Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/31686 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Zirkzee, Els Title: Care for patients with (neuropsychiatric) SLE Issue Date: 2015-02-03
Nederlandse samenvatting 157 NEDERLANDSE SAMENVATTING In dit proefschrift worden onderzoeken beschreven waarbij het patiënten met systemische lupus erythematosus (SLE) betreft. SLE is een auto-immuunziekte, dit betekent dat een verkeerde werking van het afweersysteem het onderliggende probleem is. De symptomen van SLE zijn zeer divers en kunnen per patiënt sterk wisselen. De meest voorkomende klachten zijn ontstekingen van de huid en gewrichten, maar er kunnen ook ontstekingen optreden in de interne organen met name in de nieren. Een bijzondere uiting van de ziekte zijn neurologische en psychiatrische (neuropsychiatrische) symptomen, waarbij de hersenen of zenuwen aangetast raken. In dit proefschrift worden twee specifieke onderwerpen aangaande SLEpatiënten besproken. Het eerste onderwerp dat aan de orde komt is de zorg voor deze bijzonder groep patiënten. Er wordt beschreven welke hulpverleners door SLE-patiënten bezocht worden en hoe frequent zij dat doen. Maar ook komt de mening van de patiënt over de geboden zorg aan bod en eventuele mogelijkheden voor verbetering. Ten slotte wordt er beschreven welke informatiebehoefte SLEpatiënten hebben. Het tweede onderwerp dat wordt besproken zijn neuropsychiatrische symptomen bij patiënten met SLE. Het is voor de behandelend arts vaak zeer moeilijk om vast te stellen of neuropsychiatrische klachten worden veroorzaakt door SLE (in dat geval spreekt men van neuropsychiatrische SLE (NPSLE)) of dat de klachten hier los van staan. Om een voorbeeld te geven; depressie komt opvallend vaak voor bij patiënten met SLE, maar ook in de algehele populatie is dit een relatief frequent voorkomende diagnose. Wanneer moet je spreken van NPSLE en wanneer heeft een patiënt met SLE een depressie die niet direct door de onderliggende ziekte wordt veroorzaakt? In dit proefschrift wordt beschreven hoe het multidisciplinaire team van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) hier mee omgaat en worden specifieke eigenschappen van patiënten met NPSLE besproken. Het multidisciplinaire team bestaat uit een reumatoloog, psychiater, neuroloog, neuropsycholoog, neuroradioloog en vasculair internist; zij evalueren de klachten van een patiënt om daarna gezamenlijk tot een diagnose te komen.
158 Chapter 9 Deel I Zorg voor patiënten met SLE Om een eerste stap te zetten in het verbeteren van de zorg voor SLE-patiënten, werd in kaart gebracht wat hun huidige zorggebruik is. Hoofdstuk 2 beschrijft van welke zorg 102 patiënten met SLE uit het LUMC, gebruik hadden gemaakt. Het zorggebruik was behoorlijk hoog. Een patiënt had sinds de diagnose gemiddeld 5 verschillende artsen bezocht voor zijn klachten van de SLE. Het vaakst betrof dit de reumatoloog, gevolgd door de huisarts, dermatoloog, internist en cardioloog. Daarnaast hadden ze gemiddeld ook met twee paramedici contact gehad, waarbij de fysiotherapeut het vaakst werd genoemd. In de afgelopen 12 maanden hadden patiënten gemiddeld 11 bezoeken aan een polikliniek in het ziekenhuis gebracht. Bij analyse naar determinanten voor zorggebruik bleek dat jongeren, patiënten bij wie interne organen waren aangedaan of die afweeronderdrukkende medicijnen (immuunsuppresiva) gebruikten en patiënten met een fysieke beperking het vaakst gebruik maakten van zorg. De tweede stap in het verbeteringsproces was het beschrijven van het