Reumatoïde Artritis Fred Habraken, Master Physician Assistant Reumatologie
Inhoud Inleiding Geschiedenis Incidentie/prevalentie Pathofysiologie van RA Diagnostiek Behandeling
REGIONAAL REUMACENTRUM ZUIDOOST-BRABANT REGIONAAL REUMACENTRUM ZUIDOOST-BRABANT
LOCATIES DIE SAMENWERKEN IN HET RRC Maxima Medisch Centrum, locatie Eindhoven ( hoofdlocatie) Maxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven Elkerliek ziekenhuis, locatie Helmond Elkerliek ziekenhuis, locatie Deurne St. Anna ziekenhuis Geldrop Catharina ziekenhuis Eindhoven
Geschiedenis van RA RA bestaat waarschijnlijk al duizenden jaren. Gegevens op basis van : -Paleopathologie -Medische en niet medische teksten -Beeldende kunst
St Peter and St John Healing the Cripple by Albrecht Durer, 1513
Bedenker van de term Reumatoid Arthritis Alfred Baring Garrod (1819 1907)
Term RA -1922 officieel geaccepteerd in Britse nomenclatuur -1941 in USA - RA zoals we dat nu kennen is uitvoerig gedefinieerd aan de hand classificatie criteria gepubliceerd in 1958 en herzien in 1987 ( ACR)
Diverse behandelopties bij RA door de jaren heen Zandbaden in zuid Tunesië Knuffelsteensmaragd
Cijfers reumatoïde artritis (prevalentie, incidentie, sterfte) Nederland -2,3 miljoen mensen met gewrichtsklachten(chorus et al 2007) Prevalentie RA (2007) - 7,1 per 1.000 mannen en 11,0 per 1.000 vrouwen. - Totaal aantal mensen met gediagnosticeerde reumatoïde artritis op 164.100
Incidentie -In 2007 kwamen er ongeveer 15.800 nieuwe patiënten met reumatoïde artritis bij -Sterfte (2007) -Reumatoïde artritis als primaire doodsoorzaak: 111 personen Mondiaal -1% van de wereld bevolking heeft RA -2.9 miljoen Europeanen
REUMATOIDE ARTRITIS Begripsomschrijving: Auto-immuun gemedieerd Chronische inflammatoire ziekte van vnl perifere gewrichten Extra-articulaire manifestaties Onbekende oorzaak / multifactorieel Therapie tot genezing nog niet mogelijk
Auto-immuun gemedieerde aandoening Het immuun systeem Een van de meest complexe systemen in het menselijk lichaam Netwerk van cellen, weefsels en organen ter bescherming tegen pathogenen. Gekarakteriseerd door cel tot cel interactie en communicatie dmv cytokines T-cel
Het immuun systeem Aangeboren immuunsysteem De eerste lijns defensie: -Huid / slijmvliezen -Trilhaar / klierproductie Cellulaire component -Granulocyten -Macrofagen -Natural Killer -Mestcellen Humorale component - complementsysteem Neutrofiele granulocyt De tweede lijns defensie: Inflammatoire respons -koorts -onsteking
Het immuun systeem Adaptief -Verworven - Specifiek Cellulaire component Humorale component T-cellen Cytotoxische T-helper CD8 CD4 Cytokine/interleukine Plasmacellen -immunoglobulines B-cellen Geheugen B-cellen
Chronische inflammatoire ziekte van vnl perifere gewrichten Distributiepatroon RA
Chronische inflammatoire ziekte van vnl perifere gewrichten Symptomen; Pijn/ zwelling/ stijfheid/ functio laesa Livide verkleuring Ochtendstijfheid van gewrichten Inflammatie van wekedelen/ periarticulaire structuren
Pathofysiologie synovitis Ontsteking van synoviaal weefsel Infiltratie van ontstekingscellen., macrofagen,lymfocyten, NK cellen,mestcellen etc Productie autoantilichamen Pannus - enzym vorming Afbraak kraakbeen en ontstaan van erosies
Hematopoetische stamcel rode beenmerg Hematopoëse Leukopoëse Erytr opoës e Trom bopo ëse Myeloblast Mo no bla st Lymfoblast Proer ytrob last Mega karyo blast Erytr oblas t Norm oblas t Promyelocy t Mo noc yt Lymfocyt Retik ulocy t Mega karyo cyt Ne ut rof iel e gr an ul oc yt Ba sof iel e gr an ul oc yt Eo sin ofi ele gr an ul oc yt Ma cro faa g B- cel T- cel N K- cel Ma sto cyt Erytr ocyt Trom bocyt
Swanneck Ulnair deviatie Boutonniere
Radiologische afwijkingen bij RA Peri-articulaire osteoporose Weke delen zwelling Cysten Erosies Gewrichtsspleetversmalling (sub) luxatie Botapositie Botremodellering
Radiologische afwijkingen
Extra-articulaire manifestaties bij RA Systeemkenmerken -koorts -malaise -gewichtsverlies
Extra-articulaire manifestaties bij RA
Onbekende oorzaak / multifactorieel Genetische factoren Hormonale factoren Omgevingsfactoren Roken Infectie
Diagnostiek Eerste lijn Tweede lijn
Diagnostiek in de eerste lijn Snelle verwijzing bij verdenking inflammatoire gewrichtsaandoening ( early window of oppurtunity) Delay factoren : - bezoek aan HA - komen tot diagnose Landelijk Transmurale Afspraak RA ( 2002)
Criteria verwijzing Anamnese Bevindingen: - Drie of meer gezwollen gewrichten - Tangentiële drukpijn in MCP s of MTP s - Ochtendstijfheid van 30 min of meer Geen plaats voor laboratorium- of röntgenonderzoek bij diagnose en verwijsindicatie
