WAT IS DE PREVALENTIE VAN RADIOGRAFISCHE SCHADE BIJ DIAGNOSE VAN EEN INFLAMMATOIRE ARTRITIS?

Transcriptie

1 Academiejaar WAT IS DE PREVALENTIE VAN RADIOGRAFISCHE SCHADE BIJ DIAGNOSE VAN EEN INFLAMMATOIRE ARTRITIS? Morgan KREKELS Promotor: Prof. Dr. P. Jacques Masterproef voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2

3

4

5 VOORWOORD Deze masterscriptie is het resultaat van veel opzoeking in de literatuur en onderzoek bij RApatiënten. Het was een leerrijke ervaring die nu zijn einde nadert met het schrijven van dit voorwoord. Het aanbod aan wetenschappelijke artikels is groot en hoe meer je leert, hoe kritischer je wordt. Ik heb mij anderhalf jaar kunnen verdiepen in een actueel onderwerp van de geneeskunde maar uiteraard was dit eindresultaat niet mogelijk zonder de hulp en steun die ik mocht ontvangen gedurende het hele proces. In het bijzonder wil ik volgende personen bedanken. Prof. Dr. Peggy Jacques, voor mij de kans te geven mij te verdiepen in de reumatologie en deze discipline grondiger te leren kennen. Voor de vele aangename namiddagen op de dienst. Voor de fijne samenwerking en de vele feedback die heeft bijgedragen tot een beter eindresultaat. Dr. Sophie De Mits, voor de eerste kennismaking met het biomechanische aspect van de reumatologie en voor het advies. Gaëlle Moerman, voor de tips en voor de hulp bij het verzamelen en verwerken van de data. Dries Vandendriessche, voor de snelcursus herhaling van de statistiek.

6

7 Inhoudstafel Abstract... 1 Inleiding Wat is Reumatoïde Artritis? Etiologie en klinische presentatie Diagnose en classificatie criteria Disease activity markers Beeldvormingstechnieken Radiografie Scoringssystemen Echografie Magnetic Resonance Imaging Therapie Het belang van de voetklachten Het belang van vroege diagnose Methodologie Patiënten selectie Datacollectie Data-analyse Beeldvorming Resultaten Demografie Klinische gegevens en ziekteactiviteit Sharp van der Heijde score (SHS) Op het moment van intake Na 12 maanden follow-up Verbanden en correlaties van de SHS Met symptoomduur en usus Met de auto-antilichamen status Met disease activity markers Met klinische gegevens Met de functionele testen Discussie Interpretatie resultaten CRF-gegevens Sharp Van der Heijde scoringssysteem... 30

8 1.3. Vragenlijsten Correlaties en verbanden met de SHS Toekomstperspectieven Referentielijst... 34

9 Lijst met afkortingen ACPA/anti-CCP Anti-cyclisch gecitrullineerde proteïnes ACR American college of rheumatology BMD Botmineraaldichtheid BMI Body mass index C1 Cervicale wervel 1 CRF Case report form CRP C-reactief proteïne DAS Disease activity score DIP Distal interphalangeal DMARD Disease modifying anti-rheumatic drugs ECG Electrocardiogram ESR Erythrocyte sedimentation rate EULAR European league against rheumatism FDI Functional disability index FFI Foot function index HAQ Health assessment questionnaire IL Interleukine LFIS Leeds foot impact scale MCP Metacarpophalangeal MHQ Michigian hand outcome questionnaire MRI Magnetic resonance imaging MTP Metatarsophalangeal OMERACT Outcome measures in rheumatology PIP Proximal interphalangeal QoL Quality of life RA Reumatoïde artritis RF Reumafactor RX Radiografie SENS Simple erosion narrowing score SF-36 Short form 36 SHS Sharp / van der Heijde score SJC Swollen joint count SODA Sequential occupational dexterity assessment Th1 T helper cellen klasse 1 TJC Tender joint count TNF Tumor necrosis factor Treg Regulatoire T-cellen US Ultrasonography UZ Universitair ziekenhuis VAS Visual analog scale

10

11 Abstract Wat is de prevalentie van radiografische schade bij diagnose van een inflammatoire artritis? Achtergrond Reumatoïde artritis (RA) is een multifactoriële auto-immune aandoening die vooral de kleine gewrichten van handen en voeten aantast. De laatste jaren wordt er meer en meer ingezet op therapie in een vroeg stadium van RA, early-ra. De prevalentie van voetklachten is onderschat, hoewel deze reeds vroeg in het ziekteproces betrokken zijn. De prevalentie van schade in zowel handen als voeten bij early-ra is nog onvoldoende bestudeerd. Ook mogelijke verbanden tussen radiografische schade en de functionele status en de ziekteactiviteit zijn nog onduidelijk. Doelstelling Snelle initiatie van de therapie kan het verergeren van onomkeerbare schade aan gewrichten vertragen. De prevalentie en ernst van reeds bestaande radiografische schade zal onderzocht worden bij een patiëntenpopulatie met early-ra. De correlaties tussen de radiografische schade en baseline parameters zullen geanalyseerd worden. Methode Patiënten werden geïncludeerd wanneer de reumatoloog na het consult de diagnose RA vermoedde en de patiënten nog geen specifieke medicatie hadden ingenomen. Bij alle patiënten werd een klinisch onderzoek gedaan met onder andere een tender- en swollen joint count en functionele testen. Een bloedonderzoek werd afgenomen en de gemaakte radiografische opnames werden aan de hand van het modified Sharp/van der Heijde scoringssysteem geëvalueerd. Aan de hand van gestandaardiseerde vragenlijsten, waaronder de Health Assessment Questionnaire, Michigan Hand Outcome Questionnaire, de pijn VAS en de health survey Short Form 36 werd de nodige bijkomende data verzameld. De verbanden en correlaties werden statistisch berekend met de Spearman test, de Mann-Whitney U test en de Kruskal-Wallis test. Resultaten Radiografische schade kon vastgesteld worden bij 61,1% van de patiënten (n= 22) ter hoogte van de voeten en bij 91,9% van de patiënten (n= 34) ter hoogte van de handen. De gemiddelde modified Sharp score bedroeg 5,67 en 2,44 voor respectievelijk de handen en voeten. De gemiddelde totaalscore bedroeg 7,61. De correlatie tussen de totaalscore en de swollen joint count (r s = 0,44) is significant terwijl deze met de tender joint count (r s= 0,08) niet significant is. 1

12 Conclusie De analyse van de RX-opnames van de voeten, waarbij een prevalentie van schade van 61,1% werd gevonden, toont het belang van verder onderzoek bij voetklachten. Er kan geen significante correlatie aangetoond worden tussen de radiografische schade en de vragenlijsten of de inflammatoire parameters. 2

