Aanmeldingsformulier Aanmelding voor Beschermingsbewind Mentorschap Curatele Budgetbeheer Naam & voornamen Burgerservicenummer Adres Postcode Woonplaats Mobiele telefoon Man Vrouw Gegevens partner Naam & voornamen Burgerservicenummer Mobiele telefoon Man Vrouw Burgerlijke staat Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend Geregistreerd parnterschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden Gescheiden Datum: Weduwnaar/Weduwe
Verwijzende organisatie Naam organisatie Naam contactpersoon Man Vrouw Adres Postcode / Plaats Telefoon adres Correspondentie naar: Betrokkene Verwijzer Andere betrokken organisaties/hulpverlening (indien van toepassing) Naam organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / Plaats Telefoon adres Man Vrouw Inkomsten per maand Naam bedrijf/instantie (ook soort uitkering vermelden) Bedrag per maand Registratienummer Netto salaris cliënt Netto uitkering cliënt Netto salaris partner Netto uitkering partner Heffingskorting / IB cliënt Heffingskorting / IB partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindgebonden budget Kinderbijslag Alimentatie Studietoelage Tegemoetkoming studiekosten Kostgeld Andere inkomsten namelijk
Vaste uitgaven per maand Naam bedrijf/instantie Bedrag per maand Klant / Polisnummer Hypotheek Huur VvE-bijdrage Gas Elektra Water Ziektekostenverzekering Ziektekostenverzekering partner TV/ Internet / Vaste telefoon Mobielie telefoon Mobielie telefoon partner Gemeentelijke belastingen Waterschapslasten / rioolrecht Hondenbelasting Verzekeringen - wa - inboedel - uitvaart - opstal - auto - levens c.q. spaar - pensioen Kinderen Zakgeld Alimentie Kinderopvang Overig Abonnementen Sportschool Goede doelen
Overige financiële gegevens (indien van toepassing) / Toegekend? Welk jaar? Heeft u kwijtschelding aangevraagd voor diverse (gemeente) belastingen en heffingen? Heeft u huur- en zorgtoeslag aangevraagd? Heeft u aangifte inkomstenbelasting gedaan? Heeft u een voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst? Heeft u langdurigheidstoeslag aangevraagd? Heeft u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd? Bank- en kredietgegevens Naam bank Rekeningnummer Soort rekening Saldo Datum saldo Algemene informatie Executies / beslaglegging Namelijk: Duurovereenkomsten Namelijk: Roerende waardevolle zaken Namelijk: Auto / motor / bromfiets Type: Bouwjaar: Kleur Kenteken Caravan Type: Bouwjaar: Kleur Kenteken: Tweede Huisje Antiek / Erfstukken Overig
Arbeidsverleden Schoolopleidingen Schulden Heeft u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden? Heeft u bovenstaande vraag met ja beantwoord, dan verzoeken wij u een overzicht te geven van uw schulden. U kunt daarbij gebruikmaken van onze bijlage. Deze vind u aan het eind van het document. Kunt u in het kort omschrijven wat de oorzaak van uw schulden is en hoe u in de financiële problemen bent gekomen (bijvoorbeeld door echtscheiding)? Schuldregeling Organisatie Naam contactpersoon Adres Plaats Telefoon adres Reden afwijzing Aangevraagd Afgewezen
WSNP regeling WSNP bewindvoerder Aangevraagd Afgewezen Beëindigd Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / Plaats Telefoon adres Reden afwijzing Reden verzoek tot beschermingsbewind of inkomensbeheer
Aan te leveren documenten: Geldig legitimatiebewijs (alleen ID-kaart of paspoort, geen rijbewijs!) Geldig legitimatiebewijs partner Recente inkomensspecificatie(s), ook van (overleden) partner Belastingteruggave, aangifte van de afgelopen vijf jaar Beschikking huurtoeslag Beschikking zorgtoeslag Beschikking kinderopvang toeslag Beschikking kindgebonden budget Alimentatie Persoonsgebonden budget Polis ziektekostenverzekeraar Gegevens van alle andere verzekeringen Huurspecificatie Stukken betreffende schulden Gegevens van alle overige vaste lasten Alle bank en/of giroafschriften van u, uw partner van de afgelopen drie maanden Medische verklaring waaruit kan worden opgemaakt dat toestand van betrokkene zodanig is dat onderbewindstelling noodzakelijk is Bewijs eigendom van woning en hypotheekakte Waardepapieren (aandelen, levensverzekering en dergelijke) Kentekenbewijs van auto, caravan, motor en/of brom ets Bewijzen andere waardevolle bezittingen Uw aanmelding wordt alleen in behandeling genomen wanneer deze aanvraag volledig is ingevuld en alle noodzakelijke documenten zijn toegevoegd.
Ondergetekende heeft kennis genomen van de Klachtenregeling van OpRecht Bewindvoering Leiden B.V. Bij deze verleen ik OpRecht Bewindvoering Leiden B.V. toestemming om de (bijzondere) gegevens die ik heb ingevuld op het aanmeldingsformulier en mijn (bijzondere) persoonsgegevens gegevens die in de ten aan te leveren documenten staan vermeld op te slaan, te verwerken en te gebruiken om contact met mij op te nemen in verband met de aanmeldprocedure en deze tevens te gebruiken en verwerken gedurende het hierop volgende traject. Naar waarheid ingevuld op (datum) Handtekening cliënt: Handtekening inwonende partner: (indien van toepassing) Wij verzoeken u het volledig ingevulde formulier samen met alle gevraagde gegevens te sturen naar: Oprecht Bewindvoering Leiden B.V. Antwoordnummer 12028 2300 VC Leiden Wij zijn ons ervan bewust dat er behoorlijk veel gevraagd wordt, maar om straks uw inkomen goed te kunnen beheren hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht nodig wat betreft uw nanciële huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn.
Bijlage (bij meer schulden blad kopiëren) Gegevens Schuldeiser: Naam Registratienr/ dossiernr Hoogte schuld Aflossing per maand 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20