENEESKUNDE. Mooi van binnen en van buiten! Wie wil meer balans en gezondheid in het leven?

DÉ PRAKTIJK VOOR NATUURGENEESKUNDE. Mooi van binnen en van buiten! Wie wil meer balans en gezondheid in het leven? DÉ PRAKTIJK VOOR NATUURGENEESKUNDE Mooi van binnen en van buiten! Wie wil meer balans en gezondheid in het leven? 0031 (0) 6 25 51 69 15 0031 (0) 70 369 76 41 [email protected] VOEDING Waarom ik schrijf

Nadere informatie

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt AANMELDINGSFORMULIER VGGNet VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een lichte verstandelijke beperking of moeilijklerendheid.

Nadere informatie

Vragenlijst Praktijk - Erhart

Vragenlijst Praktijk - Erhart Vragenlijst Praktijk - Erhart Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Tijdens het eerste onderzoek zullen deze gegevens met u worden besproken. Uiteraard

Nadere informatie

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN

INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN 1. PERSONALIA: Voornaam: Achternaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Email: Geslacht: man / vrouw Geboortedatum: Burgerlijke staat (s.v.p. aankruisen): 0 ongehuwd

Nadere informatie

Een gezonde en evenwichtige levensstijl. Essentieel voor uw gezondheid!

Een gezonde en evenwichtige levensstijl. Essentieel voor uw gezondheid! Een gezonde en evenwichtige levensstijl. Essentieel voor uw gezondheid! Welkom Uw arts heeft u verwezen naar Weight Watchers Health Services om samen te werken aan een gezondere levensstijl. Hierdoor

Nadere informatie

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes. ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.

Nadere informatie

Behandelingsovereenkomst Relatietherapie

Behandelingsovereenkomst Relatietherapie Behandelingsovereenkomst Relatietherapie De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bevat de regelgeving voor zowel cliënten als therapeuten. Op basis van de WGBO is deze behandelingsovereenkomst

Nadere informatie

Inhoudsopgave Voorwoord 1. Inleiding en leeswijzer 2. Energie Psychologie 3. Gedachten jouw jouw 4. Verantwoordelijkheid

Inhoudsopgave Voorwoord 1. Inleiding en leeswijzer 2. Energie Psychologie 3. Gedachten jouw jouw 4. Verantwoordelijkheid Inhoudsopgave Voorwoord 2 1. Inleiding en leeswijzer 3 2. Energie Psychologie 7 3. Gedachten 10 Het zijn jouw gedachten die jouw wereld creëren 11 4. Verantwoordelijkheid 13 5. Persoonlijk Plan, jouw blauwdruk

Nadere informatie

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes. ORTHOBALANS ANAMNESEFORMULIER volwassene (graag zo volledig mogelijk invullen) Personalia Naam. Adres. Postcode. Plaats. Burgerlijke Staat Beroep.. Telefoon privé mobiel:.. Telefoon werk. Geboortedatum.

Nadere informatie

Formulier Ziektebiografie (graag ingevuld meenemen naar het consult of vooraf mailen)

Formulier Ziektebiografie (graag ingevuld meenemen naar het consult of vooraf mailen) Formulier Ziektebiografie (graag ingevuld meenemen naar het consult of vooraf mailen) Naam Geboortedatum Telefoonnummer (mobiel) Straatnaam en huisnummer Postcode Woonplaats Email Beroep Zorgverzekeraar

Nadere informatie

Behandelingsovereenkomst Psychotherapie. Gegevens therapeut: Adres: Wilhelminastraat ( )

Behandelingsovereenkomst Psychotherapie. Gegevens therapeut: Adres: Wilhelminastraat ( ) Behandelingsovereenkomst Psychotherapie De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bevat de regelgeving voor zowel cliënten als therapeuten. Op basis van de WGBO is deze behandelingsovereenkomst

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING

AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING AANMELDINGSFORMULIER ONCOLOGISCHE NAZORG HERSTEL & BALANS OF FYSIEKE TRAINING Om in aanmerking te komen voor Oncologische Nazorg dient u het aanmeldingsformulier invullen en binnen drie weken retourneren

Nadere informatie

ALGEMENE VOORWAARDEN. Behandelovereenkomst en privacy

ALGEMENE VOORWAARDEN. Behandelovereenkomst en privacy ALGEMENE VOORWAARDEN Behandelovereenkomst en privacy Behandelovereenkomst: De mesoloog dient zich te houden aan de wettelijke regelgeving die haar door de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst [WGBO]

Nadere informatie

Zorgen rond kanker. Bij wie van ons kunt u terecht?