13 Inleiding 1. Wat is Reumatoïde Artritis? 1.1. Etiologie en klinische presentatie Reumatoïde artritis (RA) is een chronische, systemische inflammatoire aandoening. Ongeveer 0,5-1% van de populatie is door deze auto-immune ziekte aangetast. Opvallend is dat de prevalentie van de aandoening beduidend hoger ligt in de meer noordelijke landen van Europa. Dit duidt tevens op het multifactoriële karakter van de ziekte. Genetische factoren alleen volstaan niet om tot RA te leiden. Onder andere infecties en roken zijn van belang voor de inductie van RA. Hoewel vele klinische presentaties bestaan, wordt vooral een symmetrische, erosieve polyartritis gezien die op lange termijn kan leiden tot gewrichtsschade en functionele beperkingen. Voornamelijk het kraakbeen en bot van de kleine tot middelgrote gewrichten worden erdoor aangetast. Deze aantasting, onder de vorm van erosies en kraakbeenverlies, vindt vooral plaats de eerste 2 jaar van de aandoening door de vorming van een pannus na de invasie van inflammatoire cellen in het synovium. Het precieze werkingsmechanisme is nog ongekend. De immuunrespons komt tot stand door antigen-specifieke T-cel activatie in de lymfenodi. Ongedifferentieerde T-cellen worden vervolgens omgezet in T-helper cellen die de B-cel stimuleren. Dit leidt tot de aanmaak van auto-antilichamen. Deze vormen immuuncomplexen die neerslaan in de gewrichten. De chronische inflammatie is het gevolg van pro-inflammatoire cytokines, gesecreteerd door macrofagen en neutrofielen. Ook de activatie van de osteoclasten, die de botschade induceren, gebeurt door de macrofagen en neutrofielen. Regulatoire T-cellen (Treg) blijken niet effectief genoeg om de inflammatoire immuunrespons onder controle te houden. De functie van de Treg-cellen wordt verstoord door TNF-α. TNF-α wordt geproduceerd door de monocyten die op hun beurt geactiveerd zijn door Th1-cytokines van de CD4 + T-cel. Figuur 1 aantasting bij RA, Uit Damjanov,

14 De typische articulaire symptomen zijn pijn, stijfheid en zwelling. Een zwelling van de proximale interfalangeale gewrichten (PIP), de metacarpofalangeale (MCP), metatarsofalangeale gewrichten (MTP) of de pols zijn vaak de eerste aanmeldingsklachten. Meestal komt de zwelling symmetrisch voor en in de regel blijft het distaal interfalangeale gewricht (DIP) gespaard. Op lange termijn kunnen deformaties ontstaan in deze gewrichten door het inflammatoire proces. De deformatie is afhankelijk van het aangetaste gewricht. Zo geeft de Boutonnière deformatie met aantasting van PIP-gewrichten flexie van het gewricht en extensie van DIP-gewrichten. Een gelijkaardige deformatie in de duim geeft de 90/90 duim of Z-duim waarbij het IP-gewricht in hyperextensie staat met flexie en subluxatie van het MCP-gewricht. De zwanenhals deformatie daarentegen is de hyperextensie van de PIPgewrichten met flexie van DIP. Het axiale skelet blijft meestal gespaard, op de cervicale wervels na. In het bijzonder de atlanto-occipitale articulatie tussen C1-C2 is gevoelig voor aantasting. Meerdere studies tonen aan dat de cervicale aantasting meestal gezien wordt bij lang bestaande RA, na ongeveer 10 jaar. De klachten die gepaard gaan met de cervicale aantasting variëren van compleet asymptomatisch tot hoofd- en nekpijn met neurologische complicaties zoals hyperreflexie en verlies van kracht in de extremiteiten. Aangezien de aantasting symptoomloos kan verlopen is het belangrijk om ernaar te screenen bij situaties die hyperextensie van de nek vereisen, onder andere intubatie (1). Naast de articulaire symptomen zijn er ook extra-articulaire risico s verbonden aan RA. De meest voorkomende zijn de reuma noduli, maar ook (epi)scleritis, osteoporose, anemie, lymfomen, pericarditis al dan niet met pleuritis, amyloïdose, vasculitis en arteriosclerose zijn beschreven bij RA-patiënten. De relatie tussen de duur van RA en het cardiovasculair risico blijft een onderwerp van discussie. Hoewel RA duidelijk een risicofactor is voor cardiovasculaire aandoeningen, is het onderliggende pathofysiologische mechanisme nog onbekend. Vermoedelijk spelen de pro-inflammatoire cytokines IL-1, IL-6, IL-17 en TNFα een rol in het versneld ontstaan van plaques. In jonge patiënten met een recente diagnose van RA wordt, volgens een meta-analyse, geen toegenomen risico waargenomen (2). 4

15 1.2. Diagnose en classificatie criteria RA is zeer heterogeen, zowel in zijn klinisch beeld als in het verdere verloop. Parameters zoals pijn en zwelling zijn subjectief en tonen een matige gevoeligheid en specificiteit. Zo ook blijken ESR en CRP onvoldoende specifiek. CRP stijgt geleidelijk reeds enkele jaren voor het begin van de eerste klinische symptomen. Deze stijging samen met de aanwezigheid van autoantilichamen wijst op een vroegtijdig onderliggend inflammatoir proces, de preklinische fase van RA. De auto-antilichamen reumafactor (RF) en anti-citrullinated protein antibodies (ACPA) hebben een gelijklopende sensitiviteit, maar qua specificiteit scoort ACPA beter. Anti-CCP wordt teruggevonden in ongeveer 70% van de RA-patiënten en komt slechts in minder dan 2% voor bij de controlepopulatie. Anti-CCP positieve RA zou geassocieerd zijn aan een sneller progressief verloop in vergelijking met seronegatieve RA. Het is dus van belang anti-ccp positieve patiënten zonder klachten op te volgen aangezien het meer waarschijnlijk is dat deze populatie RA zal ontwikkelen (4). Het is aangetoond dat de cardiovasculaire mortaliteit groter is bij patiënten met auto-antilichamen. Een actief cardiovasculair risicomanagement is dan ook aan de orde bij RA-patiënten. Hiervoor worden de EULAR-richtlijnen gehanteerd. Belangrijk hierbij is het vermijden van schadelijke medicatie en het onder controle houden van de ziekteactiviteit (2). The American College of Rheumatology (ACR) in samenspraak met The Euopean League against Rheumatism (EULAR) classificatie criteria voor RA publiceerde in In 2010 werd een update voor deze criteria gepubliceerd. Volgens de huidige criteria komen patiënten die in ten minste 1 gewricht een klinische synovitis met zwelling hebben, die door geen enkele andere ziekte beter te verklaren valt, in aanmerking. De criteria zijn gebaseerd op de betrokkenheid van gewrichten, de serologie, de acute fase reacties en de duur van de symptomen. Binnen deze 4 criteria wordt een score toegekend aan elke mogelijkheid. Om te voldoen aan de ACR-classificatie criteria moet de patiënt een score van 6 of meer op 10 behalen. Dit model is van toepassing voor de aandoening RA maar deze criteria gelden niet voor de preklinische fase (5). 5