perspectief van de patiënt op de zorg. Hoofdstuk 3 beschrijft de ondervonden tekortkomingen en de tevredenheid met de geboden zorg en de voorkeuren voor zorg in de toekomst van dezelfde patiënten als beschreven in hoofdstuk 2. De patiënten benoemden gemiddeld 16 problemen (van een vragenlijst met een minimum van 0 en maximum van 38) waar de huidige zorg onvoldoende aandacht aan had besteed. Dit betrof met name fysieke en psychologische aspecten, zoals bijvoorbeeld moeheid en onzekerheid over de toekomst. Met name hoog opgeleide patiënten en patiënten met een fysieke beperking ondervonden tekortkomingen in de huidige zorg. De tevredenheid over alle hulpverleners tezamen scoorde gemiddeld 73 (minimale score 0 en maximale score 100). Patiënten die de laagste cijfers voor tevredenheid gaven, waren jongeren en patiënten die een opleiding hadden genoten die ofwel lager ofwel hoger was dan gemiddeld. Gemiddeld gaf 75 procent van de patiënten aan in de toekomst jaarlijks een gestandaardiseerd medisch onderzoek (SLE Zorgpad) te willen ondergaan. Ook gaven patiënten aan behoefte te hebben aan meer informatie over de ziekte, bij voorkeur gegeven door een arts of gespecialiseerd verpleegkundige. Ten slotte werd de specifieke informatiebehoefte van SLE-patiënten onderzocht. Hierbij werd gebruik gemaakt van de Dutch Educational Needs Assesment Tool (D-ENAT), een in het Nederlands vertaalde en gevalideerde vragenlijst voor patiënten met een reumatologische aandoening. In Hoofdstuk 4 wordt de uitslag beschreven van deze vragenlijst die naar 244 SLE-patiënten
Nederlandse samenvatting 159 per post werd gestuurd. De helft van deze patiënten hadden de vragenlijst teruggestuurd. De gemiddelde score voor informatiebehoefte voor de gehele vragenlijst was 56 procent. De onderwerpen waar patiënten bij voorkeur meer informatie over zouden krijgen waren wat kan ik zelf doen aan de ziekte, het ziekteproces en omgaan met gevoelens. Vrouwen hadden een grotere informatiebehoefte dan mannen. Het onderwerp omgaan met gevoelens was vooral belangrijk voor jongere en vrouwelijke patiënten en zij die sinds kort de ziekte hadden. Deel II Neuropsychiatrische Systemische Lupus Erythematosus (NPSLE) In Hoofdstuk 5 beschrijven we dat de karakteristieken van patiënten van wie hun neuropsychiatrische klachten werden toegeschreven aan SLE (NPSLE) passen bij een ontstaanswijze van een verstoring in het afweersysteem. De medische gegevens en radiologische uitslagen (MRI-scan van de hersenen) van 102 patiënten met NPSLE werden onderzocht en beschreven. NPSLE ontstond vaak op jonge leeftijd (gemiddeld op 28e jarige leeftijd) en vroeg in het beloop van de SLE (gemiddeld 2,8 jaar na het stellen van de diagnose). In 40 procent van de NPSLE-patiënten openbaarde de eerste manifestatie hiervan zich in het eerste jaar dat zij bekend waren met SLE. De meest voorkomende manifestaties waren cerebrovasculaire accidenten (CVA s), cognitieve dysfunctie (geheugenstoornissen), epileptische insulten en hoofdpijn. Bij bijna de helft van de NPSLE-patiënten was de MRI-scan van de hersenen volkomen normaal, dit fenomeen staat bekend als de klinisch-radiologische paradox. Er is niet één specifieke test om NPSLE vast te stellen, daarom is een multidisciplinaire evaluatie van de klachten op dit moment de gouden standaard. De aanpak van NPSLE door het multidisciplinaire team in het LUMC en de verschillende klinische fenotypes worden beschreven in Hoofdstuk 6a. Deze prospectieve studie laat zien dat bij 46 van de 100 patiënten verwezen voor neuropsychiatrische