Zorgen rond kanker. Bij wie van ons kunt u terecht? Zorgen rond kanker Bij wie van ons kunt u terecht? Zorgen rond kanker Bij u is kanker geconstateerd. Tijdens of na uw ziekte kunt u te maken krijgen met situaties waar u geen raad mee weet, ook wanneer

Nadere informatie

Behandelingsovereenkomst therapie voor jongeren

Behandelingsovereenkomst therapie voor jongeren Behandelingsovereenkomst therapie voor jongeren De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bevat de regelgeving voor zowel cliënten als therapeuten. Op basis van de WGBO is deze behandelingsovereenkomst

Nadere informatie

INTAKE FORMULIER. Bloedgroep: O/ A/ B/ AB. Uiteraard kunt u ervan uitgaan dat alle gegevens strikt vertrouwelijk worden behandeld.

INTAKE FORMULIER. Bloedgroep: O/ A/ B/ AB. Uiteraard kunt u ervan uitgaan dat alle gegevens strikt vertrouwelijk worden behandeld. INTAKE FORMULIER PERSONALIA Naam + voorletter(s): Adres: Postcode+ Woonplaats: Burgerlijke staat: Beroep: Kinderen: ja/nee, zo ja hoeveel? BSN nr.: Zorgverzekeraar/nummer+ pakket: Verwijzer: Therapeuten:

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER PAPENDRECHTSE TENNIS CLUB. Geboortedatum: Telefoon: Voornaam: Woonplaats: 2 jaar of meer LESREGLEMENT:

INSCHRIJFFORMULIER PAPENDRECHTSE TENNIS CLUB. Geboortedatum: Telefoon: Voornaam: Woonplaats: 2 jaar of meer LESREGLEMENT: INSCHRIJFFORMULIER PAPENDRECHTSE TENNIS CLUB Naam: Voornaam: Adres: Post code: Woonplaats: Geboortedatum: Telefoon: Telefoon werk: E-mail adres: Cursus: Privé O 2-pers. 4 pers. * aankruisen s.v.p. Speelniveau:

Nadere informatie

(De volgorde m.b.t. de geschreven en gesproken rollenspelen kan gewijzigd worden).

(De volgorde m.b.t. de geschreven en gesproken rollenspelen kan gewijzigd worden). A 101 Alfa 7/43 Niveau: SVE 1 Onderwerp: klagen (bij de dokter) Doel: Cursisten kunnen een gesprek bij de huisarts voeren. Beginsituatie: Cursisten kennen termen als: ik heb zo n last van; misselijk, overgeven.

Nadere informatie

Altijd moe... Jochem Verdonk

Altijd moe... Jochem Verdonk Altijd moe... Jochem Verdonk Onderwerpen Wat is ME/CVS? Soorten vermoeidheid Gevolgen vermoeidheid Omgaan met vermoeidheid Leven met vermoeidheid Tips Wat is ME/CVS? ME: Myalgische Encefalomyelitis myalgisch:

Nadere informatie

ANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN

ANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN ANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN Hieronder treft u een vragenlijst bedoeld om inzicht te krijgen in uw gezondheidstoestand. Als behandelwijze komt shiatsu voort uit de Oosterse geneeskunde.

Nadere informatie

Hoe ontstaat hyperventilatie?

Hoe ontstaat hyperventilatie? Hyperventilatie Wat is hyperventilatie? Ademhalen is een handeling die ieder mens verricht zonder er bij na te denken. Het gaat vanzelf en volkomen onbewust. Ademhaling is de basis van onze gezondheid.

Nadere informatie

Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg

Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg Slachtoffers van mensenhandel en geestelijke gezondheidszorg Informatie voor cliënten Cliënten en geestelijke gezondheidszorg Slachtoffers van mensenhandel hebben vaak nare dingen meegemaakt. Ze zijn geschokt

Nadere informatie

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt

1. Persoonlijke gegevens van de patiënt AANMELDFORMULIER VGGNet Specialistische ggz. VGGNet is een specialistisch programma voor diagnostiek en behandeling van mensen vanaf 18 jaar met psychiatrische problematiek en een licht verstandelijke

Nadere informatie

Inzage of kopie van uw dossier

Inzage of kopie van uw dossier Inzage of kopie van uw dossier Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat uw behandelaar een medisch dossier bijhoudt. Hierin wordt het verloop van de behandeling beschreven. In het medisch dossier

Nadere informatie

Integrale lichaamsmassage

Integrale lichaamsmassage Integrale lichaamsmassage Eindtermen theorie: - De therapeut heeft kennis van anatomie/fysiologie en pathologie m.b.t. Integrale lichaamsmassage; - De therapeut is zich ervan bewust dat een massage behandeling