16 Figuur 2 aangepast uit Aletaha et al Rheumatoid arthritis classification criteria APR: acute fase respons, serologie+: laag positieve RF/anti-CCP, serologie++: hoog positieve markers Idealiter wordt de ziekte in het preklinische stadium van RA gediagnosticeerd. Dit wil zeggen op het moment dat er bewijs is van een auto-immune aandoening zonder enige tekens van klinische artritis. Uit onderzoek is gebleken dat vooral de synoviale membraan van de knieën van RA-patiënten die klinisch niet betrokken zijn, toch infiltratie met macrofagen vertonen. Voornamelijk de CD68+ macrofagen bleken verhoogd in vergelijking met biopsies van de controlegroep zonder RA (6). De anatomische veranderingen die ontstaan in het ziekteverloop van RA worden voorafgegaan door een subklinische fase. In deze fase is er alleen nog maar sprake van cellulaire en moleculaire mechanismen. Zonder een medicamenteuze ingreep wordt hierna een snelle reductie van levenskwaliteit merkbaar. Een tijdige start van de therapie kan gewrichtserosie beperken en de prognose positief beïnvloeden. Hiervoor is het belangrijk om RA in zijn vroegst mogelijke klinische vorm te detecteren (7 9). Beeldvorming speelt een cruciale rol in de identificatie van deze preklinische RA. 6

17 1.3. Disease activity markers De reumatoloog beschikt over verscheidene methoden om ziekteactiviteit te evalueren en remissie vast te stellen. Er is geen ideale test en de bestaande mogelijkheden worden onderverdeeld in 3 groepen. Zo zijn er de klassieke vragenlijsten voor patiënten waaronder de Visual Analog Scale (VAS). Bij de VAS wordt een score tussen 0 en 10 gegeven aan de pijn, waarbij 0 geen pijn voorstelt. Andere vragenlijsten zoals de Health Assessment Questionnaire (HAQ) bevragen de ziekteactiviteit aan de hand van moeite bij dagdagelijkse activiteiten. Een tweede optie zijn de bloedanalyses. De inflammatoire parameters zoals de erytrocyten sedimentatie snelheid (ESR) en C-reactief proteïne (CRP) blijken nuttig voor het evalueren van ziekteactiviteit bij RA. Ze tonen namelijk de ernst van de onderliggende inflammatie bij RA aan maar zijn niet specifiek genoeg om de aandoening te kunnen diagnosticeren. Een derde optie is gebaseerd op het aantal aangedane gewrichten. De meest gebruikte is de Disease Activity Score 28 (DAS28). Dit is een samengestelde score waarbij enerzijds 28 gewrichten worden getest op zwelling, de Swollen Joint Count (SJC), en drukpijnlijkheid, de Tender Joint Count (TJC) en anderzijds de patiënt VAS en ESR mee in rekening worden gebracht. Figuur 3 DAS28, aangepast uit rheumnow.com Zwarte gewrichten zijn deze die tot de DAS28 behoren en getest worden op zwelling en drukpijnlijkheid. Sommige vragenlijsten gaan specifieker in op de hand of de voet. Voor de hand wordt de Michigan Hand Outcome Questionnaire (MHQ) gebruikt. De MHQ bevraagt in 36 vragen 6 onderdelen: het algemeen functioneren van de hand, activiteiten in de dagelijkse leven, pijn, werkbekwaamheid, uitzicht en de tevredenheid van de patiënt over de hand. Om de invloed van de voetproblematiek op het dagelijkse leven te evalueren, wordt er gebruikt gemaakt van de Foot Function Index (FFI). De FFI bevraagt de impact van pijn, moeilijkheden en beperkingen in de dagelijkse activiteiten. Een alternatief is de Leeds Foot Impact Score for Rheumatoid Arthritis (LFIS-RA). LFIS-RA vertoont goede specificiteit voor de voetproblematiek maar scoort lager qua accuraatheid voor veranderingen in de tijd. Uit 7

18 studies is gebleken dat de LFIS-RA alleen niet volstaat om de evolutie correct te analyseren. Na vergelijking met FFI is geconstateerd dat hoewel beiden een gelijke specificiteit vertonen, FFI een hogere sensitiviteit heeft. Voor artsen met RA-patiënten die een betrouwbare vragenlijst willen gebruiken bij hun klinisch onderzoek en de opvolging van deze patiënten, geniet de FFI de voorkeur (3). 2. Beeldvormingstechnieken 2.1. Radiografie Radiografische opnames zijn goedkoop en vlot toegankelijk. Hierdoor wordt RX als gouden standaard beschouwd voor evaluatie en opvolging van RA. Voor het onderzoeken van botschade wordt initieel radiografie gebruikt. Indien er geen schade zichtbaar is maar wel vermoed wordt, zijn US en MRI bijkomstige beeldvormingsonderzoeken. Voor de diagnose van RA zijn RX-opnames minder nuttig gebleken uit studies aangezien slechts 15-30% van de patiënten abnormaliteiten ter hoogte van handen en voeten vertoont op een eerste consultatie (10). De opnames zijn reproduceerbaar en laten gemakkelijk het meten van ernst en opvolging van progressie toe met een hoge precisie en nauwkeurigheid. Er zijn wel enkele beperkingen zoals de noodzaak van goede positionering van het lichaamsdeel (10) Scoringssystemen De bepaling van radiografische schade op gewrichtsopnames van de handen wordt als een belangrijk criterium aanzien voor het evalueren van de ernst en progressie van RA. Hierdoor wordt dit ook aanbevolen als main outcome variable in studies. Momenteel worden er verschillende scoringsmethoden gebruikt waardoor het vergelijken van studies niet vlot kan verlopen. Het ontwikkelen van een gestandaardiseerde methode voor het beoordelen van schade is dan ook fundamenteel in de studie rond RA om meetverschillen zowel intraobservator als interobservator zo veel mogelijk te minimaliseren. Ondertussen zijn er reeds verscheidene scoringssystemen ontstaan, met elk hun eigen voor- en nadelen. Sommige snellere methoden gaan onvermijdelijk samen met verlies van kwaliteit van de meting. De originele meetsystemen zoals Larsen en Sharp methode zijn nadien nog onderworpen aan modificaties maar ook nieuwe systemen werden vooruitgeschoven. Een studie die 5 meetmethoden, namelijk Larsen, Larsen/Rau, Sharp, Sharp/van der Heijde en Simple Erosion 8

