Alvorens het Aanvraagformulier subsidiebijdrage BPD Cultuurfonds in te vullen, dient u als aanvrager het Reglement subsidiebijdrage BPD Cultuurfonds te lezen en akkoord te gaan met de voorwaarden die in dit reglement worden gesteld. Ja, ik ga akkoord met de voorwaarden zoals gesteld in Reglement subsidiebijdrage BPD Cultuurfonds In te vullen door projectadministratie BPD Cultuurfonds Datum ontvangst Projectnummer Fiat Opmerkingen 1. Gegevens organisatie 1.1 Correspondentiegegevens Naam organisatie Naam contactpersoon M V Functie in de organisatie Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer E-mail Website organisatie Correspondentie adres Postcode en plaats Provincie 1.2 Overige gegevens Bank-/girorekeningnummer op naam van Jaartal oprichting organisatie Inschrijfnummer Kamer van Koophandel 1.3 Rechtsvorm organisatie Provincie Gemeente Stichting Vereniging Anders, nl. Pagina 1 van 11
1.4 Doelstelling van uw organisatie (overnemen uit de statuten): 1.5 Kernactiviteit van uw organisatie: 1.6 Op welke basis opereert uw organisatie? Met professionele krachten. Met (uitsluitend) vrijwilligers. Aantal: Aantal: 2. Projectbeschrijving 2.1 Wat is de naam van het project waarvoor u een bijdrage vraagt? 2.1.1 Indien u een bijdrage vraagt voor een onderdeel van het project, wat is de naam van het onderdeel van het project? 2.2 Wat is het concrete doel van het project? (max. 50 woorden) 2.2.1 Indien u een bijdrage vraagt voor een onderdeel van het project, wat is het concrete doel van het onderdeel van het project? (max. 50 woorden) Pagina 2 van 11
2.3 Wat is de aanleiding van het project? (max. 100 woorden) 2.3.1 Indien u een bijdrage vraagt voor een onderdeel van het project, wat is de aanleiding van het onderdeel van het project? (max. 100 woorden) 2.4 Geef een samenvatting van de inhoud van het project (max. 300 woorden) 2.4.1 Indien u een bijdrage vraagt voor een onderdeel van het project, geef een samenvatting van de inhoud van het onderdeel van het project (max. 300 woorden) Pagina 3 van 11
2.5 Waarom denkt u dat uw aanvraag past binnen de richtlijnen/criteria van BPD Cultuurfonds? (max. 50 woorden) 2.6 Wat is (zijn) de doelgroep(en) van het project? 2.7 Heeft uw project een landelijk, regionaal of lokaal bereik? Hoeveel mensen bereikt u in totaal naar verwachting? Landelijk Regionaal Lokaal Totaal bereik 2.8 Op welke wijze zoekt u publiciteit voor het project en hoe gaat u de doelgroepen bereiken? (max.100 woorden) Pagina 4 van 11
2.9 Wat is de planning van het project? Begindatum : Einddatum : 2.9.1 Indien u een bijdrage vraagt voor een onderdeel van het project, wat is de planning van het onderdeel van het project? Begindatum : Einddatum : 2.10 Indien het project bestaat uit verschillende fasen, kunt u hier de fasering van het project toelichten: 2.11 Waar vindt het project plaats? 2.12 Werkt u in het project samen met andere organisaties? Zo ja, met welke organisaties? En op welke wijze wordt er samengewerkt? (max.100 woorden) 2.13 Hoeveel mensen zijn betrokken bij de organisatie en uitvoering van het project? Aantal (betaalde) professionals: Aantal vrijwilligers: Anders, nl: Pagina 5 van 11
2.14 Valt uw project binnen of buiten de reguliere activiteiten van de organisatie? 2.15 Kunt u aangeven wanneer uw project succesvol genoemd kan worden? (max.100 woorden) 2.16 Hoe gaat u het project evalueren en hoe vindt effectmeting plaats? (max. 100 woorden) 3. Financiën Financiën algemeen 3.1 Ontvangt uw organisatie overheidssubsidie? Ja, eenmalig Ja, structureel Nee 3.1.1 Zo ja, van welke instantie? Rijk Provincie Gemeente Anders, nl. Bedrag op jaarbasis Naam regeling Pagina 6 van 11
3.2 Zijn er andere reguliere inkomsten? Ja Nee 3.2.1 Zo ja, graag opgave van aard en omvang: Aard: Omvang: Financiën project 3.5 Hoeveel bedragen de totale kosten van het project? Graag een gespecificeerde begroting van het project als bijlage meesturen. 3.5.1 Indien u een bijdrage vraagt voor een onderdeel van het project, hoeveel bedragen de totale kosten van het onderdeel van het project? Graag een gespecificeerde begroting van het onderdeel van het project als bijlage meesturen. 3.6 Welke bijdrage vraagt u aan BPD Cultuurfonds? Pagina 7 van 11