Diagnostiek tweede lijn Vroege diagnostiek van belang Gewrichtsschade voorkomen en beperken Ziekteactiviteit sterk gerelateerd aan gewrichtsschade Snelle inzet medicamenteuze therapie positieve invloed op het ziekte beloop
ACR Classificatiecriteria voor reumatoïde artritis 1987 Criterium definitie 1 ochtendstijfheid gewrichtsstijfheid die niet binnen één uur maximaal is verdwenen 2 artritis in drie of meer gewrichten door een arts waargenomen zwelling of hydrops 3 artritis van de handgewrichten zwelling of hydrops van pols, metacarpofalangeale of proximale interfalangeale rewritten 4 symmetrische artritis gelijktijdige ontsteking van dezelfde gewrichten aan beide zijden van het lichaam 5 noduli door een arts waargenomen subcutane of periostale knobbels 6 reumafactoren aanwezigheid in serum van antilichamen tegen IgG aangetoond met een agglutinatietest 7 radiologische afwijkingen aanwezigheid van erosies op röntgenfoto s van handen en polsen
Nieuwe classificatiecriteria voor RA 2010 ACR - EULAR Classificatiecriteria voor RA: een score van 6/10 is nodig om een patiënt te definiëren als zijnde een RA-patiënt. A) Aangetaste gewrichten B) Serologie (minstens 1 testresultaat is nodig voor de classificatie) C) Acute fase eiwitten (minstens 1 testresultaat is nodig voor classificatie) D) Duur van de symptomen 1 groot gewricht 0 punten 2-10 grote gewrichten 1 punt 1-3 kleine gewrichten (met 2 punten of zonder betrokkenheid van grote gewrichten) 4-10 kleine gewrichten (met 3 punten of zonder betrokkenheid van grote gewrichten) > 10 gewichten (tenminste 1 5 punten klein gewricht) Negatieve reumafactor (RF) en negatieve anti-ccp antilichaam (ACPA) Laagpositieve RF of laagpositieve ACPA 2 Hoogpositieve RF of hoogpositieve ACPA Normale CRP en normale bloedbezinking (BSE) Abnormale CRP of normale BSE 0 punten 2 punten 3 punten 0 punten 1 punt < 6 weken 0 punten > 6 weken 1 punt
Laboratoriumonderzoek RA serologie:- accp anti-citrulline-antistoffen - Reumafactor - (specificiteit van 95% versus 70-80%) Hematologie / chemie -BSE -CRP -HB -Trombocyten Röntgenonderzoek
Prognostische factoren Ochtendstijfheid van meer dan een uur Duur van de symptomen >twaalf weken Artritis in drie of meer gewrichten Bilaterale drukpijn van de MTP gewrichten Reumafactor positief; anti-ccp antilichamen positief Radiologische gewrichtsschade Hoge ziekteactiviteit Extra-articulaire verschijnselen HLA-DR4 positief. Jonge leeftijd Vrouwen en Comorbiditeit Laag sociaaleconomisch niveau Model Visser (2002)
Behandeling Reumatoïde artritis Medicamenteus
Overzicht medicatie bij RA NSAID s Corticosteroïden DMARD s Biologicals
Overzicht medicatie bij RA DMARD(Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug) Klassieke DMARD s: >1940 goud, hydroxychloroquine, sulfasalazine, azathioprine corticosteroïden 1985 methotrexaat 1995 Leflunomide Biologicals: 1998 Anakinra (a- IL1)) Tociluzimab ( a-il6r ) Infliximab (a-tnf) Symponie (a-tnf) 1999 Etanercept (a-tnf) Certolizumab (a-tnf) 2000 Adalimumab (a-tnf) Abatacept ( T-cel) 2004 Rituximab (a-b cel)
Ontwikkeling ziekte uitkomstmaten RA Ontwikkeling DMARD s ontstond behoefte aan uitkomstmaten om behandelingen te kunnen vergelijken Radiologische gewrichtsschade = gouden standaard Röntgen scoringssystemen voor evaluatie RA: - 1977 Larsen A, Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference fills. Acta Radiol Diagn 1977; 18:481-491 - 1985 Sharp JT, How many joints in the hand and wrist need to be included in a score of radiologic abnormalities? Arthritis Rheum 1985;28:1326-1335
Core sets of variables to assess disease activity in RA Disease activity measure Tender joint count Swollen joint count Pain on visual analog scale Patient's global on disease activity Assessor's global on disease activity Physical function Radiographic analysis Acute-phase reactant (EULAR= European League Against Rheumatism)
Respons criteria behandeling RA (meet verandering in ziekte activiteit) Improvement in: Joint tenderness Joint swelling ESR Physician global disease activity Patient global disease activity Morning stiffness Pain Disability (ACR = American College of Rheumatology /5 out of 7 including first 2)
DAS score (Disease Activity Score) (meet verandering- en actuele ziekte-activiteit) Bestaat uit 4 variabelen: - pijnlijke gewrichten - gezwollen gewrichten - VAS = visual analog scale for - BSE Formule getal tussen de 0 en 10 Ontwikkeld in het UMC St Radboud Van der Heijde D, van Riel P, van de Putte L. Validity of single variables and indices to measure disease activity in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1993; 20:538-541
1993 DAS-score (Disease Activity Score)
DAS score Meet verandering in ziekte-activiteit Meet ook actuele ziekte-activiteit Meet remissie van ziekte Toepasbaar in dagelijkse praktijk!