Nadere informatie

Zondag 27 januari YOGA NIDRA Sessie 19.30u 20.45u (SUZANNE) Vrijdag 1 februari DIVINE LIGHT Cursus 19.30u 21.15u

Zondag 27 januari YOGA NIDRA Sessie 19.30u 20.45u (SUZANNE) Vrijdag 1 februari DIVINE LIGHT Cursus 19.30u 21.15u NIEUWSBRIEF nr.1 21 januari 2019 AGENDA JANUARI 2019 Zondag 27 januari YOGA NIDRA Sessie 19.30u 20.45u (SUZANNE) FEBRUARI Vrijdag 1 februari DIVINE LIGHT Cursus 19.30u 21.15u Vervolg 8-2, 15-2, 01-03,

Nadere informatie

Medische vragenlijst: Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen Geb. datum Geslacht Adres : Postcode Woonplaats Telefoon Mobielnummer Emailadres

Medische vragenlijst: Persoonlijke gegevens Naam : Voornamen Geb. datum Geslacht Adres : Postcode Woonplaats Telefoon Mobielnummer Emailadres Ouddorp, Medische vragenlijst: In het belang van uw kind verzoeken wij u de vragen volledig, kernachtig en nauwkeurig in te vullen. Wanneer u te weinig ruimte hebt op dit formulier, wilt u dan op een apart

Nadere informatie

S.I.O.S. Sjoerd indoor outdoor Sports. Sportbegeleiding, Personal trainer, Groepstrainingen,Sportmassage Blessure preventie Tel.

S.I.O.S. Sjoerd indoor outdoor Sports. Sportbegeleiding, Personal trainer, Groepstrainingen,Sportmassage Blessure preventie Tel. Sports Intake-formulier Personal Training Het intake formulier geeft uw persoonlijke trainer een beeld van uw fysieke capaciteiten en zo nodig medische achtergrond. Hierbij worden er een aantal persoonlijke

Nadere informatie

Mocht u te weinig schrijfruimte hebben, dan kunt u de achterkant van het formulier gebruiken om verder te schrijven. Voornaam:* Achternaam:*

Mocht u te weinig schrijfruimte hebben, dan kunt u de achterkant van het formulier gebruiken om verder te schrijven. Voornaam:* Achternaam:* Aanmeldformulier Door uw gegevens op het onderstaande aanmeldformulier in te vullen, kunt u zich direct bij ons aanmelden. Wij nemen vervolgens zo spoedig mogelijk contact met u op. Voor een goede aanmelding

Nadere informatie

Cursus Eenheidshealing. Lieve mensen,

Cursus Eenheidshealing. Lieve mensen, NIEUWSBRIEF 26 augustus 2012 1 Lieve mensen, Fijne zomer Nu de vakanties langzaamaan worden afgerond en iedereen zijn of haar gewone levensritme weer heeft opgepakt stuur ik jullie de eerste nieuwsbrief

Nadere informatie

Algemene voorwaarden Kindercoaching OP WEG

Algemene voorwaarden Kindercoaching OP WEG Algemene voorwaarden Kindercoaching OP WEG Algemeen OP WEG is opgericht door Lianne Smits en is gevestigd te Overloon. OP WEG richt zich op het coachen van kinderen en jongeren in de leeftijd van 6 tot

Nadere informatie

UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER. 1. Algemeen. Kladversie: Xx = nog invullen - = niet van toepassing

UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER. 1. Algemeen. Kladversie: Xx = nog invullen - = niet van toepassing UITWERKING VRAAGVERDUIDELIJKINGSFORMULIER Kladversie: = nog invullen - = niet van toepassing 1. Algemeen ALGEMENE GEGEVENS Datum gesprek Datum verslag Verwijzende instantie Contactpersoon Vraag van de

Nadere informatie

Engelen. Jana Haas. Liefdevolle genezers. Een praktisch boek voor het helen van lichaam en ziel. Uitgeverij Akasha

Engelen. Jana Haas. Liefdevolle genezers. Een praktisch boek voor het helen van lichaam en ziel. Uitgeverij Akasha Engelen Liefdevolle genezers Een praktisch boek voor het helen van lichaam en ziel Jana Haas Uitgeverij Akasha Inhoud Belangrijke opmerkingen 7 1 Dragers van het licht: Ons ware wezen 9 2 Angsten en de

Nadere informatie

Fit in je Hoofd, Goed in je Vel.

Fit in je Hoofd, Goed in je Vel. Fit in je Hoofd, Goed in je Vel. Goed in je vel zitten Vandaag: 1) Wat is geestelijk gezond? 2) Fit in je Hoofd en 10 positieve stappen 1) Wat is geestelijk gezond? Wie zich mentaal goed voelt kan zijn

Nadere informatie