19 Narrowing Score (SENS), met elkaar vergeleek op vlak van reproduceerbaarheid en gevoeligheid kwam tot de conclusie dat alle methoden hoog scoorden qua betrouwbaarheid en gevoeligheid (11). Hierdoor komen alle 5 methoden in aanmerking voor longitudinale opvolging in studies. Intra-observator reproduceerbaarheid was het hoogst in de modified Larsen methode, terwijl interobservator reproduceerbaarheid het hoogste was in de modified Sharp. De Sharp/van der Heijde methode bleek tevens het gevoeligst voor verandering in de erosies. Anderzijds is het ook de methode die het meeste tijd vergt. De scores van meerdere observatoren vergelijken wordt als een optie voor het verbeteren van betrouwbaarheid aanzien, met als minpunt dat dit meer kans op fouten geeft en zo heterogeniteit van data veroorzaakt. Bovenal gaat de voorkeur uit naar meer getrainde observatoren om de kwaliteit van scoring te verhogen. Dit zou namelijk ook het aantal patiënten dat nodig is in een klinische studie om een statistisch significant verschil waar te nemen in radiografische schade, aanzienlijk verlagen (12,13). Naast een vergelijkende studie tussen de verschillende meetmethoden, is er ook studie verricht naar factoren die de reproduceerbaarheid bij specifiek de modified Sharp methode beïnvloeden. Het doel was om enkele vragen, die de basis vormen voor kwaliteitsvolle metingen, te beantwoorden. 1. Is er een verschil tussen afhankelijke en onafhankelijk waarnemers? 2. Wat is de invloed van follow-up tijd op interobservator variaties? 3. Geeft een absolute of een progressieve scoring van RX minder interobservator variaties? Volgens de resultaten is er weldegelijk een verschil tussen observatoren die samen getraind zijn in de scoringsmethode en observatoren van buitenaf. Wat de follow-up tijd betreft, kan men stellen dat de initiële variaties kleiner worden naargelang de follow-up langer wordt. Daarnaast blijken de progressieve scores van de observatoren minder te verschillen dan de absolute. De studie besluit dat aan deze punten extra aandacht moet geschonken worden wanneer radiografische scoring wordt toegepast in een onderzoek (14). 9

20 2.2. Echografie Echografie (US) kan gebruikt worden in het vroege stadium van RA om synovitis aan te tonen in betrokken gewrichten. Zowel de standaard gray-scale echo (GSUS) als de power doppler echo (PDUS) hebben een grotere sensitiviteit dan het klassieke klinisch onderzoek. Een nadeel van echografie is dat het in hoge mate afhankelijk is van de gebruiker. Om de interobservator verschillen te minimaliseren zijn er gestandaardiseerde scanningsmethoden, definities van pathologische bevindingen en een algemene aanleermethode opgesteld. Echografie kan zo helpen bij het bekomen van de diagnose RA bij patiënten met subradiografische erosies die anders gecategoriseerd zouden worden als een ongedifferentieerde polyartritis. Ook in de opvolging van RA is er plaats voor echografie. Tekenen van synovitis verminderen na initiatie van therapie, maar signalen kunnen nog steeds vastgesteld worden bij RA-patiënten in klinische remissie. Dit impliceert dat er een residuele subklinische synovitis kan bestaan ondanks de klinische remissie. Echografie blijkt dus nuttig te zijn bij de opvolging van ziekteactiviteit en respons op de behandeling. Studies tonen tevens een sterkte correlatie tussen de DAS op basis van echografie (USDAS) en de klinische DAS28. De vraag blijft natuurlijk in welke mate echografie informatie toevoegt ten opzichte van het klinisch onderzoek. Op lange termijn en met verbeteringen in de predictieve capaciteit zou echografie de rol van het klinisch onderzoek in de opvolging kunnen overnemen. Momenteel lopen er hieromtrent nog bijkomende studies. Een studie die gedurende 2 jaar resultaten van US met deze van het klinisch onderzoek vergeleek, concludeerde dat er momenteel geen significant verschil is tussen het klinisch of met US evalueren van synovitis. Een andere studie uit Kopenhagen concludeerde dat US 95% van de erosies detecteert met een botverlies van >20%. In gewrichten die gemakkelijk toegankelijk zijn met US detecteert het 94% van de erosies met >10% botverlies. Dit toont nogmaals de potentiële rol van US en tevens de zwakte namelijk dat niet alle regio s even toegankelijk zijn met deze techniek. Een studie verricht door Nakagomi et al. toonde aan dat inflammatoire bevindingen op US de juistheid van de 2010 ACR/EULAR-classificatie criteria doet toenemen. Uiteindelijk leverde dit een verbetering op in de voorspelling van de RA-patiënten die een therapie met MTX nodig hebben binnen het jaar. Zonder US hadden de 2010 criteria een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 58,5% en 79,4%. Met GSUS zag men de sensitiviteit toenemen tot 78,0%. PDUS gaf een toename van specificiteit tot 93,7%, maar ging ook gepaard met een daling van de sensitiviteit tot 56,1% (6,17 19). 10

21 2.3. Magnetic Resonance Imaging Magnetic Resonance Imaging (MRI) geeft een uitstekende visualisatie van bot en zachte weefsels. Anderzijds moet dan weer opgemerkt worden dat MRI duur en tijdrovend is. Erosies op MRI kunnen meestal aangetoond worden ongeveer 6 jaar na het vinden van botoedeem bij de baseline MRI. Botoedeem is een sterke onafhankelijke prognostische predictor, onder andere voor het fysische functioneren na 8 jaar. Een studie gedurende 3 jaar heeft aangetoond dat de baseline score van de synovitis en osteitis op MRI de kraakbeenaantasting na 3 jaar kan voorspellen. Dat het botoedeem de progressie van gewrichtsvernauwing voorspelt, betekent ook dat ingrijpen op deze oedeemvorming de progressie kan vertragen. Er zal nog meer studie gedaan moeten worden naar de omstandigheden waarbij MRI een significante invloed kan hebben op de outcome. Tot dat moment is het aangeraden MRI enkel bij noodzaken en bij poging tot diagnose in een preklinisch stadium aan te vragen. Het vormt dus geen deel van de routineonderzoeken bij RA-patiënten. Voor studies is MRI wel een interessante techniek om nauwkeuriger informatie te bekomen. Als scoringsmethoden worden onder andere de Hand and Foot score (HaF-score) of de RAMRIS gebruikt bij het evalueren van MRI s van RA-patiënten. Aangezien het RAMRIS-protocol de laatste jaren meer gestandaardiseerd is geworden, zijn de studies meer vergelijkbaar geworden. MRI-gebruik toont sneller significante resultaten waardoor de studieduur en het aantal nodige patiënten vermindert (8,17). EULAR en Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) beschikken beiden over werkgroepen die specifieke definities opstellen omtrent gewrichtsinflammatie en schade, zichtbaar op US en MRI. Hierdoor zijn er gevalideerde, betrouwbare scoringsmethoden ter beschikking voor beide technieken. Gestandaardiseerde technieken laten een vlottere interpretatie en vergelijking toe tussen de verschillende klinische studies. EULAR heeft 10 richtlijnen gepubliceerd waarin het klinisch gebruik van de verschillende beeldvormingstechnieken met oog op RA-diagnose, prognose en montering verder worden uiteengezet. Wat er echter ontbreekt zijn richtlijnen waarin men duidelijk uitlegt welke techniek de voorkeur krijgt in welk klinisch scenario. Nu deze gevorderde beeldvormingstechnieken vlotter toegankelijk worden voor artsen in hun dagdagelijkse praktijk, is het belangrijk onderzoek te doen naar het correct gebruik ervan bij RA-patiënten (18,20). 11