Effect DAS score dagelijkse praktijk
Samenvattend uitkomstmaten RA Röntgen scoringssystemen: -effecten van behandeling en behandelstrategieën te vervolgen en vergelijken in de tijd -gewrichtsschade bepaalt in belangrijke mate de functionaliteit DAS score: -objectiever (beter) ziekte-activiteit te beoordelen -ziekte-activiteit in de tijd goed te vervolgen -toepasbaar bij wetenschappelijk onderzoek -toepasbaar in dagelijkse praktijk -DAS gestuurde behandelstrategieën mogelijk
Evolutie behandelstrategieën tot ~ 1990
Omslag behandelstrategie > ~ 1990 Toxiciteit DMARD s versus NSAID s - hydroxychloroquine en goud minder toxisch - azathioprine en methotrexaat gelijkwaardig Fries JF, The relative toxicity of non-steroidal antiinflammatory drugs. Arthritis Rheum 1991;34:1353-1360. Fries JF, The relative toxicity of disease-modifying antirheumatic drug. Arthritis Rheum 1993;36:297-306 > 90% van de RA patiënten heeft DMARD nodig Emery P, Early rheumatoid arthritis: time to aim for remissie? Ann Rheum Dis 1995; 4: 944-947 Vroege behandeling voorkomt gewrichtsschade Egsmose C. Patients with early arthritis benefit from early 2nd line therapy: 5 year follow up of a prospective double blind placebo controlled study. J Rheumatology 1995;22:2208-2213 Van der Heijde. Theeffectiveness of early treatment with second-line anti-rheumatic drugs. A randomised controlled trial. Ann Intern Med 1996; 124:699-707
HCQ SASP MTX Sequentiele monotherapie HCQ Step-up combinatietherapie MTX prednison MTX SASP Step-down schema (Cobra)
Aanbeveling DMARD-therapie richtlijn RA DMARD MTX = eerste keus evt. overbruggins-schema glucocorticoiden combinatie van MTX + SSZ + glucocorticoïden (Cobra) of combinatie van MTX + leflunomide of combinatie van MTX + SSZ + HCQ (O Dell) of combinatie van MTX met een anti-tnf-a-middel.
Samenvattend evolutie behandelstrategieën -Vroeg en agressief starten met behandeling -Sneller dosis verhoging van DMARD -Eerder switchen naar ander DMARD -Meer gebruik van combinatietherapie -Snellere en betere onderdrukking ziekte- activiteit -Minder gewrichtsschade en betere functionaliteit behoud bij patiënten
Biologicals Nieuw tijdperk in behandeling RA Biotechnologie / recombinant DNA technologie Immunomodulerende therapie Krachtige onderdrukking van ontstekingsactiviteit Infliximab (a-tnf) Tociluzimab (a-il6r) Etanercept (a-tnf) Anakinra (a- IL1) Adalimumab (a-tnf) Abatacept ( T-cel) Golimumab (a-tnf) Rituximab (a-b- cel) Certolizumab (a-tnf)
Biologicals Nieuw tijdperk in behandeling RA Beperkingen klassieke DMARD s: Therapie bij 60 70% patiënten effectief Géén remissie bij substantieel deel patiënten -onvoldoende effectiviteit DMARD s -sub-optimale behandeling door bijwerkingen -sub-optimale behandeling door onvoldoende monitoren van ziekte-activiteit Ondanks klinische remissie toch progressie radiologische gewrichtsschade!
Ontwikkelingen Nieuwe Biologicals DAS score implementeren web based /best practice Verbeteren röntgen scoringssystemen Inzet andere technieken: Echografie, MRI, Handenscan Vroeg diagnostiek en behandeling RA
Conclusie Ontwikkeling ziekte uitkomstmaten maakt het mogelijk om behandelingen te vergelijken Door evolutie behandelstrategie is een snellere en betere behandeling mogelijk Door opkomst biologicals forse verbetering van behandeling en uitkomstmaten Prognose/perspectief patiënten aanzienlijk verbeterd
RA patiënt van vroeger RA patiënt van nu! Bedankt voor uw aandacht!