klachten, NPSLE werd vastgesteld. De patiënten met NPSLE konden in twee hoofdgroepen worden verdeeld. De groep met primaire NPSLE (waar nog een extra onderverdeling in kan worden gemaakt) en de groep met secundaire NPSLE. Bij primaire NPSLE zijn de klachten direct gerelateerd aan ziekte-activiteit, terwijl het bij secundaire NPSLE om een indirect gevolg gaat. Secundaire NPSLE kan bijvoorbeeld ontstaan door medicijngebruik bij of orgaanschade door SLE. De grootste groep (55%) van patiënten met primaire NPSLE werd gediagnosticeerd met inflammatoire NPSLE, dit houdt in dat met name ontsteking bij het ontstaan een belangrijke rol speelt. Deze patiënten hadden over het algemeen een hogere ziekte-activiteit en vaak cognitieve dysfunctie. Bij de overige primaire NPSLE-patiënten was er sprake
160 Chapter 9 van ischemische NPSLE, hierbij is schade en/of trombose in de bloedvaten van groter belang. Deze patiënten hadden vaker afwijkingen op de MRI-scan van de hersenen en hadden vaak IgG anticardiolipine antistoffen (een specifiek eiwit gemaakt door het afweersysteem). Patiënten met secundaire NPSLE hadden vaker door de SLE aangetaste nieren en gebruikten vaker corticosteroïden (bijvoorbeeld prednison). In dit hoofdstuk wordt een algoritme getoond dat richtinggevend is bij de evaluatie van neuropsychiatrische klachten door het multidisciplinaire team. Dr. Abud Mendoza en zijn collega s afkomstig uit Mexico hebben op dit artikel gereageerd met een brief in hetzelfde tijdschrift. In hoofdstuk 6b wordt hierop geantwoord. We zijn het eens met hun veronderstelling dat de toevoeging van zogenaamde biomarkers mogelijk behulpzaam is bij de evaluatie van neuropsychiatrische klachten. Ook onderschrijven we de beperkingen van de huidige radiologische technieken bij het in kaart brengen van NPSLE-activiteit. Het geplande vervolgonderzoek in het LUMC is zelfs gericht op deze twee onderwerpen. Daarnaast erkennen we dat de evaluatie van liquor cerebrospinalis (hersenvocht) zou kunnen bijdragen aan het diagnosticeren van NPSLE, momenteel is het onderzoek van hersenvocht bij SLE patiënten echter vooral van belang om een infectie als mogelijke oorzaak uit te sluiten. Om een hulpmiddel te vinden om het diagnostische proces van NPSLE te vergemakkelijken en om de patiënten beter te kunnen karakteriseren hebben wij cluster analyses op groepen van auto-antistoffen (eiwitten die door het afweersysteem van SLE-patiënten worden gemaakt) verricht. De aanwezigheid van deze auto-antistoffen werd getest met een nieuwe techniek, een microarray kit (FIDIS, Biomedical Diagnostics). Met deze techniek worden meerdere autoantistoffen in een keer getest, te weten anti-ssa, anti-ssb, anti-trim21, anti- SM, anti-sm/rnp, anti-jo1, anticentromeer, anti-ribosomal-p, anti-ds-dna, anti-histone, anti-pmscl en anti-pcna. In hoofdstuk 7 worden de resultaten van dit onderzoek bij 133 SLE-patiënten met neuropsychiatrische klachten, van wie bij 61 procent de klachten door NPSLE werden veroorzaakt, getoond. Helaas werden er geen associaties gevonden tussen de aanwezigheid van bepaalde groepen autoantistoffen bij een patiënt en de diagnose NPSLE. Na het toevoegen van andere auto-antistoffen, bekend van de reguliere klinische evaluatie, aan de analyse werd er wel een associatie tussen een groep autoantistoffen en de diagnose NPSLE gevonden. Deze groep van autoantistoffen bestond uit anti-ds-dna, lupus anticoagulans en IgG en IgM anticardiolipine en was geassocieerd met CVA s, epileptische insulten en myelitis (ontsteking van het ruggenmerg).