22 Aangezien vele patiënten erosies ontwikkelen gedurende de eerste 2 jaar van de ziekte, is het noodzakelijk snel sensitieve beeldvorming te verrichten. Hoving et al. vergeleek MRI met US en RX van de rechterhand. Op baseline vertoonden respectievelijk 85%, 30% en 37% van de patiënten erosies. Over tijd evolueerde dit naar 91%, 41% en 48%. MRI zou dus de meest sensitieve techniek zijn. Volgens deze studie zouden US en RX ongeveer gelijke sensitiviteit vertonen, terwijl andere studies zoals Wakefield et al. toch in het voordeel van US pleiten (17). 3. Therapie De behandeling van RA omvat zowel medicamenteuze als ondersteunende therapie en gebeurt best in een multidisciplinair kader. EULAR publiceerde in 2013 een update in verband met hun richtlijnen voor het zorgmanagement van RA met synthetische en biologische diseasemodifying antirheumatic drugs (DMARDs). Volgens de richtlijnen is een therapie met DMARDs geïndiceerd vanaf dat de diagnose RA wordt gesteld. Deze medicatie reduceert de symptomen en klinische tekenen waardoor een verbetering van levenskwaliteit en van progressie van de gewrichtsschade kan worden vastgesteld. DMARDs vallen onder te verdelen in synthetische (sdmards) en biologische (bdmards). Onder de conventionele sdmards (csdmards) vallen onder andere methotrexaat (MTX), sulfasalazine en leflunomide. De bdmards anderzijds worden onderverdeeld in biological originator (bodmards) en biosimilars (bsdmards). Het behandelschema moet een balans vinden tussen de effectiviteit en de veiligheid van de bestaande medicaties. MTX is de eerste keus qua therapie bij een actieve RA. Indien gecontra-indiceerd, vormen sulfasalazine en leflunomide een mogelijk alternatief. Bij onvoldoende controle over de ziekteactiviteit, al dan niet met glucocorticoïden, moet een overschakeling naar een ander csdmards overwogen worden. Glucocorticoïden kunnen in een lage dosis initieel mee gestart worden maar dienen zo snel mogelijk, of ten laatste na 6 maanden, afgebouwd te worden. Indien nog altijd onvoldoende resultaat kan de reumatoloog beslissen over te schakelen naar een combinatietherapie met csdmards, of een bdmard toevoegen, in overeenstemming met de nationale terugbetalingscriteria. Wanneer er langdurige remissie is bekomen, kan men geleidelijk aan de therapie reduceren (21). In geval van uitgesproken deformaties of blijvende hevige pijn kan orthopedische RAgerelateerde chirurgie overwogen worden. Heelkunde heeft een sterk effect op de pijn en op 12

23 het fysisch functioneren bij patiënten die onvoldoende reageren op conservatieve en medicamenteuze aanpak. Het gewricht kan verwijderd worden om pijn weg te nemen en deformaties te corrigeren, maar ook ingrepen die het gewricht sparen, bestaan. Pijn ter hoogte van de metatarsofalangeale (MTP) en in de voorvoet zijn vaak de eerste manifestatie van RA in de voet. Deformaties gaan gepaard met symptomen zoals atrofie, klauwtenen, fascia plantaris disclocatie en MTP subluxaties. Voetdeformaties vormen nog altijd een veelvoorkomend probleem. Voetreconstructies kunnen een valabele optie zijn om de problematiek aan te pakken. De laatste jaren wordt er een dalende trend waargenomen in het aantal chirurgische procedures (3). 4. Het belang van de voetklachten Bij sommige scoringsmethoden kan het includeren van voetopnames de kwaliteit aanzienlijk doen toenemen. Voetopnames zijn van belang voor het detecteren van vroegtijdige schade aangezien MTP s eerder eroderen en meer schade vertonen (15). Patiënten met RA klagen over pijn in de voet en onstabiliteit maar vaak wordt hier niet specifiek naar gekeken in een routinematig klinisch onderzoek. DAS28 wordt geregeld gebruikt om ziekteactiviteit in te schatten en om klinische remissie te definiëren. In dit scoringssysteem zijn de voeten en enkels echter niet geïncludeerd (figuur 3). Ongeveer de helft van de patiënten geeft toe moeilijkheden te hebben bij hun voetzorg. Orthopedische schoenen en/of zooltherapie kunnen bij bepaalde patiënten de pijn verlichten. Vaak wordt er gezien dat patiënten de silicone zolen niet blijven gebruiken. De meest voorkomende redenen om te stoppen zijn: niet helpend, maken de pijn erger en passen niet in alle schoenen. Er is volgens studies geen correlatie gevonden tussen voetpijn en demografische parameters zoals leeftijd en geslacht. Radiografische scores correleren niet met de duur van de symptomen ter hoogte van de voet en het subjectieve pijngevoel. De pogingen om de score te linken aan HAQ, grijpkracht en onder andere de Ritchie index, leverden tot nu toe variabele resultaten. Enkele vaststellingen konden wel gedaan worden. Zo is er geen correlatie tussen RX-schade en disfunctie in een vroeg stadium van RA. Pas wanneer de schade op RX meer scoort dan 33% van de totaalscore wordt het verband meer lineair. Het gezochte verband tussen HAQ-scores en deformaties is niet aangetoond. Wel is er een significante associatie van voetpijn met een hogere BMI en de langere ziekteduur (16). Het mechanisme hierachter is 13