3.7 Dekkingsplan Wij verzoeken u separaat een gespecificeerd dekkingsplan van het project (en indien van toepassing, van het onderdeel van het project) mee te zenden met uw aanvraag. Vult u hieronder echter al wel de nodige gegevens in. Onder naam vult u de naam in van het fonds, de sponsor, overheid (specificeren!), acties, inkomsten uit entreegelden etc. Vermeld bij sponsoring in natura de waarde van het gesponsorde. Bij eigen bijdrage aanvrager vult u in de waarde van uw eigen financiële bijdrage of bijdrage door zelfwerkzaamheid. Indien de aanvraag elders nog in behandeling is, vermeld dan de gevraagde bijdrage en de verwachte datum van besluit. Naam (Gevraagde) Bijdrage Toekenning BPD Cultuurfonds Eigen bijdrage aanvrager Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee TOTAAL DEKKING In behandeling Verwachte datum besluit 3.8 Geeft u hier desgewenst een toelichting op het dekkingsplan (max. 100 woorden) 3.9 Betreft uw aanvraag een investering in een pand of de inrichting daarvan? Ja*, de eigenaar is Nee *Indien u ja heeft ingevuld en de aanvragende organisatie is niet de eigenaar maar de huurder van het pand, tot wanneer loopt de gegarandeerde huurcontractperiode? De huurcontractperiode loopt gegarandeerd tot (datum invullen) Huurt de aanvrager het betreffende pand, stuur dan ook documentatie (kopie huurcontract) mee waaruit de huurcontractperiode blijkt. Pagina 8 van 11
3.10 Prestatieafspraken Indien een project wordt gehonoreerd, verleent BPD Cultuurfonds onder bepaalde voorwaarden financiële steun (zgn. prestatieafspraken ). Deze voorwaarden vindt u bij punt 6.2 in het Reglement subsidiebijdrage BPD Cultuurfonds. Wij verzoeken u op basis van deze genoemde punten en specifiek in relatie tot het project waarvoor subsidie wordt aangevraagd, een concreet voorstel te doen voor de invulling van deze voorwaarden: 4. Overige vragen 4.1 Heeft uw organisatie eerder een verzoek om een financiële bijdrage bij BPD Cultuurfonds ingediend? Ja, Nee maal eerder (aantal keren invullen) 4.2 Zo ja: Omschrijving project Projectnummer Jaar Toegewezen? Bedrag Ja Nee Ja Nee Ja Nee 4.3 Hoe werd u op het bestaan van BPD Cultuurfonds geattendeerd? Eerder aanvraag ingediend bij BPD Cultuurfonds Internet Artikel in een krant/tijdschrift Fondsenboek of disk (FIN) Anders, nl. Pagina 9 van 11
5. Checklist bijlagen 5.1 Over het project ontvangen wij graag (digitaal): Begeleidende brief Dit aanvraagformulier Beeldmateriaal van het project (Geschikt voor drukwerk: min. 300 dpi, formaat:.jpg,.tiff of.eps ) Projectplan/projectbeschrijving (incl. publiciteits- en marketingplan indien van toepassing) Een gespecificeerde opgave van de kostenbegroting en/of offertes van het project waarvoor u een bijdrage vraagt Financierings- dekkingsplan van het project (meerjarenbegroting indien uw project zich over meerdere jaren uitstrekt) en indien van toepassing, van het onderdeel van het project waarvoor een bijdrage wordt aangevraagd. 5.2 Over uw organisatie ontvangen wij graag (digitaal): Statuten (ondertekend door notaris) Kopie actueel uittreksel Handelsregister Kamer van Koophandel (niet ouder dan één jaar en geen bericht van registratie ) Meest recent beleids- en activiteitenplan Meest recent financieel jaarverslag (resultatenrekening en balans) 5.3 Over uw organisatie ontvangen wij graag (evt. per post): Overige relevante documentatie die u meestuurt (bijv. publicaties, audio/videomateriaal) 6. Ondertekening aanvraag Dit formulier dient door een rechtsgeldige vertegenwoordiger van uw organisatie te worden ondertekend (bijvoorbeeld directeur, voorzitter, secretaris, penningmeester). Plaats : Naam : Datum : Functie : Handtekening: Pagina 10 van 11
7. Retourneren aanvraagformulier Dit aanvraagformulier kunt u inclusief de bijlagen retourneren aan: E-mail: cultuurfonds@bpd.nl Ter attentie van: Linda van Dijk Na ontvangst van uw volledige aanvraag (aanvraagformulier en bijlagen), ontvangt u binnen 30 dagen bericht of uw aanvraag al dan niet in behandeling (nader onderzoek en beoordeling) wordt genomen. Voor overige voorwaarden van de aanvraag, procedure, beoordeling etc. verwijzen wij u naar Reglement subsidiebijdrage BPD Cultuurfonds. 8. Contact Heeft u vragen over het invullen van het aanvraagformulier? Neemt u dan contact op met: BPD Cultuurfonds Contactpersoon: Linda van Dijk Telefoon: 088 712 2094 Bereikbaar op: maandag, donderdag E-mail: Website: cultuurfonds@bpd.nl www.bpdcultuurfonds.nl Postadres: Postbus 15 Postcode: 3870 DA Hoevelaken Pagina 11 van 11