Nederlandse samenvatting 161 Ten slotte beschrijven we in hoofdstuk 8 het aantal patiënten dat is overleden (mortaliteitsdata) van het gehele cohort NPSLE-patiënten die in het LUMC zijn gediagnosticeerd. Bij de Gemeentelijk Basis Registratie werd nagevraagd wie van de in totaal 169 patiënten was overleden. In de mediane follow-up periode van zes jaar was 19 procent van de patiënten overleden. De belangrijkste doodsoorzaken waren de NPSLE op zich en infecties. Bij vergelijking van deze cijfers met (wat betreft leeftijd en geslacht vergelijkbare) mensen uit de algemene bevolking, hebben patiënten met NPSLE een tien keer zo grote kans om vroegtijdig te overlijden. Ter vergelijking, een SLE-patiënt zonder neuropsychiatrische betrokkenheid heeft een driemaal zo grote kans om vroegtijdig te overlijden. Specifieke groepen met een hoog risico om te overlijden zijn patiënten die lijden aan een syndroom met acute verwardheid (acute confusional state, hazard ratio 3,4) en patiënten met een hogere leeftijd ten tijde van de diagnose NPSLE (hazard ratio 1,1). Een verlaagd risico om te overlijden werd gevonden bij patiënten die acetylsalicylzuur (ascal (een medicijn dat de samenklontering van bloedplaatjes remt)) gebruikten (hazard ratio 0,22). Uiteraard kan dit laatste effect ook komen doordat patiënten die ascal gebruiken ook andere eigenschappen hebben die gunstig zijn voor hun prognose, hoewel hier in de analyse rekening mee is gehouden. Of het gebruik van ascal werkelijk zo gunstig is voor de prognose van NPSLE-patiënten zou kunnen worden aangetoond in een onderzoek waarbij patiënten geloot worden voor gebruik van het medicijn (randomized controlled trial). Conclusie Concluderend worden in dit proefschrift twee onderwerpen aangaande SLE-patiënten besproken. Enerzijds werd de zorg voor deze speciale groep onderzocht. Hierbij bleek dat SLE-patiënten vrij veel gebruik maken van zorg en ook van veel verschillende hulpverleners. Hierdoor kan de coördinatie van de zorg nog wel eens tekort schieten. Om dit te voorkomen is communicatie tussen hulpverleners onderling van cruciaal belang. SLE-patiënten bleken redelijk tevreden met de huidige zorg maar er zijn zaken voor verbetering vatbaar. Zo zouden patiënten graag een jaarlijks gestandaardiseerde medische evaluatie (SLE Zorgpad) ondergaan en meer informatie krijgen. Bij de informatieverstrekking moet aandacht zijn voor het ziekteproces, hoe om te gaan met negatieve gevoelens en zaken die je zelf kunt verbeteren in het kader van de ziekte. Anderzijds werd een specifieke manifestatie van SLE, neuropsychiatrische betrokkenheid of NPSLE, besproken. Omdat het vaak complex is om de ontstaanswijze van deze klachten vast te stellen, en er niet één specifieke test is
162 Chapter 9 om de ziekte aan te tonen, kunnen patiënten voor evaluatie verwezen worden naar een multidisciplinair team in het LUMC. Uit de kennis die hierbij tot nu toe is opgedaan blijkt dat patiënten met NPSLE vaak relatief jong zijn en vroeg in het beloop van de SLE de neuropsychiatrische klachten ontwikkelen. Opvallend vaak is een MRI-scan van de hersenen geheel normaal ondanks klinische verschijnselen van NPSLE. Bij NPSLE kunnen meerdere groepen onderscheiden worden, afhankelijk van de meest doorslaggevende ontstaanswijze. Bij inflammatoire NPSLE is ontsteking belangrijk en is behandeling met immuunsuppresiva aangewezen. Bij ischemische NPSLE speelt schade en/of trombose in de bloedvaten een belangrijke rol en is de medicatie gericht op de bloedstolling, bijvoorbeeld ascal. Een poging om een nieuw hulpmiddel voor het diagnostische proces van NPSLE te vinden door auto-antistoffen te groeperen was teleurstellend. Ten slotte werd aangetoond dat NPSLE een zeer ernstige aandoening is waarbij patiënten een sterk verhoogd risico hebben om vroegtijdig overlijden.