24 de lange en continue mechanische belasting die te hoog ligt, in combinatie met het onderliggende proces van RA ter hoogte van de voet. Samen geeft dit een versnelling van de gewrichtsschade. 5. Het belang van vroege diagnose De voorbije twintig jaar is er heel wat onderzoek en vooruitgang geboekt qua therapeutische mogelijkheden voor RA. De huidige DMARDs zijn in staat om het ontstekingsmechanisme adequaat te onderdrukken waardoor het optreden van onomkeerbare schade in de gewrichten kan vertraagd worden. Aangezien schade al vroeg in het ziekteproces kan ontstaan, is het van belang om in een vroeg stadium RA te diagnosticeren en te behandelen om invaliditeit te voorkomen. De patient delay, de tijd die de patiënt laat voorbijgaan vooraleer hij met zijn klachten naar de arts komt, en de doctor delay, de tijd die passeert tot wanneer de reumatoloog de patiënt kan zien, zijn factoren die mee het stadium van de ziekte en dus de prevalentie van schade bepalen. De voorbije 2 jaar heeft de dienst reumatologie van het UZ Gent aan de hand van early arthritis consultaties geprobeerd de doctor delay zo veel mogelijk te beperken. Wanneer de verwijzer artritis vermoedt, kan de patiënt via spoedconsultaties sneller gezien worden dan de normale wachttijden. Het doel van deze scriptie is een beeld te scheppen van de toestand van patiënten waarbij bij intake een (preklinische) RA vermoed wordt. De prevalentie van botschade op conventionele radiografische opnames zal dan gelinkt worden aan de aan- of afwezigheid van autoantilichamen en de inflammatoire parameters. De prevalentie van schade zal berekend worden op zowel handen als voeten om de juistheid van de score te verhogen. Er zijn reeds studies verricht omtrent radiografie en RA maar deze vonden vooral plaats in het buitenland of includeerden de voeten niet. Een tweede doel is dan ook om die studies te vergelijken met de patiëntenpopulatie te UZ Gent. De resultaten uit voorgaande studies dienden kracht bijgezet te worden door verder onderzoek. Door de vroegere resultaten te vergelijken met dit experimenteel onderzoek, kan aangetoond worden of deze zich in dezelfde lijn bevinden. Er zijn in de literatuur steeds meer studies die specifiek preklinische RA en RA in een vroeg stadium, de zogenaamde early-ra, onderzoeken. Hoewel vele correlaties onderzocht zijn geweest, zoals de verschillende vragenlijsten onderling of roken en inflammatoire parameters, zijn er maar beperkte gegevens terug te vinden omtrent correlaties met de RX-score volgens 14

25 de modified Sharp bij early-ra patiënten. De correlaties bij een lang bestaande RA zijn gekend, maar in deze studie zullen relevante correlaties onderzocht worden van de baseline gegevens met de modified Sharp bij patiënten met een vroege diagnose van RA. 15

26 Methodologie 1. Patiënten selectie Een totaal van 52 patiënten aan het UZ Gent met een nieuw gestelde diagnose van RA werden betrokken in deze studie. Deze studie werd goedgekeurd door het ethische comité (EC/2015/1076). Het informed consent werd verkregen voor alle patiënten die deelnamen aan de studie. De data werd verkregen aan de hand van patiënten die zijn opgenomen in het zorgpad voor RA. De inclusie van patiënten voor deze studie liep van juni 2015 tot november Eén patiënt kreeg tijdens de studie de diagnose van psoriasis artritis en 6 patiënten werden reeds behandeld voor RA en waren dus geen nieuwe diagnosen waardoor ze ook geëxcludeerd werden. Ze waren initieel opgenomen in het zorgpad voor een andere studie. 3 patiënten uit het zorgpad voldeden ondanks een hoge anti-ccp nog niet aan het inclusiecriteria aangezien ze nog geen klinische symptomen vertoonden op het moment van de consultatie. Het inclusiecriteria voor deze studie was dat de patiënten voor het eerst de diagnose inflammatoire artritis te horen kregen na een klinisch onderzoek door de reumatoloog. Hierdoor werd uiteindelijk een heterogene cohorte verkregen van 42 patiënten. 2. Datacollectie Op tijdstip 0 vond een eerste evaluatie plaats. Dit tijdstip is het moment van de consultatie en de intake in het zorgpad en dus niet de start van het ziekteproces. Verscheidene demografische kenmerken zoals onder andere geslacht, leeftijd, opleiding en beroep, en etniciteit van de populatie werden bijgehouden. Daarnaast werd er ook navraag gedaan naar de sociale, medische en familiale achtergrond van de patiënt. Verder kwam zowel de medicatie als de rook- en alcoholusus aan bod. Al deze informatie werd verzameld ofwel tijdens het consult ofwel achteraf via het elektronisch patiëntendossier (EPD) en bijgehouden in de Case Report Form (CRF-bundel). De laatste bundel waren de vragenlijsten die de patiënt kreeg omtrent de functionaliteit van handen en voeten. In de vragenlijst werd de FFI geïncludeerd en voor informatie rond de hand werd de MHQ gebruikt. De beleving van de ziekteactiviteit werd in de bundel bevraagd aan de hand van de VAS en de HAQ. Tot slot bevatte de bundel een vragenlijst omtrent de gezondheidstoestand, de SF-36 (short form), die peilde naar het standpunt van de patiënt ten aanzien van zijn gezondheid. 16

27 Een standaard klinisch onderzoek met bloeddruk, pols, gewicht en lengte, TJC en SJC, functionele testen en bijkomende klinische testen werd afgenomen bij de patiënten. Voor de evaluatie van de voetfunctionaliteit werd een bijkomende biomechanische analyse verricht in het kader van het zorgpad. De klinische testen bestonden uit 6 minuten wandelen, de 10 meter staptest en de timed up and go waarbij de tijd die de patiënt nodig heeft om vanuit een stoel recht te komen en te vertrekken werd getimed. De resultaten van de technische onderzoeken zoals de botdichtheidsmeting (BMD) en het elektrocardiogram (ECG) werden ook opgetekend. Een laboratoriumonderzoek werd uitgevoerd om onder andere leverenzymen en inflammatoire parameters te bepalen. Er werd tevens bepaald of de patiënten positief zijn voor reumafactor, anti-ccp en andere autoantilichamen. 3. Data-analyse Alle gegevens werden verwerkt via de software SNAP 11 professional. Het programma SNAP gebruikt optische herkenningssoftware om de ingescande CRF om te zetten in digitale gegevens. Het programma had echter enkele tekortkomingen. Zo werden af en toe pagina s door een onbekende fout verkeerdelijk ingelezen. Het was dus noodzakelijk de gegenereerde antwoorden na te kijken. Dit verkleint tevens de kans op fouten bij de datacollectie. Vooral geschreven antwoorden en cijfers, zoals in het laboratoriumonderzoek en de hand- en voetzorg, werden vaker verkeerd weergegeven. Negatieve cijfers, zoals bij de BMD, gaven een ERROR en moesten manueel ingevoerd worden. De uiteindelijke data kon vanuit SNAP geëxporteerd worden om dan te worden geüpload in SPSS. Alle statistische testen werden uitgevoerd met behulp van SPSS Statistics 24. Aangezien RX-scores niet normaal verdeeld zijn, wordt de niet-parametrische Spearman correlatiecoëfficiënt berekend. Vanaf een waarde van 0,30 kan men spreken van een zwakke correlatie. Waarden hoger dan 0,90 wijzen op een zeer sterk significante correlatie tussen beide variabelen. Voor de gepaarde metingen werd de Wilcoxon test en de paired student s T test gebruikt voor respectievelijk niet-normaal en normaal verdeelde variabelen. Voor de ongepaarde niet-normaal verdeelde variabelen de Mann-Whitney-U test en indien normaal verdeeld de student s T test. 17

28 4. Beeldvorming Qua beeldvorming werd er een echografie en een RX van handen en voeten uitgevoerd. De RX opnames werden nadien gepaard gescoord door afhankelijke observatoren. Er bestaan verschillende categorieën van scoringsmethoden met elk hun eigen doel. De Sharp methode is de best passende basismethode voor deze studie. Een studie van 1985 legde vast welke gewrichten onderzocht dienden te worden. Uiteindelijk resulteerde dit in 18 regio s voor erosies en 17 regio s voor de gewrichtsruimte vernauwing. De Sharp methode excludeert echter de voet waardoor de modified Sharp de uiteindelijke methode wordt voor de studie. De modificatie scoort 2 erosies en 2 ruimtes minder aangezien deze volgens studies te moeilijk zichtbaar waren waardoor er een toename van interobservator verschillen ontstond. Het uiteindelijke aantal gewrichten dat voor erosies dienen gescoord te worden in de handen is 32. Voor de vernauwing zijn dit 30 plaatsen die een score tussen 0-4 krijgen. De vernauwing van de gewrichtsruimte kan ook gekoppeld worden aan (sub)luxatie. Dit resulteert in volgende scores voor de vernauwing: 0 = normaal; 1 = focaal of twijfelgeval; 2 = gegeneraliseerd, >50% van de ruimte blijft over; 3 = subluxatie of <50% van de ruimte resterend; 4 = ankylosis of complete luxatie. In de voeten werd besloten dat het aantal te scoren gewrichten voor erosies en vernauwing 12 is. De maximale scores hier zijn 10 voor erosies, wat wil zeggen 5 voor elke zijde van het gewricht, en 4 voor vernauwing. Dit leidt tot een maximum score voor erosies in de hand van 160 en 120 in de voet. Voor de vernauwing van gewrichtsruimten worden deze waarden 120 in de hand en 48 in de voet. De maximum score die men aan een persoon kan toekennen is dus Figuur 4 Sharp van der Heijde scoringsmethode Locaties gescoord op vernauwingen zijn weergegeven met een dubbele streep. Te score erosies zijn de met dikkere lijn aangeduide gewrichtsoppervlakten.

29 Aangezien er meer gewrichten worden gescoord in de hand, heeft deze score nog altijd het grootste impact. Eens een score is toegekend aan de erosie en vernauwing, kan het niet meer dalen onder dit cijfer. Deze logica wordt gehanteerd omdat men ervan uitgaat dat een beschadigd gewricht niet meer zal genezen. Over de volgorde die gehanteerd moet worden bij het scoren van radiografische opnames zijn er meerdere meningen. Dit kan in willekeurige volgorde, gepaard zonder of met kennisname van de volgorde. Hoewel de willekeurige volgorde een vorm van interne validiteit kan geven, weegt dit niet op tegen het voordeel van gepaarde opnames. Bij deze kan je de positionering van de opnames vergelijken waardoor er meer betrouwbare resultaten worden bekomen en de progressie realistischer wordt weergegeven (15,22). Ook moet er rekening gehouden worden met de plafond en vloer grenswaarde. Het plafond effect betekent dat zelf na toekennen van de hoogste score, de schade nog kan blijven toenemen. Het vloer effect houdt in dat radiografische bevindingen meestal slechts laat in de pathofysiologie van de ziekte tot uiting komen, waardoor het proces voor het toekennen van de eerste score niet mee in rekening wordt gebracht. 19

30 Resultaten 1. Demografie Onderstaande tabel 1 bevat de CRF-gegevens van de 42 patiënten die deelnamen aan deze studie. De gemiddelde leeftijd van de studiepopulatie is 58,3. De jongste patiënt was 43 en de oudste was 82. De percentuele verhouding tussen het aantal mannen en vrouwen is respectievelijk 31% (n= 13) en 69% (n= 29). In het algemeen wordt RA vaker gezien bij vrouwen. Het merendeel van de patiënten is gehuwd (56,4%) en volgde hoger nietuniversitair onderwijs (43,2%). Ook zegt 1/3 van de patiënten nog een familielid met een reumatische aandoening te hebben. Tabel 1a: Algemene CRF-gegevens van patiënten n Minimum Maximum Gem. Std. Deviatie Leeftijd in jaren ,29 9,00 n Procent (%) Geslacht M/V 42 31/69 Sociale status 39 - Single 6 15,4 - Gehuwd 22 56,4 - Gescheiden 6 15,4 - Weduwe(naar) 5 12,8 Opleiding 37 - Lager ond. 3 8,1 - Beroeps ond. 6 16,2 - Middelbaar ond ,0 - Hoger ond ,2 - Universitair ond. 2 5,4 Familie met reuma , ACR criteria Op tijdstip 0 voldoen 23 van de 39 patiënten (59%) aan de 2010 ACR-criteria. Bij iets minder dan de helft van patiënten waarvan de reumafactorwaarde gekend is (46,2%), is deze positief (>40U/ml). Anti-CCP is positief vanaf 10U/ml en meer dan de helft van de patiënten (57,9%) is positief voor dit auto-antilichaam. CRP is gestegen (>5ml/L) bij 66,7% van de patiënten. ESR daarentegen is slechts gestegen bij 47,4% van de patiënten. 20

31 Tabel 1b: Algemene bloedwaarden van patiënten n/n Procent (%) Gem. Mediaan RF + 18/39 46, ,3 Anti-CCP + 22/38 57, CRP + 26/39 66,7 18,3 11 ESR + 18/38 47,4 26, Klinische gegevens en ziekteactiviteit Tabel 2: Klinische gegevens n Minimum Maximum Gem. Std. Deviatie TJC ,4 6,81 SJC ,7 4,96 BMI 34 18,8 40,3 26,8 5,11 DAS ,5 7,2 4,4 1,28 DAS28 is het meest gebruikte scoringssysteem om ziekteactiviteit in te delen in categorieën. Met een gemiddelde DAS28 van 4,4 (tabel 2) vertonen de patiënten een matige ziekteactiviteit. Vanaf een score onder de 2,6 wordt er gesproken van remissie. Uit tabel 3 kan besloten worden dat, ondanks dat het een vroege diagnose cohorte betreft, de ziektebeleving zeer verschillend is. VAS van zowel 0 als 10 worden teruggevonden. Een gemiddelde waarde van 5,8 voor de pijn VAS toont dat de aandoening gepaard gaat met matige pijn. De HAQ-score is een totaalscore van 20 verschillende vragen, verdeeld in 8 onderdelen. De uiteindelijke score wordt de Functional Disability Index (FDI) genoemd en ligt tussen 0 en 3, waarbij 3 betekent dat de handeling onmogelijk is. De bekomen gemiddelde score van 1,02 betekent dus dat deze preklinische RA-populatie met matige moeite de dagdagelijkse activiteiten kan uitvoeren. Uit de MHQ-score kan men opmaken hoe het met de handfunctie gesteld is. De score van de 6 onderdelen van de MHQ worden herleid naar een score tussen 0 en 100. De uiteindelijke score is een gemiddelde van alle onderdelen. Een hogere score staat voor een betere handfunctie. Een gemiddelde MHQ-score van 62,25 wijst op een goede handfunctie. De SF-36 heeft betrekking op de quality of life van patiënten. 8 emotionele en fysische domeinen worden bevraagd. Na hercoderen varieert de score tussen 0 en 100, respectievelijk het laagste en hoogste niveau van functioneren. Hoewel de aparte scores nuttiger zijn om 21

32 patiënten te evalueren, wordt in het kader van de studie de algemene gemiddelde score gebruikt om een interpretatie en vergelijking met andere vragenlijsten toe te laten. Tabel 3: vragenlijsten n Minimum Maximum Gem. Std. Deviatie Variantie Global VAS ,44 2,71 7,35 Pain VAS ,85 2,63 6,93 HAQ score ,75 1,02 0,77 0,60 MHQ score 42 21,53 89,72 62,25 16,95 287,35 SF-36 score 41 18,81 91,13 53,37 20,87 435,37 3. Sharp van der Heijde score (SHS) 3.1. Op het moment van intake Van de 42 patiënten zijn er van 36 RX-opnames bij diagnose ter beschikking. De SHS van de RX-opnames vertonen geen normale verdeling. Om de interobservator verschillen te berekenen, is er normale verdeling van de data nodig. Na de LOG10 transformatie van de scores tonen de normaliteitstesten een normale verdeling aan. Vervolgens is het mogelijk de interobservator verschillen te berekenen aan de hand van de intraclass correlation coefficient. De correlatie van 0,90 is significant tussen beide waarnemers (p< 0,001). Ook het 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) is uitstekend. Waarden vanaf 0,7 zijn aanvaardbaar. 0,8 is goed en 0,9 is perfect. Met het gevonden BI tussen 0,82 en 0,95 kan van een zeer hoge waarde gesproken worden, wat een hoge betrouwbaarheid impliceert. Voor verdere berekeningen met de RX-scores zijn de gemiddelde waarden van beide waarnemers gebruikt. Er zijn 22 patiënten van de 36 (61,1%) die schade vertonen aan de voeten op tijdstip 0. Bij 91,9% (n= 34) van de patiënten is er betrokkenheid van de hand. Vijf patiënten (13,8%) vertonen meer schade aan de voet dan aan de hand. Aan de hand van de SHS (tabel 4) kan vastgesteld worden dat de hand met een gemiddelde van 5,69 in hogere mate betrokken is dan de voet, met een gemiddelde score van 2,44. Dit is deels te verantwoorden door het verschil in aantal te scoren locaties tussen handen en voeten. Handen hebben een hogere maximum score en dus een groter impact op het eindresultaat. Hoewel minder betrokken, zijn de voeten duidelijk in de vroege fase van RA ook aangetast. Opmerkelijk is dat de linkerhand gemiddeld 22

33 meer schade vertoond dan de rechter ondanks dat slechts 1 patiënt zich als linkshandig heeft opgegeven. Het is dus niet zo dat vooral de dominante hand betrokken is bij het ziekteproces. Met een gemiddelde totaalscore van 7,61 op 448, kan gesteld worden de schade bij intake relatief beperkt is. Tabel 4: Sharp van der Heijde scores n Minimum Maximum Gem. Std. Deviatie Totaal SHS Hand L 37 0,00 13,50 2,95 3,13 Totaal SHS Hand R 37 0,00 12,00 2,74 3,15 Totaal SHS Handen 37 0,00 24,50 5,69 6,06 Totaal SHS Voet L 36 0,00 5,50 1,18 1,49 Totaal SHS Voet R 36 0,00 9,50 1,26 2,20 Totaal SHS Voeten 36 0,00 14,50 2,44 3,36 Totaal SHS Handen en Voeten / ,00 28,50 7,61 7,10 Van de 36 patiënten van wie RX-opnames aanwezig zijn, zijn er 11 mannen en 25 vrouwen (tabel 5). De mannen hebben een lagere gemiddelde rang, wat overeenkomt met minder schade. Bij de vrouwen wordt dus gemiddeld op baseline een slechtere score vastgesteld. Om te kijken of er een statistisch significant verschil is in schade tussen mannen en vrouwen, wordt de Mann-Whitney-U test uitgevoerd. Er blijkt echter geen significant verschil in schade tussen beide geslachten (p = 0,27). Tabel 5: SHS volgens geslacht Geslacht n Gem. rang Som van de rangen Totaal SHS Handen en Voeten /448 M 11 15,55 171,00 V 25 19,80 495,00 Totaal 36 23

34 3.2. Na 12 maanden follow-up Van 7 patiënten zijn er reeds RX-opnames van het controleconsult na 12 maanden ter beschikking. Deze patiënten hebben het afgelopen jaar voornamelijk DMARDs genomen voor hun aandoening. Tabel 6 vergelijkt de scores toegekend op tijdstip 0 en na 12 maanden (FU12). Na 1 jaar kan vastgesteld worden dat er een lichte toename is van de schade bij de patiënten. Aangezien geweten is dat de schade vooral de eerste 2 jaar van de aandoening sneller toeneemt en bestaande schade zich niet meer herstelt, is een gemiddelde scoretoename van 1 volgens het Sharp van der Heijde scoringssysteem geen grote achteruitgang. Om na te kijken of dit een significante toename is van schade, wordt de Wilcoxon Signed Rank test uitgevoerd. Hieruit blijkt er geen significante toename van de schade te zijn na 1 jaar (p = 0,11). Tabel 6: RX-evaluatie na 1 jaar Totaal SHS baseline Totaal SHS FU12 n Gem. Std. Deviatie Minimum Maximum Percentielen 25 e 50 e (Mediaan) 7 7,43 8,27 0,00 24,00 2,00 5,50 12,00 7 8,50 8,68 0,50 25,50 3,50 4,50 14,50 75 e 4. Verbanden en correlaties van de SHS 4.1. Met symptoomduur en usus Een van ACR-criteria voor RA is de duur van de symptomen. Door de grens van 6 weken te vergelijken met de SHS (tabel 7) kan men een idee bekomen van de impact van de delay. Aan de hand van de Mann-Whitney-U test bekomt men geen significant verschil (p= 0,34) tussen de patiënten die al langer dan 6 weken klachten hebben (n= 26) en de patiënten bij wie de klachten recenter ontstonden (n= 7). De gemiddelde rang ligt lichtjes hoger bij de cohorte van meer dan 6 weken symptoomduur, 17,8 ten opzichte van 13,9. Dit wijst op meer schade, alhoewel niet significant verschillend, bij de patiënten met een symptoomduur langer dan 6 weken. Het kan dus nuttig zijn in verder onderzoek om deze associatie opnieuw te testen met een grotere populatie. 24